DELIRIUM

Delirium merupakan salah satu jenis gangguan mental organic yang penting dan sering di

jumpai dalam klinik. Kondisi ini begitu penting karena dalam menegakkan diagnosisnya

diperlukan kecermatan dan ketelian, sehingga kesalahan diagnosis yang dapat berakibat fatal

bagi pasien dapat dihindari. Pengetahuan tentang Gangguan Mental Organik pun penting dimiliki

mengingat konsep tentang hal ini pun berkembang terus hingga kini. Dalam DSM –IV-TR sudah

tidak ditemui dan diubah menjadi Gangguan Kognitif. Hal ini disebabkan karena istilah Organik

dan Non-organik (fungsional) sudah sulit dipisahkan, karena kelompok Non-organik ternyata

tidak sepenuhnya murni tanpa kelainan biologis, yaitu dengan pemeriksaan neurodiagnostik yang

canggih seperti PET (positron Emission Tomographic Scanning). Yang termasuk Gangguan

Kognitif yaitu Delirium, Demensia, dan Gangguan Amnesia. Dimasukkan dalam Gangguan

Kognitif karena mempunyai gambaran kelainan yang mirip terutama dalam fungsi kognitifnya

seperti daya ingat, bahasa, dan perhatian.

Delirium merupakan suatu sindroma bukan suatu penyakit. Delirium diketahui

mempunyai banyak sebab, semuanya menyebabkan pola gejala yang sama yang berhubungan

dengan tingkat kesadaran pasien dan gangguan kognitif. Tanda utama dari delirium adalah suatu

gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global.

Kelainan mood, persepsi, dan perilaku adalah gejala psikiatrik yang umum ; tremor, asteriksis,

nistagmus, inkoordinasi, dan inkontinensia urin merupakan gejala neurologis yang umum.

Biasanya delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan

penyakit yang singkat dan berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika factor penyebab

diindentifikasi dan dihilangkan. Tetapi, masing-masing cirri karakteristik tersebut dapat

bervariasi pada pasien individual.

Epidemiologi

Penelitian mengenai epdemiologi delirium masih sangat sedikit, diduga sekitar 10-15%

pasien rawat bdah umum pernah mengalami delirium, 15-25% pasien rawat medic umum pernah

mengalami delirium selama dirawat di rumah sakit. Juga diperkirakan sekitar 30% pasien bedah

1

ICU dan 40-50% pasien ICCU pernah mengalami delirium. Yang tertinggi yaitu 90% ditemukan

pada pasien post cardiotomy.

Usia lanjut adalah factor resiko utama untuk perkembangan delirium. Kira-kira 30-40% pasien

rawat di rmah sakit yang berusia lebih dari 65 tahun mempunyai suatu episode delirium.

Etiologi

Penyebab utama delirium adalah penyakit saraf pusat misalnya epilepsy, penyakit

sistemik misalnya gagal jantung, dan intoksikasi atau withdrawal obat-obatan atau zat toksik.

Hipotesis neurotransmitter yang terlibat dalam delirium adalah acetylcholine dan daerah utama

neuroanatomi yang terkena adalah formation reticularis. Beberapa laporan menyebutkan bahwa

factor penyebab terjadinya delirium adalah karena terjadi penurunan aktivitas acetylcholine

dalam otak.

Salah satu penyebab lain timbulnya delirium adalah toksisitas penggunaan obat dengan

aktivitas antikolonergik. Obat-obat dengan aktivitas antikolinergik tersebut antara lain

amitryptilne, doxepin, imipramine, thioridazine, dan chlorpromazine yang merupakan obat-obat

yang sering digunakan dalam psikiatri. Neurotransmitter lain yang juga berperan adalah

serotonin dan glutamate. Beberapa penyebab spesifik dari delirium.

Table 1. penyebab delirium Penyebab intracranial Epilepsy atau keadaan pascakejangTrauma otak (terutama geger)Infeksi ; meningitis, ensefalitisNeoplasma Gangguan vascular

Penyebab ekstrakranialObat-obatan (komsumsi atau putus obat) dan racunObat antikolinergik AntikonvulsanObat antihipertensifObat antiparkinsonObat antipsikotikGlikosida jantung

2

CimetidineClonidineDisulframInsulinOpiatePhencyclidinePhenytoineRanitidineSalisilatSedative (termasuk alcohol) dan hipnotikSteroid

Racun Karbon monoksidaLogam berat dan racun industry lain

Disfungsi endokrin hipofungsi atau hiperfungsi) HipofisisPancreas AdrenalParatiroid Tiroid

Penyakit non organicHati Ensefalopati hepaticGinjal dan saluran kemihEnsefalopati uremikParu-paruNarcosis karbon dioksidaHipoksiaSystem kardiovaskularGagal jantung Aritmia Hipotensi

Penyakit defisiensiDefisiensi tiamin, asam nikotik, B12, atau asam folat

Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis

3

Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab apapun

Keadaan pasca operatif

Trauma (kepala atau seluruh tubuh)

Criteria diagnostic Delirium yang berhubungan dengan kondisi medic umum

(DSM- IV-TR)

a. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dalam

bentuk memusatkan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian).

b. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya ingat segera dan jangka pendek namun daya

ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi, dan halusinasi terutama visual,

hendaya daya piker dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham sementara, tetapi

yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorentasi waktu, tempat dan orang).

c. Awitannya tiba-tiba ( dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan

ada kecendrungan berfluktuasi sepanjang hari.

d. Bedasarkan bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan penyebab delirium.

Bila Delirium bertumpang tindih dengan demensia (Alzheimer atau Demensia vascular maka

penulisan delirium disesuaikan dengan subtype dari demensia missal 290.3 Dementia Alzheimer

dengan awitan terlambat disertai delirium). Demikian juga nama kondisi medic umum tercatat di

Axis I missal 290.3 Delirium yang disebabkan ensefalopati hepatikum, juga kode kondisi medic

umum di catat dalam Axis III.

Criteria diagnostic Delirium yang disebabkan intoksikasi zat (DSM-IV-TR)

a. Gangguan kesadaran (berkurangnya kerjernihan kesadaran terhadap lingkungan dalam

bentuk memusatkan, memperlihatkan dan mengalihkan perhatian.

b. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya ingat segera dan jangka pendek pendek namun

daya ingat dan jangka ke pendek namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, ditorsi

4

persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual hendaya daya pikit dan pengertian abstrak

dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yag khar terdapat inkoherensi sedikit,

disorentasi waktu, tempat, dan orang.

c. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari,), perjalanan penyakit atau

laboratorium untuk menemukan delirium ini (1) atau (2) :

(1) Gejala pada criteria A dan B berkembang selam intoksikasi zat.

(2) Penggunaan intoksikasi di sini untuk mengamati yang ada hubungan dengan

gangguannya.

Intoksikasi zat yang menimbulkan delirium adalah alcohol, amfetamin atau yang mirip

dengan amfetamin, kanabisin, inhalan, opioid, fensiklin, sedative, hipnotikm ansiolitikm dan lain

sebagainya. Juga zat lain seperti simetidin, digitalis, benzodiazepine.

Criteria diagnostic Delirium yang disebabkan putus zat (DSM IV-TR)

a. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dalam

bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian).

b. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dan jangka pendek namun

daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasiter-utama

visual, hendaya daya piker dan pengertian abstrak, dengan atau tanpa waham sementara,

tetapi yang khas terhadap inkoherensi sedikit, diorentasi.

c. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakit singkat dan ada

kecendrungan berfluktuasi sepanjang hari.

d. Bedasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan penyakit delirium ini dalam criteria (A) dan (B). keadaan ini berkembang

selama atau dalam waktu singkat sesudah sindroma putus zat.

5

Criteria diagnostic Delirium yang berkaitan dengan berbagai penyebab

(DSM – IV-TR)

a. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dalam

bentuk memusatkan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian).

b. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dan jangka pendek namun

daya ingat jangka panjang utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual,

hendaya daya pikir dan pengertian abstrak, dengan atau tanpa waham sementara, tetapi

yang khas terdapat inkoherensi sedikit, diorientasi waktu, tempat, orang.

c. Awitan tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakit singkat dan ada

kecendrungan berfluktuasi sepanjang hari.

d. Bedasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan etiologi delirium ini yang disebabkan oleh lebih dari satu penyebab kondisi

medic umum, disertai intoksikasi zat atau efek samping medikasi.

Sejalan dengan DSM –IV-TR, gambaran utama dari delirium adalah kesadaran berkabut

tentang lingkungan,. Gejala yang secara umum terjadi pada delirium adalah awitan akut dan

hamper sebagian besar dari delirium diawali perubahan pola tidur, kelelahan yang sulit

dijelaskan , mood yang berfluktuasi, fobia terhadap tidur, gelisah, cemas, dan mimpi buruk yang

sering muncul.

Gambaran klinis yang dapat ditemukan pada pasien dengan delirium sangat beragam diantaranya

1. Prodormal

Biasanya pasien akan mengeluh kelelahan, cemas, menjadi iritabel, mengalami gangguan

tidur.

2. Gangguan kesadaran

Penuruna kejernihan tingkat kesadaran terhadap lingkungan (kesadaran berkabut).

3. Kewaspadaan

Terdiri dari hiperaktivitas dan hipoaktivitas. Hiperaktivitas, kaitannya dengan sindrom

putus zat, misalnya flushing, berkeringat, takikardia, nausea, hipertermia.

Hipoaktivitas, seluruh aktivitas menurun sehingga sering dikatakan sebagai depresi.

6

4. Gangguan pemusatana perhatian

Ditandai oleh adanya kesulitan memperhatikan, memusatkan dan mengalihkan perhatian.

5. Orientasi

Gangguan orientasi waktu sering terjadi (pada delirium yang ringan), bila delirium berat

akan mencakup orientasi tempat dan orang.

6. Bahasa dan kognitif

Sering terjadi abnormalitas dalam berbahasa dan terjadi inkoherensi. Daya ingat dan

fungsi kognitif umunya mungkin terganggu.

7. Persepsi

Halusinasi visualdan auditorik sering ditemukan.

8. Mood

Gejala yang sering Nampak adalah marah, mengamuk, ketakutan yang tidak beralasan.

Perubahan mood dapat berfluktuasi sepanjang hari.

9. Gangguan tidur-bangun

Individu sering menunjukkan agitasi pada malam hari dan masalah perilaku pada saat

waktu tidur keadaan ini di sebut sundowning.

10. Gejala neurologi

Meluputi difasia, tremor, asteriksis, inkoordinasi, dan inkontinensia urin.

Diagnosis Banding

a. Delirium versus demensia

Yang paling nyata perbedaannya adalah mengenai awitannya, yaitu delirium

awitannya tiba-tiba, sedangkan pada demensia berjalan perlahan, meskipun kedua kondisi

tersebut mengalami gangguan kognitif, tetapi pada demensialebih stabil, sedangkan pada

delirium berfluktuasi

7

Gambaran klinis delirium dibandingkan dengan demensia

Gambaran klinis Delirium Demensia

Gangguan daya ingat +++ +++

Gangguan proses pikir +++ +++

Gangguan daya nilai +++ +++

Kesadaran berkabut +++ -

Major attention deficits +++ +

Fluktuasi perjalanan

penyakit (1 hari)

+++ +

Disorientasi +++ ++

Gangguan persepsi jelas ++ -

Inkoherensi ++ +

Gangguan siklus tidur-

bangun

++ +

Eksarserbasi nocturnal ++ +

Insight / tilikan ++ +

Awitan akut / subakut ++ -

b. Delirium versus skizofrenia atau depresi

Delirium harus juga dibedakan dari skizofrenia dan gangguan depresi. Beberapa

pasien dengan gangguan psikotik terutama skizofrenia atau episode manic mungkin pada

satu keadaan menunjukkan perilaku yang sangat kacau sulit dibedakan dengan delirium.

Secara umum, halusinasi dan waham pada pasien skizofrenia lebih konstan dan lebih

terorganisasi dibandingkan dengan kondisi pasien delirium.

Pasien dengan gejala hipoaktif dari delirium mungkin menunjukkan gejala yang sama

dengan pasien depresi berat, tetapi untuk membedakannya dapat dilakukan pemeriksaan

EEG.

8

Prognosis

Awitan delirium yang akut, gejala prodormalnya seperti gelisah dan perasaan takut

mungkin muncul pada awal awitan. Bila penyebabnya tidak diketahui dan dapat dihilangkan

maka gejala-gejalanya akan menghilang dalam waktu 3-7 hari dan akan seluruhnya dalam waktu

2 minggu. Jika delirium telah berakhir, biasanya hilang timbul, dan pasien mungkin

menganggapnya sebagai mimpi buruk atau pengalaman yang mengerikan yang hanya diingat

secara samar-samar.

Terapi

Dalam mengobati delirium, hal yang paling utama adalah mengobati penyebabnya. Bila

penyebabnya akibat toksisitas antikolinergik, maka digunakan pisostigmin salisilat 1-2 mg

intravena atau intramuscular dan dapat diulangi 15-30 menit bila diperlukan.

Tujuan pengobatan yang penting lainnya adalah memberikan bantuan fisik, sensorik, dan

lingkungan. Bantuan fisik diperlukan pasien delirium agar tidak masuk ke dalam situasi di mana

mereka dapat mencelakakan diri sendiri. Pasien delirium tidak boleh dalam lingkungan tanpa

stimulus sensorik atau dengan stimulus yang berlebihan. Biasanya pasien delirium di bantu

dengan meminta teman keluarga di dalam ruangan.

Farmakoterapi

Dua gejala utama delirium yang memerlukan terapi obat yaitu psikosis dan insomnia.

Obat yang dianggap cocok untuk psikosis adalah halolperidol. Pemberian dosis obat tergantung

umur, berat badan, dan kondisi pasien tersebut.pemberian halolperidol berkisar antara 2-10 mg

intramuscular dan dapat diulang satu jam kemudian bila pasien masih menunjukkan agitasi.

Segera bila pasien sudah tenang dapat diberikan obat secara peroral yang terbagi atas dua dosis

yaitu sepertiganya diberikan pada pagi hari dan duapertiganya pada saat tidur. Untuk mencapai

dosis yang sama seperti suntikan. Maka jumlah dosis yang diberikan peroral satu setengah kali

dari dosis suntik. Dosis efektif halolperidol pada kebanyakan penderita delirium berkisar antara

5-50 mg.

9

Pemberian golongan fenotiazine, sebaiknya di hindari karena dihubungkan dengan

aktivitas antikolinergik yang bermakna. Insomnia sebaiknya diatasi dengan golongan

benzodiazepine yang mempunyai waktu paruh pendek atau menengah seperti lorazepam 1-2mg

sebelum saat tidur.

Walaupun dikatakan bahwa terapi kejang listrik (ECT) dapat memperbaiki delirium, tetapi

sebaiknya tidak digunakan. Jika delirium ada hubungannya dengan nyeri yang sangat atau sesak

nafas, jangan ragu-ragu untuk memberikan opioid karena dapat mengatasi nyeri dan dapat

membuat tidur.

10