topik diskusi - diare akut 35 pages

49
PENDAHULUAN Diare atau penyakit diare berasal dari kata diarrola (bahasa Yunani) yang berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen. Hipokrates memberikan definisi diare sebagai suatu keadaan abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja. Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebakan 1,6 -2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia menunjukkan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5% (1986) menjadi 13,95% (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu 40% (1972), menjadi 16% (1986) dan 7,5% (2001). Tetapi, penurunan angka mortalitas akibat diare tidak sebanding dengan penurunan angka morbiditasnya. Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, 1

Upload: dudu-lee

Post on 27-Jan-2016

241 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

Page 1: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

PENDAHULUAN

Diare atau penyakit diare berasal dari kata diarrola (bahasa Yunani) yang

berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja

yang terlalu frekuen. Hipokrates memberikan definisi diare sebagai suatu keadaan

abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja.

Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak

di dunia yang menyebakan 1,6 -2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta

merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei Kesehatan Rumah Tangga

di Indonesia menunjukkan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5%

(1986) menjadi 13,95% (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga

didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu 40% (1972),

menjadi 16% (1986) dan 7,5% (2001). Tetapi, penurunan angka mortalitas akibat

diare tidak sebanding dengan penurunan angka morbiditasnya.

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas

anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada

sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan

oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat

menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus

umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatkan

adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan

menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai

dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.

Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi disektor

kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di

rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga di

pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10

penyakit terbanyak dipopulasi.

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode

diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan

1

Page 2: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodnya

berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.1

2

Page 3: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

PEMBAHASAN

Diare Akut

2.1 Definisi

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali

perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir

dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI

sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak

dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan

bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan

intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran

cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis

adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair

yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada

seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair,

keadaan ini sudah dapat disebut diare.1

Diare akut secara umum diartikan sebagai penurunan dalam konsistensi

feses (lunak atau cair) dan/atau peningkatan frekuensi buang air besar (biasanya ≥ 3

kali dalam 24 jam), dengan atau tanpa demam atau muntah, tetapi perubahan pada

konsistensi feses dibanding dengan konsistensi feses sebelumnya lebih indikatif

pada diare, dibanding jumlah feses, terutama pada usia awal bulan. Diare akut

biasanya terjadi <7 hari dan >14 hari.6

2.2 Epidemiologi

Rotavirus adalah penyebab tersering dari diare, tetapi norovirus menjadi

penyebab utama pada negara yang tinggi cakupan vaksin rotavirus. Penyebab

yang paling umum dari bakteri adalah campylobacter atau salmonella, tergantung

pada negara. Infeksi usus adalah penyebab utama dari infeksi nosokomial.6

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang

termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan

3

Page 4: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak

meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi

di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan

oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare

masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding

pneumonia 24% untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2%

dibanding pneumonia 15,5%.1

2.3 Cara penelularan dan faktor resiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui

makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung

tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita

atau tidak langsung melalui lalat. (melalui 4F = fingers, flies, fluid, field).

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:

tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak

memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana

kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan

penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik.

Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan

kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi,

berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak

dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.

1. Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan

pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar

antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin

terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau

binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang

paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang

4

Page 5: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar

dan pada orang dewasa.

2. Infeksi asimtomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini

meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada

infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja

penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang

dengan infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak

enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga

kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.

3. Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Didaerah sub

tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare

karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Didaerah

tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi

sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare

karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

4. Epidemi dan pandemi

Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan

pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua

golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan oleh V. Cholera 0.1

biotipe Eltor telah menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika Latin, Asia<

Timur Tengah dan di beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun

waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di

Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia selatan. Pada akhir tahun

1992, dikenal dtrain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan epidemi di Asia

dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.1

5

Page 6: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

2.4 Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-

kuman patogen telah dapat diidentifikasikan dari penderita diare sekitar 80% pada

kasus yang datang darana kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat.

Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 2 jenis mikroorganisme

yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama

timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe

dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan

inflammatory.

Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi

enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh

parasit, perlekatan dan / atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammtory diare

biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau

memproduksi sitotoksin.

Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada

manusia adalah sebagai berikut:

Bakteri :

1. Aeromonas

2. Bacillus cereus

3. Campylobacter jejuni

4. Clostiridium perfringens

5. Clostiridium defficile

6. Escherichia coli

7. Plesiomonas shigeloides

8. Salmonella

9. Shigella

10. Staphylococcus aureus

11. Vibrio cholera

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica

6

Page 7: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Virus :

1. Astovirus

2. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)

3. Enteric adenovirus

4. Coronavirus

5. Rotavirus

6. Norwalk virus

7. Herpes simplex virus*

8. Cytomegalovirus*

Parasit :

1. Balantidium coli

2. Blastocystis homonis

3. Cryptosporidium parvum

4. Entamoeba histolytica

5. Giardia lamblia

6. Isospora belli

7. Strongyloides stercoralis

8. Trichuris trichuria

*umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita imunocompromised

Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada

anak-anak, yaitu: Rotavirus, Escherichia coli, Shigella, Campylobacter jejuni dan

Cryptosporidium.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang

menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan

sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Biopsi usus halus menunjukka berbagai

tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan-

perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala

klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. Mukosa lambung tidak

7

Page 8: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

terkena walaupun biasanya digunakan istilah “gastroenteritis”, walaupun

pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk.

Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang

villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu.

Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk

kuboid yang belum matag sehingga fungsinya belum baik. villus mengalami atrofi

dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. selanjutnya, cairan

dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid

osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan

yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik

dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.

Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang

terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida

dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui pengangkut

bersama (kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit kripta merupakan sel

yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi bersilia dan

merupaka pensekresi (sekretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus

selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio

penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorbsi karbohidrat

kompleks, terutama laktosa.

Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, walaupun

penderita terganggu imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan

kerentanan bayi (dibanding dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa) sampai

morbiditas berat dan mortalitas gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan

sejumlah faktor termasuk penurunan fungsi cadangan usus, tidak ada imunitas

spesifik, dan penurunan mekanisme pertahanan hospes nonspesifik seperti asam

lambung dan mukus. Enteritis virus sangat memperbesar permeabilitas usus

terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko alergi

makanan.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang

berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan

8

Page 9: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak

berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama.

Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat

menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut

sarat otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat

menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.

Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare

pada anak antara lain:

Kesulitan makan

Defek Anatomis

- Malrotasi

- Penyakit Hirchsprung

- Short Bowel Syndrome

- Atrofi mirovilli

- Stricture

Malabsorpsi

- Defisiensi disakaridase

- Malabsorpsi glukosa – galaktosa

- Cystic fibrosis

- Cholestosis

- Penyakit Celiac

Endokrinopati

- Thyrotoksikosis

- Penyakit Addison

- Sindroma Adrenogenital

Keracunan makanan

- Logam Berat

- Mushrooms

Neoplasma

- Neuroblastoma

- Phaeochromocytoma

9

Page 10: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

- Sindroma Zolliger Ellison

Lain-lain :

- Infeksi non gastrointestinal

- Alergi susu sapi

- Penyakit Crohn

- Defisiensi imun

- Colitis ulserosa

- Gangguan motilitas usus

- Pellagra

2.5 Patogenesis

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi

atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare antara lain :

1. Pembagian diare menurut etiologi

2. Pembagian diare menurut mekanismenya, yaitu :

Gangguan absorbsi

Gangguan sekresi

3. Pembagian diare menurut lamanya diare, yaitu :

Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi

Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang

saling tumpang tindih. Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang

berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi

akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang

bertambah. Apabila fungsi usus halus normal, diare dapat terjadi akibat absorpsi di

kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga dikaitkan dengan

gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.

10

Page 11: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Gangguan absorpsi atau diare osmotik

Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab, seperti :

a. Mengkonsumsi magnesium hidroksida

b. Defisiensi sukrase-isomaltase adanya laktase defisiensi pada anak yang

lebih besar

Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus

halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan

hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usus dan darah

maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke

arah lumen jejunum, sehingga air akan banyak terkumpul air dalam lumen usus. Na

akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan

intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan ini

akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh

karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose,

maltose di segmen illeum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga

terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau bahan yang

mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan, akan memberikan dampak yang

sama.

Malabsorpsi umum

Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam

amino dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen

usus. Kerusakan sel (yang secara normal akan menyerap Na dan air) dapat

disebabkan virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Sel

tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bowel disease idiopatik, akibat

toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan

malabsorpsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mikroorganisme tertentu

(bakteri tumbuh lampau, giardiasis, dan enteroadheren E. coli) menyebabkan

malabsorbsi nutrien dengan merubah faal membran brush border tanpa merusak

susunan anatomi mukosa.

11

Page 12: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Gangguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan

pemecahan kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan

maldigesti, malabsorbsi dan akhirnya menyebabkan diare osmotik. Steatorrhe

berbeda dengan malabsorbsi protein dan karbohidrat dengan asam lemak rantai

panjang intraluminal, tidak hanya menyebabkan diare osmotik, tetapi juga

menyebabkan pacuan sekresi Cl- sehingga diare tersebut dapat disebabkan

malabsorbsi karbohidrat oleh karena kerusakan difus mukosa usus, defisiensi

sukrosa, isomaltosa dan defisiensi congenital laktase, pemberian obat pencahar;

laktulose, pemberian Mg hydroxide (misalnya susu Mg), malabsorpsi karbohidrat

yang berlebihan pada hipermotalitas pada kolon iritabel. Mendapat cairan

hipertonis dalam jumlah besar dan cepat, menyebabkan kekambuhan diare.

Pemberian makan/minum yang tinggi KH, setelah mengalami diare, menyebabkan

kekambuhan diare. Infeksi virus yang menyebabkan kerusakan mukosa sehingga

menyebabkan gangguan sekresi enzim laktase, menyebabkan gangguan absorpsi

nutrisi laktose.

Gangguan sekresi atau diare sekretorik

a. Hiperplasia kripta

Teoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapat

menyebabkan sekresi intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini

menyebabkan atrofi villi.

b. Luminal secretagogues

Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri

dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk

dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang.

Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan

konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifkan

protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran

protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di

kripta keluar. Di sisi lain terjadi peingkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke

dalam lumen usus bersama Cl-.

12

Page 13: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-

ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler,

meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel

mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorpsi

seperti reseksi ileum dan penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi

seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.

c. Blood-Borne Secretagogues

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya

disebabkan enterotoksin E coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang,

di negara maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan

disebabkan obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang

menghasilkan hormon seperti VIP. Pada orang dewasa, diare sekretorik berat

disebabkan neopplasma pankreas, sel non-beta yang menghasilkan VIP, Polipeptida

panreas, hormon sekretorik lainnya (sindroma watery diarrhe hypokalemia

achlorhydria (WDHA)). Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang. Semua

kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan

kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan

normal.

Diare akibat gangguan peristaltik

Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi

perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan

ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan

motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare.

Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi.

Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat

inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat

hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena

hipermotilitas pada aksus kolon iritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin

merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan

berbagai penyakit lain.

13

Page 14: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Diare inflamasi

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa

keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan

hidrostatik dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit,

mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk

dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare

lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.

Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight

junction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade

inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan

anatomis dan fungsi absorbsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein.

Peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan barrier tight

junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytoskeleton

dan spesifik tight junction. Pengaruh itu bisa pada kedua komponen tersebut atau

salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi chlorida yang

akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh C. Difficile akan menginduksi

kerusakan cytoskeleton maupun protein, Bacteroides fragilis menyebabkan

degradasi proteolitik protein tight junction, V cholera mempengaruhi distribusi

protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein

cytoskeleton.

Diare terkait imunologi

Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I,

III dan IV. Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen

makanan. Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi

tipe IV terdapat pada Coeliac disease dan protein loss enteropaties. Pada reaksi tipe

I, alergen yang masuk tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya IgE

yang selanjutnya akan diikat oleh reseptor spesifik pada permukaan sel mast dan

basofil. Bila terjadi aktivasi akibat pajanan berulang dengan antigen yang spesifik,

sel mast akan melepaskan mediator seperti histamin, ECF-A, PAF, SRA-A dan

prostaglandin. Pada reaksi tipe III terjadi komplek antigen-antibodi dalam jaringan

14

Page 15: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

atau pembuluh darah yang mengaktifkan komplemen. Komplemen yang diaktifkan

kemudian melepaskan Macrophage Chemotactic Factor yang akan merangsang sel

mast dan basofil melepas berbagai mediator. Pada reaksi tipe IV terjadi respon

imun seluler, disini tidak terdapat peran antibodi. Antigen dari luar dipresentasikan

sel APC (Antigen Presenting Cell) ke sel Th1 yang MHC-II dependen. Terjadi

pelepasan berbagai sitokin seperti MIF, MAF dan IFN-γ oleh Th1. Sitokin tersebut

akan mengaktifasi makrofag dan menimbulkan kerusakan jaringan.

Berbagai mediator diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosa

berkurang akibat kerusakan jaringan, merngsang sekresi klorida diikuti oleh

natrium dan air.1,2

2.6 Gejala

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala

lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik.

Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan

manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah

ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah

bila ada muntah dan kehilangan air juga meninngkat bila ada panas. Hal ini dapat

menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan

keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps

kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi

menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik

(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik.

Bila terjadi panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat

dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.

Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah

serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar.

Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah

mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian

15

Page 16: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

atas seperti: enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan

Cryptosporodium.

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita

tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery

diare, menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena

pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang

adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat penting.1-3

Tabel 1. Manifestasi immun mediated ekstraintestinal dan enteropatogen terkait

16

Page 17: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien anak dengan

diare akut berupa pemeriksaan tinja tidak rutin, kecuali ada tanda intoleransi laktosa

dan kecurigaan amubiasis. Pada pemeriksaan tinja ada beberapa hal yang dapat

dinilai, secara makroskopis dapat menilai konsistensi, warna, lendir, darah, bau

pada tinja. Lalu secara mikroskopis dapat menilai leukosit, eritrosit, parasit, serta

bakteri pada tinja pasien. Setelah itu dapat juga menilai pH, linitest, dan eletrolit

seperti Na, K, HCO3 yang terdapat pada tinja. Namun Biakan dan uji sensitivitas

tidak dilakukan pada diare akut. Selain pemeriksaan tinja pada kasus diare akut,

dapat juga dilakukan pemeriksaan analisa gas darah dan elektrolit bila secara klinis

dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.10

2.8 Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare,

frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir, dan darah. Bila

disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang, atau

tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan

selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek,

otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare, seperti

memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-

obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi

denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-

tanda utama dehidrasi: kesadara, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-

tanda tambahan lainnya, seperti ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cowong

atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut, dan lidah kering

atau basah.

17

Page 18: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolic. Bising

usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas

perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang

terjadi.

Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara

obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare dan

subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria

MMWR, dan lainnya.

Tabel 2 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

18

Page 19: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Sumber: adaptasi dari Dugaan C, Santosham M, Glaso RI, MMWR 1992 dan WHO

1995

Tabel 3 Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Sumber: adaptasi dari Dugaan C, Santosham M, Glaso RI, MMWR 1992 dan WHO

1995

Tabel 4 Penentuan derajat dehidrasi menurut system pengakaan-Maurice King

(1974)

19

Page 20: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Sumber: Sunoto 1991

Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0, 1, atau 2 sesuai dengan table,

kemudian dijumlahkan. Bilai nilai 0-2 maka ringan, 3-6 maka sedang dan 7-12

adalah berat.

3. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya

tidak diperlukan hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya

penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut

atau pada penderita dengan dehidrasi berat, contohnya pemeriksaan darah

lengkap, kultur urin, dan tinha pada sepsis atu infeksi saluran kemih.

Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan diare akut:

Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah,

kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

Urin : urin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotika

Tinja

- Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita

dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang

watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus,

protozoa, atau disebabkan oleh infeksi di luar saluran gastrointestinal. Tinja yang

mengandung darah atau mukus bisa disebakan infeksi bakteri yang menghasilkan

sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau

parasit usus seperti: E. histolytica, B. coli, dan T. trichiura. Apabila terdapat darah

biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi E. histolytica darah sering

terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah

pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella,

Giardia, Crytosporidium, dan Strongyloides.

20

Page 21: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

21

Page 22: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

Tabel 5 Tes laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enteropatogen

Sumber : Supraoto

- Pemeriksaan Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat

memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya

proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon

terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada

pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasive atau kuman yang

memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC,

C.difficile, Y. enterolytica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas

22

Page 23: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

atau P. shigelloides. Leukosut yang ditemukan pada umumnya adalah leukosit

PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear. Tidak semua

penderitakolitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan

E. hystolitica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang

menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah

banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau

parait kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi,

kultur tinja negative untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada

pasien immunocompromised. Pasien yang dicurigai menderita diare yang

disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis, isosporiasis, dan strongylodiasis di

mana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau yeyunum

bagian atas mungkin diperlukan. Karena organism ini hidup di saluran cerna

bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan tinja. Biopsi

duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitive untuk diagnosis

giardiasis, strongylodiasis dan protozoa yang membentuk spora. E. hystolitica

dapat didiagnosis dengan cara pemeriksaan mikroskopik tinja segar.

Trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada

tinja yang berbentuk. Tehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan

kista amuba. Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista

sering terjadi intermitten. Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi

tipe dan konsentrasi antibody juga tersedia. Serologis test untuk amuba hamper

selalu positif pada disentri amuba akut dan amubiasis hati.

Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic

Uremic Syndrome (HUS), diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit

pada tinja, KLB diare dan pada penderita immunocompromised.

Oleh karena bakteri tertentu seperti Y. enterocolitica, V. cholera, V.

Parahaemolyticus, Aeromonas, C. difficile, E. coli 0157:H7 dan

Camphylobacter membutuhkan prosedur laboratorium khusus untuk

identifikasinya, perlu diberi catatan pada label apabila ada salah satu dicurigai

sebagai penyebab diare yang terjadi. Deteksi toksin C. difficile sangat berguna

untuk diagnosis antimicrobial kolitis. Proctosigmoidoscopy mungkin

membantu dalam menegakkan diagnosis pada penderita dengan symptom

23

Page 24: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

colitis berat atau penyebab inflammatory enteritis syndrome tidak jelas setelah

dilakukan pemeriksaan laboratorium terapi.

2.9 Penatalaksaan

Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana

Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak

Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai

diterapkan di rumah sakit- rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam

penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga

menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, Departemen Kesehatan

menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita

anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit,

yaitu:

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotik selektif

5. Nasihat kepada orang tua

Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah

Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi.

Oralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan

yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih

banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak

terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi akhir-akhir

ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan oleh karena virus.

Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada

disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan

tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati

24

Page 25: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.

Oralit

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini

sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik

daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga

menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi

pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.

Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF

untuk diare akut non-kolera pada anak.

Ketentuan pemberian oralit formula baru

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk

persediaan 24 jam

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan

ketentuan:

- Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB

- Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB

d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa

larutan harus dibuang.

Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan

nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk

memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari

segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan,

perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu

makan. Zinc juga berperan dalam system kekebalan tubuh dan meripakan mediator

25

Page 26: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan

pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna

dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc

pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus,

meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border

apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen

dari usus.

Dosis zinc untuk anak-anak :

- Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg (1⁄2 tablet) per hari

- Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah

sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matangm

ASIm atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit.

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama

pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti

nutrisis yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya

perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau

kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang

lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium

difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu,

pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman

terhdao antibiotic, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada

penelitian multiple ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan resistensi terhadap

antibiotic yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan

trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini. Resistensi terhadap antibiotik

terjadi melalui mekanisme berikut inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh

bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik dan perubahan

26

Page 27: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

permeabilitas membran terhadap antibiotic.

Nasihat pada ibu atau pengasuh: kembali segera jika demam, tinja berdarah,

berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum

membaik dalam 3 hari.

1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera

diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula

garam, kuah sayur-sayuran, dan sebagainya. Pengobatan dapat dilaukan di rumah

oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau

untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-200ml, 5-12

tahun adalah 200- 300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB.

Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok

dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh

dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas

dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit

kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian

cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah tangga

ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan. Makanan diberikan

sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta rendah serat. Buah-

buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlaly

banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah

hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi

ringan-sedang, obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

2. Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harud dirawat di sarana

kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit

yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui,

meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan

dengan menggunakan umur penderita, yaitu untuk umur < 1 tahun adalah 300ml, 1-

27

Page 28: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

5 tahun adalah 600ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400ml.

Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya

diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda-tanda

dehidrasi.

Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi.

Sebaliknya bila dengan bolume di atas kelopak nata menjadi bengkak, pemberian

oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila

oedem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi. Apabila oleh karena sesuatu

hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-oral, oralit dapat diberikan

melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam.

Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau

memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan

dapat dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara

seperti pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh

dalam keadaan dehidrasi berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan

pengobatan yang terbaik adalah pemberian cairan parenteral.

3. Pengobatan diare dehidrasi berat

TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)

Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit.

Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Pasien

yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan

infuse terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian

cairan intravena (± 5ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya

dalam 3-4jam (untuk bayi) atau 1-2jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian

tersebut dilakukan untuk member tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak

dapat disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi

parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara

pemberiannya untuk <1tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam

berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1 tahun 1⁄2 jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 21⁄2

jam berikutnya 70cc/kgBB. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik,

tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih

besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan

28

Page 29: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

diare dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.

Tabel 6 Antibiotika pada diare

Sumber : WHO 2006

Komplikasi

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.

Gangguan Elektrolit

- Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan

pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium

29

Page 30: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat

berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau

nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.

Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan

0,45% saline – 5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairang menggunakan

berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal

lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali

natrium pasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5 % dextrose,

perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500ml cairan

infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai

diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare

berhenti.

- Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L).

Hipontremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi

berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hamper semua anak

dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan

koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar

Natrium koreksi (mEq/L) = 125-kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan

dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16

jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.

- Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan

pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menut

dengan monitor detak jantung.Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut

kadar K : jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3

dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)

30

Page 31: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 +

2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah

(3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan

fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan

kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang

kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.

- Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya

pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang

menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi

glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan

intravena.

- Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi

kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat

disebabkan oleh karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang

gizinya buruk, hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi

400C, hipernatremi atau hiponatremi.

3.0 Pencegahan

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare

Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-

oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara

penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif, meliputi:

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c. Penggunaan air bersih yang cukup

31

Page 32: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

f. Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak

dan dapat mengurangi resiko diare, antara lain:

a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak

c. Imunisasi campak

32

Page 33: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

PENUTUP

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan

mortalitas anak di negara yangsedang berkembang termasuk di Indonesia. Diare

didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi

lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Secara garis besar, diare

dibagi menjadi diare akut dan diare kronis atau persisten.

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara

berkembang maupun negara maju. Sebagian besar disebabkan oleh rotavirus

sehingga bersifat self-limiting dan hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan

dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat

diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan

dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat

diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan.

Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang

minimal. Pencegahannya dapat dilakukan dengan higiene dan sanitasi yang baik.

33

Page 34: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Buku Ajar

Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Edisi 1 Cetakan Ketiga. 2012. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI. h.87-133.

2. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu Kesehatan

Anak Esensial. Edisi Keenam. 2014. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. h. 481-6.

3. Behrman R, Kliegman R, Arvin AM. Nelson ilmu kesehatan anak, Ed 15, Vol 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. h. 929-35.

4. World Health Organization. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah

sakit.2009. h.131-156

5. Farthing M.,Salam M.,Lindberg G, et al. 2012. Acute diarrhea in adults and

children : a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global

Guidelines

6. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., et al. 2014. Naples.. European Society for

Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for

Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of

Acute Gastroenteritis ini Children in Eurpoe : Update 2014

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011.Panduan sosialisasi tatalaksana diare

balita

8. Scanlon, Valerie., 2007. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi Edisi 3. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

9. Sherwood, Lauralee., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta

10. Dit. jen PPM,PLP Dep. Kes. RI. PMPD. Buku Ajar Diare.1996

34

Page 35: Topik Diskusi - Diare Akut 35 Pages

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN.....................................................................................................1

PEMBAHASAN.......................................................................................................3

Diare Akut.................................................................................................................3

2.1 Definisi.............................................................................................................3

2.2 Epidemiologi....................................................................................................3

2.3 Cara penelularan dan faktor resiko.............................................................4

2.4 Etiologi.............................................................................................................6

2.5 Patogenesis....................................................................................................10

2.6 Gejala.............................................................................................................15

2.7 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................17

2.8 Diagnosis........................................................................................................17

2.9 Penatalaksaan...............................................................................................23

3.0 Pencegahan....................................................................................................30

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................33

35