Diskusi KASUS kecil

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO

2013

Nama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING : dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD

HEPATITIS AKUT +SUSPEK PANKREATITIS AKUT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Lu Usia : 33 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PT.Antam (Mekanik) Alamat : Powalia Suku : Bugis No. RM : 37 69 28/B Ruangan : R. Anggrek D3 Tgl Masuk RS : 30 Agustus 2013

KU ; Lemas Anamnesis Terpimpin : Pasien baru masuk dengan keluhan lemas sejak ± 2

minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas tanpa tenaga yang di sertai nyeri perut dan terasa kembung . Nyeri perut yang dirasakan seperti melilit dan tidak bisa di tunjukan lokasinya di karenakan nyerinya kadang” menyebar. Awalnya pasien merasakan nyeri uluh hati yang menjakar kesebalah kanan namun sifat nyerinya tidak bisa di katakan karena pasien merasa kesakitan. Pasien pernah demam sejak± 2 hari SMRS yang disertai mual dan muntah 2 kali.

ANAMNESIS

Pasien juga merasa kuning seluruh anggota

tubuhnya sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan dan riwayat BAK seperti teh pekat dan BAB berwarna hitam dan agak encer sekitar 1 minggi sebelum sakit

Riwayat penyakit dahulu (-) Riwayat penyakit keluarga (-) Kebiasaan minum alkohol sejak SMA dan baru

berhenti baru-baru ini

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT : TANDA VITAL : KU : Tampak sakit

sedang Keadaaan Gizi :

tampak gizi baikBB : 50TB : 162IMT : 18,70

Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/60 mmHg FN : 87x/menit FP: 17x/menit , tipe:

torakoabdominal Suhu : 36,6 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

• Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lelah

Kepala

• Berwarna hitam tumbuh tebal, tidak mudah dicabut

Rambut

• Cekung di sekitar mata (+) • Pucat (-) , Sklera ikterik (+)• Reflex cahaya (+)/(+). • Isokor, diameter 3 mm / 3 mm. • Pergerakan bola mata baik.

Mata

• tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.

Hidung

• Bentuk telinga normal, tidak ada sekret Telinga

• bibir kering, gusi tidak hipertropi, Gigi, Bibir, Mulut

• NormalTonsil, pharyng

• Tremor lidah (-) lidah kotor (-) Lidah

Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersar

Leher

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS : JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris , retraksi sela iga (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan kanan

Perkusi : sonor kedua paru kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler RB-/-, Wh-/-

Inspeksi : IC di ICS V LMKS

Palpasi : IC di ICS V LMK sinistra

Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Inspeksi : Perut tampak kembung

Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas, Hepar teraba 2 jari dan lien dalam batas normal

Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 10x/m

Perkusi : thympani

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada kelainanNyeri ketok : Tidak adaGerakan : simetris kiri dan kananPunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawah

Ekstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT

9,2x 103 ul1,6 x 103 ul1,0 x 103 ul6,6 x 103 ul17,9 %11,1%71,0%13,6 g/dl4,89x 106 ul46,4%94,9fL27,8pg29,3 g/dl14,0%53,3fl333 x 103 ul8,8 fl14,20,293 %

4,0 – 10,00,8 – 4,00,1 – 1,22,0 – 7,020,0 – 40,03,0 – 14,050,0 – 70,011,0 – 16,03,50 – 5,5037,0 – 54,080,0 – 100,027,0 – 34,032,0 - 36,011,0 – 16,035,0 – 56,0100 – 3006,5 – 12,09,0 – 17,00,108 – 0,282

Darah rutin30 Agustus

2013

LAMPIRAN

Kimia Darah

GOT 251,3 U/L HGPT 319,5 U/L H

Kreatinin 0,78 mg/dl

N

GDS 94 mg/dl N

Lampiran :

HBSAg non reaktif HCV non reaktif

Lab Prodia

USG

HASIL

RESUME

Laki-laki 33 tahun Lemas sejak ± 2 mgg lalu Nyeri perut melilit tidak terpusat (menyebar) Awalnya SUH yang menjalar ke kanan Nyeri yang dirasakan tidak bisa di ungkapkan

(Kesakitan) dan terasa kembung Riwayat Demam 2 hari SMRS Mual muntah Kuning seluruh anggota tubuh sejak 1 minggu SMRS Penurunan nafsu makan (Anoreksia) Riwayat Seminggu sebelum sakit BAK seperti teh

pekat dan BAB berwarna hitam dan agak encer

Riwayat minum alkohol Pemfis: Nyeri tekan epigastrium dan perut

kanan atas, Hepar teraba 2 jari Hasil Lab : GOT dan GPT meningkat Hasil USG : Hepar membesar, Pankreas sedikit

membesar dan tampak dilatasi duktus pankreatikus Suspek pankreatitis akut

Lanjutan

DIAGNOSIS : HEPATITIS AKUT + SUSPEK

PANKREATITIS AKUT

RENCANA PEMERIKSAAN Pem. Enzim pankreas (Amilase dan

Lipase) CT-Scan

PENATALAKSANAN

Terapi Non-farmakologis Tirah baring (Istirahat)

Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj. Cefriaxone 1gr/12 jam/IVInj. Ranitidin 1gr/12jam/ivInj sotatic 1 A/IVHp pro 3x1

Prognosis

Ad VitamBonam

Ad FunctionamDubia ad bonam

Ad SanationamDubia ad bonam

TERIMA KASIH