diseksi spinal - staff.ui.ac.idstaff.ui.ac.id/system/files/users/rahyussalim71/... · bidang...

BAGIAN I - PENDAHULUAN • 1

Diseksi Spinal • 2

DISEKSI SPINALEDISI PERTAMA

Dr. dr. Rahyussalim, Sp.OT(K)

Diseksi Spinal • I

DISEKSI SPINALEDISI PERTAMA

Penulis: Rahyussalim | Kontributor: Farah Vidiast, Veronika Renny Kurniawati, Phebe Anggita Gultom, Rifka Fadhilah, Irma Annisa, Clara Gunawan, Raditya Dewangga | Editor: Rahyussalim, Tri Kurniawati | Desain dan Tata Letak: Skolastika Mitzy Benedicta, Indra Wicaksono, Kelvin Theandro Gotama, Itsna Arifatuz Zulfiah | Ilustrasi: Skolastika Mitzy Benedicta, Meutia Naflah Gozali, Indra Wicaksono | Tim Penerbitan: Tri Kurniawati, Tiroy Junita, Eugene Dionysios, Rio Wikanjaya

Diterbitkan oleh Media Aesculapius

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apa pun, baik secara elektronik maupun mekanik, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin tertulis dari Penerbit.

Cetakan I, 2017

Penerbit Media AesculapiusRumpun Ilmu Kesehatan Gedung C Lantai 4Universitas Indonesia, DepokHotline: 082-229-229-362 | Website: beranisehat.com

Diseksi spinal / Rahyussalim. -- Jakarta : Media Aesculapius; 2017. 90 hlm. ; 17,6x25 cm.

ISBN 978-602-61056-2-2

1. Tulang belakang. I. Judul. 617,56

Diseksi Spinal • II

Kata Pengantar

Jakarta, 2017

Rahyussalim

Bismillaahir Rahmaanir Rahiim,

Dengan mengucap syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat serta KaruniaNya sehingga pembuatan buku Diseksi Spinal ini dapat diterwujud.

Diseksi Spinal merupakan suatu pendekatan operasi yang terdiri dari langkah-langkah pembedahan untuk mencapai organ vertebrae di sepanjang tulang belakang. Diseksi Spinal menjadi salah satu materi yang dikembangkan oleh Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM untuk diajarkan kepada peserta didik dalam suatu kegiatan Workshop untuk memenuhi kompetensi peserta didik tersebut di bidang Orthopaedi dan Traumatologi.

Selain sebagai pedoman bagi peserta didik untuk menguasai tahapan-tahapan dalam melakukan prosedur Diseksi Spinal, penulisan buku ini juga bertujuan untuk menambah khazanah buku ajar di bidang Orthopaedi, khususnya tulang belakang dan diharapkan dapat mendorong terciptanya buku-buku lain di bidang Orthopaedi dan Traumatologi. Dengan menguasai buku ini maka peserta didik mendapatkan gambaran bagaimana suatu operasi operasi tulang belakang beserta tahapan-tahapannya dilakukan dengan berorientasi pada keselamatan pasien.

Penulis menyampaikan terimakasih kepada Dekan FKUI Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K), Direktur Utama RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Dr. dr. CH. Soejono, SpPD KGer, dan Kepala Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM dr. Wahyu Widodo, SpOT(K) yang telah memberikan ruang, kesempatan dan dukungan sehingga buku ini dapat tersusun dan diterbitkan.

Dalam penyusunan buku Diseksi Spinal edisi pertama ini penulis menyadari bahwa masih banyak ditemukan kekurangan, karenanya kritik dan saran konstruktif untuk pengembangan buku Diseksi Spinal edisi berikutnya sangat kami harapkan.

Akhirnya semoga buku ini dapat memberi manfaat positif bagi pendidikan orthopaedi dan traumatologi di Indonesia dan menjadi acuan bagi ahli tulang belakang dalam memedomani teknik operasi tulang belakang yang akan diterapkan.

Diseksi Spinal • III

Sambutan DekanFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Pertama, izinkanlah Saya atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia mengucapkan selamat kepada Dr. dr. Rahyussalim, SpOT(K) dari Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM yang telah berinisiatif menyusun dan menyelesaikan buku Diseksi Spinal ini untuk pertama kali.

Buku ini berisi ulasan yang esensial tentang berbagai tata laksana penyakit tulang belakang mulai dari prosedur konvensional hingga tindakan terkini yaitu Minimal Invasive Spinal Surgery. Tindakan operatif pada tulang belakang umumnya dibutuhkan untuk menangani berbagai kelainan akibat penyakit infeksi, degenerative, fraktur maupun trauma dengan komplikasi kelumpuhan.

Buku ini dilengkapi dengan ilustrasi menarik yang memudahkan pembaca dalam memahami anatomi daerah operasi dan sekitarnya agar tujuan setiap tindakan dapat berhasil dengan baik dan menghindari terjadinya komplikasi. Latihan soal pada bagian akhir setiap bab di buku ini bermanfaat untuk membantu pembaca dalam menilai pemahaman diri sendiri setelah membaca buku ini.

Saat ini masih sangat sedikit buku yang dapat dimanfaatkan sebagai buku ajar oleh Dosen dan peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis terutama di bidang Orthopaedi dan Traumatologi, sehingga terbitnya buku ini akan sangat bermanfaat mengisi kekosongan tersebut.

Buku ini disusun saat Dr. dr. Rahyussalim, SpOT(K) menjabat sebagai Manajer Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Subspesialis FKUI. Sebagai Manajer, Beliau bertanggung jawab atas kualitas pendidikan 35 Program studi Spesialis dan Subspesialis di FKUI dan saat ini sedang sibuk mempersiapkan Akreditasi Eksternal LAM PT KES. Pastilah Dr. dr. Rahyussalim, SpOT(K) Memiliki tekad kuat, pantang menyerah, disertai kemampuan mengatur waktu yang baik untuk mampu menyelesaikan penulisan buku ini. Kita perlu menghargai dan memberikan apresiasi yang tinggi atas usaha Beliau. Saya berharap kinerja tersebut dapat menjadi contoh bagi dosen-dosen lain di lingkungan FKUI

Akhirnya, semoga buku ini memberikan manfaat bagi pendidikan dan pelayanan serta menjadi pemicu penelitian dalam usaha menolong dan memberikan yang terbaik bagi pasien Orthopaedi dan Traumatologi di Indonesia.

TerimakasihJakarta, 18 Desember 2017

Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K)

Diseksi Spinal • IV

Assalamualaikum wr. wb., Puji Syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas terbitnya Buku Diseksi Spinal edisi

pertama ini. Kehadiran buku kedokteran berbahasa Indonesia masih jarang sehingga buku ini sangat bermanfaat khususnya bagi teman sejawat yang berkecimpung di bidang muskuloskeletal. Para peserta didik akan sangat terbantu dengan adanya buku ini.

Beberapa tahun terakhir ini kejadian kecelakaan lalu lintas yang memerlukan penanganan di rumah sakit meningkat, demikian pula kasus keganasan. Di sisi lain, kasus tuberkulosis belum berhasil dieliminasi di Indonesia. Keterlibatan tulang belakang pada kasus kecelakaan, keganasan, dan tuberkulosis masih cukup besar dan sangat berpengaruh terhadap aktivitas sehari-hari serta kualitas hidup pasien.

Pada kurun waktu 1977 hingga 1989, operasi tulang belakang di Indonesia pernah maju dan setara dengan negara-negara maju di dunia. Krisis ekonomi 1989 ternyata berpengaruh pada bidang kesehatan, termasuk bedah tulang belakang, sehingga operasi tulang belakang sempat terpuruk karena ketergantungannya pada implan impor yang harganya mahal.

Tiga area penting dalam orthopaedi: instrumentasi, pendidikan, dan perkembangan baru merupakan simpul-simpul penting yang mendorong upaya-upaya pengembangan (Subroto Sapardan). Di tahun 1989, instrumentasi tulang belakang yang memfiksasi bagian terkuat tulang belakang dengan pedicle screw sublaminar wire plate (PSSW) berhasil diciptakan di RSCM FKUI; serta invensi instrumentasi untuk skoliosis di Indonesia dengan sistem UIS (Universitas Indonesia System) pada tahun 1998 juga berhasil dipatenkan. Sementara itu, metode pembelajaran melalui diseksi kadaver yang dapat meningkatkan sikap dalam menghargai tubuh manusia dan memperdalam pemahaman anatomi serta meningkatkan penguasaan teknik operasi, terus dikembangkan. Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran, teknik minimal invasive surgery untuk meminimalisasi kuantitas kerusakan struktur pada operasi orthopaedi juga diterapkan.

Buku ini, yang mengantarkan ketiga simpul penting dalam ilmu orthopaedi, dapat menjadi sumbangsih tersendiri bagi khasanah buku kedokteran Indonesia khususnya di bidang orthopaedi. Buku yang disusun secara sistematis dan mudah dipahami serta dilengkapi dengan gambar ilustrasi diharapkan memudahkan para pembaca. Selamat atas terbitnya buku ini. Semoga bermanfaat dan dapat disusul dengan buku-buku berikutnya.

Wassalamualaikum wr. wb.

Desember 2017Direktur Utama RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo,

Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD-Kger, Mepid, MPH

Sambutan Direktur Utama RSCM

Diseksi Spinal • V

Assalamu’alaikum wr wb.

Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, berkah dan nikmat Nya sehingga buku Diseksi Spinal dapat terbit menambah kekayaan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang Orthopaedi danTraumatologi Tulang Belakang. Seperti kita ketahui buku Orthopaedi dan Traumatologi berbahasa Indonesia jarang kita temukan apalagi yang membahas suatu teknik melakukan “approach” yang merupakan bagian penting dalam melakukan perencanaan pengobatan yang memerlukan tindakan pembedahan.

Buku ini sangat enak dibaca dan sangat menarik serta tidak membosankan karena menggunakan bahasa yang jelas, singkat dan terstruktur rapi, disertai gambar gambar yang jelas dan menarik sehingga mudah dipahami. Soal soal yang dihadirkan juga dapat menjadi ukuran seberapa jauh kita memahami topik yang baru kita baca. Kami sangat menganjurkan para Peserta Didik Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi untuk membacanya sebelum ikut terlibat dalam operasi Tulang Belakang.

Saya ucapkan selamat dan terimakasih kepada Dr.dr. Rahyussalim, SpOT (K) yang telah berhasil menyusun dan menerbitkan Buku di tengah kesibukannya sebagai Staf Dosen Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM menjalankan tugas dan kewajiban memberikan pelayanan, pendidikan dan pengabdian masyarakat. Semoga buku ini memberikan manfaat buat kita semua dan menjadi inspirasi bagi Staf yang lain untuk terus berkarya dan berinovasi lebih baik lagi.

Waasalamu’alaikum wr wb.

Desember 2017,Kepala Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM

dr. Wahyu Widodo, SpOT ( K )

Sambutan Kepala DepartemenOrthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM

Diseksi Spinal • VI

Daftar IsiKata Pengantar_________________________________________________________________________________IIDaftar Isi________________________________________________________________________________________VI

Bagian I : PendahuluanLatar Belakang__________________________________________________________________________________________1

Operasi Tulang Belakang di Dunia_____________________________________________________________________1

Operasi Tulang Belakang di Indonesia________________________________________________________________1

Diseksi Kadaver sebagai Metode Pembelajaran Prosedur Operasi Tulang Belakang______________2

Etika dalam Melakukan Diseksi Kadaver______________________________________________________________3

Minimal Invasive Spinal Surgery: Operasi Tulang Belakang di Masa Depan________________________3

Bagian IIServikal_________________________________________________________________________________________________4

Diseksi Posterior Servikal Subaksial____________________________________________________________4

Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Servikal Subaksial_________________________________7

Diseksi Posterior Ruang Vertebra C1-2__________________________________________________________9

Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Ruang Vertebra C1-2_____________________________11

Diseksi Anterior Servikal________________________________________________________________________13

Struktur Anatomis pada Diseksi Anterior Servikal_____________________________________________17

Torakal________________________________________________________________________________________________23

Diseksi Posterolateral Torakal___________________________________________________________________23

Diseksi Posterolateral Torakal untuk Eksisi Tulang Rusuk____________________________________27

Diseksi Anterior Torakal_________________________________________________________________________28

Lumbal________________________________________________________________________________________________33

Diseksi Posterior Lumbal________________________________________________________________________33

Diseksi Posterior Lumbal dengan Akses Minimal______________________________________________35

Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Lumbal_____________________________________________37

Diseksi Anterior (Transperitoneal dan Retroperitoneal) Lumbal_____________________________39

Diseksi Anterior Retroperitoneal Lumbal_______________________________________________________44

Struktur Anatomis pada Diseksi Anterior Lumbal_____________________________________________47

Diseksi Anterolateral (Retroperitoneal) Lumbal_______________________________________________48

Diseksi Spinal • VII

Torakolumbal_______________________________________________________________________________________58

Diseksi Posterior Torakolumbal pada Pasien Skoliosis________________________________________58

Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Torakolumbal_____________________________________61

Bagian III : Minimal Invasive Spinal Surgery (MISS)Minimal Invasive Spinal Surgery: Pendahuluan_____________________________________________________67

Persiapan Kamar Operasi_____________________________________________________________________________68

Instrumen yang Diperlukan___________________________________________________________________________69

Persiapan Pencitraan__________________________________________________________________________________70

Cara Kerja MISS_______________________________________________________________________________________70

Prosedur Dekompresi Vertebra dengan MISS_______________________________________________________71

Prosedur Fusi Vertebra dengan MISS________________________________________________________________73

Penempatan Sekrup Pedikel pada Lumbal dengan Cara MISS_____________________________________75

Daftar Pustaka__________________________________________________________________________________80

Diseksi Spinal • VIII

Epilog“Barangsiapa ditanya tentang sesuatu ilmu, kemudian menyembunyikan (tidak mau memberikan jawabannya), maka Allah mengekangnya (mulutnya) kelak di hari kiamat dengan kekangan (kendali) dari api neraka”

- HR. Ahmad


berhubungan dengan jumlah ahli bedah ortopedi dan neurologi per 1000 populasi di negara tersebut. Hal-hal lain yang dapat memengaruhi tingkat pelaksanaannya antara lain ketersediaan modalitas pencitraan, keterbatasan sistem finansial, ekspektasi pasien, dan lain-lain.

Prosedur operasi tulang belakang memiliki indikasi yang luas, mulai dari kelompok penyakit degeneratif, gangguan kurvatura, infeksi, trauma, hingga keganasan. Selain berhubungan dengan faktor-faktor yang telah disebutkan sebelumnya, tingkat pelaksanaannya dalam sebuah negara juga dipengaruhi oleh prevalensi penyakit tersebut.

BAGIAN 1

Pendahuluan A. Latar Belakang

Operasi sebagai tatalaksana kelainan atau penyakit tulang belakang belum berkembang hingga tahun 1970an. Percobaan operasi pertama pada tatalaksana penyakit-penyakit tulang belakang dilakukan oleh Papyrus Smith di tahun 1550 sebelum masehi di Mesir dan Semakin berkembang hingga saat ini.

Operasi tulang belakang merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cara membuat insisi terbuka, menyingkap otot ke samping hingga tulang belakang, sehingga diskus dan struktur vertebra lainnya dapat dilihat dan diakses dengan mudah. Selanjutnya dilakukan pemasangan sekrup, rod dan material lainnya, atau penempatan graft sesuai tujuan operasi.

Tujuan dari prosedur ini pada dasarnya adalah untuk melakukan manipulasi berupa harmonisasi beberapa tindakan yang dilakukan secara tersendiri maupun bersamaan dengan tujuan untuk dekompresi, fusi, manipulasi koreksi, dan realignment struktur tulang belakang yang abnormal agar strukturnya menjadi normal, baik dalam penampang sagital maupun koronal.

B. Operasi Tulang Belakang di Dunia

Operasi tulang belakang paling banyak dilakukan di negara-negara maju, seperti Amerika Serikat yang sekaligus menempati urutan pertama sebagai negara yang tersering melakukan prosedur ini. Tingginya pelaksanaan prosedur ini

Teknologi operasi tulang belakang yang berkembang dengan pesat di luar negeri diserap dengan baik oleh dokter bedah tulang belakang di Indonesia. Sebagai suatu siklus, operasi tulang belakang di Indonesia pernah maju bahkan setara dengan negara-negara maju pada tahun 1977 hingga 1989. Krisis ekonomi yang menimpa Indonesia pada tahun 1989 menyebabkan bidang ini terpuruk sehingga harus bergantung seratus persen pada produk implant tulang belakang dalam negeri hingga keadaan perekonomian pulih.

Perkembangan operasi tulang belakang di Indonesia tak dapat dipisahkan dari sosok Prof. dr. HR. Subroto Supardan, SpB, SpOT, Guru Besar Ilmu Bedah Orthopaedi

C. Operasi Tulang Belakang di Indonesia


• Kadaver harus dijaga dalam kontainer dengan kelembaban yang cukup dan bahan pengawetan yang baik.

• Hanya membuka bagian tubuh yang akan dipelajari sementara bagian lainnya dibiarkan tertutup.

• Tindakan mutilasi (memotong-motong di luar kepentingan pembelajaran) sangat dilarang.

• Setiap jaringan/bagian dari kadaver yang didiseksi harus ditempatkan dalam kontainer atau wadah.

• Hasil diseksi tidak boleh dibawa keluar dari ruangan tempat penyimpanan kadaver.

memutuskannya. Salah satu alasannya adalah karena struktur tulang belakang yang terkait erat dengan sistem persarafan sehingga komplikasi yang timbul dapat bersifat permanen, berdampak pada penurunan kualitas hidup pasien, hingga menimbulkan beban ekonomi. Sebuah studi prospektif mendapatkan probabilitas munculnya komplikasi pada operasi tulang belakang yang cukup tinggi, yaitu secara keseluruhan sebesar 26%. Studi lainnya juga menemukan hal serupa, yaitu tingginya insiden komplikasi, terutama pada regio torakolumbal.

Oleh karena itu, praktisi operasi tulang belakang perlu meminimalisasi kemungkinan terjadinya komplikasi tersebut, salah satunya dengan meningkatkan penguasaan teknik operasi. Dalam hal ini, metode diseksi spinal dapat menjadi solusi.

Kadaver diartikan sebagai spesimen anatomis tubuh manusia. Pengertian ini seringkali menghilangkan sikap hormat pada kadaver. Padahal, tidak sedikit kadaver merupakan tubuh yang sengaja didonasikan oleh pemiliknya demi kepentingan ilmu pengetahuan. Oleh karena itu, dalam melakukan diseksi kadaver, perlu diperhatikan etika berikut sebagai bentuk penghargaan terhadap silent mentor.• Instruktor/mentor perlu membangun

sikap penghormatan di awal sesi pembelajaran, salah satunya dengan membacakan etika di dalam ruang diseksi kepada peserta.

• Identitas kadaver harus dijaga anonimitasnya.

• Peserta diseksi maupun instruktor harus menganggap kadaver sebagai manusia yang memiliki martabat.

Untuk menjawab tingginya risiko komplikasi prosedur bedah terbuka pada tulang belakang, saat ini, ahli bedah di dunia mulai beralih ke minimal invasive spinal surgery (MISS). Metode ini memungkinkan ahli bedah untuk membuat insisi yang lebih kecil sehingga kuantitas struktur yang rusak dapat diminimalisasi. Dengan menggunakan instrumen khusus, metode ini memungkinkan operator untuk memfokuskan lapang operasi pada sumber masalah. Keuntungan lainnya adalah risiko perdarahan yang lebih kecil dan durasi rawat inap pascaoperasi yang lebih singkat.

Berikut ini merupakan kasus yang dapat menjadi kandidat MISS.• Penyakit degeneratif diskus vertebra• Herniasi diskus vertebra• Stenosis vertebra lumbal• Deformitas (skoliosis)• Infeksi vertebra• Instabilitas vertebra• Fraktur kompresi vertebra• Tumor spinal

E. Etika dalam Melakukan Diseksi Kadaver

F. Minimal Invasive Spinal Surgery: Operasi Tulang Belakang di Masa Depan


prosedur operasi tulang belakang, terutama yang dijumpai di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, adalah penyakit infeksi seperti spondilitis tuberkulosis. Prof. dr. HR. Subroto Supardan, SpB, SpOT juga telah berhasil mengembangkan suatu metode operasi tulang belakang dan pengobatan TBC tulang belakang yang disebut dengan total treatment (1989). Metode ini mengobati TBC tulang belakang berdasarkan masalah dengan tujuan penyembuhan TBC tulang belakang, yaitu tercapainya tulang belakang yang stabil, tidak nyeri, tanpa deformitas, dan berfungsi seperti semula sehingga penderita dapat kembali ke masyarakat, pekerjaan, dan keluarganya.

Kondisi patologis lain yang juga sering ditindak dengan prosedur operasi tulang belakang di Indonesia adalah spondilolistesis, penyakit degeneratif pada lumbal maupun servikal lainnya, fraktur tulang belakang, skoliosis, dan trauma dengan komplikasi kelumpuhan.

FKUI dan pelopor operasi tulang belakang di Indonesia yang reputasinya diakui di dunia internasional. Prof. dr. HR. Subroto Supardan, SpB, SpOT telah memetakan perkembangan operasi tulang belakang di Indonesia ditinjau dari tiga aspek, yakni instrumentasi, pendidikan, dan perkembangan terbaru.

Instrumentasi sangat penting dalam menilai kemajuan operasi tulang belakang. Di Indonesia, perkembangan instrumentasi dimulai dengan dilaksanakannya operasi skoliosis menggunakan instrumentasi Harrington pada tahun 1977 dan pemakaian pedicle screw pada tahun 1985. Pada tahun 1989, Prof. dr. HR. Subroto Supardan, SpB, SpOT berhasil menginvensi sendiri suatu instrumentasi tulang belakang yang memfiksasi bagian terkuat tulang belakang, yaitu pedicle dan lamina, menggunakan pedicle screw dan kawat sublamina. Alat ini disebut Pedicle Screw Sublaminar Wire Plate (PSSW) yang pada tahun yang sama telah dipasarkan Waldemar Link Hamburg serta diproduksi di dalam negeri oleh LIPI dan Puspitek Serpong dengan merek CIRORTH. Alat tersebut sangat efektif untuk instrumentasi tulang belakang pada hampir semua kelainan tulang belakang, seperti trauma, spondilitis TBC, ankylosing spondylitis, skoliosis, metastasis tumor, dan lain-lain.

Pada tahun 1998, Prof. dr. HR. Subroto Supardan, SpB, SpOT mulai menginvensi instrumentasi untuk skoliosis yang disebut sebagai University of Indonesia System (UIS) dan mematenkannya pada 2 September 2004 dengan No. ID: 0.011.170. Dengan modal PSSW dan UIS, pelayanan operasi tulang belakang di seluruh Indonesia dari Aceh hingga Makassar dapat berjalan lancar, murah, dan bermutu.

Secara umum, infeksi masih menjadi permasalahan kesehatan utama di Indonesia, begitu pula Infeksi pada tulang belakang. Oleh karena itu, kasus tersering dalam

Dalam pendidikan kedokteran, diseksi kadaver dikenal sebagai metode yang memberikan dampak positif pada peserta didik. Dalam sebuah studi kualitatif didapatkan bahwa metode diseksi dapat meningkatkan sikap dalam menghargai tubuh manusia dan memperdalam pemahaman anatomi. Penelitian lainnya juga menyatakan bahwa pembelajaran prosedur menggunakan kadaver dapat meningkatkan penguasaan teknik operasi.

Operasi tulang belakang merupakan prosedur yang rumit sehingga memerlukan pertimbangan yang menyeluruh sebelum

D. Diseksi Kadaver sebagai Metode Pembelajaran Prosedur Operasi Tulang Belakang


BAGIAN 2

Servikal

1. Kegunaan

Pendekatan melalui garis tengah vertebra posterior berguna untuk mengakses vertebra servikal secara cepat, aman, dan menyeluruh.

Hal ini dapat berguna untuk:• Fusi spinal servikal posterior• Pembesaran kanal vertebra pada

laminektomi atau laminoplasti• Tata laksana pada tumor• Tata laksana pada dislokasi sendi faset• Eksplorasi akar saraf• Eksisi duktus yang mengalami herniasi

2. Posisi

Dengan posisi pronasi, kepala pasien difleksikan beberapa derajat supaya dapat

terbuka pada vertebra. Untuk mengontrol posisi kepala dan leher, meminimalisasi tekanan intraokular, dan memberi akses yang baik untuk anestesi, pasien diberikan tongs and fixed brace. Lihat gambar 2.1

3. Landmark

Untuk menentukan batas arkus vertebra, biasanya digunakan bagian-bagian yang mudah dipalpasi, seperti prosesus spinosus vertebra C2, C7, dan T1. Penanda radiopak, seperti jarum, dapat diletakkan di antara prosesus spinosus C7 dan T1 pada saat operasi apabila sulit membedakannya. Bantuan X-ray dibutuhkan untuk melakukan diseksi sendi faset karena rata-rata sendi ini memiliki jarak yang sempit.

4. Insisi dan Bidang Internervus

• Insisi dilakukan dari garis tengah leher (lihat gambar 2.2)

A. Diseksi Posterior Servikal Subaksial

Gambar 2.1 • Posisi pasien untuk melihat bagian posterior vertebra servikal

Gambar 2.2 • Insisi lurus di tengah leher di atas bagian patologis.

BAGIAN II - Servikal • 5

• Jarum dimasukkan ke dalam prosesus spinosus sebagai panduan insisi

• Bidang internervus terdapat di antara otot paraservikal kiri dan kanan

5. Diseksi Superfisial

• Lanjutkan insisi ke bawah hingga prosesus spinosus (lihat gambar 2.3 dan 2.4).

• Lakukan kauterisasi jika terjadi

perdarahan dari pleksus venosus yang ada di garis tengah

• Singkirkan otot paraspinal secara subposterior dari posterior vertebra spinal untuk melakukan diseksi hingga ke lateral. Hal ini dapat dilakukan secara unilateral atau bilateral, tergantung indikasi. Jika terjadi herniasi diskus, lakukan secara unilateral dan lakukan secara bilateral jika terjadi fusi vertebra. (Lihat gambar 2.5)

• Gunakan kauter Cobb untuk menghindari luka saat menyingkirkan otot dari tulang

• Diseksi secara lateral dilakukan untuk mengekspos lamina dan sendi faset, awal dari prosesus transversus (lihat gambar 2.6 dan 2.7)

• Lakukan laminektomi dan diseksi. Kemudian, lakukan retraksi otot saraf dan korda spinalis ke arah medial

• Kauterisasi dilakukan pada arteri di sekitar faset ketika terjadi perdarahan

• Jika terdapat spina bififda, perdarahan tersebut dapat masuk ke kanal spinalis.Gambar 2.3 • Lakukan retraksi pada flap

kulit dan insisi fasia. Perhatikan saraf oksipital ketiga.

Gambar 2.4 • Lanjutkan diseksi hingga prosesus spinosus melalui ligamen nuchal

Gambar 2.5 • Singkirkan otot paraspinal secara subposterior dari belakang servikal

ke arah lateral. Perhatikan adanya arteri vertebra yang terletak di depan sendi faset

posterior.


5. Diseksi Dalam

• Lakukan identifikasi ligamentum flavum• Singkirkan lamina pada vertebra inferior

dengan pisau• Ligamentum flavum dipotong dengan

meletakkan spatula permukaan rata di tengah ligamen. Ligamentum dipisahkan dari lapisan dura di bawahnya dengan menggunakan instrumen berbahan metalik

• Lakukan laminektomi sebagian atau komplet dengan menyingkirkan sebanyak mungkin lamina untuk mengekspos dura berwarna putih kebiruan

• Lakukan retraksi pada korda spinalis untuk mengidentifikasi korpus vertebra, diskus, dan hernia diksus (lihat gambar 2.8 dan 2.9)

• Perdarahan vena epidural sulit untuk dikontrol dari anterior korda dan posterior korpus

Gambar 2.6 • Pajanan bilateral dari vertebra servikal posterior

Gambar 2.7 • Menyingkirkan bagian kaudal dari lamina di atasnya, rostral dari lamina di

bawahnya, dan faset medial.

Gambar 2.8 • Laminektomi sebagian atau total kemudian dilakukan retraksi akar saraf ke arah

medial untuk identifikasi bagian posterior vertebra.


dilihat, perlu dilakukan kauterisasi.• Arteri vertebra berda di dalam kanal

vertebra sepanjang prosesus spinous. Posisi tersebut menyebabkan arteri vertebra aman saat dilakukan diseksi. Jika terdapat infeksi, trauma, atau tumor, sebaiknya diseksi foramen transversus tidak dilakukan.

6. Memperluas Area Diseksi

A. Perluasan Lokal• Melakukan insisi yang lebih panjang• Diseksi keluar ke arah proksimal atau

distal• Area diseksi perlu diperluas secara

lateral dengan menyingkirkan keluar melewati sendi faset menuju prosesus transversus. Usahakan hindari kerusakan kecuali, pada C1 dan C2

• Untuk memperluas area medulla spinalis dan nerve root, lamina dibuka secara bilateral dan laminektomi dilebarkan hingga ke proksimal dan distal

B. Perluasan Ekstensif• Insisi pada servikal dilakukan secara

luas dengan menyingkirkan bagian subposterior otot paraspinal dari proksimal setinggi oksipital tengkorak hingga distal setinggi coccyx

Gambar 2.9 • Ruang diskus dan perhatikan adanya herniasi

6. Struktur yang Harus Diwaspadai

A. Saraf• Jangan lakukan retraksi saraf yang

berlebihan untuk mengekspos korda spinalis dan akar saraf

• Berikan ruang yang cukup umtuk retraksi korda ketika dilakukan prosedur umtuk memyingkirkan tulang pada prosedur laminektomi

• Lakukan retraksi akar saraf dengan hati-hati untuk menghindari adhesi

• Singkirkan sendi faset untuk mengekspos akar korda

• Kauterisasi pada ramus posterior nervus servikalis tidak akan memberikan efek klinis karena persarafan pada otot paraservikal dan kulit yang begitu banyak

B. Pembuluh darah• Lakukan kauterisasi bipolar jika terjadi

perdarahan pada pleksus venosus kanal servikal karena pembuluh darah tersebut banyak dan berdinding tipis

• Pembuluh darah segmental pada otot paraservikal dapat terpotong atau teregang ketika dilakukan pemisahan otot hingga melewati sendi faset. Perdarahan yang kecil dapat dihentikan oleh kontraksi otot-otot tersebut. Namun, jika robekan pada pembuluh darah dapat

B. Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Servikal Subaksial

Otot daerah servikal memiliki posisi longitudinal dan mendapatkan suplai darah secara segmental. Pengetahuan tentang variasi otot posterior pada area servikal beserta lapisan-lapisannya dapat sangat membantu, meskipun hal ini tidak harus karena area tersebut aman dan tidak dilewati struktur vital.


1. Landmark

Prosesus spinosus pada C2-C6 bersifat bifid.Segmen C2 memiliki prosesus spinosus yang terbesar di proksimal sementara C7 terbesar di distal sehingga mudah dipalpasi. Di samping itu, C3-C5 memiliki prosesus spinosus yang relatif kecil. C7 tidak bifid, tetapi tebal dan memiliki tuberkel di ujungnya. C1-C6 mengarah ke kaudal dan posterior sebagai tempat melekatnya otot servikal (lihat gambar 2.10).

2. Insisi

Insisi tegak lurus pada leher belakang yang tebal dan kurang dapat dimobilisasi (dibandingkan kulit leher anterior) serta langsung menempel pada fasia menimbulkan luka yang lebih tebal. Namun, karena tertutup rambut, hal ini tidak terlalu mengganggu kosmetik dan luka dapat sembuh dengan baik.


• Diseksi dilakukan pada ligamentum nuchae, yaitu septum yang dimulai dari

oksiput hingga prosesus spinosus C7. Diseksi pada septum yang menopang akan memisahkan otot paraservikal.

• Otot paraservikal memiliki tiga lapisan: superfisial, tengah, dan dalam. Lapisan superfisial terdiri dari m. trapezius, m. latissimus dorsi, dan lumbal. Lapisan tengah terdiri dari splenius kapitis, sedangkan lapisan dalam terbagi lagi menjadi tiga bagian: superfisial, tengah, dan dalam. Lapisan superfisialnya terdiri dari semispinalis kapitis, lapisan tengah disusun oleh semispinalis serviks, dan bagian dalam terdiri dari otot multifidus dan otot rotator panjang (lihat gambar 2.10A).

4. Diseksi Dalam dan Strukturnya yang Harus Diwaspadai

Singkirkan ligamentum flavum secara hati-hati karena korda spinalis berada di balik ligamentum flavum. Jika tidak hati-hati, duramater, araknoid, dan piamater dapat cedera. Ligamentum flavum menghubungkan lamina antarvertebra.

Gambar 2.10 • Vertebra servikal dari lateral (A) dan posterior (B)


5. Bidang Internervus

Bidang ini luas, berada di antara saraf-saraf, dan terdapat di tengah-tengah antara otot paraservikal dan mendapat suplai dari percabangan kiri dan kanan ramus posterior primer akar saraf servikal proksimal.


• Lakukan insisi satu pada garis tengah leher, yaitu pada fasia dan ligamen nuchal (lihat gambar 2.12 dan 2.13).

1. Kegunaan

• Fusi vertebra• Laminektomi dekompresi• Tata laksana tumor

2. Posisi

Pasien pronasi dengan kepala dan leher diekstensi untuk memisahkan oksiput dan cincin atlas (lihat gambar 6-50).

3. Landmark

Batasan ditentukan dengan palpasi protuberansia oksipitalis eksterna setinggi garis tengah tengkorak pada titik nuchal superior. Secara umum, C2 dapat dipalpasi karena berukuran paling besar, meskipun cukup sulit. C1 tidak dapat dipalpasi karena memiliki prosesus spinosus.

4. Insisi

Insisi dilakukan pada garis tengah protuberansia oksipitalis menuju ke inferior sepanjang 6-8 cm (lihat gambar 2.11).

C. Diseksi Posterior Ruang Vertebra C1-2

Gambar 2.11 • Insisi pada garis tengah dari protuberansia oksipitalis eksterna ke arah

bawah sejauh 6-10 cm

Gambar 2.12 • Insisi ligamen nuchal ke arah bawah hingga mencapai prosesus spinosus

C2. Prosesus spinosus C1 lebih anterior dari C2.


• Pisahkan membran dari tulang untuk memasukkan wire di bawah arkus C1 sehingga dapat dilakukan pencangkokan tulang.

• Perhatikan bahwa bagian dura korda spinalis terekspos ketika ligamen posterior disingkirkan.

• Insisi dilakukan ke bawah hingga ke prosesus spinosus C2. Agar insisi menjadi lebih luas, lakukan insisi dari prosesus spinosus C3 ke arah proksimal hingga ke tuberkel C1. Kemudian, insisi dilanjutkan hingga ke protuberansia oksipitalis eksterna.

• Singkirkan otot paraservikal C1 dan C2 dengan hati-hati menggunakan instrumen, seperti elevator Cobb (lihat gambar 2.14).

• Perhatikan bahwa sendi faset C1 dan C2 lebih anterior daripada C2 dan C3.

• Diseksi dilakukan hingga basis oksiput agar batas superior dasar C1 terlihat.

7. Diseksi Dalam

• Singkirkan ligamentum flavum jika dibutuhkan, dimulai dari antara C1 dan C2.

• Singkirkan membran posterior atlantooksipital dari C1 dan oksiput (lihat gambar 2.15). Namun, hal ini jarang diperlukan.

Gambar 2.13 • Lapisan superfisial yang sudah direseksi. Dapat terlihat kapitis splenius yang

direseksi lateral.

Gambar 2.14 • Bagian posterior C1 dan C2 dari otot paraservikal disingkirkan.

Gambar 2.15 • Jika dibutuhkan, singkirkan bagian posterior membran atlantooksipital.


Vertebra C1 dan C2 memungkinkan gerakan servikal atas yang ekstrem. Hal tersebut diperantarai oleh tiga lapis otot, yaitu otot trapezius di lapisan terluar, otot paraspinal di lapisan tengah, serta empat pasang otot kecil di lapisan terdalam. Otot di lapisan terdalam tersebut memegang peranan terpenting pada gerakan di ruang vertebra C1 dan C2, sekaligus merupakan bagian paling riskan dalam pembedahan di area tersebut.

1. Landmark dan Insisi

Karakteristik prosesus spinosus C2 yang besar dan bifida memungkinkan beberapa otot dapat menginsersi daerah tersebut sekaligus. Sementara itu, C1 tidak dilapisi oleh otot sehingga dapat menghasilkan gerakan rotasi terhadap oksiput. Insisi daerah C1 dan C2 dapat sembuh dengan baik dan minim jaringan parut karena daerah tersebut memiliki tegangan yang minimal dan vaskularisasi yang baik. (Lihat gambar 2.10)


• Ligamentum nuchae memanjang dari protuberans oksipital eksternal (inion) ke prosesus spinosus vertebra servikal 7. Di bagian anteriornya terdapat septum yang melekat di tuberkel posterior atlas dan sepanjang prosesus spinosus vertebra servikal. (gambar 2.10 A).

• Terdapat tiga lapis otot pada vertebra C1 dan C2, yaitu otot trapezius di lapisan superfisial dan otot splenius kapitis di lapisan tengah. Otot splenius kapitis yang menutupi otot semispinalis kapitis dan longisimus kapitis memanjang dari prosesus spinosus torakal dan berakhir


A.Saraf• Hati-hati saat retraksi korda karena dapat

menyebabkan paralisis pernapasan. Bagian dura dan tulang pada C1 dan C2 serta korda jarang diretraksi.

• Saraf oksipital besar (C2) dan saraf oksipital ketiga (C3) saling bersilangan. Posisinya yang di lateral menyebabkan struktur ini jarang mengalami kerusakan saat diseksi. Hati-hati saat melakukan diseksi lateral menuju tulang karena saraf tersebut merupakan percabangan ramus posterior yang mempersarafi bagian belakang tengkorak.

B.Pembuluh darah• Arteri vertebra yang meleweati

prosesus transversus atlas, di belakang sendi atlantooksipital, dan lateral dari membran atlantooksipital rentan saat dilakukannya tindakan.


Perluasan Lokalo Perluas insisi proksimal dan diseksi

otot paraservikal dari perlekatannya ke tengkorak. Kemudian, perluas insisi ke arah distal melewati otot posoterior dari C3.

Perluasan Ekstensifo Lakukan insisi ke arah distal melewati

garis tengah prosesus spinosus hingga ke coccyx.

D. Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Ruang Vertebra C1-2


mayor (ramus primer posterior C2) dan saraf oksipital ketiga (ramus primer posterior C3) (Gambar 2.16).

• Struktur terpenting pada segitiga suboksipital adalah arteri vertebralis yang menyuplai darah ke otak belakang melewati beberapa foramen di dalam prosesus transversus. Di level C1, arteri vertebralis menembus foramen transversarium dan mengarah ke medial sebelah belakang dari sendi atlantooksipital.

• Arteri vertebralis menembus membran atlantooksipital posterior dari sudut lateralnya untuk memasuki kanalis spinalis sehingga diseksi membran atlantooksipital harus dilakukan dengan hati-hati (Gambar 2.16).

di basis tengkorak. Di bawah otot splenius kapitis terdapat otot semispinalis serviks yang menempel pada C2. (Gambar 2.16)

• Di lapisan terdalam pada bagian segitiga suboksipital terdapat empat otot, yaitu otot segitiga suboksipital, otot rektus kapitis posterior mayor dan minor, serta otot oblik kapitis inferior dan superior (Gambar 2.16).

3. Diseksi Dalam

• Cincin tulang C1 di daerah posterior memerlukan diseksi dalam karena C1 tidak memiliki prosesus spinosus (Gambar 2.10 A).

• Terdapat dua nervus kutaneus penting yang mempersarafi aspek lateral segitiga suboksipital, yaitu nervus oksipital

Gambar 2.16 • Otot-otot segitiga posterior leher terdiri dari otot rektus kapitis posterior mayor dan minor, serta otot oblik kapitis inferior dan superior.


3. Landmark

Terdapat beberapa struktur yang dapat ditemukan pada diseksi anterior servikal. Struktur tersebut dapat menjadi patokan level vertebra.• Palatum durum: arkus C1• Batas bawah mandibula: C2-3• Tulang hyoid: C3• Kartilago tiroid: C4-5• Kartilago krikoid: C6• Tuberkel carotid (Chassaignac’s

Tubercle): C6• Otot sternokleidomastoideus merupakan

otot oblik yang berjalan dari prosesus mastoid ke sternum, sebelah lateral dari leher.

• Arteri karotis. Pulsasinya dapat dirasakan dengan cara meletakkan jari di atas ujung otot sternokleidomastoideus dan menekan ke arah posterior dan lateral.

4. Insisi

Insisi dilakukan di level vertebra sesuai dengan lokasi lesi. Insisi dibuat secara oblik dari garis tengah ke batas osterior dari otot sternokleidomastoideus.

1. Kegunaan

Diseksi anterior servikal dapat menampakkan korpus vertebra anterior dari C3 ke T1. Diseksi anterior servikal berguna untuk keperluan sebagai berikut.

• Eksisi diskus yang mengalami herniasi• Fusi interkorpus• Menghilangkan osteofit dari prosesus

uncinatus serta dari bagian anterior dan posterior korpus vertebra

• Eksisi tumor dan cangkok tulang• Tata laksana osteomielitis• Biopsi korpus vertebra dan ruang diskus• Drainase abses

Dalam melakukan diseksi anterior servikal, perlu diperhatikan nervus laringeal rekuren. Nervus laringeal rekuren kiri naik di daerah leher di antara trakea dan esofagus. Nervus tersebut bercabang dari nervus vagus di level arkus aorta. Sementara itu, nervus laringeal rekuren kanan berjalan bersama trakea setelah melingkari arteri subklavian kanan. Di bagian leher bawah, nervus laringeal rekuren kanan menyilang dari lateral ke medial menuju garis tengah trakea. Hal tersebut menyebabkan nervus laringeal rekuren kanan lebih rentan selama diseksi dibanding nervus sebelah kiri.

2. Posisi

Pasien ditempatkan dalam posisi telentang di meja operasi dengan bantalan pasir di antara kedua bahu. Kepala pasien ditengokkan menjauhi tempat insisi. Meja operasi dielevasi 300 untuk mengurangi perdarahan vena.

E. Diseksi Anterior Servikal

Gambar 2.17 • Posisi Pasien Pada Diseksi Anterior Servikal.


• Melakukan identifikasi batas anterior otot sternokleidomastoideus dan melakukan insisi fasia sebelah anterior (Gambar 2.20).

• Dengan menggunakan jari, lakukan retraksi otot sternokleidomastoideus ke arah lateral. Kemudian, meretraksi otot sternohyoid dan otot sternotiroid ke medial. Jika diperlukan, selubung karotis yang melapisi arteri karotis komunis, vena, dan nervus vagus dapat dibuka


Tidak terdapat bidang internervus di daerah superfisial. Di daerah tersebut terdapat otot platisma yang disuplai oleh cabang dari nervus fasialis. Lebih dalam lagi, bidang internervus terletak di antara otot sternokleidomastoideus dan beberapa otot leher yang dipersarafi dari C1-3. Di bagian paling dalam, bidang yang berada di antara otot colli longus kanan dan kiri disuplai oleh cabang segmental nervus C2-7.


• Untuk diseksi superfisial daerah anterior servikal, terkadang diperlukan epinefrin (adrenalin) sebelum melakukan insisi karena kulit dan otot platisma daerah tersebut memiliki vaskularisasi yang banyak.

• Melakukan insisi selubung otot platisma sejajar dengan insisi kulit. Kemudian, pisahkan otot platisma secara longitudinal dan paralel terhadap serat-seratnya (Gambar 2.19).

Gambar 2.18 • Insisi oblik sesuai dengan level vertebra daerah lesi.

Gambar 2.20• Insisi fasia servikalis profundus sebelah anterior otot sternokleidomastoideus.

Gambar 2.19• Insisi selubung otot platysma


5. Diseksi Dalam

• Dengan menggunakan kauter, otot colli longus dibagi dua secara longitudinal sepanjang garis tengah.

• Lakukan diseksi otot colli longus arah subperiosteal terhadap ligamen longitudinal anterior. Kemudian, retraksi bagian-bagiannya ke lateral untuk mengekspos permukaan anterior korpus vertebra (Gambar 2.23).

• Melakukan pencitraan radiografi lateral setelah meletakkan jarum penanda untuk memastikan level korpus vertebra yang ingin dicari.

(Gambar 2.21).• Melakukan palpasi arteri. Membuat

bidang antara batas medial selubung karotis dan struktur garis tengah (kelenjar tiroid, trakea, dan esofagus). Melakukan retraksi selubung karotis dan struktur-struktur yang berdekatan ke arah lateral dari otot sternokleidomastoideus (Gambar 2.22).

• Arteri tiroid superior dan/atau inferior dapat diligasi untuk memperluas bidang hingga ke atas C3-4.

a. Membuat bidang dalam dengan diseksi tumpul. Vertebra servikal sekarang dapat terlihat, dilapisi oleh otot colli longus dan fasia prevertebra. Terdapat ligamen longitudinal anterior di garis tengah yang terlihat sebagai struktur putih cerah (Gambar 2.22).

Gambar 2.22 • Retraksi otot sternokleidomastoideus dan selubung

karotis ke arah lateral. Retraksi trakea dan esofagus ke arah medial untuk mengekspos

otot colli longus dan fasia pretrakeal.

Gambar 2.21 • Retraksi otot sternokleidomastoideus ke arah lateral serta

otot sternohyoid dan otot sternotiroid ke medial.


prosesus transversus (Gambar 2.22).

B. Pembuluh darah• Selubung karotis dan bagian-bagian yang

terdapat di dalamnya dilindungi oleh batas anterior otot sternokleidomastoideus. Retraktor yang sebaiknya digunakan di area tersebut adalah hand-held retractor dengan ujung melingkar (Gambar 2.21).

• Arteri vertebralis yang terletak di foramen kostotransversus di lateral prosesus transversus biasanya tidak dapat terlihat selama diseksi (Gambar 2,23)

• Arteri tiroidalis inferior dapat saja menyilang bidang operasi pada diseksi servikal bagian bawah. Jika arteri tiroidalis inferior tersebut terpotong secara tidak sengaja, arteri tersebut dapat teretraksi di belakang selubung karotis sehingga sulit untuk didapatkan kembali (Gambar 2.24).

C. Titik Spesial• Trakea dan esofagus dapat cedera

akibat penempatan retraktor yang tidak baik. Retraktor sebaiknya bertepi bulat dan hand-held serta penggunaannya diletakkan di bawah otot colli longus (Gambar 2.23).


Perluasan LokalUntuk memperluas bidang diseksi secara lateral, perlu disingkirkan pangkal dari otot colli longus ke arah subperiosteal dari korpus vertebra. Akan tetapi, juga perlu diwaspadai keberadaan sympathetic chain agar tidak terjadi trauma.

Perluasan EkstensifCara diseksi ini tidak dapat dilakukan tindakan ekstensif.

6. Struktur yang Harus Diwaspadai dan Titik Spesial

A. Nervus• Nervus laringeal rekuren dapat

mengalami trauma ketika diseksi dalam. Untuk melindungi nervus tersebut, dapat diletakkan retraktor di bawah batas medial otot colli longus.

• Nervus simpatis dan ganglion stelata dapat mengalami kerusakan yang menyebabkan sindrom Horner’s. Untuk mencegah hal tersebut terjadi, diseksi terhadap tulang harus dilakukan subperiosteal dari garis tengah. Selain itu, perlu dihindari diseksi keluar dari

Gambar 2.23• Diseksi otot colli longus arah subperiosteal dari bagian anterior korpus

vertebra. Lakukan retraksi setiap bagian ke arah lateral untuk mengekspos permukaan

anterior dari korpus vertebra


paling dalam adalah fasia prevertebral yang terletak di depan otot-otot prevertebral. Di permukaannya, terdapat trunkus simpatetik servikal, sedangkan di bawah fasia tersebut terdapat otot colli longus kanan dan kiri.

1. Landmark

• Tuberkel karotid merupakan perluasan dari tuberkel anterior prosesus transversus C6. Tuberkel tersebut merupakan tuberkel vertebral terbesar. Dalam melakukan pembedahan, tuberkel C6 dapat dijadikan patokan insisi anterior (Gambar 2.24).

• Cincin krikoid (cricoid ring) terletak di

F. Struktur Anatomis pada Diseksi Anterior Servikal

Untuk memahami diseksi anterior servikal, perlu pemahaman mengenai anatomi di bagian tersebut. Terdapat tiga lapisan leher yang perlu diperhatikan. Lapisan paling superfisial adalah fasia servikalis profundus (deep cervical fascia). Fasia tersebut melingkari leher, namun terpecah di sekitar otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Di bagian belakang leher, fasia tersebut bergabung dengan ligamentum nuchae. Selanjutnya, lapisan tengah yang disebut sebagai fasia pretrakeal berjalan dari tulang hyoid ke toraks. Sementara itu, lapisan

Gambar 2.24 • Selubung karotis dan bagian-bagian di dalamnya telah direseksi. Laring dan struktur terkait telah diretraksi ke arah medial. Perhatikan posisi nervus laringeal rekuren di

antara trakea dan esofagus.


vena jugularis interna, dan nervus vagus, fasia di sebelah batas anterior otot sternokleidomastoideus dipotong (Gambar 2. 21 dan 2.28).

• Setelah bidang antara selubung karotis, trakea, dan esofagus sudah ditemukan, diseksi tumpul dapat dilakukan dengan mudah. Perlu diperhatikan pula keberadaan esofagus karena struktur tersebut rentan cedera apabila retraksi dilakukan dengan tidak hati-hati.

4. Diseksi Dalam dan Strukturnya yang Harus Diwaspadai

• Otot colli longus terletak di anterior kolumna vertebralis di antara C1 dan T3. Otot tersebut harus dihilangkan dari korpus vertebra supaya vertebra dapat terekspos. Di permukaan anterolateralnya terdapat trunkus simpatetik servikal dengan berbagai ganglia (Gambar 2. 24 dan 2.25).

Nervus Laringeal RekurenNervus laringeal rekuren merupakan cabang dari nervus vagus. Nervus laringeal rekuren kiri turun ke arah toraks di dalam selubung karotis. Nervus tersebut melingkari arkus aorta dan naik kembali di antara trakea dan esofagus untuk meginervasi laring. Sementara itu, nervus laringeal kanan berjalan ke bawah di dalam selubung karotis dan melingkari arteri subklavia kanan sebelum naik kembali ke leher. Dalam beberapa kasus, nervus kanan tersebut dapat menyilang di lapang operasi setinggi kelenjar tiroid (Gambar 2.17 dan 2.24).

seberang korpus vertebra C6. Cincin krikoid dapat dipalpasi tepat di bawah kartilago tiroid (Gambar 2,18 dan Gambar 2.27).

• Otot sternokleidomastoideus merupakan otot yang terletak oblik di sisi samping leher dari prosesus mastoideus ke sternum dan klavikula. Otot tersebut diinervasi oleh nervus aksesorius dari arah posterior dan lateral. Supaya tidak terjadi kerusakan neurologis pada nervus tersebut, diseksi perlu dilakukan secara hati-hati di sebelah medial atau anteromedial dari otot sternokleidomastoideus (Gambar 2. 27).

2. Insisi

Insisi di daerah anterior servikal sebaiknya paralel terhadap garis lekukan leher. Untuk mendapatkan lapang pandang yang lebih luas, insisi dapat dimodifikasi dengan cara membuat garis longitudinal dan sedikit oblik paralel terhadap batas medial otot sternokleidomastoideus. Kulit leher anterior lebih tipis dibandingkan kulit bagian posterior sehingga retraksi kulit menjadi lebih mudah pada bagian tersebut.

3. Diseksi Superfisial dan Strukturnya yang Harus Diwaspadai

• Awalnya, otot platisma dipotong segaris dengan serat-seratnya. Otot tersebut sulit didenervasi karena sebagian besar nervusnya berasal dari cabang servikal dari nervus fasialis.

• Untuk menemukan selubung karotis yang mengandung arteri karotis komunis,


Gambar 2.25 • Potongan transversal level C5. Perhatikan letak fasia servikalis profundus (deep cervical fascia), fasia pretrakeal, dan fasia prevertebral. Perhatikan juga otot colli longus di

anterior korpus vertebra.

Gambar 2.26 • Vertebra servikal tampak anterior.


Gambar 2.27• Fasia pretrakeal menutupi stuktur tiroid. Perhatikan bahwa cincin krikoid bera-da di bawah kartilago tiroid.

Gambar 2.28 • Otot sternokleidomastoideus dan fasia pretrakeal telah direseksi. Selubung karotis dan isinya dapat terlihat. Kelenjar tiroid, kartilago, dan trakea juga terlihat.


Latihan Soal

1. Posisi yang benar untuk mengekspos bagian posterior subaksial adalah.. a. Pronasi, kepala pasien fleksib. Pronasi, kepala pasien ekstensic. Supinasi, kepala pasien fleksid. Supinasi, kepala pasien ekstensie. Lateral, kepala pasien fleksi

2. Insisi untuk mengekspos posterior subaksial dilakukan antara…a. C1-C2b. Protuberansia oksipitalis exsterna C2c. Prosesus spinosus C2 – prosesus

spinosus C7 atau T1d. Bagian leher belakang dari oksiput

hingga prosesus spinosus C7e. Prosesus spinosus C1 – prosesus

spinosus C7 atau T1

3. Posisi yang benar untuk mengekspos bagian ruang vertebra C1-2 adalah..

a. Pronasi, kepala pasien fleksib. Pronasi, kepala pasien ekstensic. Supinasi, kepala pasien fleksid. Supinasi, kepala pasien ekstensie. Lateral, kepala pasien fleksi

4. Yang harus diperhatikan saat diseksi posterior subaksial adalah

a. Korda spinalisb. Ligamentum flavumc. Sarafd. Pembuluh darahe. Meningen

5. Insisi untuk mengekspos posterior ruang vertebra C1-2 dilakukan di antara…a. C1-C2b. Protuberansia occipitalis eksterna ke inferior sejauh 6-8 cmc. Prosesus spinosus C2 – prosesus spi nosus C7 atau T1d. Bagian leher belakang dari oksiput hingga prosesus spinosus C7e. Prosesus spinosus C1 – prosesus spi nosus C7 atau T1

6. Dalam diseksi anterior servikal, nervus yang perlu diperhatikan agar tidak terjadi cedera adalah…a. Nervus laringeal rekuren dan ner vus simpatisb. Nervus fasialis dan nervus simpatisc. Nervus laringeal rekuren dan nervus parasimpatis

7. Berikut merupakan struktur yang sesuai dengan level vertebranya untuk menjadi patokan penting dalam diseksi anterior servikal.a. Batas bawah mandibula – C5b. Tulang hyoid – C1c. Kartilago tiroid – C4-5

8. Urutan dari paling luar otot pelapis vertebra C1 dan C2 yang memungkinkan gerakan unik dari ruang vertebra tersebut adalah…a. Otot trapezius – otot paraspinal –


otot rektus kapitis posterior mayorb. Otot splenius kapitis – otot

trapezius – otot rektus kapitis posterior minor

c. Otot trapezius – otot oblik kapitis superior – otot paraspinal

9. Posisi pasien saat dilakukan diseksi ante-rior servikal adalah…a. Posisi telentang dengan kepala

dielevasikan 300

b. Posisi left lateral decubitus dengan kepala setinggi bahu

c. Posisi left lateral decubitus dengan kepala dielevasikan 300

10. Isi dari selubung karotis adalah…a. Arteri subklavia, nervus laringeal rekuren, dan vena jugularis internab. Arteri karotis komunis, nervus vagus dan vena jugularis internac. Arteri karotis komunis, vena jugularis eksterna, dan nervus

laringeal rekuren

BAGIAN II - Torakal • 23

BAGIAN 2

Torakal

1. Kegunaan

• Drainase abses• Biopsi korpus vertebra• Reseksi korpus vertebra parsial• Fusi spinal anterior terbatas• Dekompresi korda spinalis

anterolateral• Tumor debulking

2. Posisi

3. Landmark

Palpasi prosesus spinosus di area tersebut. Apabila terdapat gangguan atau deformitas berupa tonjolan, gunakan hal tersebut sebagai landmark pada operasi. Pada beberapa kasus, sebuah jarum harus dipasang pada prosesus spinosus vertebra sehingga film sinar-x lateral dapat secara tepat menentukan lokasinya. Prosesus spinosus pada area torakal cenderung panjang dan ramping sehingga tumpang tindih dengan vertebra di bawahnya.

4. Insisi

Lakukan insisi linear melengkung 8 cm lateral dari prosesus spinosus sepanjang 10-13 cm dengan pusat kelengkungan di atas iga terkait (lihat gambar 2.30).


Tidak ada bidang internervus sejati pada prosedur ini.


• Lakukan insisi pada lemak subkutan dan fasia segaris dengan insisi kulit.

• Potong melalui m. trapezius yang sejajar dengan seratnya yang dekat dengan prosesus transversus. Bagian lebih dalam adalah otot paraspinalis (lihat gambar 3).

• Potong ke arah bagian posterior iga.

Gambar 2.29 • Posisi pasien pada meja operasi untuk pendekatan posterior torakal

dan lumbal.

A. Diseksi Posterolateral Torakal (Costotransvectomy)


7. Diseksi Dalam

• Pisahkan semua perlekatan otot dengan iga menggunakan diseksi subperiosteal dengan periosteal elevator (seperti pada gambar 2.32).

Gambar 2.30 • Cara melakukan insisi di daerah torakal.

Gambar 2.31 • Diseksi superfisial.

Gambar 2.32 • Dengan menggunakan diseksi subperiosteal, pisahkan perlekatan antara

otot dan iga.

• Lanjutkan diseksi pada permukaan anterior iga.

• Kemudian, pisahkan iga sejauh 6-8 cm dari garis tengah.

• Angkat tulang-iga dan potong otot-otot dan ligamen kostotransversal yang masih tersisa (lihat gambar 2.33). Pada keadaan seperti ini, biasanya akan terdapat pus karena terbukanya rongga abses.

• Putar ujung medial iga untuk menyelesaikan reseksi dan angkat iga. Rongga abses kini terlihat (Gambar 2.34).

• Angkat prosesus transversus apabila ingin mendapatkan lapang pandang yang lebih besar.


• Masuki rongga retropleura dengan hati-hati menggunakan palpasi dan diseksi digital untuk mengangkat pleura parietal.

• Korpus vertebra dan diskus kini dapat terlihat.

8. Struktur yang Harus diwaspadai

A. SarafApabila diseksi terjadi meluas ke korpus vertebra, dura dan kanalis spinalis yang terbuka harus segera ditutup untuk mencegah

Gambar 2.33 • Bagi iga 6-8 cm dari garis tengah. Potong semua perlekatan otot dan ligamen kostotransversal.

kebocoran cairan spinal.

B. Pembuluh darahKetika mengambil iga, a. interkostalis dapat rusak sehingga apabila terpotong harus segera dilakukan ligasi.

C. ParuPleura dapat menebal apabila terjadi infeksi paru. Untuk meminimalkan kerusakan pleura selama diseksi, gunakan diseksi tumpul untuk

Gambar 2.34 • Iga diangkat untuk memperlihatkan rongga abses.


1. Posisi

Bantal diletakkan secara longitudinal pada sisi-sisi pasien dari spina iliaca anterior superior hingga bahu untuk memungkinkan ekspansi dada. (Lihat gambar 2.29)


Landmark terbaik adalah prominent ribs yang biasanya terdapat pada daerah torakal posterior. Prominent ribs dapat menjadi sangat terdistorsi sehingga menyebabkan deformitas “razorback.” Insisi garis tengah longitudinal (merupakan insisi standar untuk operasi skoliosis) digunakan juga untuk mengangkat tulang iga (lihat gambar 2.29).


Bidang ini berada di antara m. trapezius dan m.

membuka pleura permukaan anterolateral dari badan vertebra yang terinfeksi. Komplikasi akibat tindakan ini adalah terjadinya pneumotoraks.


Perluasan LokalBagi m. paraspinalis secara transversal sesuai dengan prosesus transversus untuk memfasilitasi retraksi jika otot-otot terlalu kencang.

Perluasan EkstensifInsisi tidak dapat diperluas. Namun, hanya dapat dilakukan dengan melibatkan vertebra dan iga sekitar ke arah sefal atau kaudal.

B. Diseksi Posterolateral Torakal untuk Eksisi Iga

latissimus dorsi. M. trapezius diinervasi oleh n. aksesorius spinalis sementara m. trapezius diinervasi oleh n. torakodorsal. Selain itu, otot yang lebih dalam, bagian iliocostalis dari sakrospinalis dipersarafi secara segmental.


• Angkat kulit beserta jaringan subkutan yang tebal dengan menggunakan retractor.

• Bebaskan dari fasia yang mendasarinya. • Pusatkan diseksi pada tulang iga yang

paling menonjol atau yang berada di apikal.

• Agar daerah tulang iga yang mengalami deformitas terpapar, perpanjang diseksi setidaknya 12 cm dari garis tengah, kemudian teruskan ke arah proksimal dan distal (Gambar 2.35).

5. Diseksi Intermedia

• Identifikasi m. trapezius, diseksi sepanjang batas lateralnya dan lakukan retraksi otot secara manual.

• Diseksi pada m. latissimus dorsi dengan menggunakan kauter dan lakukan retraksi otot tersebut ke arah lateral (lihat gambar 2.35).

6. Diseksi Dalam

• M. iliokostalis terletak di bawah m. trapezius dan m. latissimus dorsi yang telah diretraksi.

• Pisahkan m. iliokostalis secara longitudinal sejajar dengan seratnya (lihat gambar 2.36 dan gambar 2.37).

• Sebelum melanjutkan, lakukan penghentian napas pasien oleh dokter anestesi agar pleura viseral pasien tidak melekat pada tulang iga untuk


mendapatkan gambaran tulang iga lebih lengkap. Pada bagian distal, m. iliokostalis dipisahkan.

Perluasan EkstensifInsisi tidak dapat diperluas secara ekstensif.

9. Titik Spesial

• Pada saat mengangkat iga, lakukan reseksi satu per satu pada lateral dari deformitas maksimum menuju ujung medial tanpa mengambil kepala dan lehernya.

• Pelepasan iga lebih dari empat buah dapat menyebabkan efusi simpatetik pada paru.

• Kontrol perdarahan dari ujung iga yang terpotong dengan bone wax

mengurangi bahaya pada pleura selama diseksi anterior.


• Pada tepi bawah tulang iga, tepatnya pada lengkung neurovascular, terdapat bundle neurovaskular. Apabila diseksi tidak dipertahankan di daerah subperiosteal, berkas neurovaskular dapat terpotong dan menyebabkan kelumpuhan dinding dada segmental.

• Jika terjadi kerusakan pada pleura dapat terjadi pneumotoraks.

• Terjadinya hemotoraks.• Dapat terjadi dimpling pada kulit.


Perluasan LokalLakukan diseksi subkutan lebih jauh ke arah proksimal, lateral, dan distal untuk memastikan didapatkannya gambaran tulang iga yang terdistorsi. Pada keadaan tertentu, diseksi m. romboideus mayor dilakukan agar

Gambar 2.35 • Agar bagian medial aponeurotik m. latissimus dorsi terbuka, lakukan retraksi pada bagian lateral m. trapezius ke arah medial. Lakukan insisi bagian medial aponeurotik m.

latissimus dorsi tegak lurus dengan seratnya.


1. Kegunaan

• Tata laksana infeksi seperti tuberkulosis pada korpus vertebra torakal

• Fusi korpus vertebra• Reseksi korpus vertebra karena tumor

dan rekonstruksi pencangkokan tulang• Koreksi skoliosis

C. Diseksi Anterior Torakal

Gambar 2.36 • Diseksi dalam dengan melakukan insisi pada m. iliokostalis.

Gambar 2.37 • Lakukan diseksi dan lakukan retraksi ke arah lateral dan medial dari insersinya untuk membuka aspek posterior tulang iga. Lakukan insisi periosteum tulang iga. Dorong

bagian periosteum yang terpisah ke batas bawah dan atas tulang iga.

• Koreksi kifosis • Osteotomi spinal• Dekompresi korda spinalis anterior • Biopsi

2. Posisi

• Pasien dalam posisi miring ke salah satu sisinya di atas meja operasi.

• Stabilisasi pasien dengan bantalan. • Tangan pasien berada di atas kepala.



Diseksi superfisial mengikuti langkah-langkah pada gambar berikut• Pada beberapa kasus, memotong lebih

banyak m. romboideus posterior adalah hal yang penting.

• Perdarahan dapat terjadi karena operasi tidak dilakukan pada bidang intermuskular, diatermi dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan.

• Selain itu, rongga toraks dapat dicapai melalui ruangan interkostalis melalui reseksi satu atau lebih iga. Reseksi iga dapat memberikan paparan yang lebih baik dan dapat juga sebagai dasar untuk pencangkokan tulang.

3. Landmark dan Bidang Internervus

• Palpasi bagian ujung skapula dengan posisi lateral pada pasien. Harus diingat bahwa skapula bersifat mobile sehingga lokasi ujung skapula setiap orang berbeda-beda. Palpasi spina vertebra torakal. Amati lipatan inframamaria pada anterior dinding dada.

4. Insisi

• Lakukan insisi dua jari di bawah ujung skapula dan membelok ke arah lipatan inframamaria

• Insisi dilanjutkan dengan memperpan-jang insisi ke arah belakang dan atas menuju spina torakal, berhenti pada setengah menuju batas tengah skapula dan setengah jalan di antara skapula dan spina

• Insisi biasanya berada pada iga ke-7 atau ke-8.

Gambar 2.39 • Bagi m. latissimus dorsi secara posterior sesuai dengan insisi kulitnya.

• Letakkan bantalan pada aksila untuk menghindari adanya kompresi arteri dan vena aksilaris.

• Lakukan pulsasi pada arteri radialis, pastikan pada tangan tidak ada obstruksi vena.

• Posisi dokter dapat di depan atau belakang pasien (Gambar 2.38).

Gambar 2.38 • Posisi pasien.


Gambar 2.40 • Bagi m. serratus anterior sepanjang garis insisi kulit menuju ke arah

iga.

Gambar 2.41 • Lakukan pengangakatan skapula dengan potongan otot yang masih melekat ke arah proksimal untuk membuka iga dibawahnya. Potong periosteum pada

batas atas iga.

Gambar 2.42 • Pendekatan interkostalis melalui pemotongan rusuk dengan diatermi. Masuk ke dalam pleura melalui bagian atas rusuk untuk menghindari kerusakan n. interkostalis dan pembuluh darah yang ada di bagian bawah. Gunakan rib spreader untuk

menahan rusuk.

Gambar 2.43 • Agar mendapatkan paparan lebih luas, lakukan reseksi pada rusuk ke-3

atau ke-4


6. Diseksi Dalam

Diseksi dalam dilakukan dengan langkah-langkah pada gambar berikut:

Gambar 2.44 • Identifikasikan esofagus terhadap badan vertebra. Lakukan insisi pleura pada sisi lateral esofagus agar dapat dilakukan retraksi.

Gambar 2.45 • Lakukan mobilisasi esofagus dan lakukan retraksi dari permukaan anterior tulang belakang. Lakukan ligasi pembuluh darah interkostalis yang menyeberang pada

lapangan operasi


1. Apa saja kegunaan costotransvectomy?a. Drainase absesb. Tata laksana infeksi tuberkulosisc. Perbaikan skoliosis

2. Bagaimana posisi pasien yang tepat untuk melakukan costrotransvectomy?a. Pasien miring ke arah kiri pada meja operasib. Pasien miring ke arah kanan pada meja operasic. Pasien dalam keadaan pronasi

3. Apa yang harus diwaspadai pada saat melakukan diseksi posterolateral torakal untuk eksisi iga?a. Dokter anestesi harus mengembangkan paru setiap 30 menitb. Terjadinya dimpling pada kulitc. Terjadi kerusakan pada pembuluh darah intercostalis

4. Apa kegunaan diseksi anterior torakal?a. Fusi badan vertebraeb. Tumor debulking c. Dekompresi korda spinalis anterolateral

5. Mengapa dokter anestesi harus mengembangkan paru setiap 30 menit saat melakukan diseksi anterior torakal?a. Mencegah terjadinya pneumotoraksb. Mencegah terjadinya mikroatelektasis pasca operasic. Mencegah terjadinya hemotoraks


A. Pembuluh darahPembuluh darah interkostalis harus diwaspadai. Pada reseksi rusuk, pembuluh darah ini mudah rusak.

B. ParuSetiap 30 menit, dokter anestesi harus mengembangkan paru untuk mencegah mikroatelektasis pasca operasi. Sebelum penutupan, pastikan paru dalam keadaan terkembang.


Perluasan LokalApabila insisi interkostal tidak adekuat, lakukan diseksi pada rusuk di bawahnya.

Perluasan EkstensifInsisi tidak dapat diperluas secara ekstensif.

Latihan Soal

BAGIAN II - Lumbal • 33

BAGIAN 2

Lumbal

1. Kegunaan

• Eksisi diskus yang mengalami herniasi• Pengangkatan tumor• Eksplorasi akar saraf• Fusi spinal

2. Posisi

• Pasien diposisikan tengkurap. Pastikan bantalan diletakkan pada bawah dan pinggir pasien agar abdomen dapat bebas, mengurangi pengisian pleksus vena di sekitar medula spinalis dengan cara membiarkan darah dari pleksus vena secara langsung menuju vena cava inferior (Gambar 2.29).

• Letakkan pasien secara miring dengan bagian yang sakit di atas. Fleksikan panggul dan lutut pasien untuk memfleksikan tulang lumbal dan membuka ruang antartulang belakang. Bagian tulang belakang pasien yang sakit harus diposisikan di bagian lekukan meja.


Bagian yang mudah diraba dan dijadikan sebagai patokan adalah prosesus spinosus. Secara kasar, pertemuan garis antara tempat tertinggi pada kedua krista iliaka dengan

tulang belakang adalah rongga antara L4-5. Metode yang lebih akurat dapat menggunakan radiografi atau melakukan diseksi ke arah distal dan menemukan sakrum. Lakukan insisi secara longitudinal yang membentang dari prosesus spinosus di atas sampai ke bawah prosesus spinosus yang patologis (Gambar 2.46).

A. Diseksi Posterior Lumbal

Gambar 2.46 • Buat insisi longitudinal di atas prosesus spinosus, dari prosesus spinosus di atas sampai ke bawah bagian patologis melewati garis antar titik tertinggi krista

iliaka.


Bidang ini terdapat di antara dua muskulus paraspinal (erector spinae) yang masing-masing mendapat persarafan segmental dari rami posterior yang keluar dari medula spinalis daerah lumbal.



• Perdalam insisi melewati lemak dan fasia sampai prosesus spinosus terlihat (Gambar 2.47).

• Lepaskan otot paraspinal dari tulang sebagai satu unit menggunakan alat seperti kauter atau elevator Cobb (Gambar 2.48A).

• Diseksi prosesus spinosus dengan dan sepanjang lamina ke sendi faset.

• Jika diperlukan, diseksi dapat diperluas ke lateral hingga membuka kapsul sendi dari faset descending dan ascending (Gambar 2.48B).

6. Struktur yang Harus Diwaspadai pada Diseksi Superfisial

• Dekat dengan sendi faset di area antarprosesus transversus terdapat pembuluh darah dan saraf yang menyuplai otot paraspinal dan dapat terpotong jika dilakukan diseksi ke arah lateral.

Gambar 2.47 • Perdalam insisi melewati lemak dan fasia sampai prosesus spinosus

terlihat.

Gambar 2.48 • (A) Lepaskan otot paraspinal dari tulang sebagai satu unit menggunakan alat seperti kauter atau elevator Cobb. (B) Jika diperlukan, diseksi dapat dilakukan ke lateral

hingga mencopot kapsul sendi.

7. Diseksi Dalam

• Lepaskan ligamentum flavum dengan cara memotong perlekatannya dengan diseksi tajam, kemudian akan terlihat duraa yang berwarna putih kebiruan.

• Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tetap berada pada lateral dari dura, lanjutkan diseksi sampai ke kanalis spinalis, tarik dura dan nerve root ke arah medial (Gambar 2.49 A A).

A

B


Gambar 2.49 • Diseksi dalam dengan pendekatan posterior lumbal. (A) Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tetap berada pada lateral dari dura, lanjutkan diseksi sampai ke kanalis spinalis, tarik dura dan akar saraf ke arah medial (B) Potongan transversal memperlihatkan retraksi dari dural tube dan

herniasi nucleus pulposus.

8. Struktur yang Harus Diwaspadai pada Diseksi Dalam

• Tiap akar saraf harus diidentifikasi dan dilindungi. Semakin lateral, semakin mudah untuk mengidentifikasi saraf dan menariknya sehingga area diskus lebih terlihat.

• Pleksus vena yang terdapat di sekitar

saraf dan dinding kanalis spinalis dapat berdarah ketika diseksi tumpul dikerjakan.

• Pembuluh darah iliaka pada bagian anterior corpus vertebrae dapat terluka jika instrumen masuk menembus bagian anterior anulus fibrosus.


• Ambil lamina lebih luas untuk mendapat akses yang lebih luas pada dura, akar saraf, dan diskus.

• Diseksi lebih lateral hingga mencapai prosesus transversus untuk mendapat akses lebih luas pada bagian posterior tulang belakang (Gambar 6.4).

• Perluas insisi pada tulang belakang dan lepaskan otot tulang belakang bagian posterior.

B. Diseksi Posterior Lumbal dengan Akses Minimal

1. Posisi

Pasien diposisikan tengkurap pada meja yang bersifat radiolusen dengan bagian abdomen bebas dan ekstremitas diletakkan di atas bantalan.


Identifikasi garis tengah tulang belakang dengan mempalpasi prosesus spinosus. Level diskus ditentukan dengan fluoroskopi.


Tindakan dengan pendekatan ini memisahkan serat-serat dari otot erector spinae yang dipersarafi secara segmental oleh rami posterior saraf spinal.

A

B


• Akar saraf terlihat bersama dengan diskus yang patologis di sebelah ventralnya (Gambar 2.50 F).


• Retraktor harus diposisikan secara teliti dengan penanda dan fluoroskopi karena insisi yang dibuat sangat kecil. Jika insisi terlalu medial, prosesus spinosus dapat menghalangi posisi tabung refraktor.

• Jika tabung ditarik terlalu berlebihan, dapat menyulitkan pengerjaan. Kesulitan ini dapat diatasi dengan penggunaan meja yang dapat dimiringkan.

• Hemostasis juga perlu diperhatikan karena dengan pemakaian lubang yang kecil, perdarahan yang masif dapat mengganggu penglihatan.


• Tempat permulaan berada pada 2 cm dari garis tengah di atas dari diskus yang ingin di diseksi (Gambar 2.50A).

• Insisi sepanjang 1-2 cm sampai ke dalam fasia secara longitudinal. Otot erector spinae dipisahkan menggunakan tabung. Tabung diposisikan pada perpotongan antara lamina dan ligamentum flavum (Gambar 2.50B).

• Bagian proksimal dan distal lamina ditipiskan (Gambar 2.50C).

• Ligamentum flavum ditarik ke arah medial atau dipotong menggunakan Kerrison rongeur di bagian bawah sehingga memperlihatkan dura (Gambar 2.50 D&E).

B

Gambar 2.50 • Tahapan insisi, diseksi superfisial, dan diseksi dalam dengan pendekatan posterior lumbal dengan akses minimal. (A) Lokasi insisi. (B) Pemisahan otot erector spinae menggunakan tabung. (C) Bagian proksimal dan distal lamina ditipiskan. (D & E) Penggunaan kerrison rongeur

untuk memperlihatkan dura. (F) Tampilan akar saraf dan diskus yang patologis.



• Tabung endoskopik/retraktor dapat dire-posisi atau diubah sudutnya untuk dapat memperlihatkan kelainan pada berbagai lokasi.

• Tabung endoskopik yang lebih besar dapat digunakan jika diperlukan lapang pandang yang lebih besar.

• Pada tulang belakang yang lordosis, se-dikit perubahan pada sudut tabung dapat memungkinkan akses ke tingkat yang berdekatan.

C. Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Lumbal

Bagian lumbal dari tulang belakang dibentuk oleh beberapa otot superfisial dan profunda. Bagian superfisial terdiri atas otot latisimus dorsi. Otot yang penting pada diseksi posterior lumbal dan membentuk lapisan profunda adalah otot paraspinal yang dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian superfisial yang terdiri atas otot erector spinae dan bagian dalam yang terdiri atas otot multifidus dan rotator (Gambar 2.51).

1. Landmark

• Prosesus spinosus. Prosesus spinosus pada daerah lumbal tebal dan punya sisi yang lebih panjang untuk diraba. Tiap prosesus memisahkan otot paraspinal pada tiap sisi. Pada pasien anak-anak, prosesus ini ditutupi oleh kartilago apofisis yang jika dipisahkan, dapat mempermudah pengangkatan otot paraspinal.

• Spina iliaka superior posterior (SIPS) dan krista iliaka. Krista iliaka

merupakan struktur yang paling tebal dan mudah dipalpasi karena dekat dengan subkutis dan tidak tertutup otot. Lokasi perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua SIPS dengan tulang belakang adalah posisi S2.

2. Insisi

Insisi dilakukan pada garis tengah yang searah dengan barisan prosesus spinosus. Insisi pada daerah tersebut lebih mudah sembuh dengan jaringan parut yang terbentuk relatif tipis serta tidak ada saraf kulit utama yang melewati garis tengah.

3. Struktur yang Harus Diwaspadai pada Diseksi Superfisial

• Di antara kulit dan prosesus spinosus, terdapat fasia lumbal dorsal dan ligamen-tum supraspinosus. Fasia lumbal dorsal merupakan bagian dari fasia vertebra dorsal yang membentang di sepanjang tulang belakang. Ligamentum supraspi-nosus menghubungkan antarruas tulang belakang (Gambar 2.52 dan 2.53).

• Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan otot yang terdiri dari dua lapis tulang. Otot-otot ini diperdarahi oleh arteri segmentalis bagian lumbal. Arteri ini bercabang dua, salah satu cabangnya menyuplai medula spinalis sementara cabang lainnya untuk menyuplai otot paraspinal. Arteri yang menyuplai otot berjalan di antara prosesus transversus dekat dengan sendi faset dan bercabang ke dalam otot. Arteri ini mudah berdarah pada saat diseksi. Maka dari itu, diseksi sebaiknya dilakukan semedial mungkin terhadap garis tengah (Gambar 2.54).


Gambar 2.51 • Struktur anatomi muskuloskeletal daerah lumbosakral.

Gambar 2.52 • Struktur anatomi tulang belakang bagian lumbosakral dan pelvis.

Gambar 2.53 • Potongan sagital pada lamina vertebra lumbal.


4. Struktur yang Harus Diwaspadai pada Diseksi Dalam

• Ligamentum flavum. Ligamen ini membentang dari puncak lamina sampai ke bagian permukaan anterior lamina di atasnya. Ligamentum flavum sebaiknya dipotong pada bagian atas lamina yang lebih inferior dengan diseksi tajam atau kuret (Gambar 2.51).

• Setelah ligamentum flavum terlewati, spatula tipis / nerve root disector ditempatkan di dalam struktur tersebut untuk melindungi dura.

• Saraf tulang belakang dapat sulit terlihat akibat pecahnya vena. Perdarahan yang terjadi dapat dikontrol dengan penekanan langsung atau menggunakan bipolar cautery (alat pemisah nerve root).

Gambar 2.54 • Potongan trasversal setinggi diskus intervertebralis L3-4 pada bagian posterior.

D. Diseksi Anterior (Transperitoneal dan Retroperitoneal) Lumbal

1. Kegunaan

• Fusi antara spinal di tingkat L5 dan S1.• Fusi antara spinal di tingkat L4 dan L5

yang disertai pemindahan pembuluh darah besar.

2. Insisi

Pasien diposisikan tidur secara terlentang yang memungkinkan adanya dua area yang bebas untuk insisi abdominal dan pengambilan crista iliaca anterior pada cangkok tulang. Dianjurkan untuk memasang kateter urin dan menggunakan mechanical calf compression.


• Palpasi daerah simfisis pubis. Daerah ini berada di bawah abdomen setelah mons pubis.

• Untuk menemukan simfisis pubis, dapat diawali dengan mengidentifikasi tuberkel


pubis.• Insisi awal dilakukan secara longitudinal

di garis tengah tubuh mulai tepat di bawah umbilikus hingga tepat di atas simfisis pubis.

• Insisi berikutnya adalah perpanjangan dari garis lurus di bawah umbilikus ke arah superior dengan membentuk lengkungan ketika melalui sisi kiri umbilikus. Insisi berhenti sekitar 2-3 cm di atas umbilikus (Gambar 2.55).

Gambar 2.55 • Insisi longitudinal pada garis tengah di bawah umbilikus dan di atas simfisis. Perluas insisi ke arah superior dan ke arah kiri

umbilikus.


Insisi di atas dapat diteruskan hingga processus xiphoideus, sebab garis tengah tubuh tersebut diapit oleh otot abdominal dengan inervasi oleh percabangan nervus interkostal VII hingga XII.


• Insisi lapisan lemak subkutan hingga tampak lapisan fibrosa yang membungkus m.rektus abdominis.

• Lakukan insisi lapisan fibrosa tersebut pada bagian setengah bawah dari permukaan yang terlihat akibat insisi lapisan lemak sebelumnya (Gambar 2.56 A).

• Identifikasi m.rektus abdominis. Kemudian, lakukan diseksi tumpul pada otot tersebut dengan jari hingga peritoneum terlihat (Gambar 2.56 B).

• Pasang forsep di sisi kanan dan kiri (Gambar 2.57).

Gambar 2.56 • A) Di bawah insisi kulit, gunting melalui lemak untuk mencapai lapisan rektus fibrosa. Insisi lapisan tersebut secara longitudinal. B) Dengan jari, pisahkan otot rektus abdominis di

garis tengah untuk mengekspos peritoneum

A B


• Ambil peritoneum yang berada di tengahnya secara hati-hati dan hindari adanya bagian organ viseral yang ikut tercubit (Gambar 2.57).

• Insisi peritoneum menggunakan gunting menuju arah distal. Dalam hal ini, diperlukan kecermatan agar tidak sampai mengenai kandung kemih.

• Insisi dilanjutkan pada bagian setengah atas hingga bagian peritoneum teriris dan organ viseral terlihat (Gambar 2.58).

• Untuk mencegah insisi mengenai bagian organ viseral, dua jari dari tangan yang lain dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen (Gambar 2.58).

• Insisi linea alba yang memisahkan dua otot rektus abdominis (Gambar 2.58).

• Insisi dilanjutkan terhadap bagian setengah atas peritoneum (Gambar 2.58).

Gambar 2.57 • Pertahankan peritoneum dengan forsep dan lakukan insisi.

6. Diseksi Dalam

• Tarik otot rektus abdominis ke lateral dan kandung kemih ke distal menggunakan retraktor Balfour (Gambar 2.59).

• Ubah posisi meja operasi pada 30° posisi Trendelenburg.

• Pastikan bagian usus tetap dalam rongga abdomen dengan mendorong ke arah anterior dan memasang lap pad. Pemasangan lap pad sebaiknya tidak sampai menekan pembuluh darah.

• Penggunaan benang jahit yang diikatkan pada retraktor dapat dilakukan untuk menarik uterus pada pasien wanita.

• Untuk mempermudah diseksi dan identifikasi terhadap saraf parasimpatetik presakral di area ini, lakukan infiltrasi menggunakan larutan salin pada jaringan di atas permukaan promontorium sakral.

• Insisi garis tengah pada peritoneum posterior dikerjakan jika ingin

Gambar 2.58 • Dengan satu tangan di dalam rongga abdomen untuk melindungi viseral, insisi lebih dalam pada bagian setengah atas insisi, tetapi posisi tetap di

tengah untuk menggunting melalui linea alba.


menemukan celah diskus antara L5 & S1.

• Lakukan ligasi pada arteri sakral, yaitu arteri yang melewati sisi anterior sakrum.

• Penting untuk berhati-hati agar tidak sampai mengenai saraf-saraf tipis yang melalui area ini.

• Identifikasi celah diskus antara L5 dan S1 di bawah bifurkasio aorta. Identifikasi dapat dibantu dengan meraba bagian sudutnya yang lebih tajam atau dengan bantuan image intensifier (Gambar 2.60 dan 2.61).

• Mobilisasi pembuluh darah besar dikerjakan jika hendak mengoperasi bagian celah diskus antara L4-5 karena diperlukan lapang pandang lebih besar.

• Lakukan insisi pada peritoneum pada basis kolon sigmoid dan lanjutkan mobilisasi kolon ke kanan atas.

• Setelah bifurkasio aorta, arteri dan vena iliaca communis kiri, serta ureter kiri teridentifikasi, lakukan diseksi di kiri aorta tepat di atas bifurkasio secara hati-hati.

Gambar 2.59 • Gunakan retraktor self-retaining untuk retraksi otot rektus abdominis ke arah lareral dan ke distal kandung kemih. Hati-hati saat memobilisasi dan meretraksi usus pada posisi cephalad. Pertahankan supaya tetap berada dalam rongga abdomen. Observasi peritoneum posterior yang berada di bawah bifurkasio pembuluh darah besar dan promontorium sakrum, kemudian insisi

peritoneum ke arah longitudinal.

Gambar 2.60 • Retraksi peritoneum posterior untuk menampilkan bufirkasio aorta dan vena kava. Ligasi arteri sakrum tengah. Identifikasi

pleksus presakral parasimpatetik.

Gambar 2.61 • Mobilisasi pembuluh darah besar yang dibutuhkan. Ekspos ruang diskus

L5-S1 dari subposterior.


• Lakukan ligasi pada pembuluh darah kiri setinggi lumbar ke-4 dan ke-5.

• Geser pembuluh iliaca communis kiri ke kanan agar terlihat celah diskus L4-5 dan ureter kiri ke lateral (bila dibutuhkan).

• Catatan:• Perlu diingat untuk selalu berhati-

hati akan terjadinya trombosis vena.• Perlu diperhatikan agar tidak

sampai terjadi perlukaan ureter kiri atau striktur iskemik pascaoperasi akibat mobilisasi berlebihan.

• Cara lain dapat diawali dari bawah menuju bifurkasio.

• Umbilicus loop digunakan untuk mengisolasi arteri iliaca communis dengan menempatkan alat ini di sekeliling arteri.

• Kedua arteri (kanan dan kiri) ditarik ke arah kepala dan lateral hingga terlihat adanya vena iliaca communis.

• Lakukan diseksi pada percabangan vena dan isolasi cabang kiri dari vena ini dengan loop. Vena yang telah diisolasi ini kemudian digeser hingga celah diskus yang dikehendaki dapat terlihat.

• Catatan: retraksi harus dilakukan seminimal mungkin untuk menghindari trombosis vena (Gambar 2.62).


A. Persarafan• Kerusakan pada pleksus presakral dapat

mengganggu keberlangsungan fungsi seksual. Contohnya lesi area dalam pelvis dan distal sakrum mengakibatkan pasien mengalami impotensi dan pada tingkat L5-S1 dapat berakibat pada terjadinya ejakulasi berbalik/retrograde.

• Prosedur harus dilakukan sehati-hati dan seminimal mungkin serta menggunakan blunt peanut dissector, tetapi tidak sampai menghambat mobilisasi struktur yang ada.

• Untuk mengidentifikasi sekaligus melindungi saraf-saraf di area ini, dapat diberikan larutan salin (Gambar 2.61 dan 2.62).

B. Pembuluh darah• Arteri sacral media harus diikat agar

tidak menimbulkan perdarahan di area L5-S1 (Gambar 2.60).

• Pembuluh darah yang berhubungan dengan aorta dan vena kava inferior harus diligasi dan dipotong agar pembuluh darah besar tersebut dapat digeser dalam usaha menemukan celah diskus L4-5 (Gambar 2.60).

• Diseksi pembuluh darah yang bersambungan dengan aorta tepat pada percabangan antara keduanya harus dihindari dan dilakukan secara hati-hati untuk menghindari perdarahan masif.

• Struktur vena yang dimobilisasi cukup rapuh sehingga mudah mengalami trauma yang dapat mengarah pada trombosis.


• Perluasan Lokal• Pelvis dapat terlihat jelas dengan

menggeser posisi organ viseral.• Penampakan bagian yang lebih

tinggi akan lebih jelas bila dilakukan mobilisasi pembuluh darah besar secara hati-hati.

• Perluasan ekstensif untuk melihat bagian diskus yang lebih tinggi sebaiknya dicapai melalui pendekatan retroperitoneal.


Gambar 2.62 • Visera abdomen yang sudah diretraksi secara proksimal dan retroperitoneum yang sudah direksesi untuk menampilkan pembuluh darah besar untuk menampilkan bifurkasio, ureter, dan pleksus presakral.

E. Diseksi Anterior Retroperitoneal Lumbal

1. Posisi, Landmark, dan Insisi

Pasien diposisikan berbaring dengan posisi supinasi pada meja radiolusen. Untuk mencapai diskus vertebra L5-S1, landmark berada pada titik distal dari garis tengah yang menghubungkan umbilikus dan simfisis (Gambar 2.63). Karena posisi L5-S1 menurun, dibutuhkan insisi yang lebih distal untuk mencapai diskus.

Insisi diskus L4-5 umumnya dibuat tepat di atas diskus yang terletak beberapa sentimeter dari umbilikus. L3-L4 terletak beberapa sentimeter proksimal dari umbilikus dan insisinya juga dilakukan tepat di atasnya. Insisi transversal dapat dilakukan hanya jika sudah dilakukan satu insisi pada level tertentu atau insisi untuk satu atau lebih level yang dapat berubah-ubah dengan bentuk insisi longitudinal di garis tengah atau sedikit oblik.


Bidang ini terletak pada celah yang berada di medial dan di bawah m. rektus abdominis. Otot ini dipersarafi secara segmental.


Langkah-langkah untuk melakukan diseksi superfisial adalah sebagai berikut.

1. Insisi dilanjutkan ke arah ventral dari fasia rektus (Gambar 2.64).

2. Potong fasia rektus secara longitudinal pada sisi medial (Gambar 2.65).

Gambar 2.63 • Landmark untuk mencapai retroperitoneal dengan akses minimal.


Gambar 2.64 • Insisi dilanjutkan ke arah ventral fasia dari m. rektus abdominis.

Gambar 2.65 • Fasia rektus yang dipotong secara longitudinal ke sisi medial otot.

Gambar 2.66 • Identifikasi tepi medial dan pengangkatan serta retraksi m. rektus

abdominis untuk memaparkan fasia dorsal dan linea arkuata.

Gambar 2.67 • Pembuluh darah epigastrik dipertahankan.

3. Setelah menemukan sisi medial, angkat dan tarik rektus agar dapat menemukan fasia dorsal dan linea arkuata (Gambar 2.66). Pembuluh darah epigastrik inferior kemudian diidentifikasi dan dipertahankan.

4. Untuk menciptakan bidang datar pada dorsal rectus abdominis dan mendekati kuadran bawah, dibuat diseksi tumpul. Linea arkuata dipotong supaya dapat membuka hingga proksimal L5 (Gambar 2.67).

4. Diseksi Dalam

Untuk melakukan diseksi dalam, dilakukan langkah-langkah sebagai berikut.

1. Lanjutkan diseksi tumpul ke arah kuadran kiri bawah hingga terlihat lemak retroperitoneal yang di bawahnya terdapat m. psoas. Di atas m. psoas dapat diidentifikasi cabang-cabang dari n. genitofemoralis sementara di sisi medialnya terdapat a. iliaka komunis. (Gambar 2.68)


2. Gunakan retraktor yang sesuai dengan arah dan ukuran insisi.

3. Peritoneum dan ureter yang dapat dilihat pada sisi bawah peritoneum, diretraksi ke arah medial sehingga v. liaka komunis terlihat dorsal dari a. iliaka komunis dan menyilang dari proksimal-lateral ke distal-medial. Perlu diperhatikan agar tidak merusak dinding vena yang tipis.

4. Dorong jaringan lunak di depan diskus L5-S1 dan promontorium sakrum untuk membebaskan vena-vena sakral medial (Gambar 2.69) kemudian lakukan clipping, kauterisasi dan ligasi untuk memisahkan vena tersebut dan memobilisasi vena iliaka kiri.

5. Untuk mengekspos diskus L4-L5, diseksi berpindah ke proksimal pembuluh darah iliaka. Buat bidang antara m. psoas dan pembuluh darah iliaka. Identifikasi dan lakukan ligasi/clipping vena iliolumbar asendens sebelum meretraksi vena iliaka.

Gambar 2.68 • Lanjutan diseksi tumpul ke arah kuadran kiri bawah.

Gambar 2.69 • Pendorongan jaringan lunak di depan diskus L5-S1 dan

promontorium sacrum ke arah medial.


• Pleksus presakral yang sangat penting untuk fungsi seksual. Lakukan diseksi dengan hati-hati dan tumpul sehingga seluruh jaringan lunak yang terletak anterior diskus bergeser sebagai satu kesatuan dengan retroperitoneum. Gunakan cauter bipolar dengan hati-hati.

• Rantai persarafan simpatis yang terletak di medial dalam psoas di lateral corpus vertebrae terutama ketika membuka proksimal L5.

• A. sakralis media dapat menjadi sumber pendarahan yang perlu diperhatikan pada vertebra L5-S1 dan harus diikat (gambar 2.60).

• Aorta dan vena cava inferior yang menempel pada permukaan anterior dari vertebra lumbal oleh pembuluh darah lumbal, harus diligasi dan dipotong agar pembuluh darah besar dapat diangkat menuju vertebra lumbal dan memperlihatkan ruangan diskus L4-5.


Perlu diperhatikan agar pemotongan tidak mengenai aorta. Mobilisasi dan retraksi struktur vena perlu dilakukan dengan sangat hati-hati karena vena mudah sekali mengalami kerusakan yang berakibat pada trombosis.


Pendekatan retroperitoneal dapat melalui aspek distal T11 hingga S1. Semakin banyak diskus proksimal yang terekspos, semakin besar kendali dan pemisahan pembuluh darah yang perlu dilakukan untuk memobilisasi aorta dan vena cava.

2. Insisi

Insisi secara longitudinal di garis tengah abdomen, tetapi melengkung untuk mengitari umbilikus. Garis perpotongan di bawah umbilikus akan berbentuk huruf ‘V’ dengan sudut di garis tengah. Insisi tidak akan memotong saraf kutaneus mayor yang berasal dari segmen T7-12.

3. Diseksi Superfisial dan Struktur yang Harus Diwaspadai

• Otot rektus abdominis terpisahkan menjadi dua oleh linea alba dan dibungkus oleh tiga lapisan fasia (Gambar 2.70 dan 2.71).

• Di sisi atas umbilikus lapisan ini terbagi menjadi:

• Aponeurosis dari internal oblique terpisah dan membungkus rektus abdominis (Gambar 2.71b).

• Aponeurosis dari external oblique membentuk bagian lapisan anterior rektus abdominis (Gambar 2.71b).

• Aponeurosis dari fascia transversus abdominis membentuk bagian lapisan posterior (Gambar 2.71b).

• Bagian bawah lapisan posterior disebut garis semisirkular.

• Di bawah umbilikus seluruh aponeurosis menuju anterior sehingga bagian posterior hanya berupa lapisan tipis (Gambar 2.71c).

• Pembukaan bagian bawah lebih mudah dilakukan karena insisi bagian setengah atas akan langsung membuka ke peritoneum, sedangkan insisi bagian

F. Struktur Anatomis pada Diseksi Anterior Lumbal

Pendekatan dari sisi anterior terdiri atas tiga tahap. Pertama, tahap superfisial melibatkan diseksi terhadap kulit, jaringan subkutan, dan seterusnya hingga peritoneum. Kedua adalah tahap intermediate untuk mengeser organ viseral abdomen. Terakhir, tahap dalam berupa mobilisasi pembuluh darah besar, iliaca communis, lumbar, ureter, dan pleksus presakral.

1. Landmark

• Umbilikus terletak superfisial di antara infrasternal notch dan simfisis pubis.

• Linea alba berupa lekukan di garis tengah abdomen yang memisahkan dua otot rektus abdominis di bagian atas abdomen, tetapi tidak terlalu jelas di bagian bawah.

• Simfisis pubis adalah persendian dua tulang pubis di garis tengah tubuh yang bersifat tetap.


setengah bawah mengarah pada rektus abdominis (Gambar 2.71 dan 2.72).

• Perlu diperhatikan bahwa otot rektus abdominis bawah dan bagian posterior fasia diperdarahi oleh arteri epigastrik inferior yang akan tetap aman jika insisi dilakukan di garis tengah.

• Kerusakan arteri ketika mobilisasi otot dapat diatasi dengan pengikatan secara bebas.

4. Diseksi Dalam dan Struktur yang Harus Diwaspadai

• Lakukan mobilisasi pembuluh darah lumbal melalui bagian kiri atau ke bagian lateral di mana terdapat lebih banyak arteri daripada vena untuk mengekspos celah diskus L4-5.

• Jika diskus lumbosakral tidak berada di dalam struktur percabangan dua pembuluh darah iliaca communis yang membentuk huruf ‘V’ seperti umumnya, lakukan mobilisasi pembuluh darah ini untuk mencapai celah diskus L5-S1.

• Khusus di bagian kiri, vena iliaca communis yang berdinding tipis berada di bawah arterinya dan lebih dekat pada area pembedahan sehingga perlu dilakukan mobilisasi pembuluh darah sisi kiri dengan cermat (Gambar 2.74).

• Ureter yang berjalan di sepanjang otot psoas kemungkinan perlu dimobilisasi ketika melakukan operasi pada celah diskus L4-5 agar tidak menghalangi area tersebut.

• Setelah melewati sendi sakroiliaka, ureter melekat pada dinding posterior dan sudah cukup lateral dari area operasi

celah diskus L5-S1 (Gambar 2.75).

• Struktur yang harus diwaspadai:

• Kerusakan pleksus saraf di anterior L5-S1 yang merupakan bagian dari pleksus hipogastrik dan mendapat inervasi simpatetik T11 hingga L3 mengakibatkan ejakulasi berbalik (retrograde) (Gambar 2.73 dan 2.74).

• Pembedahan di sebelah anterior dari sakrum tengah dan bawah serta prosedur pada prostat dan rektal bawah berisiko menyebabkan kerusakan pleksus saraf parasimpatetik yang berperan untuk fungsi ereksi (Gambar 2.73 dan 2.74).

G. Diseksi Anterolateral (Retroperitoneal) Lumbal

1. Kegunaan

• Fusi spinal• Drainase abses psoas dan kuretase

korpus vertebra yang terinfeksi• Reseksi sebagian atau seluruh korpus

vertebra dan/atau diskus intervertebralis, serta cangkok tulang terkait

• Biopsi korpus vertebra apabila biopsi jarum membahayakan atau tidak memungkinkan

2. Posisi

Pasien diposisikan semilateral di atas meja operasi, dengan tubuh pasien membentuk sudut 45˚-90˚ terhadap bidang horizontal dan menjauhi operator bedah. Posisi tersebut harus dipertahankan selama operasi dengan


Gambar 2.70 • Bagian anterior dari lapisan rektus direseksi, menampilkan serat dari rektus abdominis. Berada distal dari garis semisirkular, linea alba berada di atas serat otot rektus abdominis. Berada proksimal dari linea semisirkular, linea alba memisahkan otot rektus abdominis dengan menempel pada lapisan rektus sebagai awal dari garis semisirkular.

Gambar 2.71 • (A) Otot rektus abdomis yang sudah direseksi.

Aspek posterior dari lapisan rektus berada di distal umbilikus.

Bagian distal disebut garis semisirkular. Linea alba menempel

pada lapisan rektus posterior yang memisahkan otot rektus abdominus proksimal dengan

garis semisirkular. (B) Potong lintang pada garis

semisirkular. Perhatikan bawah otot rektus abdominus diselimuti oleh lapisan rektus yang terpisah

oleh linea.

A

B

C


Gambar 2.73 • Visera abdominal yang

diretraksi proksimal dan retroperitoneum yang

direseksi untuk mengekspos pembuluh darah besar

pada bifurkasio, ureter, dan pleksus presakral.

Gambar 2.72 • Lapisan rektus posterior yang sudah dihilangkan untuk menampilkan peritoneum dan visera abdomen.


Gambar 2.74 • Bagian pembuluh darah mayor yang

sudah direseksi untuk mengekspos bagian yang berada di bawah diskus L5-

S1, promontorium sakrum, dan pleksus

presakral yang terdapat di atasnya.

Gambar 2.75 • Osteologi dari aspek anterior pelvis dan spina lumbosakral.


meletakkan kantung pasir di bawah panggul dan bahu atau dengan kidney rest brace. Sudut tersebut membuat isi dari peritoneum menjauhi lokasi insisi. Pilihan lainnya yakni dengan memposisikan pasien telentang dan memiringkan meja operasi pada sudut 45˚ terhadap bidang horizontal menjauhi operator sehingga otot psoas tidak teregang. Arah pasien, ke kiri atau kanan, bergantung pada preferensi operator bedah untuk bekerja, yakni pada sisi aorta atau sisi cava (Gambar 2.76).


Palpasi iga ke-12 sisi panggul yang sakit dan simfisis pubis. Palpasi pula tepi lateral m. rektus abdominis pada 5 cm lateral dari garis tengah. Buat insisi oblik panggul yang menurun dari setengah bagian posterior iga ke-12 menuju m. rektus abdominis dan berhenti pada tepi lateral di tengah antara umbilikus dan simfisis pubis.


M. obliqus eksternus, m. obliqus internus, dan m. transversus abdominis terpisahkan tepat pada garis insisi. Ketiga otot tersebut

diinervasi segmental sehingga tidak ada denervasi yang signifikan (Gambar 2.77).


• Untuk menampakkan aponeurosis m. obliqus internus, perdalam insisi melalui lemak subkutan.

• Pisahkan aponeurosis tersebut searah dengan seratnya, di bawah garis insisi kulit.

• Pada pasien yang sangat berotot, serat otot m. obliqus eksternus dapat muncul di bawah umbilikus sehingga otot tersebut harus dipisahkan tepat pada garis seratnya (Gambar 2.78).

• Pisahkan m. obliqus internus pada garis insisi dan tegak lurus dengan garis serat ototnya. Pemisahan tersebut menyebabkan denervasi parsial. Hernia pascaoperasi dapat dicegah apabila otot tersebut ditutup dengan benar (Gambar 2.79).

• Pisahkan m. transversus abdominis di bawahnya pada garis insisi untuk menampakkan ruang retroperitoneal (Gambar 2.80, 2.81, 2.85, dan 2.86).

• Buat sebuah bidang antara lemak retroperitoneal dengan fasia yang berada di atas m. psoas dengan diseksi jari secara tumpul (Gambar 2.82).

• Dengan lembut, mobilisasi rongga retriperitoneal beserta isinya dan tarik ke arah medial (Gambar 2.83). Penarikan dari kuadran kanan bawah atau kanan atas bergantung pada sisi mana yang akan dipaparkan.

• Letakkan retraktor Dever di atas isi dari peritoneum dan tarik ke arah kuadran kanan atas bersama dengan ureter yang menempel longgar ke peritoneum.

Gambar 2.76 • Posisi pasien semilateral pada pendekatan anterolateral lumbal.


Gambar 2.77 • Otot-otot abdominen anterior dan visera abdomen setelah transeksi dan diangkat setinggi krista iliaka.

Gambar 2.78 • Insisi m. obliqus eksternus dan aponeurosis yang segaris dengan serat dan

insisi kulitnya.

Gambar 2.79 • Pembagian m. obliqus internus pada garis insisi dan tegak lurus dengan serat

otot.


Gambar 2.80 • Pemisahan m. transversus abdominis segaris dengan insisi kulit.

Gambar 2.81 • Identifikasi rongga peritoneum dan isinya di bagian anterior dan lemak

retroperitoneal di posterior.

Gambar 2.82 • Bidang antara lemak peritoneal dan fasia di atas m. psoas dengan menggunakan diseksi jari secara tumpul.

Gambar 2.83 • Mobilisasi dan retraksi rongga peritoneal beserta isinya.


6. Diseksi Dalam

• Identifikasi fasia dari m. psoas, tetapi jangan sampai masuk ke dalam ototnya. Pada palpasi akan mudah ditemukan abses psoas (jika ada).

• Dengan diseksi jari, masukkan psoas dari sisi lateral, telusuri rongga abses dengan jari langsung ke dalam ruang diskus yang terinfeksi. Jika tidak ada abses, telusuri

permukaan m. psoas ke medial untuk mencapai permukaan anterolateral dari korpus vertebra.

• Aorta dan vena cava akan ditemukan terikat ke sisi pinggang korpus vertebra oleh arteri dan vena lumbalis sehingga arteri dan vena lumbalis harus ditemukan pada korpus vertebra untuk memobilisasi aorta dan vena cava dan mencapai anterior korpus vertebra. Pastikan arteri dan vena lumbal tidak terpotong sejajar dengan aorta (Gambar 2.84 dan 2.87).

• Letakkan jarum pada diskus atau vertebra lumbalis dan lakukan pencitraan untuk mengidentifikasi lokasi secara presisi.


PersarafanRantai simpatis terletak pada lateral korpus vertebra dan paling medial dari m. psoas. Nervus tersebut mudah diidentifikasi apabila jaringan di anterior korpus vertebra disingkirkan. N. genitofemoralis terletak pada permukaan medial anterior dari m. psoas serta menempel pada fasianya.

Gambar 2.84 • Ligasi pembuluh darah lumbal.

Gambar 2.85 • M. obliqus eksterna dan interna pascareseksi.

Gambar 2.86 • M. transversus abdominis pascareseksi untuk memperlihatkan

peritoneum dan lemak retroperitoneal.


Pembuluh darahAa. dan vv. lumbal segmental harus diikat untuk mencegah pendarahan berlebih. Pada pendekatan dari kanan, hati-hati untuk tidak meretraksi isi peritoneal dengan terlalu kuat karena dapat merusak vena cava. Sementara itu, aorta merupakan pembuluh yang berdenyut, berjalan dari atas ke bawah, serta memiliki struktur yang lebih kuat dan resisten terhadap kerusakan.

UreterUreter berjalan dari aspek medial di antara peritoneum dan fasia m. psoas. Normalnya, ureter berjalan ke depan menjauhi lapangan operasi. Apabila ragu, usap ureter dengan lembut untuk menghasilkan peristaltis (Gambar 2.87).


Perluasan LokalChest wound retractor dapat digunakan karena dapat tertahan secara otomatis dan memberikan paparan sefal dan kaudal dengan sangat baik sehingga menghasilkan visibilitas yang baik. Jika insisi kurang memaparkan vertebra yang dituju, lanjutkan diseksi ke arah posterior hingga ke serat m. latissimus dorsi dan bila perlu ke m. quadratus lumborum.

Perluasan EkstensifUmumnya, inisisi terbatas pada vertebra lumbalis bagian bawah, tetapi dapat dibuat insisi paralel pada level yang lebih tinggi agar dapat mengakses vertebra lumbalis bagian atas. Namun, proses ini memerlukan reseksi iga dan cukup berbahaya karena dekat dengan pleura dan ginjal sehingga harus dilakukan bersama ahli bedah umum.

Gambar 2.87 • Otot-otot abdomen dan visera abdominen setelah dihilangkan untuk memperlihatkan struktur retriperitoneal.


1. Salah satu risiko dari retraksi pembuluh darah adalah...a. Trombosis venab. Kolapsnya venac. Kerusakan struktur pembuluh darah

2. Fungsi larutan salin pada diseksi anterior lumbal adalah...a. Membersihkan areab. Menjaga kondisi struktur saraf-sarafc. Melumasi organ viseral agar mudah digeser

3. Lesi pada saraf di area dalam dari pelvis menyebabkan pasien mengalami... a. Kehilangan kemampuan berkemih b. Disfungsi ereksi c. Retrograde ejaculation

4. Umbilicus loop berfungsi untuk ... pada diseksi anterior lumbal. a. Mengamankan arteri dan vena iliaca communis b. Mengisolasi arteri iliaca communis c. Menggeser vena iliaca communis

5. Mobilisasi pembuluh darah besar pada diseksi anterior lumbal diperlukan ketika hendak melakukan pembedahan, terutama setingkat...

a. Diskus S1-2 b. Diskus L5-S1 c. Diskus L4-5

Latihan Soal


BAGIAN 2

Torakolumbal

1. Kegunaan

1. Operasi kasus skoliosis2. Pengambilan tumor di vertebra posterior3. Penggabungan spinal posterior, baik

secara ekstensif maupun terbatas4. Stabilisasi fraktur pada vertebra5. Biopsi secara terbuka

2. Posisi

Pasien tidur secara telungkup dan diberi bantalan panjang di sisi kanan dan kiri tubuh. Bantalan pada dada dan spina iliaka anterior superior masing-masing membantu ekspansi dada dan meningkatkan aliran pleksus venosus vertebra yang tidak memiliki katup ke vena cava (Gambar 2.88).

3. Landmark

Garis tengah dapat diidentifikasi dengan bantuan belahan bokong (maka sebaiknya digunakan penutup plastik bening di atasnya) dan prosesus spinosus C7-T1. Kedua prosesus ini memiliki ukuran terbesar sehingga berguna untuk mencari lokasi dan level insisi.

4. Insisi

1. Insisi dimulai di atas bagian toraks dan lumbal yang akan dioperasi, lurus mengikuti garis tengah.

2. Meskipun garis sepanjang prosesus spinosus melengkung pada skoliosis, insisi tetap dilakukan di garis tengah untuk tujuan kosmetik.


Insisi pada garis tengah mengurangi risiko kerusakan cabang-cabang saraf primer posterior dari spinal toraks dan lumbal yang menginervasi otot paraspinal karena tidak menyeberangi garis tengah.


1. Lakukan palpasi untuk mengidentifikasi apakah prosesus spinosus menyimpang dari garis tengah.

2. Diseksi dilakukan tepat di tengah barisan prosesus spinosus dan otot-otot sekitarnya digeser ke sisi asalnya.

A. Diseksi Posterior Torakolumbal pada Pasien Skoliosis

Gambar 2.88 • Posisi pasien pada pendekatan posterior torakolumbal.

BAGIAN II - Torakolumbal • 59

3. Pada anak, apofisis prosesus spinosus dipisahkan dan didiseksi menggunakan elevator Cobb ke tiap sisi prosesus (Gambar 2.89).

Gambar 2.89 • Diseksi bagian tengah prosesus spinosus. Pada anak-anak, apofisis spinosus dipisahkan secara longitudinal dan diseksi dengan elevator Cobb.

7. Diseksi Dalam

1. Diseksi subperiosteal digunakan untuk memindahkan otot-otot paraspinal yang sebagian terdapat di lamina dan prosesus spinosus (Gambar 2.90).

2. Diseksi dikerjakan mulai dari distal ke proksimal sepanjang arah prosesus spinosus pada area toraks.

3. Diseksi dibiarkan terbuka menggunakan retraktor yang harus dipertahankan secara pribadi (Gambar 2.91).

4. Otot-otot rotatorik yang pendek dipindahkan dari prosesus spinosus ke sisi ujung lamina dengan instrumen Cobb. Kemudian, singkirkan otot-otot dari lamina ke prosesus transversus (Gambar 2.92)


Gambar 2.90 • Diseksi dilakukan dari distal ke proksimal di area toraks searah dengan serat-serat otot sepanjang prosesus spinosus.

Gambar 2.91 • Dengan diseksi subperiosteal, pindahkan otot-otot paraspinal dari prosesus spinosus

dan lamina.

Gambar 2.92 • Setelah menyingkirkan otot-otot paraspinal dari prosesus spinosus, lamina, dan prosesus transversus, diseksi dibiarkan terbuka dengan retraktor.


B. Struktur Anatomis pada Diseksi Posterior Torakolumbal


1. Kerusakan pada cabang-cabang primer saraf posterior yang keluar dari antara prosesus transversus tidak berbahaya karena inervasinya pada otot paraspinal bersifat tumpang tindih antara satu segmen dengan segmen lainnya.

2. Perdarahan dapat terjadi saat otot dilepaskan dari prosesus transversus karena otot-otot paraspinal diperdarahi oleh pembuluh darah segmental yang berasal dari aorta.


1. Tindakan lokal: • Untuk memperluas area, dapat

digunakan self-retaining retractor dan dilakukan diseksi ke arah ujung prosesus transversus.

• Insisi diperluas satu vertebra lebih atas atau bawah jika area tersebut amat rapat.

2. Tindakan ekstensif terhadap insisi dapat diperluas untuk seluruh spinal karena saraf-saraf pada otot paraspinal yang tidak melintasi garis tengah tubuh akan tetap aman.

10. Titik Spesial

1. Untuk mendapatkan lokasi anatomis yang tepat, lebih dulu dapat dicari arah sendi faset, iga terakhir, dan prosesus transversus lumbar pertama.

2. Prosesus transversus L1 terletak setingkat lebih distal dari iga ke-12.

3. Bagian dari sendi faset T12 yang berorientasi ke kaudal merupakan sendi faset lumbal, sedangkan yang beriorientasi ke sefalad adalah sendi faset torakal.

4. Alternatif lain untuk menemukan lokasi secara tepat adalah menempatkan penanda pada prosesus spinosus untuk kemudian dilakukan leveling dengan bantuan image intensifier.

5. Otot-otot lumbar mungkin akan dilepaskan dari tiap level vertebra, dapat mulai dari arah distal ke proksimal atau sebaliknya.

6. Untuk melepaskan kapsul sendi dari faset yang mengarah ke atas atau bawah dan melanjutkan diseksi secara lateral ke prosesus transversus, digunakan elevator Cobb disertai osteotom berukuran setengah inci.

Otot-otot torakolumbal terdiri atas tiga lapisan, yakni lapisan superfisial, lapisan tengah dan lapisan dalam. Lapisan superfisial sendiri terdiri dari lapisan teratas, yakni m. trapezius dan m. latissimus dorsi serta lapisan lebih dalam, yakni m. romboideus mayor dan minor. Otot di lapisan superfisial diinervasi oleh nervus perifer dan tidak diganggu oleh diseksi garis tengah. Lapisan tengah terdiri atas m. serratus posterior superior dan m. serratus posterior inferior yang kecil dan terletak di lateral tulang belakang. Lapisan dalam terdiri atas m. sakrospinalis dan lapisan oblik yang terdiri atas otot-otot semispinal, multifidus dan rotator.

1. Landmark

1. Prosesus spinosus C7 dan T1 dapat dikenali sebagai prosesus terbesar dengan T1 berukuran sedikit lebih besar dari C7. C7 dan T1 mengarah langsung


ke posterior dengan angulasi kaudal minimal dan mudah terpalpasi.

2. Prosesus spinosus C5 juga memiliki angulasi kaudal minimal dan mudah terpalpasi tetapi sulit dibedakan dengan processus spinosus lainnya yang seukuran.

3. Celah gluteal mudah terlihat berjalan di antara protuberansia dan m. gluteal.

2. Insisi

Sisi posterior tulang belakang lebih tebal dibandingkan dengan anterior. Insisi bagian belakang akan meninggalkan bekas luka yang lebih halus karena tegangan bagian tersebut hanya sedikit. Kulit di regio lumbal dan toraks sembuh dengan baik meskipun dengan diseksi subkutan. Dimple kulit di atas krista iliaka atau iga tidak akan muncul selama lapisan jaringan lemak turut diambil.

3. Diseksi Superfisial dan Struktur yang Harus Diwaspadai

1. Lakukan diseksi dengan mendekati ujung prosesus spinosus tepat di garis tengah. Hal tersebut dilakukan karena ujung prosesus spinosus pada regio toraks lebih sempit dan ditempeli oleh lebih banyak otot dibandingkan pada regio lumbal. Selain itu, perdarahan lebih banyak terjadi di regio toraks karena penempelan langsung serat otot trapezius dan romboideus dibandingkan dengan area lumbal yang ditempel oleh fasia lumbdosakral yang avaskular (Gambar 2.93).

2. Pada pasien skoliosis dengan rotasi ekstensif korpus vertebra, otot-otot paraspinal pada sisi konveks kurva dapat mengumpul dan bergulung di atas prosesus spinosus dan menyebabkan

Gambar 2.93 • Otot-otot punggung.

pendarahan lebih lanjut jika tidak hati-hati dalam menggunting otot.

4. Diseksi Intermedia

1. Lapisan dalam punggung terdiri atas bagian superfisial dan dalam. Bagian superfisial terdiri atas m. sacrospinalis (m. erector spinae) yang berjalan longitudinal. Di daerah lumbal, otot ini tunggal sementara pada daerah toraks, otot terbagi menjadi tiga unit, yakni spinalis, longissimus dan iliokostalis, secara berurutan dari medial ke lateral. Bagian dalam dari lapisan terdalam memiliki tiga lapisan lagi, yakni kelompok superfisial, menengah, dan dalam. Kelompok superfisial terdiri atas m. semispinalis yang terentang sekitar lima segmen dari origo ke insersinya. Kelompok menengah, yakni otot-otot multifidus yang terentang sekitar tiga semen. Kelompok dalam terdiri atas


Gambar 2.94 • Sistem sakrospinalis pascareseksi untuk memperlihatkan bagian

dalam dari lapisan dalam punggung.

m. rotator yang berjalan di segmen terdekat (Gambar 2.93, 2.94, dan 2.95).

2. M. rotator berjalan dari arah lateral ke medial sehingga ujung distalnya berada di lateral. Sudut yang dibentuk antara otot dan insersinya menyebabkan otot lebih mudah dilepaskan dari arah kaudal ke sefalad. Selain itu, m. paraspinal lebih mudah dilakukan diseksi bebas dari prosesus spinosus dari arah distal ke proksimal. Otot rotator pendek mudah dilepaskan dan didiseksi ke arah lateral menuju prosesus transversus (Gambar 2.90 dan 2.95).

3. Prosesus transversus harus dilepaskan dari otot dengan arah distal ke proksimal. Prosesus transversus semakin besar berurutan dari T12 ke T1.

4. Diseksi bedah intermedia menjauhi lapisan tengah dari otot-otot punggung.

5. Rami posterior dari nervus toraks dan lumbal dapat terlukai selama diseksi otot terutama di lateral prosesus transversus. Kehilangan satu atau dua rami primer dapat menyebabkan denervasi parsial otot paraspinal. Akan tetapi, karakteristik nervus tersebut yang saling tumpang tindih mencegah denervasi total. Retraksi lateral dan kauterisasi yang berlebihan dapat pula menyebabkan denervasi otot.

6. Pembuluh darah segmental langsung bercabang dari aorta di daerah lumbal dan toraks, terletak di antara prosesus transversus dekat dengan rami posterior primer dan berperan sebagai penyedia suplai darah utama untuk otot paraspinal. Kauterisasi tidak menyebabkan gangguan suplai darah signifikan, namun apabila pembuluh ini terpotong maka harus diikat atau dikauterisasi agar tidak menyebabkan pendarahan pascaoperasi (Gambar 2.96, lihat pula gambar 2.90 dan 2.93).Gambar 2.95 • Reseksi otot lebih jauh untuk

memperlihatkan otot-otot dalam di lapisan dalam.


Gambar 2.96 • (A) Penampang melintang selevel vertebra toraks. (B) Penampang melintang selevel vertebra lumbal.

A

B


Gambar 2.97 • Anatomi tulang spina lumbosakralis dan aspek posterosuperior pelvis. Perhatikan kapsul sendi faset, ligamentum flavum, dan ligamen-ligamen interspinosus.

5. Diseksi Dalam

1. Sendi faset lumbal dan kapsulnya berukuran lebih besar dan lebih menonjol ke arah posterior dibandingkan dengan sendi faset torakal. Sendi faset lumbal berada di bidang sagital (Gambar 2.96B), dengan kapsul yang menyala berwarna keputihan dan kontinu dengan ligamentum flavum yang berwarna kuning-keputihan (Gambar 2.96A). Sendi faset biasanya mudah terkena selama pengambilan kapsul sendi.

2. Ligamentum flavum menutupi dura yang berwarna biru-keputihan dan lapisannya.

Dura ini harus dilindungi dan apabila terdapat robekan, harus ditutup (Gambar 2.97 dan 2.98).

3. Prosesus asendens yang berbentuk seperti cangkir berada paling dekat dengan akar nervus lumbal. Ujung medial dari faset asendens yang mengalami artritis dapat menekan nervus di dalam foramennya. Jika susunan anatomis sendi faset tetap dipertahankan selama foraminotomi, nerve root akan tetap aman. Nerve root harus dilindungi ketika bagian medial dari prosesus asendens dilepaskan (Gambar 2.96B).

Gambar 2.98 • Potongan sagital lamina dan vertebral lumbalis.

Perhatikan origo dan insersi dari ligamentum flavum, ligamentum supraspinosus, dan ligamentum

interspinosus.


1. Lapisan dalam otot-otot posterior tulang belakang regio toraks dan lumbal terdiri atas otot-otot… a. M. serratus posterior superior dan M. serratus posterior inferiorb. M. sakrospinalis, otot-otot semispinalis, multifidus dan rotatorc. M. trapezius, m. latissimus dorsi, dan m. rhomboid mayor dan minor

2. Prosesus spinosus C7 dapat dibedakan dengan T1 dengan karakteristik…a. T1 lebih besar dari C7b. Memiliki angulasi kaudal minimalc. Mudah dipalpasi dari posterior

3. Posisi yang benar untuk mengekspos bagian ruang vertebra C1-2 adalah..a. Ujung dari prosesus spinosus torakal lebih sempit dibandingkan dengan lumbalb. Diseksi region torakal lebih banyak langsung mengenai fascia ototc. Lebih banyak serat otot dari lapisan superfisial yang menempel langsung pada tulang

belakang

4. Berikut ini hal yang dapat terjadi salah sat apabila rami primer posterior dari nervus torakal dan lumbal terluka pada diseksi…a. Terjadi denervasi total otot-otot paraspinalb. Terjadi denervasi parsial otot-otot paraspinalc. Tidak terjadi denervasi otot-otot paraspinal

5. Dibandingkan dengan sendi facet lumbal, sendi facet torakal…a. Berukuran lebih besarb. Lebih menonjol ke arah posteriorc. Berbentuk lebih mendatar

Latihan Soal

BAGIAN III - MISS • 67

BAGIAN 3

Minimal Invasive Spinal Injury (MISS)

Pendekatan pembedahan secara invasif minimal semakin populer dalam beberapa dekade terakhir. Hal ini disebabkan oleh beberapa kelebihan yang ditawarkan. Secara umum, belum ada kesepakatan universal untuk mendefinisikan minimally invasive spine surgery (MISS).

Pada buku ini, definisi yang digunakan adalah “segala jenis pembedahan tulang belakang yang secara spesifik bertujuan meminimalkan kerusakan jaringan.” Dengan demikian, MISS dapat dikategorikan berdasarkan efek terapinya menjadi:

1. Prosedur injeksi2. Prosedur dekompresi3. Prosedur instrumentasi dan fusi, dan4. Prosedur augmentasi korpus vertebra

dan prosedur nonfusi

Selain itu, MISS juga dapat dikategorikan berdasarkan teknologi atau pendekatan yang digunakan menjadi (1) prosedur perkutan, (2) prosedur torakoskopi/laparoskopi (endoskopi), (3) pembedahan melalui tabung, dan (4) prosedur insisi minimal.

Teknologi yang semakin berkembang memungkinkan ahli bedah untuk meminimalkan dampak invasif intraoperatif dengan computer-assisted orthopaedic surgery. Teknik bedah ini berperan sebagai navigasi spinal yang memiliki berbagai fungsi: • memetakan tulang belakang• mengukur lokasi spasial dari posisi

instrumen• memperlihatkan posisi relatif instrumen

agar dapat divisualisasikan secara presisi

1. Keuntungan Metode MISS

• Aspek kosmetik yang lebih baik akibat ukuran insisi yang lebih kecil. Pada beberapa kondisi, insisi yang dibuat dapat hanya sebesar 2 cm.

• Lebih sedikitnya volume darah pasien yang terbuang selama prosedur berlangsung.

• Mengurangi risiko kerusakan otot.• Mengurangi risiko infeksi dan nyeri

pascaoperasi.• Waktu pemulihan yang dibutuhkan lebih

singkat.• Upaya rehabilitasi yang diperlukan lebih

sedikit.• Meminimalisasi ketergantungan

analgesik pascaoperasi.

2. Komplikasi dari MISS

Seiring dengan keuntungan yang ditawarkan, MISS juga memiliki beberapa risiko, seperti adanya kemungkinan reaksi hebat terhadap obat anastesi, perdarahan yang tidak terduga, infeksi lokal, dan lain-lain. Berikut ini komplikasi yang dapat timbul sebagai akibat dari prosedur MISS.• Infeksi pascaoperasi• Nyeri persisten pada lokasi pencangkokan

(graft site)

A. Minimal Invasive Spinal Injury (MISS) : Pendahuluan


1. Pengaturan Ruangan dan Mikroskop

Ruangan operasi harus cukup besar, sehingga dapat memuat mikroskop, peralatan video, c-arms, dan tim bedah. Meja pasien biasanya diposisikan di tengah dan diatur sedemikian rupa, sehingga memungkinkan operator bedah bergerak sefleksibel mungkin. Posisimikroskop bergantung pada susunan tuas-

lengan mikroskop dan sambungan unit optiknya. Apabila konfigurasinya kurang nyaman bagi ahli bedah, mikroskop dapat diletakkan di sisi asisten. Tinggi meja perlu disesuaikan, sehingga siku operator bedah berada dalam posisi nyaman, yakni sembilan puluh derajat

2. Perlengkapan Audio-Visual

Perlengkapan audio-visual standar terdiri atas layar TV beresolusi tinggi dengan perekam videotape digital atau perekam DVD. Kamera 3-chip digital dipasangkan ke salah satu tabung mikroskop dan tersambung dengan alat perekam. Pencahayaan di ruang operasi harus redup untuk meningkatkan lapang pandang operasi. Dokumentasi prosedur pembedahan penting direkomendasikan, bukan hanya untuk alasan medikolegal, melainkan juga agar seluruh tim bedah dapat mengikuti keseluruhan prosedur secara tepatdan efisien

• Rekurensi gejala awal• Pseudoartrosis• Kerusakan saraf• Blood clots pada tungkai

3. Kondisi yang Dapat Ditangani MISS

Meskipun memiliki banyak keuntungan, tidak semua kondisi patologis pada tulang belakang dapat ditangani dengan MISS. Pada beberapa kondisi, prosedur bedah terbuka memiliki efektivitas yang lebih baik. Berikut ini merupakan sebagian contoh kondisi, yang umumnya, dapat ditangani dengan MISS.• Penyakit degeneratif diskus vertebra• Herniasi diskus vertebra• Stenosis vertebra lumbal• Deformitas (skoliosis)• Infeksi vertebra• Instabilitas vertebra• Fraktur kompresi vertebra• Tumor spinal

4. Proses Penyembuhan

Waktu yang dibutuhkan pasien untuk pulih dari luka akibat prosedur bervariasi, tergantung pada faktor individu dan jenis prosedur yang digunakan. Namun, secara umum pasien MISS dapat dipulangkan dari rumah sakit dalam 2-3 hari. Nyeri pascaoperasi yang timbul juga lebih ringan dibandingkan dengan yang ditimbulkan oleh prosedur bedah konvensional. Untuk mempercepat pemulihan secara sempurna, pasien dapat diresepkan terapi fisik yang disesuaikan dengan jenis prosedur yang dijalani.

B. Persiapan Kamar Operasi


C. Instrumen-Instrumen yang Diperlukan

1. Klasifikasi

Instrumen yang digunakan untuk operasi mikro pada spinal dikelompokkan menjadi dua yaitu kelompok yang digunakan pada kulit hingga kanal spinal dan kelompok yang digunakan pada kanal spinal hingga ruang diskus intervertebra.

2. Instrumen yang Digunakan padaKulit-Kanal Spinal

A. Instrumen untuk membuat perlukaan• Skalpel untuk membuka kulit hingga ke

jaringan subkutan. • Forceps untuk retraksi kulit dan jaringan.• Retraktor untuk mempertahankan kulit

tetap terbuka.• Gunting jaringan untuk membuka fasia.• Elevator periosteal tajam untuk diseksi

tajam ketika harus melepaskan otot paravertebral dan ligamen.

• Retraktor tumpul dengan koagulasi bipolar untuk diseksi tumpul ketika harus melepaskan otot paravertebral dan ligamen.

• Gunting normal atau mikro untuk diseksi tumpul dalam melepaskan otot paravertebral dan ligamen.

• Bayonet-shaped roungers dengan ujung tumpul untuk menyingkirkan debris jaringan lunak sisa.

B. Refraktor• Digunakan untuk mempertahankan

daerah operasi agar tetap terbuka.

C. PunchesDigunakan untuk menyingkirkan ligamentum flavum dari hemi lamina di sekitarnya. Saat

ini digunakan Kerrison punches.

D. High-Speed BurrDigunakan untuk masuk ke kanal spinal dan memperluas kanal tersebut, sehingga dapat menyingkirkan korteks tulang. Selain itu, instrumen ini dapat meningkatkan hemostasis karena menimbulkan perubahan suhu.

E. Alat untuk irigasi dan menyedot• Irigasi untuk menghindari reaksi

hipertermia akibat prosedur mekanik lokal.

• Penyedot untuk menghilangkan cairan irigasi yang dilakukan terus menerus.

3. Instrumen untuk Membuka Jaringan

A. Disektor, Kait, dan Retraktor Manual• Disektor untuk eksplorasi kanal spinal

dan mobilisasi jaringan lemak, saraf, dan pembuluh darah epidural.

• Kait untuk mengeksplorasi kanal spinal dan mencari struktur yang mengalami dislokasi atau yang berada posisi salah seperti fragmen dari herniasi diskus.

• Pisau mikro Bayonet-shaped untuk membuka ruang intervertebra.

B. Rongeurs, Osteostome, dan Kuret• Rongeurs untuk menyingkirkan jaringan

yang lunak pada saat ruang intervertebra sudah dibuka.

• Osteostome untuk memahat jaringan yang keras pada tulang patologis, seperti kalsifikasi pada herniasi diskus intraspinal. Selain itu, instrument ini juga digunakan untuk menipiskan lamina dari dalam.

• Kuret digunakan untuk mengerok end-plate dan materi diskus dari celah diskus


intervertebralis.

C. Mikro instrumen• Miniatur dari alat-alat operasi dibutuhkan

karena ruang kanal spinal terbatas. Pemegangan alat yang dibantu dengan lubang juga menjadi lebih optimal. Selain itu, ukurannya yang mikro dapat mengurangi berat alat saat dipegang. Hal ini membantu saat melakukan operasi dalam.

D. Kauter• Dengan menggunakan bipolar Bayonet-

shaped, alat ini dapat mengontrol perdarahan jaringan lunak ekstraspinal dari pembuluh darah epidural dengan segera. Instrumen ini juga dapat digunakan untuk mereduksi adesi.

Dalam mengakses tulang belakang dan diskus intervertebra, MISS mengandalkan penggunaan instrumen-instrumen berukuran kecil yang dimasukkan melalui luka insisi berukuran kecil untuk menyingkirkan otot dan jaringan lunak lain. Instrumen pemandu (guiding) dan/atau kamera video miskropis, apabila diperlukan, juga dimasukkan melalui insisi tersebut.

Pada MISS terdapat beberapa metode yang umum digunakan untuk meminimalisasi trauma, sebagai berikut.

1. Penggunaan Tabung Retraktor

Dalam teknik ini, cara yang digunakan untuk membuka jalan penglihatan adalah dilatasi progresif oleh tabung retraktor sehingga otot dan jaringan lunak lain terdorong menjauhi lapang pandang. Dengan teknik ini, diseksi otot dapat diminimalisasi. Melalui tabung tersebut, operator dapat menggunakan endoskopi atau mikroskop untuk membantu penglihatan.

2. Pemasangan Sekrup dan Rod Perkutan

Pada pasien tertentu, penggunaan sekrup dan rod dibutuhkan untuk meningkatkan stabilisasi tulang belakang. Apabila dilakukan dengan cara konvensional, pemasangan ini memerlukan eksisi yang cukup ekstensif.

Teknik pemasangan sekrup dan rod perkutan memungkinkan operator untuk

E. Cara Kerja MISS

Imaging atau pencitraan diperlukan sebagai bagian dari persiapan praoperasi agar topografi dan volumetri dari target menjadi jelas. Pencitraan yang dilakukan biasanya terdiri dari lebih dari satu modalitas, seperti MRI, CT-scan, dan sebagainya. Pada diseksi anterior tulang belakang, misalnya, pengetahuan tentang topografi ruang paravertebra tentunya menjadi penting karena retraksi pembuluh darah pada pravertebra merupakan tahap pembedahan yang krusial untuk memeroleh penampakan lingkar anterior lumbal. Pencitraan menjadi penting pula karena MISS pada prinsipnya tidak memungkinkan paparan yang luas dan mobilisasi terhadap pembuluh darah tersebut, sehingga dapat secara tidak langsung meningkatkan risiko kerusakan pada cabang-cabang masuk atau keluar pada pembuluh darah.

Dengan menggunakan color-coded CT-scan 3 dimensi, topografi vaskular dapat diperlihatkan dengan jelas, bahkan hingga anatomi masing-

D. Persiapan Pencitraan

masing pembuluh darah yang ada pada level tertentu tulang belakang. Adanya bekas operasi di daerah target juga dapat memengaruhi ahli bedah dalam menentukan strategi untuk mengakses daerah tersebut.


tidak mendiseksi otot ataupun jaringan lunak di bawah area insisi. Melalui insisi tersebut, kawat pemandu dimasukkan hingga mencapai bagian tulang belakang yang akan menjadi lokasi pemasangan. Kawat tersebut akan menjadi jalan untuk memasukkan sekrup dan rod. Setelah sekrup dan rod terpasang, kawat pemandu dikeluarkan dari tubuh pasien.

3. Akses Lateral

Pada beberapa kondisi, terutama yang melibatkan vertebra lumbal, menggunakan pendekatan lateral untuk mengakses tulang belakang dapat mengurangi rasa nyeri karena pada sisi ini jumlah otot yang menjadi penghalang menuju tulang belakang lebih sedikit. Untuk melakukan pendekatan ini, pasien diposisikan berbaring pada salah satu sisi.

4. Akses Torakoskopi

Prosedur bedah terbuka konvensional memerlukan insisi berukuran besar serta pengangkatan satu atau lebih iga untuk dapat mengakses vertebra toraks dari anterior. Pada teknik torakoskopi, insisi berukuran besar tersebut digantikan oleh insisi multipel berukuran kecil sebagai portal untuk memasukkan instrumen-instrumen dan kamera yang diperlukan untuk mengoperasi tulang belakang.

bawahnya hingga membentuk akses berupa kanal menuju kolumna spinalis. Tabung retraktor akan dibiarkan pada posisi ini selama berlangsungnya prosedur untuk mempertahankan terbukanya otot yang dilaluinya. Area insisi dan penempatan tabung retraktor ditentukan dengan menggunakan panduan dari fluoroskopi.

Dekompresi maupun fusi tulang belakang dengan metode MISS dilakukan menggunakan instrumen khusus, yaitu tabung retraktor (tubular retractors). Diawali dengan insisi kecil, tabung retraktor dimasukkan ke dalam kulit dan jaringan lunak di

Gambar 3.00 • Tubular dilator digunakan untuk membuat akses menuju tulang

belakang.

Kanal yang dibentuk oleh tabung retraktor akan menjadi akses bagi instrumen operator untuk mencapai tulang belakang serta menjadi jalan untuk mengeluarkan komponen yang perlu dieksisi. Beberapa prosedur memerlukan lebih dari satu tabung retraktor. Selama prosedur berlangsung, fluoroskopi membantu operator untuk melihat kondisi tulang belakang secara real time. Mikroskop juga digunakan untuk memagnifikasi lapang pandang operasi.

Pada akhir prosedur, otot-otot yang pada awalnya tersingkap akan kembali ke posisi semula setelah tabung retraktor dikeluarkan dari tubuh pasien. Dengan cara ini, kerusakan otot dapat diminimalisasi.

F. Dekompresi Vertebra dengan MISS


Gambar 3.01 • Mikroskop operator berperan dalam memagnifikasi lapang pandang selama

prosedur berlangsung.

Gambar 3.02 • Kiri: ilustrasi diskus intervertebra yang normal. Kanan: gambaran MRI dari diskus intervertebra beserta struktur anatomis di sekelilingnya.

Disektomi Lumbal

Disektomi lumbal merupakan salah satu prosedur dekompresi pada MISS. Dekompresi adalah upaya untuk menghilangkan sumber tekanan (kompresi) pada nervus spinalis, baik yang berasal dari tulang maupun diskus (herniasi). Pada diskektomi, diskus yang menjadi sumber penekan nervus spinal diangkat.

Pasien diposisikan pronasi dan insisi dibuat pada area diskus yang herniasi. Pada beberapa kasus, insisi dapat dibuat kurang dari 2,5 cm. Melalui tabung retraktor, sebagian kecil lamina tulang dikeluarkan untuk memberikan lapang pandang bagi operator. Selanjutnya, operator melakukan retraksi pada nervus dan mengeluarkan diskus yang rusak serta menggantinya dengan graft material.


yang telah diangkat dan memasang sekrup untuk memperkokoh struktur. Substitusi diskus intervertebra dengan interbody device ini bertujuan untuk memberikan celah yang cukup bagi radiks nervus spinal

Fusi lumbal dengan MISS dapat dilakukan melalui pendekatan posterior, anterior (melalui abdomen), maupun dari lateral. Dengan menggunakan metode MISS, besar luka insisi dapat diminimalisasi dari 15-12,5 cm menjadi 5 cm. Ukuran insisi yang lebih kecil ini berarti mengurangi jumlah kerusakan jaringan dan mereduksi rasa nyeri pascaoperasi. Namun, sebagaimana pada prosedur fusi tulang belakang lainnya, pada metode MISS juga terdapat risiko malunion.

Beberapa teknik fusi yang sering digunakan pada prosedur MISS adalah:• Transforaminal lumbar interbody fusion

(TLIF)• Lateral lumbar interbody interfusion

(LLIF)• Minimally posterior lumbar interbody

fusion (PLIF)• Minimally invasive lateral interbody fusion• Minimally invasive posterior thoracic

fusion

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion

Metode fusi lumbal MISS yang cukup umum digunakan adalah transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF). Pada teknik ini, akses yang digunakan operator berada sedikit ke lateral sehingga meminimalisasi nervus spinal yang harus dipindahkan.

Pasien diposisikan pronasi dan tabung retraktor ditempatkan pada kedua sisi tulang belakang. Cara ini dapat mencegah rusaknya ligamen dan tulang di sekitar area operasi. Melalui dua retraktor tersebut, operator dapat mengangkat lamina dan diskus, kemudian menempatkan interbody device dan bone graft untuk menggantikan diskus

G. Fusi Vertebra dengan MISS

Gambar 3.03 • Pada teknik TLIF, tabung retraktor ditempatkan di kedua sisi tulang

belakang.

Gambar 3.04 • Retraktor tubular digunakan untuk memisahkan otot dan membuka jalan

penglihatan


Gambar 3.05 • Melalui tabung retraktor, instrumen kecil digunakan untuk membuang diksus yang herniasi. Sekrup yang ditempatkan pada tulang, juga melalui tabung retraktor, berguna untuk memperkokoh struktur tersebut

Gambar 3.06 • Post operatif X-Ray vertebra torakolumbal dalam proyeksi AP dan lateral menggunakan metode MISS. Metode MISS dapat memperkecil jarak penempatan antar

sekrup sehingga meminimalisasi luka insisi.

Lateral Lumbar Interbody Fusion

Prosedur ini, terkadang, disebut juga sebagai transpsoas interbody fusion, direct lateral interbody fusion (DLIF), atau extreme lateral interbody fusion (XLIF). Pada ketiganya, prosedur sama-sama dilakukan untuk menangani nyeri punggung bawah. Sebelum memulai prosedur, pasien diposisikan pronasi. Dengan begitu, operator dapat mengakses tulang belakang dari sisi lateral untuk meminimalisasi kerusakan jaringan. Teknik ini umum dilakukan untuk menangani kasus sebagai berikut.• Penyakit degeneratif pada diskus

intervertebra• Herniasi diskus• Skoliosis degeneratif• Low-grade spondilolistesis


2. Tahap Praoperasi

Pemeriksaan fisik pada spinal untuk menilai kontur yang abnormal dan habitus pasien yang dilanjutkan dengan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan radiologi dengan CT-scan posisi sagital dan koronal untuk menilai diameter dan sudut pedikel penting dalam penempatan sekrup secara perkutan. Foto posisi AP dan lateral bertujuan untuk menilai visualisasi fluoroskopi. Jika sulit dinilai, operasi dilakukan secara terbuka.

3. Teknik Operasi

A. Persiapan Kamar Operasi• Pada operasi perkutan, digunakan meja

operasi radiolusen dan fluoroskopi.• Pasien diposisikan tidur telungkup pada

meja operasi sembari mempersiapkan fluoroskopi.

• Fluoroskopi dihubungkan dengan monitor yang terletak di bagian kepala atau kaki ranjang yang kontralateral terhadap operator utama.

• Penting pula untuk menempatkan monitor lain bagi operator pembantu dan teknisi.

B. Prosedur• Fluoroskopi ditempatkan di sisi lateral

untuk mengonfirmasi posisi yang akan dioperasi.

• Menandai tingkat sefal-kaudal pada pedikel yang akan dioperasi.

• Mengonfirmasi batas superior dan lateral pedikel menggunakan pencitraan fluoroskopi AP.

• Menilai tempat masuk ke pedikel yang terletak pada pertemuan batas sefal dan

Minimally Posterior Lumbar Interbody Fusion

Pada prinsipnya, teknik ini memiliki tujuan yang sama dengan teknik yang telah disebutkan sebelumnya, yaitu mengangkat herniasi diskus intervertebra atau menangani instabilitas tulang belakang akibat penyakit degeneratif. Operator juga akan memerlukan dua insisi pada masing-masing sisi tulang vertebra dan menggunakan retraktor tubular. Penempatan sekrup dan rod juga dilakukan secara perkutan sehingga dapat menurunkan risiko komplikasi berupa kerusakan jaringan lunak iatrogenik atau nyeri pinggang pascaoperasi

B. Penempatan Sekrup Pedikel pada Lumbal dengan Cara MISS

Sebelum dilakukan secara perkutan, pemasangan sekrup pedikel lumbal dilakukan dengan prosedur terbuka. Akan tetapi, prosedur tersebut menyebabkan morbiditas yang signifikan, seperti perdarahan, infeksi, dan atrofi serta denervasi otot paraspinal. Saat ini, penempatan sekrup pedikel dapat dilakukan pada subfasial dan submuskular yang dikombinasikan dengan prosedur invasif minimal pada tulang belakang, sehingga dapat menurunkan morbiditas.

1. Indikasi

• Penyakit diskus degeneratif• Spondilolistesis• Trauma spinal• Tumor spinal yang sudah diterapi dengan

prosedur rekonstruksi anterior


lebih kecil daripada sekrup.• Penyumbat dilepas kembali tanpa

menggerakkan K-wire.• Sekrup dipasang sesuai posisi dan

diberikan sambungan antarsekrup.

C. Penutupan dan tata laksana pascaoperasi• Tutup insisi dengan benang Vicryl pada

lapisan fasia dan subkutan.• Batasi aktivitas supaya fiksasi adekuat

dan lebih stabil, tetapi mobilisasi awal kadang dibutuhkan.

• Memberikan pengontrol nyeri, terutama melalui metode yang kurang invasif.

• Memberikan relaksan otot karena beberapa pasien dapat mengalami spasme otot.

4. Pitfalls

Diperlukan pengalaman dan teknik fluoroskopi yang baik. Sebaiknya, prosedur ini dilatih menggunakan kadaver. Metode ini memerlukan pencitraan lateral dan AP yang baik dalam penempatan sekrup.

lateral pedikel. Pada spinal lumbal, perlu untuk membuka kulit lebih ke lateral untuk mencari angulasi pedikel.

• Melakukan insisi vertikal 1 cm menembus kulit dan fasia dorsal pada pedikel yang dinilai dengan fluoroskopi.

• Memasukkan jarum untuk mengakses spinal melalui daerah insisi menuju titik masuk menuju pedikel dibantu dengan visualisasi fluoroskopi.

• Dari sisi lateral, jarum yang berada pada angulasi sefal-kaudal dapat disesuaikan untuk trajektori.

• Jika jarum mengenai tulang, gunakan pencitraan AP untuk menentukan hubungan medial-lateral antara jarum dan pedikel. Posisikan jarum pada batas lateral untuk mengurangi risiko rusaknya pedikel medial.

• Dengan gerakan lembut, jarum dimasukkan hingga ke korteks tulang. Jika telah mencapai tulang spons, tahanan terhadap jarum akan berkurang.

• Diperlukan pencitraan AP dan lateral untuk konfirmasi trajektori. Jika sudah sesuai, jarum dimasukkan ke pedikel.

• Fluoroskopi lateral digunakan untuk memantau agar jarum melewati pedikel hingga korpus vertebra.

• Tepat setelah melewati dinding posterior vertebra, masukkan K-wire melalui akses jarum tersebut hingga ke korpus vertebra dibantu pencitraan fluoroskopi lateral.

• Hindari penetrasi terlalu dalam karena dapat menyebabkan perforasi korteks anterior dan cedera pembuluh darah besar.

• Lepaskan jarum akses spinal tanpa menggeser K-wire.

• Letakkan dilator sehingga terjadi pembukaan otot-otot posterior dan jaringan lunak.

• Pasang penyumbat berdiameter 0,5 mm


c. Menghasilkan banyak distorsi geometrik pada pencitraan navigasi

5. Fungsi pengukuran lokasi spasial instrumen oleh computer-assisted orthopaedic surgery dijalankan dengan… a. Membuat instrumen dapat dilacak

dengan marker pemantul cahaya inframerah oleh sistem kamera

b. Menggunakan Dynamic Reference Base (DRB) yang menempel pada prosesus spinosus sebagai sistem koordinat

c. Menggunakan CT-scan dan pencitraan fluoroskopi untuk memberikan gambaran anatomi tulang belakang

6. Pencitraan yang diperlukan untuk membantu proses penempatan sekrup pedikel adalah...a. USGb. CTc. Fluoroskopid. MRIe. Foto polos

7. Posisi yang digunakan untuk menilai batas superior dan lateral pada saat prosedur penempatan sekrup pedikel adalah...a. APb. Lateralc. PAd. Supinee. Erect

8. Di bawah ini yang tidak termasuk indikasi pemasangan sekrup pedikel pada lumbal

Latihan Soal1. Berikut ini pernyataan yang benar

mengenai prinsip minimally invasive spine surgery (MISS), kecuali...a. Tujuannya untuk mencapai daerah

target secara efisien dengan trauma iatrogenik seminimal mungkin

b. Kebanyakan teknik MISS menekankan pada apa yang dilakukan di daerah target, bukan cara mencapai daerah target

c. Efektivitanya berpotensi sama baik dengan pembedahan konvensional secara terbuka

2. Berikut ini adalah manfaat yang ditawarkanoleh MISS, kecuali…a. Penyembuhan pasien lebih cepatb. Mengakses regio target secara lebih

presisic. Kosmetik yang dihasilkan lebih baik

3. Berikut ini adalah fungsi-fungsi dari computer-assisted orthopaedic surgery, kecuali…a. Pemetaan tulang belakangb. Penggambaran struktur tulang

belakangc. Pengukuran lokasi instrumen

4. Salah satu keterbatasan dari CT-scan sebagai bagian dari sistem navigasi pada computer-assisted orthopaedic surgery adalah…a. Tidak dapat digunakan untuk struktur

tulang belakang yang akan diubah bentuknya

b. Tidak dapat dijalankan apabila data set preoperatif tidak tersedia


d. Mempertahankan daerah operasi agar tetap terbuka

e. Melepaskan otot

13. Peran bor kecepatan tinggi adalah…a. Mempertahankan suhu agar tetap

normalb. Memperluas kanal spinal untuk

menyingkirkan korteks tulangc. Membuka area yang akan dioperasid. Eksplorasi kanal spinale. Membuka ruang intervertebra

14. Alat untuk menyingkirkan ligamentum flavum dari hemi lamina sekitarnya adalah…a. Refraktorb. Osteostomec. Bor kecepatan tinggid. Disektore. Punches

15. Alat untuk menyingkirkan jaringan lunak pada ruang intervertebra adalah…a. Disektorb. Bor kecepatan tinggic. Kauterd. Osteostomee. Ronguers

16. Berikut ini termasuk faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan strategi MISS, kecuali…a. Persiapan praoperasib. Posisi pasien di atas meja operasic. Ukuran insisi kulit

17. Pencitraan terhadap ruang pravertebra menjadi penting dalam pendekatan anterior tulang belakang dalam MISS karena…a. Mencegah kerusakan pembuluh

darah pada daerah tersebut karena

adalah...a. Penyakit diskus degeneratifb. Skoliosis c. Spondilolistesis d. Trauma spinale. Tumor spinal

9. Untuk memantau apakah posisi jarum mengenai tulang pada proses operasi penempatan sekrup pedikel, digunakan pencitraan posisi...a. APb. Lateralc. PAd. Supinee. Erect

10. Hal yang dilakukan pascatindakan penempatan sekrup pedikel adalah...a. Penutupan daerah operasi dengan

kassa dan pemberian antibiotikb. Penutupan dengan benang Vicryl dan

pemberian relaksan ototc. Penutupan dengan kassa dan

pemberian relaksan ototd. Penutupan dengan benang Vicryl dan

pemberian antibiotike. Penutupan dengan kassa dan

pemberian antinyeri

11. Alat untuk mengeksplorasi kanal spinal dan mobilisasi jaringan lemak, saraf, dan pembuluh darah epidural adalah…a. Disektorb. Bor kecepatan tinggic. Kauterd. Osteostomee. Ronguers

12. Osteostome digunakan untuk…a. Memahat jaringan yang kerasb. Mengontrol perdarahanc. Mempertahankan hemostasis


5. A6. C7. A8. B9. A10. B11. A12. A13. B14. E15. E16. C17. A18. A19. C20. C21. C

20. Berikut pengaturan yang tepat mengenai mikroskop bedah pada pengaturan ruangan operasi…a. Sambungan lensa okuler sentral dan

gagang mikroskop perlu diatur setiap waktu

b. Tuas-lengan mikroskop dapat dimiringkan ke arah langit apabila diperlukan kontrol sinar x

c. Jika lengan mikroskop tidak cukup panjang, mikroskop dapat diletakkan lebih dekat dengan operator bedah

21. Berikut ini tujuan pencahayaan yang redup di ruang operasi, kecuali…a. Menghilangkan pencahayaan non-

fokalb. Mengurangi pencahayaan difus di

sekitar lensa okulerc. Menurunkan kontras di sekitar layar

video

mobilisasi tidak mungkin dilakukanb. Memberikan gambaran rute alternatif

menuju daerah target pembedahanc. Membantu ahli bedah menentukan

strategi mobilisasi pembuluh darah

18. Berikut ini modalitas pencitraan yang biasa digunakan dalam persiapan praoperasi, kecuali…a. USGb. MRIc. CT-scan

19. Berikut ini elemen kunci yang sangat perlu diperhatikan tata letaknya di ruangan operasi, kecuali…a. Mikroskop bedahb. Meja instrumenc. Alat perekam berlangsungnya proses

operasi

Bagian II:Servikal

1. A2. C3. B4. E5. B6. A7. C8. A9. A10. B

Torakal1. A2. C3. B4. C5. B

Lumbal1. A2. B3. C4. B5. C

Torakolumbal1. B2. A3. C4. B5. C

Bagian III: MISS1. B2. B3. B4. A

KunciJawabanLatihanSoal


Daftar Pustaka1. Hoppenfeld S, DeBoer P, Buckley P. Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. Chapter 6, The spine; p.257-354.

2. Vaccaro AR, Bono CM. Minimally invasive spine surgery. New York: Informa Healthcare USA Inc.; 2007.

3. Mayer HM. Minimally invasive spine surgery: a surgical manual. 2nd ed. Berlin: Springer; 2006.

4. Deyo RA, Mirza SK. Trends and variations in the use of spine surgery[Internet]. Clinical Orthopaedics

and Related Reseaech. 2006; 443: 139-46. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/16462438

5. Dissabandara LO, Nirthanan SN, Khoo TK, Tedman R. Role of cadaveric dissections in modern medical

curricula: astudy on student perceptions[Internet]. Anat Cell Biol. 2015; 48(3): 205-12. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4582164/

6. Gilbody J, Prasthofer AW, Ho K, Costa ML. The use and effectiveness of cadaveric workshops in higher

surgical training: a systematic review[Internet]. Ann R Coll Surg Engl. 2011; 93(5): 347-52. Available

from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3365449/

7. Reis RC, de Oliveira MF, Rotta JM, Botelho RV. Risk of complications in spine surgery: a prospective

study[Internet]. Open Orthop J. 2015; 9:20-5. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC4321205/

8. Nasser R, Yadla S, Maltenfort MG, Harrop JS, Anderson DG, Vaccaro DG, et al. Complications in spine

surgery[Internet]. J Neurosurg Spine. 2010; 13(2): 144-57. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/20672949

9. Shaikh ST. Cadaver dissection in anatomy: the ethical aspect[Internet]. Anat Physiol. 2015; 5:S5. Available

from: https://www.omicsonline.org/open-access/cadaver-dissection-in-anatomy-the-ethical-aspect-

2161-0940-S5-007.php?aid=59899

10. Zhang L, Wang Y, Xiao M, Han Q, Ding J. An ethical solution to the challenges in teaching anatomy with

dissection in the Chinese culture[Internet]. Anat Sci Educ. 2008; 1(2): 56-9. Available from: https://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19177382

11. Tulsi S. Ethics related to cadaveric dissection[Internet]. IJBAA. 2017; 1(1):28.

12. Jenis LG, Fischer SJ. Minimally invasive spine surgery[Internet]. American Academy of Orthopaedic

Surgeon. [posted on 2012; cited on 2017]. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.

cfm?topic=A00543

13. American Association of Neurological Surgeons. Minimally invasive spine surgery [Internet]. [cited on

2017]. Available from: http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/

Minimally-Invasive-Spine-Surgery/

14. Knoeller SM and Seifried C. Historical perspective: history of spinal surgery. Spine. 2000; 25: 2838-43.

15. Kim HS, Park KH, Ju CI, Kim SW, Lee SM, Shin H. Minimallu invasive multi-level posterior lumbar

interbody fusion using a percutaneously inserted spinal fixation system: technical tips, surgical

outcomes[Internet]. J Korean Neurosurg Soc. 2001; 50(5): 441-5..

Profil PenulisRahyussalim lahir di Padang, pada 5 Juni 1971, adalah dokter Spesialis Orthopaedi dan

Traumatologi Konsulen Tulang Belakang di FKUI-RSCM, merupakan sosok yang pantang menyerah, selalu berusaha mencari terobosan baru, tampil maksimal dan mau berbagi. Saat ini Dr. dr. Rahyussalim, SpOT (K) menjabat sebagai Manajer Pendidikan dan Kemahasiwaan Program Dokter Spesialis dan Subspesialis FKUI sekaligus sebagai Staf Dosen dan Staf Medik di FKUI-RSCM, Jakarta.

Rahyussalim merupakan alumni dari SMA Negeri 3 Padang dan lulus tahun 1989. Setelah tamat dari bangku SMA, ia memutuskan merantau ke Jakarta untuk mengambil jalur pendidikan Kedokteran dan diterima menjadi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia melalui jalur UMPTN di tahun yang sama.

Setelah lulus dari FKUI tahun 1996, Rahyussalim sempat menjalani penugasan dokter di daerah operasi militer Aceh dari tahun 1996-1998. Pada tahun 2003 ia mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan lulus pada tahun 2008. Setelah lulus ia menjalani Program Training Sub Spesialis Tulang Belakang di Kolegium Orthopaedi dan Short Fellowship Spine Training di Tohoku University/Nishitaga Hospital Japan dan berhasil lulus sebagai Konsultan Tulang Belakang pada tahun 2009.

Rahyussalim menjadi Staf Dosen dan Staf Medik di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo sejak lulus sebagai Orthopaed di tahun 2008 hingga saat ini. Gelar Doktor Ilmu Kedokteran berhasil diperolehnya dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2013 dengan predikat Cum Laude atas disertasi berjudul “Transplantasi Sel Punca Mesenkimal pada Defek Spondilitis Tuberkulosis : Pengaruh Terhadap Perbaikan Pembentukan Tulang Baru dan Eradikasi Infeksi pada Model Kelinci”.

Sebagai Doktor, ia telah melakukan penelitian-penelitian yang menghasilkan 36 publikasi nasional dan internasional terindeks SCOPUS maupun Pubmed yang bertemakan permasalahan TBC Tulang Belakang (spondilitis tuberkulosis), Skoliosis, Operasi Tulang Belakang dengan Luka Minimal (Minimal Invasive Spine Surgery) dan penggunaan Sel Punca Mesenkimal (mesenchymal stem cell) pada berbagai permasalahan di tulang belakang. Rahyussalim juga menjadi Peringkat ke-23 pada 108 Inovasi Indonesia tahun 2016 dari Kemenristek Dikti untuk HAKI dengan judul: Subroto Angle Aid (SAA) – Software pengukur sudut kemiringan skoliosis yang cepat, akurat, mudah diaplikasikan dan terjangkau, selain giat mengembangkan software dan device dibidang bidang Orthopaedi dan Traumatologi. Di bidang penelitian, hingga saat ini Rahyussalim telah berhasil memperoleh pendanaan atas 9 judul proposal melalui skema hibah kompetitif di lingkungan Universitas Indonesia, RSCM, Kementrian Kesehatan dan Kemenristek Dikti senilai lebih dari 1,2 milyard rupiah, selain melakukan penelitian-penelitian mandiri.

Dokter yang gemar menulis essay dan puisi ini juga aktif menulis blog di www.rahyussalim.com dan www.rahyussalim.blogspot.com. Komunikasi melalui e-mail di [email protected].

"Banyak e-book yang praktis untuk dibaca di gadget pribadi, namun ilmu yang didapat hanya sekedar lewat dibandingkan dengan membaca

buku. Buku ini praktis dan dapat menumbuhkan lagi kecintaan untuk membaca buku."

(dr. Toto S. Efar -PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FKUI/RSCM)

"Teksnya mudah dipahami. Selain itu, belajar dari buku ini tidak membuat

stres karena layout dan visualisasi yang memesona." (dr. Latsarizul AF-PPDS

Orthopaedi dan Traumatologi FKUI/RSCM)

"Tampilan buku yang praktis dan handy membuat kita bisa membawa dan membacanya di mana saja dan kapan saja."

(dr. Dina Aprilya-PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FKUI/RSCM)

"Buku ini autentik dan memudahkan pembaca, sangat bermanfaat terutama untuk mengenal approach. Tampilannya juga membuat semangat untuk mempelajarinya." (dr. M. Alvin Shiddiqie P. -PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FKUI/RSCM)

diseksi spinal - staff.ui.ac.idstaff.ui.ac.id/system/files/users/rahyussalim71/... · bidang...

Documents