Diare Kronik

DEFINISI Diare secara luas didefinisikan

sebagai pasase abnormal dari cairan atau feses yang tidak berbentuk dengan frekuensi yang meningkat.

Untuk dewasa, feses dengan berat lebih dari 200 g/hari termasuk diare.

Diare disebut akut apabila durasinya <2 minggu, persisten jika 2-4 minggu, kronik >4 minggu

Etiologi

Biasanya bukan disebabkan infeksi Etiologi diare kronik dapat

diklasifikasikan menjadi tujuh berdasarkan patofisiologi

Diare Sekretorik Peningkatan sekresi usus atau penurunan

absorpsi menyebabkan diare dengan volume feses yang banyak (>1 liter/hari) dengan osmotic gap yang normal.

Perubahan tidak terlalu berarti jika berpuasa, dehidrasi dan gangguan elektrolit mungkin terjadi.

Penyebabnya termasuk tumor endokrin (stimulasi usus atau sekresi pankreas), malabsorpsi garam empedu, infeksi bakteri (persisten) dan laxative abuse

2. Diare secretory Enterotoxin activates adenylate cyclase mengubah ATP jadi cAMP sekresi aktif air, Na, Cl, K, HCO3 ke lumen

usus diare

Diare Osmotik Disebabkan oleh ingesti atau malabsorpsi

dari bahan yang bersifat osmotik aktif Penyebab yang paling sering adalah

defisiensi disakaridase (laktase) dan laxative abuse

Diare osmotik membaik dengan puasa.  Diare osmotik yang disebabkan oleh

malabsorpsi karbohidrat ditandai dengan distensi abdomen, kembung, dan flatus karena peningkatan gas dalam usus

Diare osmotik yang disebabkan oleh malabsorpsi lemak ditandai dengan lemak dalam feses > 7 g/hari

Antara gejala yang menyeertai malabsorpsi lemak adalah penurunan berat badan dan kekurangan nutrisi

Patophysiology1. Osmotik diarrhea- Disebabkan karena adanya nonabsorbable solutes di GI tract tek. osmotik ↑ pada lumen usus menarik cairan dari intrasel ke lumen usus

watery diare

- Monosakarida = diabsorpsi baik oleh usus secara pasif/transport aktif Na

Disakarida = harus dihidrolisis oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa

Defisiensi enzim disakaridase Tidak dapat absorpsi disakarida difermentasikan oleh flora

usus osmotik overload asam laktat gas

hidrogen diare osmotik pH feses perut

kembung, breath

hidrogen test (+)

perianal rash

Perbedaan diare omosis dan sekretoris

Indikator Diare

Osmosis

Diare

Sekretoris

Volume Usus <200 mL/hari >200

mL/hari

Respon

terhadap puasa

Diare berhenti Diare terus

Na+ Feses Positif Negatif

pH Feses < 5 >6

Diare Inflamatorik Diare pada sebagian besar pasien

dengan radang usus (inlammatory bowel disease) seperti kolitis ulserativa, penyakit Chron

Gejala bervariasi termasuk nyeri perut, demam, berat badan menurun, dan hematochezia

Pada pemeriksaan feses boleh terdapat lekosit

Gangguan Motilitas Motilitas abnormal usus sekunder dari

penyakit sistemik atau pembedahan dapat menyebabkan diare karena waktu transit yang sebentar atau stasis dari isi usus menyebabkan malabsorpsi.

Penyebab yang paling sering untuk diare kronik adalah Irritabe Bowel Syndrome

Diare Factitious

Diare ini terjadi pada pasien yang diduga memiliki riwayat penyakit psikiatrik atau tanpa riwayat penyakit diare sebelumnya.

Penyebabnya dapat berupa infeksi intestinal,penggunaan yang salah terhadap laksatif.

Pasien ini umumnya wanita dengan diare kronik berat, nyeri abdomen, berat badan menurun, oedem perifer dan hipokalemia.

Kejadian ini terjadi pada sekitar 15 % pasien diare kronik

PENDEKATAN DIAGNOSTIK Pendekatan diagnostik diare kronik,

anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti dapat mendasari kategori patofisiologi yang menuntun diagnosa kerja.

Penilaian awal harus menilai karakteristik diare, termasuk volume, lendir, darah, flatus, kram, tenesmus, durasi,frekuensi, efek puasa, stress, dan efek makanan tertentu (seperti produk susu, gandum,laksatif, buah)

Terdapat empat fase evaluasi pasien dengan diare kronik.

Fase I Anamnesa termasuk jumlah makanan yang dimakan perhari

Pemeriksaan fisik termasuk status nutrisi Pemeriksaan feses (pH, substansi

perduksi, smear WBC, lemak, ova, dan parasit)

Kultur feses Lab Darah (Hitung darah lengkap, LED,

elektrolit, BUN, dan kreatinin.Fase II Klorida keringat

Pengumpulan feses 72 jam untuk determinasi lemak

Pemeriksaan Elektrolit feses, osmolaritas Feses untuk phenolphthalein, magnesium

sulfate, dan fosfat. Test Nafas H2

Fase III Endoskopi Biopsi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi Test barium

Fase IV Pemeriksaan hormon, Peptida vasokatif, gastrin, dan sekretin.

Initial management based on accompanying symptoms or features

Evaluation based on findings from a limited age appropriate screen for organic disease. p.r., per rectum; bm, bowel movement; IBS, irritable bowel syndrome; Hb, hemoglobin; Alb, albumin; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular hemoglobin; OSM, osmolality

PENGOBATAN Pengobatan diare kronik ditujuan

terhadap penyakit yang mendasari. Agen antidiare dapat digunakan pada

diare kronik. Opiat mungkin dapat digunakan

dengan amanpada keadaan gejala stabil.

1. Loperamid : 4 mg dosis awal, kemudian 2 mg setiap mencret. Dosis maksimum 16mg/hari

2. Dhypenoxylat dengan atropin: diberikan 3-4 kali per hari

3. Kodein,paregoric : Disebabkan memiliki potensi additif, obat ini sebaiknya dihindari.Kecuali pada keadaan diare yang intractable. Kodein dapat diberikan dengan dosis 15-60 mg setiap 4 jam. Paregoric diberikan 4-8 ml

4. Klonidin: α-2 adrenergic agonis yang menghambat sekresi elektrolit intestinal.Diberikan 0,1-0,2 mg/hari selama 7 hari. Bermanfaat pada pasien dengan diare sekretori, kriptospdidiosis dan diabetes

5. Octreotide: Suatu analog somatostatin yang menstimulasi cairan instestinaldanabsorbsi elektrolit dan menghambat sekresi melalui pelepasan peptidagastrointestinal. Berguna pada pengobatan diare sekretori yang disebabkan oleh VIPoma dan tumor carcinoid dan pada beberapa kasus diare kronik yang berkaitandengan AIDS. Dosis efektif 50mg- 250mg sub kutan tiga kali sehari

6. Cholestiramin: Garam empedu yang mengikat resin, berguna pada pasiendiaresekunder karena garam empedu akibat reseksi intestinal atau penyakit ileum.Dosis 4 gr 1 s/d 3 kali sehari.

Dehidrasi Dehidrasi ringan ( hilang cairan 2-5%BB) :

turgor kurang, suara serak( vox cholerica) Dehidrasi sedang ( hilang cairan 5-8%BB) :

turgor buruk, pasien jatuh dalam pre-shock/shock, nadi cepat, nafas cepat dan dalam

Dehidrasi berat ( hilang cairan 8-10%BB ) : tanda dehidrasi sedang + kesadaran menurun (apatis-koma), otot-otot kaku, cyanosis

REHIDRASIRL, NaCl, OralitMetode Pierce berdasarkan kriteria klinis:

- Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB

- Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB

- Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBBMetode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai berikut

Pemeriksaan Skor

Rasa haus/muntah 1

Suara serak 2

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, sopor atau koma

2

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg

1

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg

2

Frekwensi Nadi > 120 x/menit 1

Frekwensi nafas > 30 x/menit 1

Turgor kulit menurun 1

Facies cholerica/wajah keriput 2

Ekstremitas dingin 1

Washer’s woman’s hand 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

Metode DaldiyonoMetode Daldiyono

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1L 15

TERIMA KASIH