STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yohanes Setiawan Anduwacu Tanda Tangan

NIM : 11-2013-034

Dr. Pembimbing : dr.Martine Natasuria, SpA

IDENTITAS PASIENNama lengkap : An.T.DJenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 13 Februari 2013Suku bangsa : Jawa

Usia : 15 bulanAgama : Islam

Pendidikan : belum sekolahAlamat : Bandengan, Jepara

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. AIbu : Ny. A

Usia : 29 tahunUsia : 20 tahun

Pendidikan : SMAPendidikan : SMA

Pekerjaan : BuruhPekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa (ayah dan ibu pasien)Tanggal : 21-05-2014 Jam: 21.30 WIB.Keluhan Utama: mencret.

Keluhan Tambahan: tidak mau minum, rewel dan gelisah.Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak pagi sebelum masuk RS Mardi Rahayu, (RS MR)pasien mencret sebanyak 6 kali, banyaknya gelas aqua. Tinja cair disertai sedikit ampas, warna kekuningan, terdapat lendir, tidak terdapat darah dan tidak berbau amis. Tinjai tidak berbau asam dan tidak ada iritasi di kulit sekitar anus. Os tidak panas badan, tidak mual maupun muntah. Sejak mencretnya, os menjadi rewel dan gelisah, os menjadi sangat kehausan. Saat os menangis, air mata masih keluar namun sedikit.

Sejak 2 jam sebelum masuk RS MR, os menjadi tidak mau minum dan tidak mau makan. Perut os menjadi semakin cekung dan kulit perut os menjadi kendor. Os tampak sangat lemah, menangis tidak kuat dan air mata sangat sedikit. Os juga menjadi tidak bisa tidur dan bertambah rewel. Namun os tidak panas badan. Mata os telihat lebih cowong dibandingkan sebelum sakit. Karena os tidak mau minum dan semakin lemah, akhirnya os dibawa ke RS MR.Ibu os mengaku mencuci botol susu yang akan dipakai namun sering kali tidak merebusnya terlebih dahulu. Tidak ada riwayat ganti susu sebelum os mencret seperti ini. Tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada panas, dan tidak ada kejang. Os nafas seperti biasa, tidak tampak nafas yang cepat dan dalam. BAK terakhir sore, seperti biasa, banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat diare, tidak ada riwayat demam berdarah, dan tidak ada riwayat alergi maupun nafas mengi.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang diare.Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

Legenda :

: pria

: anak sakit : wanitaRiwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Perawatan antenatal: di bidan

Penyakit kehamilan: disangkal ibu os.Kelahiran

Tempat kelahiran: di rumah bidanPenolong persalinan: bidanCara persalinan: per vaginamMasa gestasi

: 9 bulanKeadaan bayi

: Berat badan lahir: 3600 gram

Panjang badan lahir: 50 cm

Saat lahir bayi langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, dan tidak kejang.Riwayat Imunisasi : Vaksin012349

Hepatitis B+-+++-

DPT---

Polio-++++-

BCG-+----

Campak -----+

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :

Susu

: ASI sampai sekarang.Makanan padat: dimulai saat os berumur 6 bulanMakanan sekarang: nafsu makan dan minum sangat menurun. Variasi kurang yaitu cuma air putih, susu. Jumlah hanya beberapa sendok. Frekuensi 1-2 Kali/Hari. Kesan : kuantitas kurang, kualitas kurangRiwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) : Usia 3 bulan, os sudah bisa mengangkat kepala. Usia 6 bulan, os sudah bisa duduk. Usia 5 bula, os sudah bisa tengkurap. Usia 6-7 bulan, os sudah dapat duduk. Usia 12 bulan sudah dapat berdiri, usia 12 bulan belajar berjalan. Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembangB. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 21-05-2014 Pukul 21.45 WIBKeadaan umum : tampak lemas.Kesadaran

: compos mentis.Tanda-tanda vital :Denyut nadi/HR: 128 x/menit ( kuat angkat dan cepat )Laju nafas/RR

: 32x/menitSuhu (aksila)

: 36,5CSaturasi oksigen: 98%

Antropometri

Panjang badan

: 76 cm

Berat badan

: 8,5 kgPerhitungan z-score menurut +1 SD

Anak laki-laki usia 15 bulan, berat badan 8,5 kg dan panjang badan 76 cm.

WAZ= (BB-median)/(+1SD-median) = (8,5-10,31)/(11,5-10,31)

= -1,81/1,19 = -1,52 SDHAZ= (PB-median)/(+1SD-median) = (76-79,1)/(81,7-79,1)

= -3,1/2,6 = -1,19 SDWHZ= (BB-median)/(+1SD-median) = (8,5-10,31)/(10,6-9,7)

= -1,8/0,9 = -2,0 SD >+2SD

= gizi lebih

-2SD s/d +2SD= gizi baik-3SD s/d -2SD= gizi kurangKesan : Status gizi baik

Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup. Mata

: Kedudukan simetris, mata cekung +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.

Hidung: Sekret (-), deformitas septum nasi (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut

: Bibir kering (+), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bentuk normal.Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar.Thorax

Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-), pulsasi ictus cordis tidak terlihat.Palpasi: teraba ictus cordis pada 1 cm medial garis mid-klavikula sela iga VPerkusi: sonor di seluruh lapang paru. Auskultasi : - Paru

: Suara nafas vesikuler +/+ simetris saat statis maupun dinamis, ronkhi +/+, wheezing-/-- Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop(-) Abdomen

Inspeksi

: sedikit cekung, kulit perut tampak kendur, tidak tampak benjolan.Palpasi

: supel, turgor kembali lambat (menurun).Hepar: tidak teraba membesar.Lien

: tidak teraba membesar.Perkusi

: timpani. Auskultasi: bising usus (+) sedikit meningkat.Genitalia eksterna: tidak ada indikasi

Anus

: perianal rush (-)

Extremitas (lengan&tungkai) :Tonus: normotonus, Massa: normal, Sendi : tidak bergerak aktif

Kekuatan: +5 +5

Edema: --

+5 +5

- -Hangat

++

++PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis: tidak dapat dinilaiRefleks Patologis

: tidak dapat dinilaiPEMERIKSAAN LABORATORIUMLab tanggal 21/05/2014

Hematologi lengkapPemeriksaanHasilSatuanNilai normal

Hemoglobin10,2g/dl10,7 13,1

Leukosit15,37Ribu6,0 17,5

Eusinofil0,5%1 5

Basofil0,3%0 1

Neutrofil 49%17 60

Limfosit40,7%20 70

Monosit9,5%1 11

Luc0%1 4

MCV72,4Fl74 102

MCH24,2Pg23 31

MCHC33,4%28-32

Hematokrit30,5%40-52

Trombosit374Ribu217 497

Eritrosit4,21Juta4,4 5.9

RDW13,9%11.5 14.5

PDW9,4Fl10 18

MPV10,6mikro m36.8 10

RESUME :

Seorang bayi laki-laki usia 15 bulan datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan utama diare. BAB 6x, tinja warna kekuning, cair, lendir(+) volume gelas aqua. Tinja bau amis (-), berbau asam (-) dan iritasi kulit sekitar anus (-). Demam (-), mual (-) muntah (-). Sejak mencretnya, os rewel (+) dan gelisah (+), os menjadi sangat kehausan. Saat os menangis, air mata masih keluar namun sedikit. Sejak 2 jam sebelum masuk RS MR, os menjadi tidak mau minum dan tidak mau makan. Perut os menjadi semakin cekung dan kulit perut os menjadi kendor. Os tampak sangat lemah, menangis tidak kuat dan air mata sangat sedikit. Os juga menjadi tidak bisa tidur dan bertambah rewel. Namun os tidak panas badan. Mata os telihat lebih cowong dibandingkan sebelum sakit. BAK terakhir sore, seperti biasa, banyak. Riwayat ganti susu (-). RPD (-). RPK (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan, KU : lemas. Kesadaran : compos mentis. Tanda-tanda vital HR: 128 x/menit (cepat dan tidak kuat angkat), RR : 32x/menit, Suhu (aksila) : 36,5C Saturasi oksigen : 98%, Status gizi baik. Pada pemeriksaan sistematis didapatkan: mata cekung +/+, bibir kering (+), permukaan abdomen agak cekung, kulit abdomen kendur, turgor kulit abdomen kembali lambat (menurun), BU(+) sedikit meningkat, perianal rush (-), extremitas (lengan&tungkai) dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang hematologi lengkap didapatkan Hb, Leukosit, Trombosit dalam batas normal. Ht sedikit lebih tinggi, namun bila dibandingkan dengan Hb masih dalam batas normal. Hitung jenis dalam batas normal. Pemeriksaan MCV dibawah normal, MCHC sedikit diatas normal, jumlah eritrosit dibawah normal, PDW dibawah normal.DIAGNOSIS DEFERENSIAL- Gagal Nafas e.c asfiksia berat pada neonates aterm.DIAGNOSIS KERJA- Gagal Nafas e.c asfiksia berat pada neonates aterm.PEMERIKSAAN ANJURAN :

1) Hb, Ht, leukosit dan trombosit diulang.2) Elektrolit darah (kalsium, Natrium, Kalium.3) Pemeriksaan feses rutin.

PENATALAKSANAAN

Non-Medika mentosa:1) Intervensi harus cepat, tepat, (jangan menunggu hasil penilaian APGAR menit 1)

2) Ventilasi tekanan positif 3) Kompresi dada4) Penilaian

Medikamentosa :

1. Cairan :Larutan kristaloid yang isotonis (NaCl 0,9%, Ringer Laktat) 2. Epinefrin : 0,1-0,3 ml/kg BB dalam larutan 1 : 10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kg BB) Cara : IV atau Endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perluDosis awal 10 ml/kg BB . IV pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis.

3. Antibiotik : Diberikan pada asfiksia berat, yaitu golongan ampisilin atau aminoglikosid.

KomplikasiPenyulit terpenting pada asfiksia neonatorum adalah :

1. Perdarahan dan oedema otak.

2. Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE)3. GGAPROGNOSIS

Ad vitam

: ad malamAd fungsionam: ad malamAd sanationam: ad malamFOLLOW UP Tgl 14 April 2014

Pk.09.45

Pk.17.20

Pk.22.00

Pk.23.30

1. Os lahir spontan letak sungsang tidak menangis. APGAR Score menit ke-1=2. HR 100x/menit. RR 10-20x/menit tidak teratur. Kulit kemerahan. Kemudian dilakukan tindakan pemasangan ETT no.3,5 tanpa balon. Penilaian APGAR Score pada 5 menit ke-2 adalah 6. Pada pemeriksaan didapatkan HR >100x/menit. RR 10-20x/menit tidak teratur. Warna kulit merah jambu. Gerakan otot sedikit fleksi. Kondisi os kemudian mulai membuka mata spontan, letargi, dengan TTV : HR = 130x/menit. RR 20x/menit. SaO2 99%.

3. D/ respiratory failure e.c asfiksia berat pada neonates aterm.

4. Terapi yang diberikan :

- Oksigenasi via ET (no.3,5) sebanyak 10 liter/menit.

- Infus D10% sebanyak 7 tetes/menit.

- Cefotaxime 2x150 mg secara i.v.

- Gentamisin 2x7,5 mg secara i.v.

- Vitamin K 1x1 mg secara i.m.1. Bayi mulai menangis, gerakan mulai terlihat, os merintih. Pemberian oksigenasi diturunkan menjadi 10 liter/menit.2. Pada pemeriksaan fisik tanda vital didapatkan HR = 157x/menit.

1. Nafas dibantu dengan masker oksigen, NGT tampak cairan keruh. BAK warna coklat.

2. Pada pemeriksaan fisik TTV : Suhu 37,6C.

3. Bayi tiba-tiba kejang 1x. Kemudian diberikan Sorbitol 45 mg loading dose.1. Bayi mendadak apnoe didahulu kejang 1x. Tidak ada gerakan bayi dan bayi tidak menangis.2. Pemeriksaan fisik didapatkan HR : 122x/menit. RR : 8x/menit. SaO2 : 99%.

3. Pemberian O2 dinaikan menjadi 10 liter/menit. Pernafasan dibantu dengan bagging.

Tgl 15 April 2014

Pk.11.30

Pk.16.00

1. Bayi kejang 1x. Setelah kejang mata membuka spontan. Gerakan kurang aktif. Bayi tampak pucat. Merintih tidak ada.

2. Pada pemeriksaan fisik TTV didapatkan : HR 153x/menit, RR 48x/menit teratur. SaO2 97%. Suhu tubuh : 36,4C.3. Pemeriksaan fisik sistematis didapatkan :

- Kepala : U2B cembung.

- Mata : pupil isokor, midriasis (-), RC +/+.- Jantung : BJ1-2 murni regular. Murmur (-). Gallop (-).

- Paru : SNV +/+, Rh +/+, Wh -/-.

- Abdomen : kulit tampak ikterik. BU (+) normal. Supel. Turgor kulit

kembali cepat.

- Ekstermitas : akral hangat (+).

- Pemeriksaan selang NGT : residu warna merah.

4. Observasi kejang e.c asfiksia berat + suspek perdarahan intrakranial.

5. Terapi diberikan tambahan Ranitidin 2x3 mg per iv. Infus diberikan tambahan As 6% sebanyak 50cc/hari. D10% diberikan sebanyak 10 cc/jam.6. Pemeriksaan Cell Dyne, Na, K.7. Hasil :

- Hb : 8,8 g/dL, Ht : 25,4%, Leukosit : 23.300/uL, Trombosit : 68.000/uL

- Na : 127,1 mmol/L (rendah). K : 5,26 mmol/L (tinggi).1. Bayi apnoe dengan SaO2 64%, HR 162x/menit.

2. Terapi ditambahkan Aminophilin 15 mg selanjutnya diberikan 2x6 mg.

3. Transfusi PRC diberikan sebanyak 50cc

Tgl 16 April 2014

Pk.12.55

Pk.18.00

Pk.18.45

Pk 20.30

1. Os letargis.

2. HR 163x/menit. RR 49x/menit. Suhu : 37,3C. SaO2 93%. - Kepala : U2B cembung dan tegang. Mata isokor.

- Jantung : BJ1-2 murni regular. Murmur (-). Gallop (-).

- Paru : SNV +/+, Rh +/+, Wh -/-.

- Abdomen : kulit tampak ikterik. BU (+) normal. Supel. Turgor kulit

kembali cepat.

- Ekstermitas : akral hangat (+).

3. D/ RD ec asfiksia berat + observasi kejang e.c HIE + suspek perdarahan

intracranial + anemia e.c perdarahan.4. Oksigenasi 10 liter/menit dengan sungkup.

5. KAEN 3A 10cc/jam.

6. Pemeriksaan CT-Scan.

Hasil CT Scan dilaporkan. SaO2 54%. HR=139x/menit.SaO2 49%, pasien apnoe, dibaging dan dilakukan resusitasi jantung paru.

Pupil midriasis, RC-/-, nadi carotis (-). Pasien apnoe. Kemudian dinyatakan meninggal.

20thn

29th

3 hari

9