M. Fischbach A. Edefonti C. Schr_der A. Watson The European Pediatric Dialysis Working Group

Hemodialisis Pada Anak: Pedoman Pelaksanaan UmumAbstrak. Dalam 20 tahun terakhir, anak anak telah mendapatkan keuntungan dari perkembangan teknologi dan manajemen klinis untuk dialisis. Angka morbiditas saat dilakukan dialisis telah berkurang dan tidak ditemukan kejadian kejang dan jarang ditemukan hipotensi yang episodik. Penggunaan kateter internal pada vena jugularis jangka panjang dan penggunaan krim anestesi untuk lokasi tusukan telah mengurangi rasa nyeri dan ketidaknyamanan. Teknologi non invasif yang digunakan untuk menentukan berat kering pasien dan akses masuk dapat mengurangi morbiditas dan biaya perawatan secara signifikan. Penemuan tentang urea kinetic modeling dapat memudahkan kita untuk menghitung pemberian dosis dialisis, Kt/V, dan melakukan penilaian intake secara tidak langsung. Penentuan status nutrisi dan nutrisi penunjang merupakan hal yang penting pada anak yang sedang dalam masa pertumbuhan. Walaupun validitas data tentang hanya urea saja masih dipertanyakan, analisis tersebut memudahkan kita untuk menyediakan informasi saat pemantauan. Mesin yang lebih baru memungkinkan kontrol ultrafiltrasi yang lebih baik melalui pemantauan volumetrik dan pemantauan volume darah yang lebih baik saat dilakukan dialisis. Larutan buffer bicarbonat merupakan standar dan lebih biokompatibel terhadap membran sintetik dan material dialisis berukuran kecil yang spesifik dan telah dibuat sistem tubing untuk anak kecil. Telah ditemukan konsep yang lebih baru, dialisat ultra murni, yaitu bebas kontaminas mikrobiologi dan endotoksin. Konsep ini memungkinkan untuk dilakukan hemodiafiltrasi, terutama pada pilihan on-line, yang dipertimbangkan secara teori memberikan lebih banyak keuntungan dan harus pada kasus yang membutuhkan hemodialisa yang

optimal/maksimal. Walaupun dosis dialisis yang optimal untuk anak masih belum pasti, dengan durasi yang panjang atau dialisis harian memberikan hasil yang lebih

baik dalam mengontrol kadar fosfat dari pada hemodialasis konvensional dan harus diperhatikan dengan baik setidaknya pada pasien dengan gangguan kardiovaskuler. Pada anak, hemodialisis harus dilakukan secara individual dan dipandang sebagai terapi terpadu karena mempertimbangkan kegagalan pengobatan gagal ginjal dalam jangka panjang. Dialisis terlihat hanya sebagai tindakan sementara untuk anak anak dibandingkan dengan transplantasi ginjal karena ini merupakan tindakan rehabilitasi terbaik dalam segi pendidikan dan fungsi psikososial. Walaupun begitu, dialisis jangka panjang pada anak anak ini harus ditetapkan dengan standar tertinggi untuk menjamin kehidupan kerdiovaskuler mereka yang mungkin memerlukan waktu dialisis yang lebih banyak dan hemodiafiltrasi on-line dengan membran sintetik aliran tinggi jika kita dapat meningkatkan konsep klirens dialisis urea berukuran kecil terlarut yang masih terbatas. Kata kunci: Hemodialisis Anak Pedoman

Pendahuluan The European Pediatric Dialysis Working Group didirikan pada tahun 1999 oleh ahli nefrologi pediatric dari berbagai Negara eropa yang berkonsentrasi pada hemodialisa. Grup ini sebelumnya telah menerbitkan pedoman lain, yaitu dialysis peritoneal [1,2]. Pelaksanaan hemodialisa pada anak telah mengalami peningkatan dalam 20 tahun terakhir, terutama akibat perkembangan teknologi, dan evolusi kebutuhan dialisis dari minimal/adekuat menjadi optimal/maksimal[3]. Walaupun begitu, sepertinya masih diperlukan rekomendasi secara umum yang baru. Pedoman ini diinisiasi dan didiskusikan pada pertemuan grup ini dan disempurnakan melalui diskusi via email untuk membentuk suatu opini dari consensus tersebut, berdasarkan kumpulan pengalaman klinis dan penelitian yang dilaporkan. Laporan ini

akan membahas faktor utama yang akan mempengaruhi pemberian dan manajemen hemodialisis pada anak. Pada beberapa negara di eropa, hemodialisis (HD) sering dilakukan pada anak usia lebih dari 5 tahun [3]. Kebalikannya, dialisis peritoneal (PD) sering dilakukan pada anak usia kurang dari 2 tahun atau dengan berat badan kurang dari 10 kg. Walaupun begitu, penelitian pada beberapa pusat penelitian di Eropa menemukan 73% dari 189 anak menjalani dialisis peritoneal pada usia lebih dari 5 tahun [4]. Faktor faktor utama yang dipertimbangkan untuk memilih terapi teermasuk diantaranya [4] usia anak (30%), pilihan orang tua (27%), jarak dari tempat terapi (14%), pilihan pasien (11%), kondisi social (7%), dan tidak mampu melakukan salah satunya (6%). Walaupun, biasanya HD tidak dilakukan pada anak usai kurang dari 5 tahun kecuali didapatkan kontraindikasi yang penting untuk dilakukan PD [1]. Pada anak lebih dewasa, HD dilakukan pada anak yang pada anak yang keluar dari program PD atau ada alasan medis (jarang) atau alasan psikososial (lebih sering) untuk tidak melakukan PD. Memilih cara dialisis, baik PD maupun HD, untuk anak memerlukan pertimbangan pengaruh jenis dialisis pada ketahanan fungsi residual ginjal (RRF) diantara beberapa faktor lainnya karena berpengaruh secara spesifik terhadap hasil akhir pasien. Meskipun tidak ada consensus secara umum, dialisis peritoneal telah diakitkan dengan resiko kurangnya RRF [5,6]. Secara keseluruhan pilihan cara dialisis merupakan bagian dari model pelayanan terpadu, setiap anak harus dipertimbangkan untuk dilakukan program kombinasi dialisis-transplantasi. Penyediaan akses vaskular yang memadai tetap menjadi hambatan terbesar hambatan bagi kesuksesan pelaksanaan HD, terutama pada bayi. Tidak seperti di Amerika Serikat, di mana pasien sering menggunakan kateter pusat untuk mengakses pembuluh darah [7], di Eropa akses pembuluh darah paling umum adalah suatu fistula arteriovenosa untuk dialisis jangka panjang [8]. Menurut pedoman KDQOI,

persentase kateter pada unit dialisis untuk orang dewasa harus kurang dari 10%, meskitpun banyak pusat pediatri tidak memenuhi standar ini, karena kesulitan untuk menciptakan fistula pada anak kecil, terutama pada usaia kurang dari 2 tahun. Selama dua dekade terakhir telah terjadi banyak perbaikan teknologi [3]: bikarbonat digunakan sebagai buffer dalam larutan dialisis, ultrafiltrasi yang dikendalikan secara volumetrikal, jalur dialisis yang lebih kecil dan membran sintetik bahkan dapat berguna untuk bayi, memungkinkan setingkat ultrafiltrasi dan komposisi dialisat, hemodiafiltrasi on line dan konsep dialisat ultramurni, yaitu steril dan bebas pirogen. Teknologi non invasif untuk menilai target berat kering pasien dan aliran akses memberikan potensi penurunan dalam morbiditas dan biaya dialisis [9]. Barubaru ini telah dipasarkan obat untuk memperbaiki anemia, misalnya untuk erythropo etin bahkan darbepoietin, dan infus zat besi, dimana berkontribusi pada peningkatan klinis pasien yang menjalani hemodialisis[10]. Kuantifikasi kecukupan dialisis oleh model urea kinetik memungkinkan pendekatan yang lebih spesifik untuk dosis dialisis dan merupakan penilaian tidak langsung pada asupan protein, meskipun klirens dari nilai terlarut-kecil yang terbatas [11]. Namun demikian, telah diterima secara luas bahwa hasil klinis setidaknya tergantung pada dosis dialisis yang didiberikan [12, 13, 14, 15]. Bahkan, pengalaman suatu pusat penelitian menunjukkan dampak yang menguntungkan dari durasi dialisis yang lebih lama pada hasil klinis anak-anak [13]. Namun, sekarang menjadi semakin terbukti bahwa peningkatan dosis dialisis ketika hanya diberikan tiga kali seminggu merupakan strategi yang tidak fisiologis, bersifat self-limited dimana berpotensi meningkatnya risiko gangguan hemodinamik dan elektrolitik [16, 17, 18]. Dalam perawatan pasien dewasa, ada kecenderungan penggunaan dialisis harian, karena pengalaman jangka panjang menunjukkan baik hasil [16, 17, 18]. Pada anak-anak hanya didapatkan satu contoh penelitian yang mendukung dampak positif dengan dialisis harian pada remaja sangat tidak kooperatif [19].

Pada anak-anak pemberian hemodialisis harus ditinjau secara individual. Pemilihan cara hemodialisis harus memperhitungkan waktu sebelum dilakukan transplantasi ginjal dianggap sebagai "pembenaran" untuk menggunakan cara "yang terbaik yang tersedia" dengan biaya tertinggi dan, sebaliknya, yang didukung penelitian yang sangat terbatas / sementara[13, 19]. Pentingnya pilihan bahan yang digunakan untuk cuci darah dan penerapannya tidak boleh mengesampingkan kebutuhan pengelolaan seluruh anak dengan ESRF, terutama yang memerlukan gizi optimal[20]. Karena dialisis tidak mampu mengoreksi sepenuhnya berbagai fungsi ginjal yang hilang selama ESRF, obat-obatan dan makanan rekomendasi dibutuhkan pada anak-anak yang menjalani hemodialisis [20]. Hormon pertumbuhan rekombinan sering dibutuhkan dengan pertimbangan tingkat kecepatan pertumbuhan anak-anak yang menjalani dialisis kronis [3].

Pedoman 1: Unit Dialisis Hemodialisa harus dilakukan di pusat dialisis pediatri dengan tim dari multi disiplin ilmu yang menunjang terapi berdasarkan tiap individu dan terpadu. Kepentingan utama adalah nutrisis, pertumbuhan dan edukasi. Karena ada kebutuhan khusus pada anak, maka hemodialisis harus diberikan dengan baik, dan mungkin hanya, dilakukan pada unit dialisis pediatri saja [3,4,7]. Terapi ini termasuk untuk terapi remaja hingga berumur 18 tahun dan tergantung dari pertumbuhan fisik dan psikologis anak dan tergantung penyesuaian dengan alat untuk orang dewasa [21]. Perawatan pasien anak dengan ESRF mememrlukan koordinasi tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, guru sekolah, ahli terapi bermain, dan pekerja sosial [22]. keluarga sekunder atau tim pendukung ini harus terdiri dari multidisiplin ilmu dan harus siap sedia dengan cepat untuk anak dengan

penyakit kronis, baik berjarak jauh maupun dekat untuk menstimulasi kehidupan keluarga yang normal, menunjang pendidikan sesuai usia, yang berguna untuk menunjang kehidupan sosial di masa depan. Hemodialisis, kontras dengan dialisis peritoneal, biasanya dilakukan di rumah sakit, di mana pada kebanyakan pasien dilakukan tiga kali seminggu. Frekuensi ini mungkin dapat meningkat untuk memenuhi kebutuhan pada bayi dan remaja yang membutuhkan dialisis yang lebih banyak [3,13,19].

Pedoman 2: kualitas air Komposisi cairan biokimia yang adekuat Bebas dari kontaminasi bakteri Mesin dialisis memerlukan air untuk memproduksi dialisat dengan komposisi biokimia yang adekuat dan bebas dari kontaminasi bakteri, seperti bakteri dan endotoksin (Tabel 1). Saterilisasi air tergantung dari kualitas sumber air. Biasanya dilakukan filtrasi dengan menggunakan arang dan penyaring kecil dengan sistem osmosis terbalik untuk memproduksi air yang digunakan pada dialisis yang sesuai dengan yang direkomendasikan. Saat ini, semua mesin dialisis yang baru memiliki kemampuan untuk menyaring dialisat melalui membran beraliran tinggi, yang meningkatkan kemurnian mikrobiologi. Pada hemodiafiltrasi yang menggunakan teknik on-line [24,25] dengan hasil produksi langsung dari dialisat yang merupakan hasil hemofiltrasi dari cairan pengganti, dialisat merupakan hasil dari ultrafiltrasi ganda, menghasilkan dialisat ultra murni yang steril dan bebas endotoksin, setidaknya dalam level yang seharusnya terdeteksi. Dialisat ultra murni ini seharususnya membatasi risiko yang berhubungan dengan kontaminasi mikrobiologi, yaitu menginduksi proses inflamasi dan konsekuensinya

baik akut dan kronis [23]. Dialisat ultra murni memerlukan penggunaan membran sintetik beraliran tinggi ketika atau terutama menggunakan hemodialisis konvensional dengan cara konvensional. Dekontaminasi atau sterilisasi oleh agen kimia atau oleh pemanasan harus dilakukan dalam air, sebelum dialisat akhir diproduksi oleh mesin dialisis, dengan proses filtrasi dan instalasi osmosis dan distribusi air, tanpa ada jeda antara sterilisasi dan produksi dialisat akhir. Pengendalian mutu air untuk dialisat harus dilakukan secara teratur berkaitan dengan komposisi kimia (minimal sekali per tahun), dan kemurnian dialisat akhir harus dinilai yang berhubungan dengan bakteri dan endotoksin (lebih sering, tergantung pada cara dialisis, dan bisa mingguan jika menggunakan membran beraliran tinggi) (Tabel 2) [23].

Pedoman 3: Mesin Dialisis Pengontrolan ultrafiltrasi volumetrik Pilhan dialisis baik dengan jarum tunggal atau ganda Dalam dekade terakhir banyak inovasi telah dikembangkan dalam segi peralatan oleh produsen yang berbeda [3]. Tapi relevansinya dengan hasil akhir pada anak tetap tidak diketahui, karena dari tidak adanya hasil studi terkontrol yang cukup. Namun demikian inovasi berikut tampak penting: produksi dialisat dengan pompa pengenceran ganda menggunakan kontrol ultrafiltrasi volumetrik dan pompa darah dengan jarum ganda dapat digunakan untuk dialisis tunggal pompa. Inovasi "teknologi tinggi" lainnya disebutkan karena penggunaan yang terbatas pada pusat-pusat "ahli " tertentu saja: dialisis berdasarkan individu dengan pemantauan ultrafiltrasi dan konsentrasi larutan dialisat (sodium, bikarbonat); mesin polyvalensi yang memungkinkan tidak hanya dilakukan dialisis konvensional tetapi juga hemofiltration dan hemodiafiltration yang memberikan standar tertinggi dalam hal

toleransi dan efisiensi [24, 25]. Mesin dialisis baru menyediakan pemantauan variasi hematokrit sebagai inovasi utama yang menjanjikan [9, 26] dan pemantauan langsung kinetik urea [27]. Ada tawaran yang terbatas untuk pemantauan suhu darah untuk menghindari hilangnya kalori pada dialisat atau jika memberikan dialisat yang didinginkan [28]. Semua inovasi ini memungkinkan hemodialisis berdasarkan individu bagi anak-anak, tetapi cara konvensional harus dipertimbangkan keseimbangannya antara manfaat dan biaya. yang diharapkan.

Pedoman 4: Jalur darah Tersedia dalam ukuran bayi/infant Bahan yang biokompatibel Tersedia berbagai jalur untuk dialisis bayi sampai yang terbesar untuk dialisis remaja. Harus dipertimbangkan tentang biokompatibilitas mereka, jenis sterilisasi (bebas etilena oksida), dan volume darah yang diperlukan [3].

Pedoman 5: Prinsip Pemurnian Darah Kliren zat terlarut kecil dan lebih, dari proses difusi (urea) hingga konveksi (racun uremik lain " molekul sedang") transportasi missal hemodiafiltration adalah pilihan yang dipertimbangkan untuk memperoleh efisiensi dialisis yang "maksimum". Ekstraksi toksin uremic dalam dialisis [3, 24] terkait dengan kombinasi proses difusi dan transportasi massa konveksi (Tabel 3). Dalam hemodialisis (HD), pemurnian

darah sangat tergantung pada proses difusi akibat adanya konsentrasi gradien, yang menjamin proses eliminasi molekul kecil (urea) yang terbaik. Klirens HD (KHD) berkorelasi langsung dengan laju aliran darah. Dalam hemofiltration (HF), ekstraksi toksin uremik sebagian besar tergantung pada transportasi massa konveksi akibat gradien tekanan, yang mengoptimalkan eliminasi senyawa dengan berat molekul molekul rendah maupun menengah-berat. Klirens HF (KHF) berkorelasi secara langsung dengan tingkat ultrafiltrasi aliran yang dibatasi oleh aliran darah. Pada mode post dilution, yakni pengganti cairan pada ruang jalur vena yang terletak setelah membran dializer, laju maksimum dari filtrasi kurang dari separuh laju aliran darah; biasanya sepertiganya, untuk membatasi risiko hemokonsentrasi yang berlebihan. Dalam mode predilution, yaitu penggantian cairan perfusi di ruang jalur arteri, yang terletak sebelum membran dializer, laju maksimum filtrasi aliran harus dua pertiga dari atau sama dengan darah laju aliran. Hemodiafiltrasi (HDF) menggabungkan HD dan HF secara bersamaan, yang memungkinkan pemurnian darah oleh kedua proses difusi dan transportasi massal konvektif. Klirens HDF (KHDF) dalam mode postdilution diukur dengan penggunaan rumus Granger [24]:

KHDF = KHD (1 QUF x S/Qb) + KHFDengan penggantian QUF x S dengan KHF dan Qb dengan Kmax (klirens maksimum yang dicapai) maka rumus KHDF menjadi:

KHDF = KHD + KHF

Dengan demikian jelaslah bahwa dalam hal pemurnian darah KHDF meningkatkan pembersihan toksin uremik jika klirens HF atau HD lebih rendah dibandingkan Kmax (sama dengan laju aliran darah). HDF dengan membran yang sangat permeabel

merupakan HD efisien untuk senyawa dengan dengan berat molekul rendah, tapi lebih efisien daripada HF untuk senyawa berat molekul berat [29]. Selain efisiensinya dalam pemurnian darah, HDF juga terkait dengan angka morbiditas yang lebih rendah saat dilakukan dialisis [30, 31], seperti HF [3]. HDF On-line [24, 25], dimana dialisat yang telah disaring bebas dari racun dan pirogen digunakan sebagai pengganti cairan, yang memungkinkan peningkatan kecepatan konveksi cairan, terutama pada mode predilution, dan menjadikan peningkatan dosis dialisis tanpa peningkatan biaya. Penggunaan dialisat ultra murni, yaitu steril dan bebas pirogen, seperti yang digunakan pada dialisat HDF on-line, menurunkan angka penyakit yang terkait dengan peradangan kronis yang berhubungan dengan dialisat yang terkontaminasi [23], misalnya amyloidosis mikroglobulin 2, hiperkatabolisme dengan hilangnya massa tubuh, penurunan kecepatan pertumbuhan, filtrasi fibrosis dan penyakit ke kardiovaskuler. Sebuah membran aliran tinggi [32], dengan peningkatan koefisien ultrafiltrasi permeabilitas memungkinkan kembali dari dialisat kompartemen darah, yang disebut retrofiltration, meningkatkan risiko di atas, terutama dengan dialisat yang terkontaminasi [23].

Pedoman 6: Akses pembuluh darah dan sirkulasi ekstrakorporeal Akses vaskuler fistula lebih dipilih pada dialisis kronik jangka panjang Pada anak kecil, dengan berat kurang dari 15 kg, waktu yang dibtuhukan untuk membuat fistula sebelum dapat digunakan mungkin dapat berbulan bulan. Teknik jarum ganda adalah standarnya, namun teknik jarum tunggal dengan pompa ganda merupakan alternative.

Kateter lumen tunggal dengan klem dapat digunakan pada anak kecil dengan pertimbangan baik volume darah di luar tubuh yang minimal maupun efikasi dialitik yang baik. Total volume darah ekstrakorporeal (jarum, tabung dan dializer) harus, kirakira, kurang dari 10% dari volume darah total pasien. Antikoagulasi pada sirkuit ekstrakorporeal didapat baik dengan menggunakan heparin konvensional atau dengan heparin berat molekul rendah. Kecepatan rata rata aliran darah ekstrakorporeal (QB) 150 200 mL/menit/m atau 5 7 mL/menit/KgBB sudah cukup. Keberhasilan hemodialisis kronis tergantung pada vaskular akses yang baik: fistula arteriovenosa internal (AVF), shunt (AVS), graft (AVG) atau kateter vena sentral. Jenis akses yang digunakan bervariasi tergantung pada faktor-faktor pada unit dan negara masing - masing, misalnya pengalaman bedah, umur dan ukuran pasien, waktu yang tersedia sebelum dialisis harus dimulai, dan dianggap sebagai waktu tunggu sebelum transplantasi. Pilihan pasien sendiri memainkan peran yang besar, terutama dengan remaja. Kateter lebih umum digunakan di Amerika Serikat daripada di Eropa [7, 8]. Kateter dapat menjadi akses utama khususnya pada gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronis dengan gambaran akut, pada anak-anak kecil dan dalam kasus dianggap periode singkat pada hemodialisis kronis. Akses kateter internal vena jugular di superior dari vena subclavian; dimana telah diakui ke depannya dapat melindungi fistula arteriovenosa yang diimplantasi di lengan. Akses kateter harus femoral hanya digunakan untuk akses "penyelamatan dan bersifat sementara" jika perawatan intensif dibutuhkan: metode ini mudah untuk dilakukan tetapi dengan risiko infeksi dan trombosis yang lebih tinggi. Sebuah kateter double lumen, setidaknya 8 French, lebih banyak digunakan untuk anak-anak dan telah dilaporkan memiliki tingkat

kelangsungan hidup setinggi 60 sampai 85% dalam satu tahun pertama [33], atau hanya serendah 30% [34]. Namun pada bayi kecil kateter lumen tunggal yang digunakan dengan teknik klem alternatif dapat mengkompensasi resirkulasi dan jumlah volume kedua darah ekstrakorporeal dan aliran darah yang telah dicapai [35]. Trombosis, merupakan penyebab utama kegagalan fungsi kateter, dilaporkan antara 9 dan 46% [34]. Trombosis yang menyebabkan aliran yang jelek dapat diperbaiki dengan metode yang berbeda untuk menyelamatkan fungsi kateter: penggantian kateter dengan kawat pemandu, antikoagulan oral sistemik dan urokinase lokal atau pemberian aktivator plasminogen jaringan [36]. Kejadian hilangnya akses kateter terkait dengan infeksi telah menurun selama dekade terakhir, penggunaan antibiotik yang agresif dan beberapa terapi antibiotik, meskipun tidak diterima secara universal menyebabkan infeksi yang terkait kateter menjadi lebih rendah [34, 36, 37]. Bedah mikro memungkinkan penggunaan aVF fungsional di pergelangan tangan pada kebanyakan anak, bahkan anak kecil [8] tetapi hanya dilakukan beberapa ahli bedah yang dilatih untuk bedah mikro vaskular, yang oleh karena itu jarang digunakan. Membuat fistula di siku adalah akses vaskuler pilihan kedua. Dengan vena cephalic yang sudah tidak fungsional, dapat dilakukan transposisi vena basilika, yaitu dibuat lebih superfisial[38]. Cangkok sintetis seharusnya disediakan untuk anak-anak yang telah kehabisan pembuluh darah vena autologous dan seharusnya digunakan pada anak-anak walaupun sangat jarang. Untuk semua alasan di atas maka evaluasi preoperatif terhadap pembuluh darah untuk menentukan pilihan pembuluh darah yang tepat sebelum operasi adalah wajib. Lengan yang non-dominan harus dipilih sebagai pilihan utama implantasi fistula. Tingkat kelangsungan hidup aVF lebih tinggi dari angka kelangsungan hidup kateter, dengan lebih dari dua pertiga dari anak-anak dengan AVF dapat mempertahankan fungsunya selama empat tahun [8]. Menggunakan fistula vena basilika yang dibuat superfisial tidak boleh digunakan sebelum terjadi penyembuhan penuh (2 untuk 6 minggu) untuk menghindari hematoma saat pembedahan. Waktu yang diperlukan untuk kematangan vena

sebelum digunakan tergantung pada umur pasien dan lokasi AVF (distal atau proksimal). Pada anak-anak kecil ini jangka waktu ini sering terlambat beberapa bulan. Sebelum operasi sangat penting untuk menghindari tusukan pada vena di lengan yang dipilih dalam beberapa minggu sebelum dibuat AVF. Ini sangat penting untuk melindungi lengan dominan sejak awal perawatan anak dengan "risiko dialisis kronis" untuk mengaktifkanimplantasi dari fistula jika perlu. Perlindungan terhadap vena tidak boleh dilupakan untuk anak-anak saat dialisis peritoneal, bahkan pada bayi/infant. Untuk jangka waktu tertentu sebelum operasi, terutama untuk anak-anak kecil, [8] dilatasi pembuluh darah dengan cara mencelupkan lengan bawah dalam air panas sangat menguntungkan, manuver ini ditingkatkan dengan pemasangan tourniquet. Sebuah AVF proksimal dengan aliran darah tinggi, biasanya sekitar 1000 mL/min/m2, merupakan faktor risiko untuk terjadi gagal jantung. Namun demikian, komplikasi utamanya adalah trombosis, sebuah konsekuen untuk stenosis lokal. Oleh karena itu, tindak lanjut dari aliran akses sangat penting, di satu sisi klinis: auskultasi (suara AVF maksimum di lokasi pembedahan dan menurun menjauh dari fistula tersebut), pengamatan (Elevasi lengan bawah akan mendorong pengosongan pembuluh darah yang melebar sebelumnya, atau dengan Doppler USG atau pemantauan akses aliran pembuluh darah) [9]. Pemantauan aliran akses yang teratur dapat digunakan untuk mendeteksi stenosis pembuluh darah sebelum trombosis AVF total[9]. Tetapi harus diingat bahwa pemantauan aliran akses "Transonik" hanya dapat dilakukan dengan dialisis yang menggunakan pompa ganda yang tidak tersedia untuk ukuran pembuluh darah anak. Tingkat aliran darah ekstrakorporeal dicapai melalui tusukan vena, paling sering melalui dua jarum, satu untuk aspirasi darah yang disebut jarum arteri, satu untuk reinjeksi vena yang disebut jarum vena. Jarak antara jarum harus cukup untuk membatasi resirkulasi, dimana cara yang terbaik dicegah dengan arah jarum yang berlawanan: satu arteri menuju fistula tersebut, vena satu pada arah yang berlawanan. Biasanya ukuran jarum adalah 17-gauge pada awal dialisis; setelah

mempertimbangkan kebutuhan pasien dan perkembangan fistula jarum 16 atau 14gauge, terutama pada remaja, dapat digunakan untuk mencapai tingkat aliran darah yang cukup tinggi. Nyeri berhubungan dengan tusukan harus dicegah dengan krim anestesi (EMLA atau Amelop); hal ini penting untuk kedua anak-anak dan perawat [39].

Kecepatan aliran darah ektrakorporeal (QB) antara 150 - 200 mL/menit/m2, 5 7 mL/ menit/kgBB, seringkali cukup untuk mencapai target dengan dialisis menggunakan jarum ganda; pada anak kecil QB ditentukan menggunakan berat tubuh (BB, kg): (BB +10) x 2,5 = QB (mL/menit). Tekanan darah arteri saat aspirasi harus dipantau jika memungkinkan dan dipertahankan antara 150 200 mmHg untuk mencegah trauma endotel. Untuk dialisis jarum tunggal pada anak-anak maka laju aliran darah tertinggi diperoleh dengan sistem pompa ganda (aliran vena lebih tinggi dibanding aliran arteri) yang dipantau dengan tekanan, disebut sistem pengaturan waktu tekanan. Risiko resirkulasi penting pada jangka panjang; beberapa mesin membatasi risiko ini lebih baik dari yang lain, terutama dengan penambahan klem. Sebaliknya pada bayi kecil penggunaan kateter satu lumen dapat digunakan dengan teknik klem alternatif yaitu gabungan antara resirkulasi dengan baik volume darah ekstrakorporeal maupun aliran darah yang sudah didapat[35]. Volume darah ekstrakorporeal total (jarum, tabung, dan dializer) sebaiknya kurang dari 10% dari total volume darah pasien. Hal ini penting untuk kecil anak-anak, namun kadar hemoglobin relatif normal diperoleh dengan terapi eritropoetin yang memungkinkan volume ini dilampaui sedikit tanpa resiko hipotensi yang signifikan pada akhir sesi dialisis ketika pasien mencapai berat badan kering. Namun demikian, harus diingat bahwa semakin tinggi volume ekstrakorporeal darah, semakin tinggi volume cairan kembali, yang akan membuat pasien kelebihan cairan pada akhir sesi

dialisis. (Pada anak-anak sangat kecil penggantian dengan udara di satu sisi mungkin diperlukan untuk membatasi kehilangan darah dan pada sisi lain membatasi penggantian volume yang berlebih, tapi sangat berbahaya dan harus benar-benar dipantau) Sistem priming dengan garam, albumin, dan. kadang-kadang darah harus diterapkan dalam dialisis sesi pertama pada bayi atau infant. Antikoagulasi dari volume darah ekstrakorporeal dapat dilakukan dengan cara konvensional, yaitu pemberian infus heparin kontinu 20 sampai 30 IU/kgBB/jam, atau dengan heparin berat molekul ringan sebanyak 1 mg/kgBB sebagai bolus diawal sesi dialisis. Jika hematokrit di atas 35%, risiko pembekuan meningkat. Pemberian antikoagulan sitrat regional kadang-kadang digunakan terutama ketika diperlukan dialisis mendadak[2]. Pengobatan predelusi, dapat dilakukan baik pada hemofiltrasi atau hemodiafiltrasi, mengurangi risiko dari pembekuan dan bahkan dalam beberapa keadaan memungkinkan dialisis tanpa antikoagulasi. Dalam keadaan thrombopenia harus dicurigai terjadi toksisitas heparin. Jalur vena memiliki ukuran anak dengan ruang hampa udara untuk membatasi volume darah ekstrakorporeal. Membran dialisis ini dilindungi oleh ekspansi ruang arteri yang pada anak kecil sering dimasukkan dengan tidak sejalan untuk mengurangi volume darah ekstrakorporeal. Pencegahan atau pengobatan alergi etilen oksida mungkin dengan menggunakan sterilisasi jarum, selang, dan membran dengan uap dimana menjadi pilihan yang lebih disukai seluruh Eropa.

Pedoman 7: membran dialisis mana yang akan dipilih Membran sintetis, beraliran rendah, konfigurasi kapiler Penggunaan membran beraliran tingi membutuhkan penggunaan

dialisat ultra murni

Harus dipertimbangkan pembuangan urea dan racun uremik lainnya

pada dialisis, terutama dalam kondisi kronis, dan dialisis jangka panjang Saat ini terdapat tiga jenis membran yang umum[32]: selulosa yang tidak dimodifikasi (fluks rendah dan apa yang disebut membran bioinkompatibel), dimodifikasi / selulosa yang diregenerasi (fluks rendah atau fluksi tinggi; disebut relatif biokompatibel), sintetis (flux rendah atau fluks tinggi; yang disebut relatif biokompatibel). Pilihan membran dializer harus memperhatikan pertimbangan berikut (Tabel 4): biokompatibilitas material terhadap leukosit dan aktivasi komplemen kebutuhan volume darah saat priming, yang berhubungan dengan area membran Permeabilitas, ditentukan dengan cara yang paling sederhana oleh dua karakteristik: Permeabilitas hidrolik (CUF) diukur dalam tekanan mL per mmHg dari dicapai per jam, yakni baik permeabilitas rendah, CUF bawah 5 mL/mmHg/jam (membran fluks rendah), maupun permeabilitas tinggi, CUF lebih dari 15 sampai 20 mmHg/mL/jam (membran fluks tinggi) Permeabilitas molekul ditentukan setidaknya oleh berat molekul yang dipertimbangkan, biasanya 0,8 hingga 0,9 untuk urea dan lebih rendah untuk racun uremik yang lainnya dengan cut off nol untuk albumin. Dalam praktek cut off ini sering berada di bawah berat molekul dari 20.000 Dalton. Profil permeabilitas molekul ini [40, 41] merupakan karakteristik khusus masingmasing membran dialisis yang diproduksi. Secara teoritis membran yang sangat permeabel memberikan potensi mengeluarkan racun uremik dengan berat molekul sedang (teori Babb; 500 sampai 2.000 Dalton) selama dialisis.

Pada dialisis pasien dewasa manfaat klinis dari eliminasi senyawa berat molekul sedang oleh fluks tinggi, pori pori yang besar, membran biokompatibel, kurang atau lebih stabil, adalah [41]: pengurangan uremia terkait amyloidosis, pemeliharaan atau fungsi residual ginjal, dan pengurangan peradangan, kekurangan gizi, anemia, dislipidemia, dan mortalitas Kapasitas penyerapan terhadap membran (IL1, TNF, IL6, b2 mikroglobulin): karakteristik membran sintetik. Membran flux rendah cocok untuk dialisis konvensional, tetapi untuk mencapai hemofiltrasi atau hemodiafiltrasi diperlukan membran flux tinggi. Semakin tinggi permeabilitas hidroliknya, semakin tinggi pula risiko backfiltration-nya; proses ini dapat dibatasi baik dengan aliran konvektif permanen yang mengalir dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat, sebagai ultrafiltrasi (HF, HDF, atau setidaknya berkurangnya berat badan) maupun dengan penggunaan dialisat ultra murni. Membran sintetis tampaknya merupakan pilihan terbaik secara teoritis tetapi dari pengalaman klinis biayanya relatif lebih tinggi [32]. Pembenaran untuk menggunakan membran sintetik fluks tinggi, seperti yang digunakan pada HDF online, untuk anak-anak dengan dialisis dalam jangka waktu yang singkat sambil menunggu untuk transplantasi ginjal, tetap menjadi perdebatan. Penggunaan membran kembali tidak diterapkan dalam praktek untuk

anak-anak.

Pedoman 8: dialisat buffer bikarbonat, kalsium kadar rendah (1,25 mmol/L) merupakan standar,

konsentrasi glukosa pada tingkat fisiologis, diperlukan kontrol kualitas dialisat (kuman dan endotoksin)

Dialisat disiapkan dengan konsentrat dialisat yang diencerkan dengan air, idealnya dengan air ultra murni. Komposisi dialisat telah berubah selama dua dekade terakhir [42]. Asetat sebagai buffer telah diganti dengan bikarbonat, dengan pengembangan mesin dengan dua pompa cairan yang terpisah, satu untuk konsentrat bikarbonat yang bebas dari kalsium, yang sering berbentuk bubuk, dan satu untuk konsentrat asam yang mengandung sisa asetat dan elektrolit (Na, K, Cl, Ca). Penggunaan kalsium oral karbonat saat ini sebagai bahan pengikat fosfat telah menurunkan kebutuhan konsentrasi kalsium dari dialisat, biasanya pada kadar rendah, 1,25 mmol/L Ca2+, jarang pada kadar normal, 1,5 mmol/L, menghindari riwayat kadar yang tinggi yaitu 1,75 mmol/L Ca2+. Bahkan, penggunaan kalsium karbonat yang dikombinasikan dengan kalsium konsentrasi tinggi dalam dialisat, sering menyebabkan peningkatan produk serum Ca X P, dibandingkan dengan rekomendasi saat ini dari suatu produk yaitu kurang dari 5 mmol2m2 (60mg2dL2) [43, 44]. Produk serum CaxP ini tampaknya menjadi faktor penting yang terlibat dalam kalsifikasi vaskuler yang terlihat pada pasien yang dilakukan dialisis [43], bahkan mempengaruhi anak-anak yang didialisis [44, 45]. Kebutuhan glukosa dalam dialisat sangatlah penting [46] dan harus dekat dengan konsentrasi fisiologis. Konsentrasi glukosa yang lebih tinggi atau pemberian nutrisi parenteral selama dialisis akan mendorong kalium ke dalam sel, yang menyebabkan ekstraksi kalium yang tidak efektif [41]

Dialisat bebas kalium jarang digunakan karena secara teori berisiko terjadi hipokalemia [42]. Oleh karena itu dialisat kalium " rendah" (1 - 1,5 mmol/L), "Normal" (2-2.5 mmol/L), dan "tinggi" (3 - 3,5 L/mmol) memungkinkan individu beradaptasi dan mencegah arithmogenik potensial akibat dialisis [42]. Namun

demikian perhatian khusus harus dicurahkan untuk menghindari kerancuan yang disebabkan dialisat dengan "beban kalium". Konsentrasi natrium telah meningkat dari sebelumnya level 132 mmol/L ke level yang lebih fisiologis yaitu 138 144 mmol/L. Kemampuan mesin yang lebih baru memungkinkan profil dialisat diubah profil natrium dan ultrafiltratnya selama dialisis berlangsung [47, 48] untuk meningkatkan toleransi berat badan yang berkurang, dan profil bikarbonat [49], untuk meningkatkan eliminasi fosfat. Laju ultrafiltrasi yang intermiten, yang memungkinkan pengisian ulang plasma yang lebih baik adalah profil yang paling sering digunakan. Demikian pula, laju aliran dialisat dapat disesuaikan dengan kebutuhan, biasanya berkisar antara 300 sampai 800 mL/min. Dalam praktek secara umum, digunakan kecepatan 500 menit/mL. Aliran dialisat biasanya berlawanan arah dari aliran darah, yang dipisahkan oleh membran dializer tersebut. Penggantian suhu dialitik tampaknya penting terutama untuk bayi dan atau pada penggunaan dialisat aliran tinggi, dimana pasien berisiko untuk menjadi hipotermia. Oleh karena itu, pengendalian pertukaran panas selama sesi dialisis tersedia pada mesin baru [3, 28].

Pedoman 9: Penilaian dan penyesuaian berat badan kering pasca dialisis sangat sulit untuk menentukannya pada anak-anak yang masih

berkembang tidak ada metode "unik" yang optimal, tergantung pengalaman klinis

pada "pediatri" diperlukan untuk penilaian rutin pada anak yang sedang tumbuh berhubungan erat dengan dengan ahli gizi pediatrik yang terkait ginjal

Berat kering pasien didefinisikan sebagai berat pasien pada akhir dari sesi dialisis reguler, di mana pasien tidak ada gejala hipotensi. Salah perkiraan berat kering akan menyebabkan baik jumlah cairan berlebih yang kronis mapun dehidrasi kronis. Estimasi berat kering sulit dilakukan terutama pada anak-anak karena berbagai alasan. Pertama, kecenderungan hipotensi selama sesi dialysis multifaktorial dan tidak hanya terkait dengan laju ultrafiltrasi tetapi juga terkait dengan kapasitas laju perngisian ulang plasma [47, 48]. Kedua, komposisi tubuh, yaitu rasio berat air dalam badan total dengan massa tubuh, bervariasi tergantung usia, khususnya pada infant dan anak masa pubertas. Pada infant dan remaja berat kering harus dinilai hampir setiap bulan untuk mengikuti perubahan komposisi tubuh yang cepat selama masa pertumbuhan yang juga cepat. Hal ini juga penting pada kondisi anabolik seperti pada terapi hormon pertumbuhan, dan sebaliknya pada keadaan katabolik seperti anak yang sakit dengan infeksi berulang atau asupan makanan yang kurang. Kriteria klinis yang digunakan untuk menilai status hidrasi penting namun tidak selalu dapat diandalkan. Oleh karena itu, pendekatan yang berbeda telah diusulkan: penilaian total air dalam tubuh dengan analisis impedansi bioelektrik [50], pengukuran hematokrit yang terus menerus oleh metode non-invasif selama dialisis berlangsung [9, 26], penentuan plasma peptida natri-uretik atrial atau guanosin cyclic monophosphate [51], dan, terakhir, oleh ekokardiografi melalui vena cava inferior (IVC) [52, 53, 54, 55]. Pengukuran diameter IVC (IVCD) oleh USG, dinyatakan sebagai indeks luas permukaan tubuh dalam mm/m2, dan pengurangan saat inspirasi dalam, disebut indeks kolaps, yang diukur dalam persentase (%) tampaknya menjadi metode noninvasif akurat yang mudah dilakukan secara serial. IVCD antara 8,0 hingga 11,5 mm/m2 dan indeks kolpas antara 40 hingga 75% dianggap sebagai normovolemia [52, 53, 54, 55]. Namun, tidak seperti impedansi tubuh, volume interstisial dan keseimbangan natrium tidak tercermin pada IVCD [55]. Pada kenyataannya semua pendekatan ini harus diimbangi dengan penilaian klinis dan pengalaman dan dikombinasikan dengan asupan gizi.

Pencapaian berat kering selama ultrafiltrasi terkait dengan penurunan kadar hematokrit. Ultrafiltrasi dapat ditoleransi dengan baik sampai kadar hematokrit awal turun pada level tertentu, yang disebut "hematokrit crash" yang tergantung karakteristik masing - masing individu, biasanya lebih dari 10% volume darah berkurang setelah sesi berlangsung selama 3 jam [56]. Jika kurva hematokrit membentuk garis lurus dari waktu ke waktu selama sesi dialisis, maka dapat dianggap melebihi kemampuan optimal kering berat pasien [9, 56]. Dalam prakteknya, pemantauan hematokrit (atau volume darah) dan ultrafiltrasi harus menghindari baik cairan yang berlebihan maupun hipotensi "hematokrit crash" dan karenanya diperlukan pendekatan yang lebih tepat tentang berat kering pasien [9, 56]. Pedoman 10: Urea model kinetik (UKM) telah diterima secara luas sebagai metode penilaian dosis dialisis meskipun memiliki keterbatasan sebagai pengukur kecukupanan dialisis. Apakah klirens zat kecil terlarut benar-benar penting? [11]. Pada pasien dewasa, penelitian Hemo menunjukkan bahwa peningkatan klirens urea di atas target yang berlaku saat ini tidak meningkatkan hasil akhir pada pasien [11]. Meskipun urea tidak beracun dalam konsentrasi normal pada pasien yang menjalani dialisis, mungkin senyawa ini berfungsi sebagai penanda terhadap racun uremia, yang disebut racun uremik dengan berat molekul sedang [11, 41]. UKM memfasilitasi identifikasi kecukupan diet dan pada pasien yang underdialyze. Langkah-langkah paling banyak digunakan untuk mengukur pengobatan dializer adalah Kt/V, yaitu klirens dializer urea (K) dikalikan dengan durasi sesi dialisis (t) dan dibagi dengan distribusi volume urea (V), dan kecepatan katabolic protein yang normal (nPCR) [57, 58, 59]. Kecepatan reduksi dialitik urea (URR) ditentukan dari kadar serum urea sebelum dan sesudah dialisis dan mewakili jumlah urea yang dibuang selama proses dialisis. URR dinyatakan rasio pasca/pre dialisis setidaknya sama dengan atau lebih rendah dari 0,35 dan ketika dinyatakan sebagai perbandingan

antara kadar urea pre dan pasca, dibagi dengan kadar sebelum dialisis, setidaknya harus sama atau lebih tinggi dari 0,60 [60]. URR sebanding dengan efisiensi dialisis, dan demikian juga untuk klirens dialitik urea. URR berbanding terbalik dengan kecepatan kembalinya urea dalam darah dan perpindahan dari ruang intraselular (IC) ke ekstraselular ruang (EC), yang disebut koefisien perpindahan transelular massa urea (Kie). URR juga berkorelasi dengan jumlah pemindahan urea dialitik (Kt) dibandingkan dengan jumlah urea tubuh konten (V) dan dengan demikian juga terhadap Kt/V. Biasanya klirens urea dialitik pada anak lebih rendah dibandingkan dengan Kie yang tinggi yaitu antara 200 1000 menit/mL (6 12 mL/min/kgBB) [58, 61]. Namun demikian, setelah dialisis konsentrasi urea dalam plasma meningkat ke kadar semula dengan cepat, biasanya sampai 60 menit setelah dialisis[62]. Peningkatan urea post dialitik (PDUR) secara cepat ini multifaktorial [63, 64]. Akses vaskuler dan resirkulasi kardiopulmoner terjadi dalam 2 3 menit pertama dari penghentian hemodialisis dan terhitung 60 sampai 70% dari total PDUR. Selanjutnya, terjadi petumbuhan jaringan yang cepat karena ketidakseimbangan urea diantara kompartmen, yaitu IC versus EC, dan keseimbangan jaringan terjadi satu jam setelah dialisis, yang sama dengan keseimbangan konsentrasi plasma urea setelah dialisis. Untuk zat yang sangat mudah terdifusi seperti urea, distribusi dalam total air tubuh (TBW) tampaknya dibatasi oleh aliran kardiovaskular daripada proses difusi [64]. Model IC-EC dua kutub yang jelas mungkin hasil dari sistem distribusi aliran darah regional di mana sekitar 80% dari TBW (dan dengan demikian urea) terletak di otot, tulang, dan kulit, dengan organ-organ menerima hanya 20 sampai 30% dari cardiac output, pada sistem aliran rendah. Organ yang tersisa mengandung hanya 20% dari TBW (maka urea) tetapi menerima 70-80% dari cardiac output, pada sistem aliran tinggi. Orang akan berharap konsentrasi urea di organ-organ ini turun cukup pesat selama dialisis. Sistem aliran rendah, dan resistensi pembuluh darah bisa menjelaskan variabilitas yang besar dari PDUR antara pasien dengan model IC-EC dua kutub yang tidak akurat. Apakah beberapa pasien memiliki dinding sel yang lebih tebal dari yang lain? Sebaliknya kemungkinan penyebab variabilitas resistensi vaskuler, seperti

hipovolemia, hipertensi, gagal jantung, hematokrit, alkalosis atau asidosis, dialisat suhu rendah, dapat menjelaskan variabilitas PDUR. Variabilitas URR juga bisa dijelaskan dengan resistensi pembuluh darah perubahan selama sesi dialisis, setidaknya untuk urea [64]. Perhitungan Kt/V berdasarkan model urea kutub tunggal mengabaikan distribusi urea pada kompartemen dalam tubuh, maka PDUR, akhirnya terjadi estimasi yang terlalu tinggi dari Kt/V. Oleh karena itu, diterapkan model dua kutub harus, tidak dengan menggunakan konsentrasi urea plasma pada akhir dialisis, namun dengan ketidakseimbangan urea, yaitu 60 menit postdialysis [65, 66]. Perkembangan lain dari formula awal diusulkan untuk memberikan perhitungan Kt/V yang lebih akurat: pengurangan berat badan (UF/BW) dan kenaikan urea selama sesi dialisis (0.008td), mengarah ke rumus Daugirdas dan Schwartz yang diusulkan pada tahun 1994 [60]:

dimana td adalah waktu dialisis (h), Cpre dan Ceq adalah, masing-masing, konsentrasi urea predialysis dan postdialysis yang diequilibrasi, dan UF/BW adalah rasio ultrafiltrate dengan berat badan(L/kg) Harus dilakukan pengambilan sampel darah arterial sebelum dilakukan dialisis, sebelum ada perubahan. Karena dalam prakteknya biasanya kesulitan untuk mendapatkan data kadar urea yang diequilibrasi 60 menit pasca dialisis , cara lain telah ditemukan untuk mengestimasi Ceq, seperti pengambilan sampel pada menit ke6 [67] dan menit ke-15 [68,69] setelah pengobatan. Hal yang paling penting yang harus diperhatikan dalam pengambilan sampel urea dan dialisis adalah harus dengan menggunakan metode aliran dialisat yang berhenti [67], pengukuran urea 6 menit setelah akses pembuluh darah dicabut dan telah terjadi sirkulasi kardiopulmoner yang sempurna.

Kesalahan utama lain dalam pengukuran Kt/V adalah penentuan V. V, sehingga TBW, dapat dihitung dengan rumus (table 5) [71] atau ditentukan dengan pengukuran bioompedansi [50].

Pedoman 11: dosis dialisis dan hasil akhir hanya diberikan "klirens urea kecil terlarut"? kadar urea minimum Kt/V 1,2-1,4 adalah kadar yang diinginkan; tes

kecukupan harus dilakukan tiap bulan dialisis dan klirens ginjal terhadap zat kecil sisia terlarut tidak

seimbang. Pemberian dialisis adekuat untuk menjadi optimal, tidak hanya " dosis

dialisis urea" Meskipun kadar optimum Kt/V yang diperlukan masih dalam perdebatan, sekarang lebih cenderung kadar minimum Kt/V sebesar 1,2-1,4 [11]. Secara keseluruhan, Kt/V sebagai indeks untuk menentukan dosis dialisis harus dianalisis yang dibandingkan dengan yang nPCR, begitu juga diet, protein dan asupan kalori (Gbr. 1). Karena hubungan matematis antara Kt / V dan nPCR [72, 73], dampak nyata dari variabel ini bagi pasien akan menentukan " dosis urea dialisis" yang diperlukan pasien. Namun demikian peningkatan dosis dialisis tampaknya memiliki dampak langsung pada gizi [74] , kombinasi antara dosis dialisis yang meningkat dengan gizi yang cukup dapat menunjang pertumbuhan normal pada anak dengan hemodialisis dalam jangka

panjang [75]. Oleh karena itu gizi buruk harus dihindari [76] dengan menggunakan penilaian diet, pengukuran antropometri, dan mungkin penentuan IGF1 [77]. Apakah klirens zat kecil terlarut, yaitu urea, benar-benar penting? [11]. Karena terbatasnya jumlah anak-anak yang menjalani dialisis kronis maka hubungan antara dosis optimal dialisis urea dengan hasil akhir pasien akan "sulit" ditentukan. Namun demikian, diketahui bahwa pemurnian darah, dialisis dan pembersihan ginjal terhadap zat sisa kecil terlarut, tidak seimbang[11, 78sehingga lebih penting untuk mengeliminasi racun uremik, yang eliminasinya ditingkatkan menggunakan dializer membran flux tinggi dengan hemodiafiltrasi on-line [3, 24, 32, 41]. Walaupun data tentang anak-anak tampaknya khas pada tiap pusat penelitian, dosis dialisis urea yang lebih besar [12] berkorelasi dengan peningkatan laju pertumbuhan [12, 13, 19, 78] dan fungsi jantung yang membaik [14, 19]. Durasi setiap sesi hemodialisis juga masih diperdebatkan, dimana durasi yang panjang bisa menginduksi regresi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien dewasa [16] dan mampu untuk menunjang pertumbuhan dan kesejahteraan pada anak-anak [13]. Pada dialisis dengan cara yang sama yang dilakukan setiap hari tampaknya memberikan hasil klinis yang lebih baik pada orang dewasa [17, 18, 77, 79] dan pada remaja [19]. Pemberian dialisis harus memadai untuk mencapai dosis optimum (Tabel 6) [80]. Pada anak dengan dialisis kronis jangka panjang maka penentuannya dosis yang berdasarkan individual harus mempertimbangkan semua strategi baru yang tersedia untuk sepenuhnya memberikan "kesempatan hidup" yang terbaik[13, 14, 19].

Pedoman 12: Sesi dialisis, pemberian, dan pengawasan

Pemberian berdasarkan individu diperlukan pada: bayi / infant/ anak-

anak dengan kondisi khusus Penilaian dan penyesuaian diperlukan secara berkala pada anak kecil /

yang sedang dalam masas pertumbuhan Diperlukan persiapan psikologis anak dan keluarganya, pencegahan

rasa sakit sangatlah penting.

Dialisis sesi pertama sangatlah penting untuk mendorong kepercayaan anak dan orang tua, sehingga diperlukan persiapan yang tepat. Lokasi pembuatan fistula ang sebagian besar dengan menggunakan jarum ganda, ukuran 17 gauge, harus dipilih dan ditentukan dengan hati hati sehinggai jarum tersebut cukup terpisah untuk membatasi resirkulasi. Pencegahan nyeri sangatlah penting dengan pemberian salep xylocaine (EMLA) satu jam sebelum penetrasi jarum [39]. Persiapan psikologis anak dan keluarga juga diperlukan untuk membatasi "stres cemas" [22]. Prosedur aseptis sangatlah penting. Jika diukur dengan mesin, sirkulasi ekstrakorporeal disesuaikan dengan level tekanan aspirasi arteri untuk mencegah trauma endotel vaskular (tidak kurang dari - 150 mmHg). Tekanan venous return tidak boleh lebih dari +200 mmHg untuk mencegah trauma endotel vaskuler. Selama dialisis sesi pertama, laju aliran darah dipertahankan pada tingkat yang rendah untuk mencegah sidroma disequilibrium yang merupakan akibat dari penghapusan zat terlarut yang terlalu efisien selama sesi pertama ini. Oleh karena itu, laju aliran darah harus kira-kira 3 mL/ kgBB (atau 90 mL/ m2), atau bahkan kurang, sehingga klirens urea akan berjumlah kurang dari 3 mL/menit/kgBB, yang biasanya ditoleransi dengan baik, bahkan pada anak-anak kecil dan akan membatasi perkembangan sindrom disequilibrium. Durasi dialisis pertama sesi harus pendek, tidak lebih dari 3 jam, atau disesuaikan dengan kebutuhan ultrafiltrasi. Gejala

sindrom disequilibrium paling sering timbul setelah 1-2 jam dialisis, dengan gejala yang bervariasi seperti sakit kepala atau kejang, muntah, kelelahan, mengantuk, atau kecenderungan hipertensi dengan rentang tekanan antara sistolik dan diastolik yang sempit. Infus manitol (1 g/kgBB selama 1 sampai 2 jam selama dialisis) efektif mencegah sindrom, jika diperlukan. Gejala biasanya menghilang dalam beberapa jam setelah dialisis berakhir. Kecepatan aliran darah ekstrakorporeal, durasi sesi, dan jumlah sesi semakin meningkat dengan progresif dalam seminggu tergantung kebutuhan individu tekanan nilai. Biasanya laju aliran darah 150 sampai 200 ml/menit/m2 dan tiga sesi per minggu selama 3 sampai 4 jam per sesi sudah mencapai target pengobatan minimal yaitu 1,2-1,4 Kt/V [11]. Durasi sesi dialisis sering diberikan untuk mencapai berat kering pada akhir sesi yang sudah diperkirakan sebelumnya. Jumlah total dan laju ultrafiltrasi yang diperlukan harus dapat ditoleransi. Penurunan berat badan sebanyak 1,5 sampai 2% per jam dari BB masih dikatakan standar [3, 80] dan masih dapat ditoleransi dengan baik pada sebagian besar anak. Beberapa trik yang sering digunakan untuk meningkatkan toleransi terhadap ultradialisat adalah ultrafiltrasi intermiten dengan dialisat buffer bikarbonat yang tidak terlalu hangat (yang disebut "dialisat didinginkan"), kadar natrium normal yang "tinggi" (140 sampai 144 mmol/L), dimana tidak melebihi konsentrasi normal natrium per liter air plasma, normal hematokrit lebih dari 30% dan yang optimal mendekati 35% tetapi tidak tinggi [78], dan dialisis berdasarkan hemofiltration, yaitu (optimal HDF) [3, 48]. Intoleransi penurunan berat badan biasanya muncul gejala pada akhir sesi dialisis, ketika pasien sudah mendekati berat kering. Pemantauan volume darah secara terus-menerus selama sesi dialisis merupakan pemeriksaan penunjang untuk mengoptimalkan toleransi ultrafiltrasi (pengertian hematokrit crash) [26, 56]. Informasi ini hanya terbatas pada perubahan kompartemen darah. Spasium interstisial, yang kebanyakan tergantung-natrium, diperkirakan lebih baik secara klinis dengan penilaian berat badan atau edema [54,

55]. Timbangan tidur yang digunakan untuk menilai berat badan lebih tepat menentukan perubahan berat selama sesi dialisis. Pada sebagian besar bayi dan anak-anak dengan berat kurang dari 10 kg yang menjalani sesi lebih dari tiga seminggu bisa diberikan nutrisi, yaitu susu yang "cair", maka sering diberikan 4 sampai 5 sesi seminggu [3, 11]. Jumlah yang memadai dan durasi setiap sesi harus menghindari puasa parsial untuk mencapai berat yang diperlukan untuk dilakukan dialisis durasi pendek [7, 21, 80]. Volume cairan yang digunakan untuk menggantikan darah ekstrakorporeal pada akhir sesi harus dibatasi, dan lebih suka digunakan larutan glukosa daripada larutan garam, terutama pada infant tanpa fungsi residual ginjal [3]. Pada awal sesi dialisis, manifestasi klinis dari bioinkompatibilitas mungkin dapat terjadi. Reaksi pertama kali ini terkait dengan biokompatibilitas dari bahan di sirkuit ekstrakorporeal, membran yaitu, selang atau bahkan jarum baik selama sesi pertama, kontak pertama dengan yang materi "ekstrakorporeal" atau misalnya, dialisis di pusat dialisis lain saat melakukan liburan. Kriteria diagnostik utama yang positif adalah timbulnya reaksi dalam waktu 20 menit sejak dialisis dimulai, dengan gejala utama dispnea, panas membakar pada seluruh tubuh atau lokasi suntikan, angioedema, vascular yang memerah atau kolaps, atau dengan gejala ringan seperti gatal, rhinorrhea, lakrimasi, urtikaria, atau kram perut. Walaupun kejadian ini jarang, atau meremehkan gejala minor yang hanya berselang selama 1 jam pertama sesi dialisis, risikonya bisa menjadi besar. Membran biokompatibel, bahan yang disterilkan dengan uap, pembilasan yang cukup dari selang sebelum diidi dengan darah, adalah beberapa faktor pencegahan yang paling penting [32]. Dialisis sendiri harus dianggap sebagai bagian dari strategi keseluruhan dalam merawat termasuk kecukupan makanan dan terapi interdialitik [1, 21]. Penambahan berat badan lebih dari 10% dari BB kering selama interval dua sesi sering berkorelasi dengan global non-compliance[3, 80]. Dalam kasus ini, hasil yang dapat terjadi:

pertama akut, yaitu hiperkalemia atau edema paru, kedua kronis, yaitu hiperparatiroidisme, dan ketiga jangka panjang, yaitu keterlibatan jantung dan koroner [44, 45].

Kesimpulan Hemodialisis diuntungkan dengan kemajuan yang progresif dalam 20 terakhir. Angka morbiditas selama sesi dialisis telah menurun, bahkan menghilang, begitu juga kejang, jarang ditemukan hipotensi yang episodik dan nyeri kepala, nyeri yang diakibatkan oleh tusukan jarum sudah diatasi oleh xylocaine oinment. Penemuan model urea kinetik memungkinkan penghitungan dosis dialisis dan merupakan penilaian tidak langsung terhadap intake protein, nPCR. Walaupun validitas dari nilai tersebut masih diragukan, analisis dari kombinasi tersebut dapat membuat suatu penilaian dan itu merupakan hal yang bagus. Pasien juga diuntungkan dengan revolusi teknologi. mesin yang lebih baru memungkinkan untuk mengontrol penilaian ultrafiltrasi volumetrik dengan baik dan pemantauan volume darah saat sesi dialisis sedang berlangsung secara berkala, buffer bikrbonat merupakan teknik standar, membrane sintetik lebih biokompitabel, dan material spesifik untuk bayi dan infant telah tersedia. Intervensi non invasif, seperti ultrafiltrasi dengan memantau volume darah membuat sesi dialisis menjadi lebih adekuat dan memberikan penilaian tentang BB tubuh kering[81]. Terakhir, tersedianya eritropoetin [82] dan hormone pertumbuhan dan hasil yang menjanjikan dari peningkatan dosis dialisis pada pertumbuhan dan fungsi jantung [13,20], semua itu memberikan peningkatan dari kualitas hidup bagi anak. Secara teori, pengurangan dosis dialisis pada dialsisi urea yang dicapai dengan 3 sesi dialisis pendek (3 jam), harus dihindari pada anak yang menjalani dialisis jangka panjang dan digantikan dengan dialisis yang optimal yaitu dengan sesi yang lebih panjang ( 4 jam atau lebih) dan atau sesi yang lebih sering (5 6 perhari) [13, 20, 79, 80]. Namun untuk dialisis yang dilakukan tiap hari harus

memperhatikan semua keruagiannya. Di sisi lain, faktor biaya tidak dapat diabaikan. Untuk pasien yang kurang mampu, namun di sisi lain, harus menjalani dialisis yang intensif sebagai bagian dari terapi yang berkesinambungan, dilakukan program dialisis-transplantasi (HD, PD) sebagai pencegahan terhadap kalsifikasi vaskuler [83]. Untuk mencapai pemurnian fosfat, hemodialisis harian merupakan salah satu pendekatan yang mungkin dilakukan, atau mungkin hanya satu satunya [16, 18, 19, 20], dan sehingga harus mempertahankan kadar pruduk kalsiumXfosfor pada rentang yang optimal yaitu 3.3 sampai 4.4 mmol2/mL2[43].