bali endocrine update (beu) xiii...

Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016

1


2


3


4


5


6


7


8

WORKSHOP : MONITORING GLUKOSA DARAH MANDIRI

Made Ratna Saraswati

Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam,

FK UNUD/RSUP Sanglah

Pendahuluan

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme glukosa darah yang kronik dan

progresif, serta mengakibatkan terjadinya komplikasi mikrovaskular dan

makrovaskular. Studi jangka panjang pada penderita diabetes menunjukkan bahwa

perbaikan kendali glukosa darah yang dilihat dari penurunan HbA1c akan mengurangi

risiko terjadinya komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.1,2

Dua teknik yang dapat dilakukan untuk menilai efektivitas pengobatan

terhadap kendali glukosa darah adalah monitoring glukosa darah sendiri oleh pasien

atau patient self-monitoring of blood glucose (SMBG) dan pemeriksaan A1C. Metode

monitoring lain yang dapat dilakukan untuk pasien tertentu yang terpilih karena

masalah yang spesifik atau penggunaan alat khusus adalah Continuous glucose

monitoring (CGM) atau interstitial glucose.3 Self-monitoring of blood glucose (SMBG)

merupakan bagian penting dari penanganan diabetes pada masa kini.

Self-monitoring of blood glucose (SMBG)

Self-monitoring of blood glucose adalah monitoring glukosa darah yang dilakukan

secara mandiri oleh pasien. Tujuan dilakukannya monitoring mandiri oleh pasien

adalah untuk mengumpulkan infomasi mendetail tentang kadar glukosa darah pada

waktu-waktu tertentu. Informasi yang diperoleh dari pemantauan harian ini digunakan

sebagai data untuk dapat mempertahankan glukosa darah yang relatif konstan

sepanjang hari dengan cara menentukan regimen terapi yang lebih tepat sesuai

dengan masalah yang dihadapi.

Data glukosa darah yang diperoleh dari SMBG berperan penting dalam upaya

untuk memperbaiki kendali metabolik pada pasien diabetes. Beberapa manfaat yang

diperoleh dari adanya informasi tentang glukosa darah harian antara lain membantu

tenaga medis merencanakan regimen individual dan memberi kemungkinan bagi

pasien untuk memilih dan menentukan asupan makanan dan aktivitas fisik serta

menyesuaikan dengan terapi khususnya dosis insulin. Informasi tentang kadar glukosa

darah juga dapat memperbaiki kemampuan pasien dalam mengenali situasi


9

hipoglikemia atau pun hiperglikemia yang berat. Bagi pemberi pelayanan kesehatan

dan educator diabetes, data dari SMBG dapat digunakan untuk memperkuat edukasi

pasien dan meyakinkan pasien dalam kaitan gaya hidup dan terapi farmakologis yang

diberikan.4

Akurasi Pemeriksaan Glukosa Darah

Akurasi SMBG bergantung pada instrumen atau alat glukometer yang digunakan dan

pemakainya. Bagi pelayan kesehatan yang menyarankan dilakukannya SMBG, penting

untuk mengevaluasi teknik monitoring yang dilakukan pasien baik pada awal maupun

kemudian setelah pasien melakukan SMBG. Pemantauan ini perlu dilakukan secara

regular dalam interval tertentu untuk memastikan teknik yang digunakan pasien sudah

tepat. Kesalahan penggunaan dari sisi pengguna misalnya pasien sendiri biasanya tidak

terlalu bermakna karena kesalahan teknis biasanya sudah terdeteksi oleh alat

glukometer.

Beberapa hal penting yang menjadi perhatian dalam penggunaan glukometer

dari sisi alat yang digunakan adalah akurasi metode pemeriksaan glukosa darah,

termasuk risiko interferensi dengan keadaan klinis pasien atau penyakit lain yang

menyertai, serta obat-obat yang sering digunakan bersamaan. Metode pemeriksaan

dengan glucose dehydrogenase dipengaruhi oleh bahan yang mengandung maltose

seperti misalnya immunoglobulin intravena, atau oleh isodextrin seperti yang dijumpai

pada bahan cairan dialisat untuk dialisis peritoneal.5 Obat-obat seperti vitamin C

(ascorbic acid) dan parasetamol (acetaminophen) dapat berpengaruh pada metode

dan hasil pemeriksaan glukosa darah. Anemia meningkatkan nilai glukosa dan

sebaliknya polisitemia menurunkan nilai hasil pemeriksaan glukosa darah.

Memanfaatkan Data dari SMBG

Di antara pasien-pasien yang melakukan pemeriksaan glukosa darah sedikitnya sekali

sehari, banyak diantaranya menyatakan bahwa mereka tidak melakukan respon apa

pun terhadap kadar glukosa darah misalkan pada saat kadar glukosa darah tinggi

ataupun rendah. Pada situasi ini meski dilakukan pemantauan glukosa darah, namun

manfaat dari pemantauan tidak optimal.

Kunci penting dari SMBG adalah bagaimana memanfaatkan data yang didapat

dari hasil monitor glukosa darah ini. SMBG akan memberi manfaat yang optimal bila

dilakukan review dan interpretasi dari data yang dihasilkan pasien, baik oleh pasien

sendiri maupun oleh penyedia pelayanan kesehatan dalam hal ini dokter atau

paramedis. Pasien perlu diajarkan bagaimana menggunakan data SMBG untuk


10

mencocokkan asupan kalori, olah raga, dan dosis terapi untuk mencapai target terapi.

Pada pasien dengan terapi insulin, SMBG penting dilakukan untuk mencegah

hipoglikemia dan hiperglikemia yang asimptomatik.

Pada saat pasien datang kontrol ke rumah sakit, pola dan frekuensi SMBG

perlu dievaluasi. Evaluasi yang dilakukan terhadap hasil SMBG ini dicatat dalam

monitoring perkembangan pasien. Evaluasi ini juga penting untuk menghindari

pemeriksaan yang terlalu berlebihan.

Siapa yang Memerlukan SMBG?

SMBG direkomendasikan bagi pasien diabetes. Pemahaman tentang SMBG juga

direkomendasikan bagi orang yang mendampingi dan melayani pasien diabetes dalam

upaya mencapai target kendali glukosa darah yang baik dan mencegah kejadian

hipoglikemia.

Bagi pasien diabetes secara umum, penggunaan SMBG membantu pemilihan

obat antidiabetes yang tepat berdasarkan umpan balik dari hasil pemeriksaan glukosa

darah yang dilakukan oleh pasien. Di samping menentukan jenis dan dosis terapi,

pemantauan glukosa darah ini juga membantu pasien dalam memilih dan

mengendalikan asupan makanan dan aktivitas fisik yang dilakukan.4

SMBG pada Pasien yang Menggunakan Insulin

Uji klinis yang menggunakan pasien dengan terapi insulin umumnya memasukkan

SMBG sebagai bagian dari intervensi untuk menunjukkan manfaat dari kendali glukosa

darah yang intensif pada komplikasi diabetes, sehingga SMBG menjadi bagian integral

dari terapi yang efektif.1 Pada pasien yang menggunakan insulin, SMBG memungkinkan

pasien untuk mengevaluasi respon mereka sendiri terhadap terapi yang diberikan dan

mengetahui apakah target kendali glukosa darah sudah tercapai. Hasil SMBG yang

terintegrasi dengan penanganan diabetes juga dapat menjadi alat yang bermanfaat

untuk menuntun pengaturan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik, mencegah

hipoglikemia, dan mencocokkan dosis terapi, khususnya insulin prandial.

Pada penelitian yang dilakukan terhadap 20.555 orang pasien diabetes

mellitus tipe 1 (DMT1), didapatkan korelasi antara semakin tingginya frekuensi SMBG

dengan kadar A1C yang semakin rendah. Pada penelitian ini didapatkan pasien DMT1

yang melakukan pemeriksan 3-4 kali per hari memiliki kadar HbA1c 8,6%, sementara

pada pasien DMT1 yang melakukan pemeriksaan >10 kali per hari memiliki kadar

HbA1c 7,6%. Kadar HbA1c yang lebih baik akan berpotensi mengurangi risiko

komplikasi kronik jangka panjang.6


11

Untuk pasien yang tidak menggunakan terapi insulin intensif, misalnya

diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) dengan terapi basal insulin atau obat oral, sering

menjadi pertanyaan apakah SMBG perlu dilakukan. Pasien dengan terapi insulin basal,

studi menunjukkan bahwa penurunan A1C terjadi pada pasien yang mencocokkan

dosis untuk mencapai kadar glukosa darah puasa sesuai target.7, 8

SMBG pada Pasien Tanpa Terapi Insulin

Sebuah studi dilakukan pada pasien yang sebelumnya tanpa insulin dengan kendali

glukosa darah yang suboptimal, dengan cara melatih SMBG terstruktur (dengan

catatan yang dikumpulkan sedikitnya setiap tiga bulan berisi data glukosa darah yang

dicek untuk mendapat profile sebanyak 7 kali pemeriksaan glukosa darah selama tiga

hari berturut-turut). Studi ini dilakukan selam 12 bulan dengan melibatkan 483

penderita DMT2 di 34 tempat pelayanan tingkat pertama di Amerika, dengan glukosa

darah yang tidak terkontrol (kadar HbA1c >7,5%) dan belum pernah memakai insulin.

Studi ini menunjukkan adanya perbaikan kadar HbA1c sebesar 0,3 persen dibanding

kelompok kontrol.9

Frekuensi pemeriksaan glukosa yang dilakukan bervariasi, misalnya SMBG 5-

point atau 7-point, pemeriksaan sebelum dan setelah makan dan sebelum tidur

selama 1 sampai 3 hari, dapat digunakan untuk mengetahui profil glukosa. Alternatif

lain adalah pemeriksaan berkala (staggered regimen) dapat dilakukan sebelum dan

setelah makan yang berbeda (makan pagi, makan siang, atau makan malam) dalam

jangka waktu 2 sampai 3 minggu.10

Beberapa situasi klinis pada pasien diabetes yang tidak meggunakan terapi

insulin membutuhkan SMBG terfokus jangka pendek, seperti misalnya pada beberapa

situasi berikut ini:3

- pasien dengan gejala hipoglikemia

- pasien yang mengalami infeksi, bepergian, atau sedang ada dalam tekanan

stress

- sedang melakukan penyesuaian terapi, penyesuaian nutrisi, dan atau

penyesuaian aktivitas fisik

- sedang memasuki fase kehidupan baru, misalnya bersekolah jauh, memulai

suatu pekerjaan atau mengalami perubahan waktu kerja

- mengalami perburukan angka HbA1c

- tidak mengetahui dengan jelas tentang penyakitnya atau membutuhkan

informasi lebih jelas tentang penyakitnya dan ingin mengetahui efek dari


12

terapi (baik farmakologis maupun non farmakologis) terhadap pengendalian

glukosa darah

- hamil atau merencanakan kehamilan

Setelah profil glukosa darah yang diinginkan tercapai, frekuensi dan intensitas SMBG

dapat ditinjau kembali. Frekuensi SMBG dapat diturunkan menjadi sebelum dan

setelah makan, 2 sampai 3 kali seminggu untuk monitor kendali glukosa darah dan

mengidentifikasi permasalahan bila ada. Periode pemantauan juga dapat diperpanjang

bila kendali metabolik terkontrol dan stabil.3

Rekomendasi tentang Self-monitoring of blood glucose (SMBG)

American Diabetes Association (ADA) mengeluarkan beberapa rekomendasi tentang

monitoring glukosa darah, seperti yang disebutkan berikut ini.3

- SMBG bila diberikan sebagai bagian dari konteks edukasi yang lebih luas

kepada pasien dapat membantu mengarahkan keputusan untuk memilih

terapi dan/atau melakukan penanganan mandiri untuk pasien yang

menggunakan insulin injeksi dengan frekuensi suntikan yang lebih jarang

(rekomendasi B) atau untuk pasien dengan terapi non insulin (rekomendasi

E).

- Bila meresepkan SMBG, pastikan bahwa pasien menerima instruksi yang

berkelanjutan dan evaluasi regular tentang teknik SMBG, hasil SMBG results,

dan memiliki kemampuan untuk menggunakan data SMBG untuk

mencocokkan terapi (rekomendasi E)

- Pasien yang mendapat regimen terapi insulin intensif (insulin dosis multiple

atau terapi dengan insulin pump) sebaiknya melakukan SMBG sebelum makan

dan snacks, sekali-sekali setelah makan, saat waktu tidur, sebelum olah raga,

ketika menduga kadar glukosa darah rendah, setelah menterapi glukosa

darah yang rendah sampai mencapai normoglikemia, dan sebelum melakukan

tugas penting seperti misalnya mengemudi (rekomendasi B).

Sebagai catatan untuk rekomendasi ini, rekomendasi B adalah rekomendasi

yang didasarkan bukti dari hasil studi kohort yang dilakukan dengan baik.

Rekomendasi E adalah rekomendasi berdasarkan konsensus para ahli atau

berdasarkan pengalaman klinis.

Untuk pasien DMT2 yang tidak menggunakan insulin, International Diabetes

Federation (IDF) mengeluarkan rekomendasi untuk SMBG seperti tersebut

berikut ini:10


13

1. SMBG digunakan hanya bila individu dengan diabetes (dan/atau yang

merawat atau mendampingi pasien) dan/atau yang memberi pelayanan

kesehatan memiliki pengetahuan, ketrampilan, dan kemauan untuk

memadukan monitoring SMBG dan penyesuaian terapi ke dalam rencana

penanganan diabetes untuk mencapai target terapi.

2. SMBG sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan pada saat diagnosis

ditegakkan untuk meningkatkan pemahaman penderita diabetes sebagai

bagian dari edukasi individual dan memfasilitasi penanganan awal dan

optimasi titrasi dosis terapi.

3. SMBG juga perlu dipertimbangkan sebagai bagian dari edukasi penanganan

diabetes mandiri yang berkelanjutan untuk menuntun pasien dengan diabetes

memahami penyakitnya dengan lebih baik dan memberi kesempatan

berpartisipasi secara aktif dan efektif dalam pengendalian dan penanganan

diabetes, termasuk di dalamnya modifikasi gaya hidup dan intervensi

farmakologi, dengan berkonsultasi kepada pemberi pelayanan kesehatan.

4. Protokol SMBG (intensitas dan frekuensi) ditujukan sesuai dengan kebutuhan

masing-masing secara individu untuk mencapai kebutuhan setiap individu

dalam edukasi/gaya hidup/kebutuhan klinis (apakah untuk

mengidentifikasi/mencegah/atau menangani suatu keadaan hipo dan atau

hiperglikemia) dan kebutuhan data tentang pola glikemi dan untuk memantau

efek dari keputusan terapi yang telah dibuat.

5. Tujuan melakukan SMBG dan penggunan data SMBG seharusnya disepakai

antara pasien diabetes dan pemberi pelayan kesehatan. Kesepakatan ini

didasarkan pada tujuan/target. Review yang dilakukan terhadap ini harus

didokumentasikan.

6. SMBG mmbutuhkan prosedur yang mudah bagi pasien untuk memonitor

penampilan dan akurasi dari alat pemeriksaan glukosa yang digunakan.

Ringkasan

Self-monitoring of blood glucose (SMBG) merupakan bagian penting dari penanganan

diabetes pada masa kini. Kunci penting dari SMBG adalah bagaimana memanfaatkan

data yang didapat dari hasil SMBG untuk mencocokkan asupan kalori, olah raga, dan

dosis terapi untuk mencapai target terapi, serta memantau dan mencegah

hipoglikemia dan hiperglikemia.


14

Daftar Rujukan :

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with

sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853.

3. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 5. In Standards of Medical Care in

Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39–S46. 4. Benjamin EM. Self-Monitoring of Blood Glucose: The Basics. Clinical Diabetes 2002; 20 (1):

45-47 5. Dungan K, Chapman J, Braithwaite SS, Buse J. Glucose measurement: confounding issues in

setting targets for inpatient management. Diabetes Care 2007;30: 403–409. 6. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, Golan RS, Haller MJ, McGill JB, Rodriguez H, Simmons

JH, Hirsch IB; T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of selfmonitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009–2014.

7. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52-

week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008;51:408–416.

8. Swinnen SG, MP Dain, Aronson R, Davies M, Gerstein HC, Pfeiffer AF, Snoek FJ, Devries JH,

Hoekstra JB, Holleman F. A 24-Week, Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Initiation of Insulin Glargine Once-Daily With Insulin Detemir Twice-Daily in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Glucose-Lowering Drugs. Diabetes Care 2010; 33:1176–1178.

9. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B,

Schweitzer M, Wagner RS. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011;34:262–267

10. Self Monitoring Blood Glucose in non insulin treated type 2 diabetes available at

www.idf.org. downloaded: 12 April 2016.

http://www.idf.org/


15

bali endocrine update (beu) xiii...

Documents