Evaluation of dialysis adequacy in patients under hemodialysisand effectiveness of dialysers reusesDN Manandhar, PK Chhetri, R Tiwari and S Lamichhane

Evaluasi Kecukupan Dialisis pada Pasien dengan Hemodialisis dan

Efektivitas Penggunaan Dialysers Reuse

Manandhar dkk.

Intisari

Penggunaan dialyser reuse dipraktekkan sejak awal layanan hemodyalysis (HD) di

Nepal, yang efektif biaya dan aman. Penelitian retrospektif telah dilakukan di

Nepal Medical College and Teaching Hospital. Kami meninjau ulang catatan

kasus tahun 2008 dan mengambil kembali data yang diperlukan seperti pre dan

post urea, bobot post dialysis dan volume ultrafilstrasi dari 186 sesi dialisis 60

pasien. Sesi-sesi dialysis itu dibagi menjadi sembilan kelompok sesuai dengan

jumlah penggunaan dialyser. Dari 60 pasien, 40 pasien adalah laki-laki. Usia rata-

rata populasi penelitian adalah 45.8215.42 tahun (rentang 18-78). Dialysis

diproses ulang secara manual hingga 9 kali. Kecukupan dialysis diukur

menggunakan kumpulan tunggal Kt/v (spKt/v) dan urea reduction rate (URR). Pre

urea rata-rata, post urea dan spKt/v adalah 16051.2 mg/dL, 71.828.5 mg/dL

dan 0.950.28 secara berturut-turut. URR rata-rata adalah 54.8211.24%. Dari

186 sesi, spKt/v adalah 1.2 hanya pada 31 sesi (17.0%. Tidak ada perbedaan

signifikan pada spKt/v rata-rata di antara kelompok-kelompok itu (p=0.87). Jika

dibandingkan di antara kelompok-kelompok individual, sebagai contoh kelompok

pertama vs ketujuh, pertama versus kedelapan dan pertama versus kesembilan,

tidak ada perbedaan signifikan pada spKt/v. Dialysis adalah cukup pada sebagian

besar pasien kami yang menjalani HD dua kali seminggu. Penggunaan kembali

dialyser adalah efektif pada pembersihan urea dan praktek penggunaan kembali

adalah efektif biaya dan aman.

Kata kunci: spKt/v, penggunaan kembali dialyser, hemodialysis, dan penyakit

ginjal tahap akhir.

1

PENDAHULUAN

Beban pasien end stage kidney disease (ESKD) yang memerlukan renal

replacement therapy (RRT) semakin meningkat dari hari ke hari di Nepal.

Hemodialysis (HD) adalah satu bentuk RRT yang sangat populer di Nepal di

antara para nephrolog dan juga pasien. Biaya RRT adalah sangat tinggi dan

demikian juga halnya dengan HD. Biaya rata-rata setiap sesi HD berbeda-beda di

antara 1.500-3.000 NR (US$ 19-38; 1 US$ = 80 NR Mei 2009) (komunikasi

pribadi) tergantung pada pusat-pusat terapi. Karena keterbatasan ekonomi, hampir

semua pasien ESKD Nepal menjalani HD dua kali seminggu masing-masing

berdurasi 4 jam. Untuk terus menurunkan biaya terapi, semua pusat perawatan

HD menggunakan kembali dialyser yang telah diproses ulang secara manual di

sebagian besar pusat perawatan itu. Biaya HD di Nepal adalah sangat penting

karena pendapatan per kapita yang sangat rendah (US$ 418; 2007 1 US$ = 80 NR

Mei 2009) dan tidak tersedianya asuransi/kebijakan pengembalian uang.

Penelitian-penelitian berbeda yang telah dilakukan di waktu sebelumnya

menunjukkan bahwa penggunaan kembali selulosa atau dialyser berbasis cellular

acetate sangat menguntungkan karena ini menjadikan membran lebih kompatibel

dengan darah.1 Untuk pemrosesan ulang, bahan-bahan kimia berbeda digunakan

sebagai contoh Renalin (terbuat dari asam peroksiasetat, asam asetat dan hidrogen

peroksida), formaldehyde dan glutaraldehyde.2 Penggunaan kembali diyalyser

berhubungan dengan biaya rendah. Penggunaan kembali dialyser adalah aman jika

prosedur pengolakan kembali dilakukan sesuai protokol.3 Penggunaan kembali

dialyser bisa mempengaruhi kinerjanya sebagai akibat dari deposisi elemen-

elemen darah di dalam lumen bilik darah dan pada membran dialyser. Prosedur

pemrosesan ulang juga bisa merusak membran yang dengan demikian

mempengaruhi kinerja.2

Indeks dialysis yang dilakukan adalah pembersihan fraksional urea yang

dituliskan sebagai Kt/v.4 Kt/v dan urea reduction rate (URR) adalah indikator

kecukupan dialysis. Pedoman K-DOQI merekomendasikan spKt/v minimum 1.2

yang berhubungan dengan URR 65.0% untuk HD dua kali seminggu.5 Penelitian

2

ini dilakukan untuk mengukur kecukupan dialysis para pasien dengan HD di

Nepal Medical College and Teaching Hospital (NMCTH) dan mengevaluasi

efektivitas penggunaan kembali dialyser yang sejauh pengetahuan kami penelitian

jenis ini belum pernah dilakukan di Nepal.

MATERI DAN METODE

Ini adalah penelitian retrospektif yang dilakukan di unit HD NMCTH. Periode

penelitian dilakukan pada tahun 2008. Para pasien yang menjalani dialysis selama

empat jam menggunakan CAHP 1.3 (cellulose acetat; Baxter Company) dialyser

dan memiliki data pre dan post urea level dimasukkan ke dalam penelitian ini.

Kami menggunakan mesin hemodialisis Nikkisso DBB 26 dan 27 (Jepang) untuk

HD. Aliran darah berada pada rentang dari 200-250 ml/menit dan kecepatan

dialisis ditetapkan pada 500 ml/menit. Kami menggunakan bikarbonat sebagai

bahan buffering.

Tabel 1. Pre Urea, Pos urea dan spKt/v Darah Kelompok-kelompok Individual

Pada akhir setiap sesi dialisis, dialyser dan pipa dibersihkan segera secara

manual dengan hidrogen peroksida dan air yang telah diberi perlakuan osmosis

balik. Setelah pembersihan hati-hati, dialyser dan pipa diisi dengan 4.0% formalin

dan disimpan dengan pelabelan yang tepat.

Kami meninjau ulang catatan kasus para pasien pada HD dan mengambil

kembali data yang diperlukan dari 186 sesi HD 60 pasien. Semua data yang

diperlukan seperti usia, jenis kelamin, volume ultrafiltrasi, bobot setelah dialisis,

pre dan post blood urea dimasukkan ke dalam lembar data Microsoft Office XP

Excel Worksheet. Kecukupan dialysis diukur menggunakan kumpulan tunggal

Kt/v (spKt/v) dan URR. Data dianalisis menggunakan perangkat lunak SPSS ver.

11.5 spKt/v diperhitungkan menggunakan rumus:6

Sp(Kt/v) = -1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)Oxus/W; di mana, R=post blood urea

nitrogen (BUN)/pre BUN; t=durasi hemodialysis di dalam jam; UF=volume

ultrafiltrasi di dalam liter; W=bobot setelah dialysis di dalam Kg.

URR diperhitungkan dengan rumus:7

3

100x(1-Post BUN/Pre BUN) Rata-rata dan Simpangan Baku usia, pre urea, post

urea, spKt/v dan URR diperhitungkan. Sesi-sesi dialisis dikelompokkan menjadi

sembilan kelompok sesuai dengan jumlah penggunaan dialyser. spKt/v dari >1.2

dan URR >65.0% dipertimbangkan sebagai dialisis yang cukup.5 Uji anova

digunakan untuk membandingkan rata-rata di antara kelompok-kelompok itu. Uji-

t independen digunakan untuk membandingkan rata-rata di antara penggunaan

pertama dan ketujuh, pertama dan kedelapan dan pertama dan kesembilan. Nilai p

<0.05 dipahami sebagai signifikan.

HASIL

Secara keseluruhan ada 60 pasien dari mana 40 pasien adalah laki-laki. Total 186

sesi dialisis dimasukkan. Usia rata-rata populasi penelitian adalah 45.8215.24

tahun (rentang 18-78). Kami menggunakan kembali dialyser selama maksimum 9

menit. Pre urea rata-rata dan post urea adalah 16051.2 mg/dL dan 71.828.5

mg/dL secara berturut-turut. Demikian juga spKt/v rata-rata dan URR adalah

0.950.28 dan 54.8211.24% secara berturut-turut. Hanya pada 31 sesi (17.0%)

dari 186 sesi spKt/v adalah 1.2. Tabel 1 menunjukkan pre urea rata-rata post

urea rata-rata dan spKt/v rata-rata dari penggunaan dialyser individual.

Tidak ada perbedaan signifikan pada spKt/v rata-rata di antara kelompok-

kelompok itu (p=0.87). Ketika dibandingkan di antara kelompok-kelompok

individual sebagai contoh kelompok pertama versus kelompok ketujuh, ke

delapan dan kesembilan, tidak ada perbedaan signifikan pada spKt/v rata-rata

(Tabel 2). Tidak ada insiden reaksi febrile yang dilaporkan dan juga efek samping

terkait penggunaan ulang dialyser.

PEMBAHASAN

Hasil-hasil menunjukkan spKt/v rata-rata 0.950.28 yang adalah jauh lebih

rendah daripada spKt.v yang direkomendasikan 1.2. URR dicatat 54.8211.2%

yang adalah lebih kecil daripada nilai yang direkomendasikan 65.0%. Di dalam

penelitian kami hanya 17.0% sesi-sesi itu telah mendapatkan dialisis cukup.

Penelitian sebelumnya dari Nepal juga menunjukkan bahwa sekitar 75.0% dari

4

populasi mengalam dialisis tidak cukup, di mana URR adalah 57.3%.8 Penelitian-

penelitian dari negara-negara yang berdekatan seperti India dan Pakistan juga

menunjukkan ketidakcukupan dialisis pada populasi mereka. Di India, Rao dkk

melaporkan bahwa hanya 50.0% dari dialysis menghasilkan spKt/v 1.9 Di dalam

sebuah penelitian oleh Anees dkk., URR para pasien Pakistan adalah cukup pada

31.0% saja.10 Di dalam penelitian dari Malaysia11 dan Iran12, spKt/v adalah 1.5 dan

1.17 secara berturut-turut yang adalah sangat bisa dibandingkan dengan Kt/v yagn

direkomendasikan. Kt/v terkait dengan URR. HD yang tidak cukup bisa

meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas dan dengan demikian

memperpanjang perawatan di rumah sakit. HD yang tidak cukup juga berakibat

pada kekurangan gizi, gangguan fungsional dan anemia.12 Owen dkk. di dalam

penelitian retrospektif menyimpulkan bahwa URR <60.0% berhubungan dengan

peningkatan mortalitas.13 Di dalam penelitian retrospektif lain oleh Collins dkk.,

spKt/v ditunjukkan secara independen berhubungan dengan kemampuan bertahan

hidup pasien.14 Japanese Patient Registration Committee telah melaporkan

penurunan progresif risiko kematian dengan peningkatan nilai spKt/v hingga 1.8.15

Ini menunjukkan bahwa dialisis sebagian besar pasien kami yang menjalani HD

dua kali seminggu adalah tidak cukup dan pasien kami mengalami peningkatan

risiko mortalitas dan morbiditas. Untuk mencapai spKt/v yang direkomendasikan,

kami harus meningkatkan frekuensi dialisis. Penggunaan kembali dialyser

dipraktekkan di banyak negara khususnya di Asia dan Amerika Utara.

Pengguanan kembali dialyser sangat diharapkan karena efektif biaya dan

menguntungkan di dalam pengurangan sindrom pengguanan pertama dan

memperbaiki biokompatibilitas. Limbah yang harus dibuang juga menurun

dengan penggunaan kembali dialyser yang menurunkan pengaruh lingkungan.16,17

Penggunaan kembali dialyser adalah sangat umum di India, Pakistan, Cina dan

Singapura di mana insiden penggunaan kembali dipraktekkan pada >95.0% pusat-

pusat perawatan HD. Di Nepal dan juga di negara-negara tetangga sebagian besar

pusat perawatan sedang memproses kembali dialyser secara manual. Pemrosesan

ulang dialyser ini biasanya dilakukan dengan mesin otomatis di negara-negara

maju dan berkembang seperti di Singapura, Australia, Saudi Arabia, Korea

5

Selatan, Amerika, dan Eropa. Negara-negara seperti India, Pakistan, dan

Phillipina memproses ulang dialyser secara manual.18

Tabel 2. Perbedaan rata-rata dan signifikansi di antara kelompok-kelompok

individual

Penggunaan kembali dialyzer berhubungan dengan penurunan biaya HD.

Ini adalah sangat penting di negara-negara seperti Nepal. Di dalam penelitian ini,

kami tidak bisa membandingkan biaya di antara penggunaan kembali dan

penggunaan sekali pakai seperti di dalam penelitian yang kami lakukan tidak

memiliki pasien yang hanya menggunakan dialyser sekali pakai. Namun

demikian, di Nepal biaya CAHP 1.3 dialyser adalah sekitar 1400 NR (US$ 17.5 1

US$ = 80 NR Mei 2009). Rata-rata kami menggunakan kembali dialyser tujuh

hingga sembilan kali. Jadi ketiak dialyser digunakan kembali, satu pasien bisa

menghemat 8400-11200 NR (US$ 105-140 1 US$ = 80 NR Mei 2009). Biaya sesi

HD di pusat perawatan kami adalah 2000 NR (US$ 105-140 1 US$ = 80 NR Mei

2009) ketika dialyser digunakan kembali untuk 7-8 kali. Satu sesi HD di India

memakan biaya di antara US$ 15 dan 40.19 Oleh karena itu, biaya yang bisa

dihemat oleh seorang pasien, adalah sekitar 50.0% ketiak dialyser digunakan

kembali untuk 7 kali. Jika kita menggunakan kembali dialyser untuk lebih banyak

sesi, penghematan bisa lebih besar. Frekuensi penggunaan kembali bisa berbeda-

beda dengan fasilitas yang tersedia dan rata-rata 17 penggunaan kembali per

dialyser ketika seprosesor otomatis digunakan. Orlowski dkk. melaporkan di

dalam penelitian mereka bahwa penggunaan dialyser beberapa kali bisa

menghemat biaya hingga 70.0%.16 Wittich dkk. telah menunjukkan di dalam

penelitian mereka bahwa pemrosesan ulang dialyser flux tinggi bisa menghembat

hingga 95.0% setiap tahun ketiak dialyser digunakan kembali untuk 20 kali.18

Beberapa penelitian kami telah menunjukkan penghematan substansial dengan

penggunaan kembali alat ini.17 Namun demikian, Manns dkk. telah menunjukkan

bahwa terjadi peningkatan perawatan di rumah sakit (tetapi bukan mortalitas)

kelompok penggunaan kembali ini dan penghematan biaya juga kecil.20

Tidak ada perbedaan signifikan pada Kt/v di antara kelompok-kelompok

di dalam penelitian kami. Penelitian-penelitian kami juga menunjukkan hasil-hasil

6

yang sama. Orlowski dkk. menunjukkan di dalam penelitian mereka bahwa

penurunan pengurangan efektivitas secara statistik tidak relevan dan tidak

memiliki arti penting klinis.17 Cheung dkk. melaporkan sedikit penurunan

pembersihan urea sekitar 1.0-2.0% per penggunaan tanpa memperhatikan

porositas membran dan metode pemrosesan ulang.2 Collins dkk. tidak menemukan

perbedaan signifikan pada risiko relatif kematian atau pada risiko perawatan

rumah sakit di antara kelompok-kelompok penggunaan kembali dan juga

kelompon yang tidak menggunakan kembali alat ini.21 Ada kecenderungan untuk

pembersihan urea, creatinine dan fosfat dengan penggunaan kembali dialyzer

fluks rendah dan tinggi tetapi tidak signifikan. Pembersihan a2 microglobulin

(a2MC) menurun secara substansial dengan penggunaan kembali dialyser fluks

tinggi dan pembersihan a2MC tergantung pada materi membran dan teknik

pemrosesan ulang.2,22 Murthy dkk. mengamati di dalam penelitian mereka bahwa

pembersihan urea dan kreatinin adalah lebih baik pada dialyser berbasis selulosa

yang diposes ulang daripada dengan dialyser sintetis. Mereka juga mengamati

bahwa a2MC tidak bisa dibersihkan dengan dialyser selulosa dan dialyser

(polysulphone F80B baru tidak berperilaku seperti dialyser flux tinggi tetapi

berperilaku demikian baru setelah pemrosesna ulang dengan bleach dan

formaldehyce selama 15-20 kali untuk mencapai level cut-off pembersihan a2MC

20 ml/menit.23 Memperhatikan penghematan dan perbedaan tidak signifikan pada

Kt/v dengan jumlah penggunaan ulang dialyser, kami bisa merekomendasikan

penggunaan ulang dialyser di negara-negara dengan sumber daya buruk seperti

Nepal dengan memperhatikan prosedur pemrosesan dijalankan sesuai dengan

protokol yang telah dijelaskan. Di dalam sebuah penelitian oleh Drozdz dkk,

mereka menemukan bahwa penggunaan kembali adalah aman jika protokel

pengolahan ulang diawasi secara ketat dan mereka juga tidak menemukan

pengaruh signifikan prosedur pemrosesan ulang terhadap Kt/v.3

Tidak ada perbedaan di antara tingkat reaksi pyrogenik secara keseluruhan

di antar pengguna ulang dan non pengguna ulang. Infeksi bakteri gram negatif

telah dilaporkan pada dialyser yang diproses ulang tetapi sebagian besar infeksi

telah dihubungkan dengan penggunaan kembali suplai air dan dialysate yang

7

terkontaminasi. Telah ada laporan yang bertentangan satu sama lain tentang

mortalitas. Tetapi tampak bahwa mortalitas lebih mungkin dipengaruhi oleh dosis

dialisis, nutrisi dan koreksi anemia.18

Dialisis menjadi tidak cukup pada para pasien kami yang menjalani HD

dua kali seminggu. Dialyser yang kembali digunakan adalah efisien dan juga

aman dan efektif biaya. Kecukupan dialisis bisa ditingkatkan dengan

meningkatkan frekuensi dialisis, penggunaan kebijakan asuransi/pengembalian

pembayaran dan penggunaan kembali dialyser maksimum setelah pemrosesan

ulang sesuai perotokol. Namun demikian, uji-coba skala besar diperlukan untuk

menegaskan temuan ini.

***

Pengaruh Penggunaan Ulang Hollow Fiber Dialyser terhadap Kt/V (Urea):

Penelitian Prospektif

Lobo dkk.

Intisari

Penggunaan kembali dialyser diketahui mengurangi biaya dialisis. Penelitian

prospektif ini dilakukan untuk menentukan pengaruh pemrosesan manual terhadap

dosis dialisis yang diberikan, keamanan dan penghematan biaya. Tiga puluh

pasien yang menjalani perawatan hemodialisis di antara bulan November 1999

dan April 2000, dimasukkan ke dalam penelitian ini. Dua puluh satu pasien

menyelesaikan penelitian ini. Enam belas pasien diberi perlakuan dengan

cellulose acetate dialyser 1.3 m2 [NiproFB-130T] dan 5 pasien menggunakan

polysulfone dialyzers 1.3 m2 [Fresenius F-6]. Dialyzer diproses ulang secara

manual menggunakan teknik standar yang terdiri dari pencucian awal,

pembersihan dengan air yang telah diberi perlakuan [3% hidrogen peroksida]

ultrafiltrasi balik, pencucian, perkiraan volume sel total [TCV], sterilisasi endapan

[4% formaldehyde] dan priming sebelum dialisis selanjutnya. Dialyser dilepas

jika total cell volume (TCV) jatuh di bawah 80% dari nilai awal. Kt/V

diperkirakan menggunakan pre dan post-dialysis BUN, bobot post dialysis dan

8

ultrafiltrasi. Jumlah penggunaan ulang rata-rata FB-130T dialyser adalah 6.73 dan

jumlah penggunaan F-6 dialyser adalah 11.92 [p<0.05]. Tidak ada perbedaan

signifikan dicatat di antara Kt/V yang diperoleh dengan F-6 dialyser dan FB-130T

yang digunakan ulang. Korelasi yang bagus teramati di antara TCV dan Kt/V

untuk kedua FG-130T dialysers [R=0.70] dan F-6 dialyser [R=0.69]. Dua episode

febrile selama 166 penggunaan ulang dan 1 episode selama 21 penggunaan

pertama telah dicatat. Penghematan biaya per sesi Rs. 645/- tercapai untuk F-6

dialyzer dan Rs. 546/- untuk FB-130T dialyser terkait penggunaan ulang,

dibandingkan dengan dialyzer baru. Metode manual penggunaan ulang tidak

mengurangi efektivitas-efisiensi atau keamanan dan berakibat pada penghematan

biaya signifikan. Kt/V berkorelasi erat dengan TCV.

Kata kunci: Penggunaan ulang dialyser, Kt/V, TCV, Penghematan Biaya

Pendahuluan

Penggunaan ulang dialyzer, yang pertama-tama dilakukan pada tahun 1960an,

sebagai tindakan penghematan biaya sekarang dipraktekkan di sebagian besar

negara di dunia, kecuali di mana penggunaan ulang alat ini dilarang oleh hukum.

Penelitian tentang kecukupan dan keselamatan dialisis menggunakan dialyser

yang digunakan kembali telah menghasilkan hasil-hasil yang tidak jelas dan

pengaruh spesifik tempat perawatan dengan penggunaan ulang alat ini terhadap

Kt/V yang diberikan telah diketahui meningkatkan keprihatinan dan pemonitoran

proses penggunaan ulang alat ini.1

Pusat-pusat perawatan di India menggunakan kembali dialyser di antara 5

dan 8 kali,2 pemrosesan manual dan perkiraan visual subjektif kualitas dialyser,

bukan pengukuran total cell volume (TCV), dan bisa berakibat pada pengiriman

dosis dialisis yang tidak cukup.3

Penelitian ini dilakukan untuk menentukan dosis dialisis yang diberikan

seperti diperkirakan dengan Kt/V(urea) dan hubungannya dengan (TCV) dialysers

yang digunakan ulang dan diproses kembali secara manual di dalam unit

perawatan kami pada pasien yang telah memilih perawatan hemodialisis sebagai

terapi penggantian ginjal mereka. Keamanan metode ini di dalam jangka pendek

9

juga telah dicatat. Biaya dialisis menggunakan dialyser baru dan yang telah

digunakan ulang telah diperhitungkan.

Pasien dan Metode

Tiga puluh pasien dimasukkan ke dalam penelitian ini dari bulan November 1999

dan April 2000.

Kriteria Inklusi

1. Pasien yang mengalami gagal ginjal kronis tahap akhir pada hemodialisis dua

kali sehari paling tidak selama 6 bulan.

2. Akses vaskular permanen yagn menghasilkan paling tidak 250-300 ml aliran

darah per menit.

Kriteria Eksklusi

1. Gagal akses [2 pasien]

2. Keadaan pembawa Hepatitis B [3 pasien]

3. Transplantasi awal [2 pasien]

4. Kehilangan follow-up [2 pasien]

Dua puluh satu pasien dari 30 pasien awal telah menyelesaikan penelitian ini.

Enam belas pasien menggunakan cellulose acetate dialysers [FB-130T (Nipro)]

dan 5 menggunakan polysulfonre dialyzers [F-6 (Fresenius)], memiliki wilayah

permukaan 1.3 m2. Semua pasien mendapatkan dialisis dengan bikarbonat

dialysate dan mesin yang memiliki kontrol volumetrik ultrafiltrasi [TR-

321X(Toray) dan NCU-10E (Nipro)]. Antikoagulasi dipertahankan dengan dosis

pemuatan heparin diikuti oleh bolus per jam, untuk mempertahankan waktu

penggumpalan Lee-White pada 1.5 kali garis dasar. Kt/V sasaran di dalam unit

perawatan kami adalah 1.2. nPCR diperhitungkan dari Kt/V dan pre-HD BUN

setiap minggu.

Prosedur dan Pemrosesan Ulang

10

Metode manual pemrosesan ulang yang digunakan di dalam pusat perawatan kami

adalah sebagai berikut:

1. Pemrosesan ulang dimulai tidak lama setelah penghentian dialisis.

2. Darah dikembalikan dari sirkuit ke pasien dengan 200 ml air garam

menggunakan mesin pompa darah.

3. Sirkuit secara keseluruhan kemudian dibersihkan awal dengan air yang telah

diberi perlakuan, dengan mempertahankan aliran pulsatil menggunakan

penjepitan periodik saluran aliran keluar vena untuk melepas produk darah

yang melekat.

4. Pada wilayah pemrosesan ulang pembuluh-pembuluh arterial dan vena

dilepas, bilik dialisat diisi dengan hidrogen peroksida 3%, selama 2-3 menit.

5. Setelah penutupan satu outlet, ultrafiltrasi balik menggunakan konektor

Hansen dan air yang telah diberi perlakuan pada 3.0 liter per menit dilakukan

pada 3 siklus masing-masing selama 12 menit. Arah aliran dibalik dengan

masing-masing siklus dan bilik darah dicuci selama 2 menit selama perubahan

aliran.

6. Bilik dialisat kemudian diisi dengan air yang telah diberi perlakuan dan

ditutup pada kedua ujungnya.

7. Dialyser diperiksa untuk mengetahui gumpalan-gumpalan besar pada bagian

ujung atau serat yang mengalami perubahan warna di mana serat ini harus

dilepas. Selama penelitian ini tidak ada dialyser yang dibuang karena alasan

ini. Total cell volume [TCV] diperkirakan dengan mengganti air dari bilik

darah memasuki silinder pengukur menggunakan bola sphygmomanometer

seperti telah dijelaskan sebelumnya.4

8. Dialyser dilepas jika TCV jatuh hingga <80% dari nilai awalnya.

9. Bilik darah sekali lagi dicuci dengan air yang telah diberi perlakuan

menggunakan aliran pulsatil untuk membersihkan udara, dan kemudian

dihubungkan kembali dengan pipa-pipa pembuluh itu. Bilik darah, pipa-pipa

pembuluh dan bilik tetes diisi dengan formalin 4% menggunakan mesin

pompa darah.

11

10. Dialyser dilabeli dengan nama pasien, nomor registrasi, dan jumlah

penggunaan ulang dan disimpan pada bilik individual pada temperatur ruang

hingga sesi dialisis selanjutnya.

11. Selam priming untuk dialisis selanjutnya bilik dialisat diisi dengan air garam

heparin, pipa-pipa dihubungkan, dan sirkulasi dialisat dimulai pada kecepatan

500 ml per menit.

12. Formalin dibersihkan dari sirkuit menggunakan 3 liter atau lebih air garam

heparin hingga efluen menghasilkan pembacaan jejak atau lebih sedikit pada

strip uji bahan reaksi Serim atau lebih kecil dari 5 ppm menggunakan bahan

reaksi Schiff.

Perkiraan Kt/V

Dosis dialisis yang diberikan diperkirakan dari Nikolai BUN pre- dan post

dialysis dan ultrafiltrasi dilakukan menggunakan rumus Daugirdas generasi

kedua.

Di mana

UF = Ultrafiltrasi yang tercapai

W = Bobot post dialysis

Sampel pre-dialysis diambil pada penyisipan jarum arteri dan sampel post-dialysis

sebelum pemutusan pasien menggunakan teknik aliran lambat yang

direkomendasikan oleh kelompok kerja NKF (1997).1 Perangkat lunak

perhitungan yang tersedia pada program terkini digunakan untuk

memperhitungkan Kt/V untuk masing-masing dan setiap penggunaan semua

dialysis selama penelitian dan hasil-hasil dianalisis menggunakan uji t Student

berpasangan.

Pengamatan

Dua puluh satu pasien telah menyelesaikan penelitian ini. Sembilan pasien ditarik

dari penelitian ini dan tidak dimasukkan ke dalam analisis karena dua mengalami

12

masalah akses vaskular, yang memerlukan penyisipan cateter sementara, 2

diambil untuk transplantasi awal, 1 pasien menderita hepatitis B positif antigen

permukaan dan 2 pasien kehilangan follow-up.

Karakteristik pasien dan dialyser yang meliputi volume priming seperti

telah ditunjukkan oleh pabrikan bisa ditemukan pada Tabel 1 & 2.5,6 Selama

periode penelitian 16 dialyser FB-130T selulosa asetat dan 5 dialyser F-6

polisulfone digunakan untuk melakukan 187 sesi dialisis.

Jumlah rata-rata penggunaan ulang yang diperoleh dengan dialyser F-6,

11.92 [rentang 10-17] secara signifikan lebih tinggi daripada dengan dialyser FB-

130T 6.73 [rentang 5-12] [p<0.01].

Tiga belas dari 16 FB-130T dan 4 dari 5 FB dialyser dibuang karena TCV

menurun hingga <80% dari nilai awalnya, 2 FB-130T dialyser dibuang karena

pasien mengalami pyrexia dan 1 FB 130T dan 1 F-6 dibuang karena keluhan

pruritis, selama penggunaan keenam dan kesepuluh secara berturut-turut

meskipun TCV tetap dipertahankan. Selama periode yang sama satu episode

demam terjadi selama penggunaan FB-130T pertama. Tidak ada episode pruritus

selama penggunaan pertama. Kt/V rata-rata semua penggunaan dan nilai TCV dan

hubungan mereka ditunjukkan pada Tabel 3 dan 4.

Selama 13 dari 107 dialysis [9.1%] sesi dengan penggunana ulang FB-

130T dialyser Kt/V jatuh di bawah 1.2 [sasaran pada unit perawatan kami dan

juga pada pedoman kelompok kerja NKF] dan pada 3 dari 59 penggunaan ulang

[5%] F-6 dialyser. Kt/V selama penggunaan dialyser pertama dibandingkan

dengan Kt/V dialyses ulang dengan uji t berpasangan dan hasilnya ditunjukkan

pada tabel 5. Tidak ada perbedaan signifikan diamati pada Tt/V yang diperoleh

dengan dialysers baru dan dengan penggunaan kembali dialyser selama penelitian

ini sepanjang TCV dipertahankan pada lebih dari 80% nilai awalnya.

Korelasi positif ditemukan di antara TCV untuk dialisis selulosa asetat

maupun polisulfon [R=0.70] dan [R=0.69] secara berturut-turut seperti

ditunjukkan pada Gambar 1 dan 2.

Albumin serum adalah 3.750.34 g/dl pada awal penelitian dan

3.690.45 g/dl pada akhir penelitian. nPCR rata-rata adalah 0.850.21 g/kg/hari

13

pada awal penelitian dan 0.820.16 g/kg/hari pada akhir penelitian. Perbedaan ini

tidak signifikan secara statistik.

Biaya penggunaan FB-130T dialyser pertama adalah Rs 949 per sesi

sementara biaya untuk F-6 dialyser adalah Rs. 1014 per sesi. Biaya penggunaan

kembali F-6 dialysers adalah Rs. 369 dan biaya FB-130T adalah Rs. 403 per sesi

yang dengan demikian mengarah pada penghematan biaya Rs. 546 menggunakan

FB-130T dialyser dan Rs. 645 per sesi menggunakan F-6 dialysers secara

berturut-turut seperti ditunjukkan pada Tabel 6.

Pembahasan

Praktek penggunaan ulang dialyser menghasilkan pemberian dosis dialisis yang

memuaskan dan penghematan biaya. Namun demikian, beberapa penelitian telah

melaporkan peningkatan mortalitas di antara pusat-pusat perawatan yang

menggunakan kembali dialysers.7,8 Ini telah dihubungkan dengan penurunan dosis

dengan penggunaan kembali dialysers itu,7,8 pemaparan terhadap bahan kimia

yang digunakan di dalam pemrosesan ulang, penurunan sterilitas dan peningkatna

insiden infeksi9 dan perubahan kuantitatif dan kualitatif pada membran dialyser

karena teknik-teknik pemrosesan ulang.8,9

Di dalam penelitian prospektif ini, kami meneliti Kt/V (urea) dari dialyser

yang diproses ulang secara manual di bagian dialisis kami. Penurunan Kt/V yang

diberikan dari nilai 1.05 meningkatkan risiko kematian relatif8,10 dan dengan

demikian Kt/V (urea) menjadi indikator penting kecukupan dialisis, dan hasil.

Kami juga berusaha untuk menghubungkan Kt/V (urea) dengan TCV dialyser

baru dan yang digunakan ulang. TCV yang diperkirakan secara manual di dalam

penelitian ini adalah uji paling sederhana untuk kinerja dialyser, dan

direkomendasikan sebagai pengganti pembersihan urea baik dari membran

selulosa maupun membran [polysulfone] sintetis.1,11,12,13

Kami menemukan bahwa TCV dari 16 dialysis selulosa asetat baru [FB-

130T] beragam di antara 70 dan 74 ml, dan TCV dari 5 dialyser polysulfone [F6]

adalah 74 ml ketika diperkirakan secara manual. Data pabrikan untuk TCV dari

kedua dialyser ini adalah 74 dan 82 ml, secara berturut-turut. Menggunakan data

14

ini sebagai nilai dasar, atau menggunakan nilai rata-rata untuk sejumlah dializer

tertentu akan menghasilkan pelepasan dialyser awal dan rata-rata dan jumlah

penggunaan ulang individual yang lebih rendah. Variasi TCV dialisis individual

ini telah dilaporkan sebelumnya untuk membran-membran selulosis14 dan

membran polisulofne, dengan koefisien variasi 2.4% untuk TCV membran

selulosis dan 1.9% untuk membran polisulfone.13

TCV dipertahankan di atas 80% dari nilai awalnya untuk rata-rata 6.73

penggunaan ulang untuk dialyser FB-130T dan 11.92 penggunaan ulang untuk

dializer F-6, sementara jumlah maksimum penggunaan ulang yang bisa diperoleh,

adalah 13 dengan FB-130T dan 18 dengan F-6 dialysers.

Gambar 1. Korelasi TCV & Kt/V untuk FB-130T dialyser

Gambar 2. Korelasi TCV & Kt/V untuk F-6 dialyser

Setelah mengukur Kt/V (urea) pada semua sesi dialisis selama periode

penelitian kami tidak menemukan perbedaan signifikan di antara Kt/V dialyser

baru dan dialyser FB-130T yang digunakan ulang 6 kali, 8 kali dan pada 1 kasus

13 kali, dan untuk F-6 dialysers yang digunakan 10 hingga 12 kali. Temuan-

temuan yang sama pada 104 pasien menggunakan dialyser fluks rendah standar

yang diproses ulang secara manual para rata-rata 6.74 kali4 dan membran

polysulfone dan selulosa asetat fluks tinggi dengan teknik otomatis.13 Kt/V (urea)

dan TCV tidak secara signifikan mengalami perubahan selama 12 penggunaan

selulosa asetat dan 10 & 15 penggunaan ulang dialisis polysulfone di dalam

penelitian di atas. Para peneliti lain menemukan bahwa Kt/V (urea) & TCV

dipertahankan dengan baik di atas 8 penggunana ulang baik dialyser selulosa

asetat maupun polusulfone yang diproses ulang secara otomatis.15 Penelitian yang

meliputi seluruh negeri yang meliputi 20.000 pasien di Amerika menemukan

bahwa Kt/V yang diberikan cenderung lebih tinggi pada pusat-pusat perawatan

kami yang menggunakan kembali dialyser [1.22 vs. 1.19].16 Sebaliknya peneliti

lain menemukan penurunan signifikan pada Kt/V (urea) di antara rata-rata 3.8

penggunaan ulang dan 13.8 penggunaan ulang [1.10 vs. 1.05].17

Penurunan paling signifikan di dalam penelitian ini terjadi selama

penggunaan ulang dengan formalin [1.18 vs. 1.08]. Temuan-temuan yang sama

15

dengan perbedaan signifikan pada pembersihan urea dan kreatinin di antara

dialyser baru dan dialyser yang digunakan ulang dan diproses dengan formalin

dan bleach telah dilaporkan.9 Kt/V (urea) mengalami penurunan >10% pada 15

dari 156 penggunaan ulang dengan dialisis selulosa asetat yang diproses ulang

secara manual menggunakan formalin 4%, dan dialisis yang tidak cukup [Kt/V <

1.2] berakibat pada 4 kasus di dalam penelitian India.3 Namun demikian, di dalam

penelitian ini, TCV tidak diperkirakan, tetapi kesan visual dialyser digunakan

sebagai kriteria untuk pelepasan dialyser. Di dalam penelitian kami, kami juga

menemukan Kt/V jatuh hingga <1,2 pada 13 dari 123 penggunaan ulang (9.7%)

dengan dialyser FB-130T dan 2 dari 64 penggunaan ulang (5%) dengan dialyser

F-6. Ketika variabel seperti peningkatan aliran darah, waktu penghentian untuk

hipotensi, kegagalan konduktivitas dialisis dikeluarkan, jumlah sesi dialisis di

mana Kt/V adalah <1.2 menurun menjadi 1 dari 117 penggunaan ulang dengan

FB-130T cellulose acetage dialysers [6.06%) dan 1 dari 61 penggunaan ulang

[1.67%] dengan F-6 dialyser.

Tabel 1. Karakteristik pasien

Korelasi positif teramati di antara TCV dan KT/V (urea) untuk selulosa

asetat [R=0.70] dan polysulfone dialysis [R=0.69]. Hanya satu penelitian

melaporkan penurunan sangat signifikan pada pembersihan urea 48% dengan

dialyser yang digunakan ulang, meskipun TCV dipertahankan di atas 80% dari

nilai awal untuk membran cuprophan fluks rendah.18 Mereka menemukan bahwa

aliran dialisat tak seragam pada sejumlah dialysers menjadi penyebab fenomena

ini. Pengaruhi ini dihubungkan dengan kesalahan panjang serat, geometri dan

jumlah dan dipercaya sebagai spesifik kumpulan dan belum dilaporkan.

Penggunaan bleach sebagai bahan pembersih telah ditunjukkan

meningkatkan koefisien ultrfiltrasi dialyzer dan mengarah pada kehilangan

signifikan albumin pada dialisat.19 Di dalam penelitian kami, meskipun kami tidak

memperkirakan protein pada dialisat yang digunakan, plasma albumin pasien

dipertahankan selama periode penelitian, seperti ditunjukkan pada tabel 1.

Dua dari 16 dialysers FB-130T dibuang karena episode febrile, 1 di

antaranya karena malaria. Hanya 1 episode demam terjadi pada 166 dialysis

16

dengan dialyser yang digunakan ulang bisa dihubungkan dengan prosedur

pemrosesan ulang itu sendiri, insiden 0.6%.

Tabel 2. Karakteristik dialyser selama penelitian

Tabel 3. Kt/V Dosis dialisis yang diberikan dari dialyser baru & digunakan ulang

Tabel 4. Hubungan TCV & Kt/V

Tabel 5. Perbandingan Kt/V dialyser baru dan digunakan ulang

0* = Dialysis baru. Penggunaan ulang selanjutnya yang ditunjukkan dengan

angka-angka berurutan

Bertolak belakang dengan hal ini, wabah infeksi M. Chelonei pada para

pasien yang menggunakan dialysers yang diproses ulang karena kontaminasi air

kran telah dilaporkan.20 Di dalam penelitian kami semua air yang digunakan untuk

pemrosesan ulang diberi perlakuan dengan proses deionisasi 3 kolom, yang

mungkin telah memberi sumbangan pada insiden rendah reaksi febrile.

Tabel 6 Biaya material dialyser baru dan yang digunakan ulang

Kesimpulan

Singkatnya metode manual pemrosesan ulang dialyser menggunakan hidrogen

peroksida sebagai bahan pembersih dan formalin sebagai bahan sterilisasi, tidak

tampak signifikan mengubah Kt/V (urea) selama periode penggunaan ulang

memperhatikan bahwa TCV dipertahankan di atas 80%.

Dialyser F-6 mempertahankan TCV di atas 80% untuk rata-rata 11.92

penggunaan ulang dan dialyser FB-130T untuk rata-rata 6.73 penggunaan ulang.

Tidak terjadi peningkatan insiden reaksi febrile teramati selama periode

penelitian dengan dialyser yang digunakan ulang.

Kt/V berkorelasi dengan TCV yang diukur secara manual.

Jadi, pemrosesan ulang dialyser tampak aman, efisien dan berakibat pada

penghematan biaya, sekitar 60% di dalam hal materi yang digunakan.

***

17