aumento en la tasa de éxitos, menos tiempo para canalizar lavena con menos número de intentos y menos complicacio-nes1-3. El uso del ecógrafo puede ser muy útil sobre todo enaquellos pacientes en los que el acceso venoso se prevea difí-cil (referencias anatómicas difíciles, limitados accesos veno-sos, dificultad o complicaciones previas, anormalidades vas-culares conocidas, coagulopatías, no colaboración delpaciente), ya que permite localizar la vena, medir el calibre yla profundidad de la misma e identificar posibles anomalías,como la presencia de trombos intraluminales, y también verla anatomía circundante (relación con arterias y nervios…)1,4.

E. Corral, A. Plaza, S. García del ValleServicio de Anestesiología. Fundación Hospital Alcorcón.

Madrid.

BIBLIOGRAFÍA

1. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, KouraklisG, Poularas J, et al. Real-time ultrasound-guided catheterisation of theinternal jugular vein: a prospective comparison with the landmarktechnique in critical care patients. Crit Care. 2006;10(6):R162

2. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venouscatheterization. N Engl J Med. 2003;348(12):1123-33.

3. Mark JB, Flaughter TF. Monitorización cardiovascular. En: Miller’sAnestesia. 6ª ed Miller RD ed. Madrid:Elsevier-Churchill-Livingston;2005. p. 1265-344.

4. De Diego Isasa P, Ortega Romero A. Accesos vasculares bajo controlecográfico. En: Muñoz Martínez MJ, Mozo Herrera G, Ortega Rome-ro A, Alonso Hernández P. Anestesia regional con ecografía. Madrid:Bristol-Myers Squibb; 2007. p. 123-9.

DIAGNÓSTICO CASUAL DE UN TUMOR ESPINALTRAS LA PUNCIÓN LUMBAR PARA REALIZARUNA ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Sr. Director: La anestesia subaracnoidea es una técnicaanestésica ampliamente utilizada desde que Bier hace másde un siglo inyectara cocaína en el espacio subaracnoideopara disminuir el dolor en cirugía de miembro inferior1. Su

realización obliga a los anestesiólogos a conocer no sólo lasindicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la téc-nica, sino también las características del espacio subarac-noideo, de sus estructuras adyacentes, y del líquido cefalo-rraquídeo (LCR). Presentamos el caso de un paciente quefue diagnosticado de un tumor espinal tras el hallazgocasual de un LCR patológico, que se obtuvo durante unapunción lumbar para la realización de una anestesia suba-racnoidea.

Se trataba de un varón de 44 años programado para rea-lizar un injerto cutáneo en el miembro inferior derecho.Entre sus antecedentes médicos presentaba traumatismo cra-neoencefálico a los 16 años, sin secuelas; y esquizofreniaparanoide, tratada con risperdona. La exploración física y elestudio preoperatorio no mostraron ninguna alteración rele-vante.

La intervención se realizó bajo anestesia subaracnoidea.Tras la monitorización habitual, se canalizó una vía venosaen el miembro superior izquierdo. En posición de sedesta-ción se realizó la punción lumbar, previa infiltración cutá-nea con 3 ml de mepivacaína al 1% a la altura del espaciointervertebral L3-L4, por vía medial, con una aguja tipo“punta lápiz” 25G. La punción se realizó en un solo intentoy sin dificultades, pero se observó la salida a través de laaguja de un LCR con coloración amarillo intenso, clara-mente anómalo. Se envió una muestra del líquido para sucultivo y estudio al laboratorio y se realizó la cirugía bajoanestesia general balanceada, que se desarrolló sin inciden-cias. Tras la intervención, el paciente fue trasladado a laUnidad de Reanimación. La exploración física por aparatosfue normal y la exploración neurológica sólo mostraba hipo-rreflexia patelar y aquilea izquierda, sin datos de anomalíasen la columna lumbar, cefalea, u otros signos meníngeos.

El análisis del LCR reveló un líquido xantocrómico, quecoagulaba con rapidez y mostraba hiperproteinorraquia (>250mg/dl), hipoglucorraquia (28 mg/dl); hematíes de 1/mm3 yausencia de leucocitos. El cultivo fue negativo. Una nuevapunción lumbar en un nivel superior mostró un LCR con lasmismas características. Se realizaron pruebas serológicas queresultaron negativas para brucella, lues y VIH, así como unaprueba de mantoux y auramina en LCR, también negativas.La analítica general mostraba una hematimetría, coagulacióny bioquímica sin alteraciones y ANA y ANCAs negativos.Finalmente, una resonancia magnética (RM) medular estable-ció el diagnóstico de lesión ocupante en la región del conomedular y las raíces nerviosas de la cola de caballo, que seextendía desde las vértebras D11 a L2 (Figura 1). Presentabaun aspecto heterogéneo con áreas quísticas y erosión poste-rior de los cuerpos vertebrales de D12 y L1.

El paciente fue programado para exéresis de la masa, quese realizó bajo anestesia general balanceada. Se realizó unalaminectomía desde la vértebra D10 hasta L1, con resecciónradical de la tumoración adherida a las raíces nerviosas quemedía 10 x 4,5 cm. El estudio anatomopatológico confirmóel diagnóstico final de schwannoma. Durante el postopera-torio se apreció una paresia 3/5 en el miembro inferior dere-cho, que motivó su trasladado a la Unidad de LesionadosMedulares, donde se diagnosticó una lesión medular incom-pleta, compatible con un síndrome de cola de caballo. Se

67 653

CARTAS AL DIRECTOR

Fig. 1. Corte longitudinal. Trombo (flechas) adherido a la pared poste-rior de la vena yugular interna derecha (VYID). ACD, arteria carótidaderecha.

644-656CARTAS MONTADAS 12/12/08 17:48 Página 653

CARTAS AL DIRECTOR

654 68

inició tratamiento rehabilitador encaminado a la reeduca-ción de la marcha, que permitió una evolución favorable yreeducación vesical con cateterismos intermitentes, logran-do el paciente la micción voluntaria con volúmenes residua-les despreciables en el momento del alta domiciliaria.

El LCR normal es de color cristalino, claro, pero puedepresentarse turbio en determinadas circunstancias2. La xanto-cromía consiste en un cambio de la coloración del LCR quese presenta amarillo, rosa o anaranjado y que se suele asociara una fácil coagulación y una hiperproteinorraquia (>150mg/dl)2, a expensas sobre todo, de un aumento de la albúmi-na. La causa mas frecuente es la metabolización de la hemo-globina a oxihemoglobina, metahemoglobina o bilirrubinapor lisis de los hematíes, situación que se puede observar alas 12 horas del inicio de una hemorragia subaracnoidea otras una punción lumbar traumática2. La hiperproteinorraquiaasociada a procesos infecciosos e inflamatorios también pue-de generar LCR xantocrómico. Finalmente son causas másraras de xantocromía, la ingesta excesiva de carotenos y lahiperbilirrubinemia severa, ya que el LCR es el últimohumor que se tiñe por los pigmentos biliares2. Todas estascausas fueron descartadas en nuestro paciente.

En el caso descrito, la causa de la presencia del líquido xan-tocrómico fue la ocupación parcial del canal medular por eltumor, en la zona del espacio subaracnoideo y que podía pro-ducir interrupción en la circulación del LCR y estasis venoso,con trasudación de elementos sanguíneos, cuya metaboliza-ción podría dar lugar a esta coloración característica3. Existenvarias teorías que pueden explicar la elevación de las proteí-

nas en relación con la compresión tumoral. Algunos autoresproponen factores inmunes, por detectarse valores elevadosde inmunoglobulinas; pero otras teorías lo justifican basándo-se en una fuga proteica a través de los vasos tumorales, quecarecen de barrera hematoencefálica3. La elevación de laalbúmina suele ser paralela al aumento del recuento celular(como ocurre en los procesos inflamatorios meníngeos), perocuando existe compresión medular es típica la disociaciónalbúmino-citológica (albúmina elevada, sin celularidad) quetambién ocurre en la enfermedad de Guillain Barre3. Lascaracterísticas presentes en nuestro paciente: LCR xantocró-mico que coagulaba con rapidez, aumento de proteínas yescasa celularidad, constituyen el llamado síndrome de Froin-Nonne, típico en compresiones medulares tumorales4.

Los tumores derivados de la vaina de los nervios perifé-ricos, schwannomas y neurofibromas, son los tumores pri-marios más frecuentes en la región espinal5. Los schwanno-mas son tumores bien definidos, encapsulados, formadospor células de Schwann, de naturaleza histológica benigna,pero que su gran crecimiento puede provocar lesiones erosi-vas en el cuerpo, láminas y pedículos vertebrales6. Su loca-lización más frecuente es subaracnoidea y epidural, aunquetambién existen descritos casos intramedulares5.

Generalmente son tumores únicos, aunque pueden sermúltiples en pacientes con antecedentes de radiación o consíndromes hereditarios como la neurofibromatosis tipos 1 y2 y schwanomatosis6. Hasta un 40% de los pacientes conneurofibromatosis asintomática pueden presentar estostumores espinales, por lo que en estos pacientes debemosrealizar pruebas de imagen preoperatoria7 para descartarlos.Una punción lumbar sobre el tumor podría provocar unahemorragia severa o una descompresión rápida con hiper-tensión intracraneal, pudiendo generar cuadros de paraplejiao cuadriplejia8.

Las manifestaciones clínicas dependen de la localizacióntumoral (cervical, dorsal, lumbar o de la cola de caballo) ydel compartimento intrarraquídeo afectado (intra o extrame-dular). Los síntomas se manifiestan con dolor, trastornosmotores, sensitivos y autonómicos, según el nivel y laextensión del tumor. Los tumores que afectan al cono medu-lar y la cola de caballo, como ha ocurrido en este caso, pue-den permanecer asintomáticos durante mucho tiempo debi-do a que el espacio subaracnoideo es amplio a ese nivel, loque retrasa la aparición de clínica compresiva9.

Habitualmente se diagnostican tras la aparición de clíni-ca neurológica sugestiva. En el caso expuesto, el procesodiagnóstico fue iniciado por el hallazgo casual de un LCRanómalo, dado que el paciente estaba asintomático; peroexisten casos descritos de pacientes asintomáticos con dete-rioro neurológico tras una técnica anestésica epidural osubaracnoidea9. Ante una punción lumbar que nos muestreLCR patológico creemos que debe estar contraindicada laanestesia subaracnoidea, dada la posibilidad de una patolo-gía subyacente grave y el potencial riesgo de un empeora-miento neurológico con nuestra intervención7,8.

La RM es la técnica de elección para el diagnóstico, puesnos permite identificar el tumor, su nivel y extensión, y plani-ficar la intervención quirúrgica5. El crecimiento de estos tumo-res es lento y el riesgo de recurrencia no es muy elevado, por

Fig. 1. Imagen sagital de la resonancia magnética, en la secuencia T1(izquierda) y T2 (derecha), en la que se aprecia la lesión, señalada conflechas; hipointensa en T1 y muy hiperintensa en T2, de característicasquísticas y de localización intradural y extramedular.

644-656CARTAS MONTADAS 12/12/08 17:48 Página 654

lo que, aunque es recomendable la resección completa deltumor como se realizó en este caso, cuando la masa presentamuchas vainas nerviosas adheridas, puede ser preferible unaresección parcial, para evitar complicaciones neurológicas9,10.

En conclusión, la obtención de LCR anómalo durante larealización de una anestesia intradural, debe llevarnos a lasospecha de una patología relacionada con el sistema ner-vioso central: lesiones traumáticas, inflamación meníngea,enfermedades inmunes o tumoraciones medulares. El anes-tesiólogo puede ser en estos casos quien inicie el diagnósti-co del proceso patológico del paciente.

L. Ramos López, P. Rama Maceiras,M. Fernández Méndez, N. Molíns Gauna,

B. Izquierdo GonzálezServicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo

Hospitalario Universitario. La Coruña.

BIBLIOGRAFÍA

1. Atanassoff PG, Castro Bande M. Anestesia subaracnoidea: 100 años deuna técnica establecida. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47(5):198-206.

2. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebroespinal fluid analysis.Am Fam Physician. 2003;68(6):1103-8.

3. Nishida K, Ueda S, Matsumoto K, Kusaka K, Takeuchi R. Cauda equi-na neurinoma associated with normal pressure hydrocephalus. NeurolMed Chir (Tokyo). 1990;30(4):258-62.

4. Olukoga A, Bolodeoku J, Donaldson D. Cerebrospinal fluid analysis inclinical diagnosis. J Clin Pathol. 1997;50(3):187-92.

5. Ho T, Tai KS, Fan YW, Leong LLY. Intramedullary spinal schwanno-ma: case report and review of preoperative magnetic resonance ima-ging features. Asian J Surg. 2006;29(4):306-8.

6. Aguirre-Quezada DE, Martínez-Anda JJ, Aguilar-Ayala EL, Chávez-Macías L, Olvera-Rabiela JE. Tumores de vaina de nervio periféricointracraneales e intrarraquídeos. Informe de 20 casos de autopsia. RevNeurol. 2006;43(4):197-200.

7. Esler MD, Durbridge J, Kirby S. Epidural haematoma after dural punc-ture in a parturient with neurofibromatosis. Br J Anaesth.2001;87(6):932-4.

8. Dounas M, Mercier FJ, Lhuissier C, Benhamou D. Epidural analgesiafor labour in a parturient with neurofibromatosis. Can J Anaesth.1995;42(5 Pt1):420-4.

9. Kagaya H, Eiji A, Sato K, Shimada Y, Kimura A. Giant cauda equinaschwannoma. Spine. 2000;25(2):268-72.

10. Kato T, Bernard G, Mourier KL, Lot G, Gelbert F, Mikol J. Intrafora-minal neurinoma in the lumbosacral region. Neurol Med Chir (Tokyo).1993;33(2):86-91.

ACERCA DE UN TERCER DEBUT DE LAANESTESIA EPIDURAL LUMBAR EN ESPAÑA,1940-1950

Sr. Director: Recientemente, en la Revista Española deAnestesiología y Reanimación, se publicaron diversos trabajosacerca de la historia de la anestesia epidural en España, y seperfiló una nueva etapa llamada “segundo debut”, que abarca-ría los años inmediatamente anteriores al inicio de la guerracivil de 1936-39 y que se corresponde con la experiencia delos cirujanos españoles después de la reintroducción porDogliotti, en 1931, de la técnica de la anestesia extradural1.Fue ésta una etapa en la que la experiencia española fue másbien pobre, al contrario de lo ocurrido en otros países, no

demostrando los cirujanos españoles demasiado interés por lanueva técnica y el olvido de Fidel Pagés queda manifiesto enlo poco que han escrito. Sin embargo, en la bibliografía espa-ñola de los años siguientes a la guerra civil, se detectan impor-tantes trabajos, que nos inducen a pensar en una tercera etapao “tercer debut” de la anestesia epidural. Esta nota la motiva,pues, el esbozar muy brevemente algunos de los hechos en losque nosotros basamos esta suposición.

Muy poco después de terminada la guerra civil, en 1941,los doctores Luís Oller Sobregrau y Vicente Compañ estu-dian en enfermos urológicos intervenidos quirúrgicamentelas repercusiones postoperatorias sobre el metabolismo cau-sadas por diferentes anestésicos, entre ellos la anestesiaextradural, concluyendo que la técnica es óptima para lacirugía urológica y que las tasas postoperatorias de ureaserían más bruscas y más elevadas en la anestesia generalcon el éter que en la extradural, acercándose sus cifras a lanormalidad antes con ésta que con la general2.

En las Jornadas Médicas de Barcelona, celebradas en elmes de mayo de 1942, el Dr. Miguel Martínez presentó unacomunicación basada en su experiencia inicial con 500anestesias extradurales, según figura en un programa del día6 de mayo de las citadas Jornadas, publicado en la SemanaMédica Española3. Más adelante, en 1946, el Dr. Miguelrefiere en su texto de “Anestesia una experiencia personalde 1.000 casos”, siendo ésta la estadística más importantede un autor español, por aquellos años; además, Miguelintrodujo algunas modificaciones originales en la técnica dedetención del espacio epidural.

En 1943, el Dr. J. Rementería en uno de sus trabajos nosdice4: Anestesia. “Actualmente empleo un nuevo procedi-miento, que por carácter de inyección ha recibido el nombrede Dogliotti de Torino y su discípulo Giordanengo o el ilus-tre y malogrado doctor Pagés. Llevo practicadas unas inter-venciones de tórax bajo esta anestesia con resultados satis-factorios. Novocaína al 1%”.

En una sesión de la Sociedad de Cirugía de Madrid, en1946, los doctores A. y E. de la Peña de Madrid, presentanuna comunicación sobre “Anestesia Extradural o periduralalta”5 y dicen que la utilizaron por vez primera en 1931, des-pués de haberla visto realizar en Berlín, abandonándola des-pués por haber obtenido muchos fracasos; pero refieren queen 1946 la vieron realizar al Dr. Miguel en Barcelona, y queéste había simplificado mucho la técnica al facilitar la identi-ficación del espacio epidural mediante un tubo capilar adap-table a la aguja de inyección. Su estadística en aquel momen-to era de 30 casos, pero ya auguraban un gran porvenir parala técnica en Urología. Intervienen en la discusión el Dr.Rementería, que hizo un resumen histórico de la técnica dePagés, y recuerda su colaboración con el Dr. Sagarra en el tra-bajo publicado por este urólogo en 1932. Dice que la aneste-sia epidural ha tenido pocos prosélitos a causa de que en elespacio extradural existen plexos venosos muy aptos para laabsorción del anestésico. Sigue diciendo este doctor:”Estasmismas referencias fueron hechas por el distinguido asociadodoctor Rodríguez de la Mata en una comunicación presenta-da a esta Academia en el año 1932. Esta es la explicación másplausible de los accidentes observados” El Dr. Díaz Gómezinterviene diciendo que él había visto en varias clínicas de

69 655

CARTAS AL DIRECTOR

644-656CARTAS MONTADAS 12/12/08 17:48 Página 655