ODIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI PREEKLAMPSIA DANKELAINAN-KELAINAN HIPERTENSI GESTASIONAL YANG LAIN

WIM T PANGEMANANDepartemen Obstetri dan Ginekologi

FK Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang

1

I. PENDAHULUANKriteria diagnostik dari kelainan hipertensi gestasional belum ada kesepakatan yang umum dan ada beberapa sistem yang disusun oleh beberapa kelompok internasional. Sekarang sudah ada kemajuan dalam menyatukan pengklasifikasian dan beberapa pernyataan konsensus mayor yang menyetujui sebagian besar terminologi. Untuk Preeklampsia, dua hal dalam spektrum diagnostik yang paling penting meliputi pendekatan secara terbatas atau inklusif. Dulunya gejala-gejala yang harus ada pada hipertensi de novo adalah setelah kehamilan 20 minggu dan adanya proteinuria >300 mg/24 jam, sedangkan kesimpulan terakhir bahwa preeklampsia merupakan suatu kelainan multisistem dan diagnosis preeklampsia didasarkan atas gejala dan tanda-tanda pada organ yang secara umum dipengaruhi oleh kondisi ini. Pendukung dari konsep yang terbatas ini berargumentasi bahwa perkembangan definisi ini meliputi wanita yang bukan preeklampsia murni dan juga mempengaruhi interpretasi dari data penelitian. Argumentasi yang lain sejak hasil keluaran ibu dan janin sama tanpa memperhatikan spesifisitas dari klasifikasi ini, lebih mudah menggunakan definisi inklusif. Kontrovensial kedua adalah mengenai definisi hipertensi gestasional. Tekanan darah 140/90 mmHg dapat digunakan untuk mendiagnosis secara tradisional. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah ambang batas dapat menjadi keseimbangan optimal antara spesifisitas dan sensitivitas. Sebagai catatan penting, sampai sekarang metode pengukuran masih diperdebatkan, tapi sekarang disetujui bahwa suara Korotkoff V digunakan untuk menentukan tekanan diastolik. Sedangkan acuan terbaru dari ACOG (American College of Obstetricians and Ginecologist) telah mengeluarkan beberapa perbandingan antara tekanan darah trimester awal kehamilan/ wanita yang tidak hamil sebagai suatu bagian kriteria diagnostik, banyak peneliti masih percaya bahwa kepatuhan terhadap batasan tekanan darah absolut mungkin dapat luput pada subgroup wanita dengan preeklampsia. Untuk proteinuria, diagnosis jauh lebih tidak akurat dan subjektif daripada hipertensi. Studi terbaru mengkonfirmasikan bahwa urinalisis dipstick pada hipertensi gestasional merupakan bayangan kasar dari ada atau tidaknya proteinuria.

Diagnosis dan klasifikasi kelainan hipertensi pada kehamilan sekarang ditinjau kembali. Makalah ini mengetengahkan informasi terbaru termasuk variabilitas dalam diagnosis untuk mendeteksi proteinuria dan kesulitan dalam membuat perbedaan antara hipertensi gestasional dan preeklampsia.1

II. TINGKAT PERMASALAHANPengarang dari dua data terbaru telah menganalisis tulisan yang berhubungan dengan preeklampsia yang diterbitkan antara 1997-1998. Data-data ini menunjukkan bahwa terdapat bermacam-macam metode untuk menentukan hipertensi atau proteinuria sebagai data yang jarang sekali dapat diperbandingkan. Penganalisis 135 artikel dari 9 jurnal mayor, Harlow dan Brown menentukan bahwa ada variasi utama dalam kriteria terminologi dan diagnosis. Dari 30% data didapat definisi dari preeklampsia yang tidak adekuat saat preeklampsia didefinisikan, 80% dari data mengisyaratkan bahwa harus ada ditemukannya hipertensi dan proteinuria, dan data yang lain mengatakan bahwa adanya kejadian hipertensi dan disfungsi multipel organ (contohnya ginjal, hati, keterlibatan otak, trombositopenia) atau hanya ditemukan hipertensi dan edema. Metode yang digunakan untuk menentukan ada/ tidaknya proteinuria sangat bervariasi. Hampir 1/5 tulisan mendasarkan pada hasil urinalisis dipstick walaupun tingginya nilai positif palsu dan negatif palsu (akan dibahas dalam makalah ini), 7% artikel menggunakan konsentrasi protein urin (daripada nilai ekskresi), yang mungkin kurang akurat terhadap kejadian yang sebenarnya karena hasilnya dipengaruhi oleh tingkatan hidrasi dan nilai aliran urin perjam. Definisi dari hipertensi biasanya berkisar antara 140/90 mmHg. Tercatat bahwa 3/4 dari tulisan-tulisan, pengarang memasukkan tekanan darah sistolik dan diastolik untuk diagnosis mereka. Chappell mengatakan bahwa hampir ½ kejadian hanya didasarkan dari pengukuran secara tunggal tekanan darah, walaupun kenyataannya bahwa “White-Coat Hypertension”, didapatkan paling sedikit 25% dari kasus peningkatan tekanan darah diklinik.2,3,4

Tiga variabel utama yang mempengaruhi akurasi pengukuran tekanan darah adalah alat yang digunakan, bunyi Korotkoff biasanya menggambarkan tekanan darah diastolik dan ukuran dari manset pengukur tekanan darah. Secara detail hal ini tidak dicatat secara

2

keseluruhan pada 70-90% artikel yang ditinjau. Dengan kata lain, walaupun kelihatannya ada persetujuan yang beralasan dari literatur yang ditetapkan untuk hipertensi gestasional, tetap saja masih banyak variasi dalam cara mengukur tekanan darah. Terdapat dua artikel penting dimana mereka setuju dalam analisis mereka dan menunjukkan terdapat bermacam-macam definisi dan kriteria diagnosis seperti kelompok wanita yang melaporkan di dalam jurnal internasional ini yang jarang bisa dipertimbangkan sebagai perbandingan yang benar.

III. PERBANDINGAN SISTEM KLASIFIKASI YANG ADAKlasifikasi dari kelainan hipertensi menimbulkan berbagai pendapat yang berbeda. Sistem inklusif didasarkan pada deskripsi patofisiologi preeklampsia sebagai kelainan multisistem dan telah diadopsi oleh perkumpulan Australia untuk studi hipertensi gestasional (ASSHP : Australasian Society Study of Hypertension in Pregnancy). Klasifikasi terbatas, diambil oleh (USA) National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) yang membatasi kriteria ini dari diagnosis preeklampsia meliputi hipertensi dan proteinuria dan menyediakan acuan yang berbeda untuk klinik dan untuk tujuan penelitian.5,6,8

Dapat saja diperdebatkan bahwa sistem klasifikasi untuk hipertensi gestasional tidak perlu. Peningkatan tekanan darah, dengan disertai terjadinya proteinuria atau tidak menjadi suatu tanda yang patut diberi perhatian penuh. Pada satu sisi sistem klasifikasi yang disusun dapat membuat keyakinan yang salah para klinisi dan menjadi petunjuk penting terhadap penelitian dan pengobatan hipertensi yang tidak adekwat. Di sisi yang lain klasifikasi yang inklusif dan umum mungkin akan menyebabkan intervensi yang mahal dan tidak perlu. Mayoritas para ahli yang peduli tetap berusaha menemukan sistem klasifikasi yang berguna dan menterjemahkan penemuan yang didapat dari penelitian dan dijadikan acuan penatalaksanaan di praktek klinik.

A. Persyaratan dari sistem klasifikasi yang baikSyarat utama dari sistem klasifikasi pada hipertensi gestasional yaitu harus mempunyai kemampuan untuk mengelompokkan pasien sesuai dengan

risiko dari bermacam-macam aspek maternal dan perinatal, sehingga akan diberikan intervensi dan penatalaksanaan yang sesuai. Diskriminasi yang penting adalah jika hipertensi de novo terjadi hanya saat kehamilan atau sebelumnya. Suatu sistem yang dapat membedakan antara preeklampsia de novo dengan yang mendasari terjadinya hipertensi kronik dapat menentukan wanita yang mempunyai risiko lebih tinggi untuk terjadinya efek samping keluaran kehamilan tetapi mempunyai risiko jangka panjang yang lebih rendah . Saat itu penatalaksanaan terhadap pasien rawat jalan menjadi populer, kemampuan untuk mengklasifikasi pasien sesuai dengan risikonya menjadi sangat penting.

B. Terminologi dari sistem yang saat ini tersediaHipertensi kronik mungkin sedikit diperdebatkan sebagai istilah yang digunakan pada saat ini. Dalam grup ini, perbedaan antara wanita dengan hipertensi esensial dengan wanita yang termasuk hipertensi sekunder sangat penting, khususnya sejak yang terakhir ini muncul kembali. Perbedaan ini secara jelas dibuat oleh ASSHP dan sistem Canada.8

Hipertensi de novo dalam kehamilan dimasukkan dalam lingkup istilah yang luas, meliputi preeklampsia dan hipertensi gestasional. Walaupun kenyataannya preeklampsia tidak termasuk dalam kata ‘’hipertensi’’ sebagai hal yang berbeda, preeklampsia harus dipikirkan sebagai suatu kelainan multisistem yang disertai peningkatan tekanan darah sebagai salah satu komponen. Hipertensi gestasional digambarkan sebagai suatu peningkatan tekanan darah yang ditemukan saat kehamilan dengan tidak disertai gejala-gejala preeklampsia. Istilah ini sangat sesuai, sehingga setelah melahirkan maka tekanan darah akan langsung kembali normal. Inklusi dari kata hipertensi dalam istilah ini sangat cocok karena peningkatan dari tekanan darah hanya menjadi suatu kelainan. Preeklampsia telah digolongkan sebagai preeklampsia ringan atau berat pada beberapa sistem klasifikasi, tetapi definisi dari preeklampsia ringan tidak konsisten. Hal ini akan membingungkan antara

3

preeklampsia ringan dengan hipertensi gestasional. Untuk alasan ini maka klasifikasi ASSHP yang terakhir tidak membedakan tingkatan preeklampsia. Hipertensi gestasional tidak akan dibingungkan lagi dengan preeklampsia ringan sejak dua kondisi ini dapat dibedakan dengan jelas.9,10

C. Sistem klasifikasi saat iniPenggunaan dari sistem klasifikasi saat ini diringkas dalam tabel 1 sampai 4. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) memiliki sistem klasifikasi yang sangat rinci, sesuai dengan Davey dan Macgillivray (tabel 1). Sistem ini belum direvisi selama lebih dari 1 dekade, sedangkan paling sedikit terdapat 4 sistem lain yang telah diajukan saat itu. Tujuan dari sistem ISSHP adalah mencoba untuk melingkupi segala

kemungkinan yang dapat terjadi pada kelainan hipertensi gestasional, tetapi hal ini sangat sulit untuk dipakai pada penggunaan klinik rutin. Sebagai tambahan, sistem ini membuat diagnosis preeklampsia saat hipertensi gestasional de novo disertai oleh adanya proteinuria.11

NHBPEP mempublikasikan sistem klasifikasi pertama kali tahun 1990 dan terus dimodifikasi seiring dengan kemajuan waktu (tabel 2). Klasifikasi ini lebih ditujukan secara klinis. Diagnosis dari preklampsia dibuat jika hipertensi gestasional de novo disertai dengan adanya proteinuria. Edema, adalah suatu gambaran awal dalam sistem klasifikasi NHBPEP, saat ini sudah tidak dimasukkan lagi kedalam salah satu kriteria diagnostik. Sekarang hipertensi isolasi ditujukkan kepada hipertensi gestasional.12

4

Tabel 1. Perkumpulan studi internasional untuk hipertensi gestasionalKlasifikasi hipertensi gestasional

A. Hipertensi awal dan/ proteinuria dalam kehamilan1. Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria)2. Proteinuria (tanpa hipertensi)3. Preeklampsia (hipertensi dengan proteinuria)

B. Hipertensi kronik dan penyakit ginjal1. Hipertensi kronik dan penyakit ginjal 2. Penyakit ginjal kronik (proteinuria dengan / tanpa hipertensi)3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia (contoh: proteinuria awal

pada kehamilan)C. Tidak diklasifikasikan

1. Hipertensi dan/ proteinuria setelah 20 minggu pertama kehamilan2. Seperti diatas,dicatat untuk pertama kalinya selama kehamilan, persalinan, nifas

dan terdapat latar belakang insufisiensi data untuk menegakkan diagnosis data dari kategori A atau B keatas

3. Eklampsia

The Australasian Society of the Study of Hypertension in Pregnancy mempublikasikan pernyataan konsensus pertama kali tahun 1993. Dalam konsensus ini, mendefinisikan semua jenis hipertensi de novo sebagai preeklampsia, subklasifikasi preeklampsia ringan jika hanya ditemukan gambaran hipertensi saja dan preeklampsia berat jika adanya

bukti kelainan multisistem pada ibu. Walaupun cara klasifikasi ini sangat mudah untuk diikuti, inklusi dari istilah preeklampsia ringan sangat menyesatkan saat hanya ditemukan kelainan yaitu peningkatan tekanan darah. Pendekatan ini tidak cukup untuk mengerti patogenesis dari preeklampsia sebagai kelainan multisistem pada saat ini.9,5,13

Tabel 2. Klasifikasi program pendidikan nasional tekanan darah tinggi  pada hipertensi  gestasionalA. Hipertensi kronik

Adanya hipertensi sebelum kehamilan, didiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu atau tidak kembali normal dalam waktu 12 minggu postpartum

B. Preeklampsia-eklampsiaBiasanya terjadi setelah kehamilan 20 minggu, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria

C. Superimposed preeklampsia (hipertensi kronik)Proteinuria awal pada awal kehamilanTerdapat peningkatan proteinuria, kadar tekanan darah atau trombositopenia atau

kelainan enzim hati yang terdapat proteinuria pada awal kehamilan.D.  Hipertensi gestasional

Hipertensi de novo selama kehamilan tanpa proteinuria termasuk wanita dengan gambaran preeklampsia yang tidak terdapat manifestasi  proteinuria.

Diklasifikasi ulang 3 bulan postpartum sebagai “hipertensi transient” jika tekanan darah kembali ke normal.

ISSHP dan klasifikasi awal

NHBPEP dan ASSHP membuat sistem laporan yang berbeda tentang preeklampsia. Untuk membandingkan sistem-sistem ini, secara prospektif diperiksa 1.183 wanita yang didiagnosis dengan hipertensi gestasional, mewakili 6,7% dari seluruh persalinan selama

periode 6 tahun. Untuk tujuan analisis ini, dipertimbangkan sistem NBPEP dan ISSHP sebagai kesatuan, kedua sistem mensyaratkan proteinuria sebagai diagnosis preeklampsia. Membandingkan sistem ini (preeklampsia proteinuria. vs gestasional/ transient hipertensi) dengan sistem kalsifikasi yang

5

diajukan oleh ASSHP (preeklampsia ringan tanpa proteinuria vs preeklampsia berat dengan proteinuria).14,15 Perbedaan yang signifikan dalam laporan hasil kehamilan ini tampak dalam

penggunaan kedua metode klasifikasi ini. Preeklampsia didiagnosis hanya 16 % dengan menggunakan klasifikasi yang lama (NHBPEP) tetapi 77% menggunakan klasifikasi ASSHP.

Tabel 3. Perkumpulan studi Australia pada hipertensi gestasional 2000 Sistem klasifikasi hipertensi gestasional

1. Hipertensi gestasional. Hipertensi de novo setelah kehamilan 20 minggu tanpa gambaran lain preeklampsia, kembali normal dalam waktu 3 bulan postpartum

2. Preeklampsia. Hipertensi de novo meningkat setelah kehamilan 20 minggu dan kembali normal dalam waktu 3 bulan postpartum dan dengan 1atau lebih kriteria dibawah ini :Proteinuria - 300 mg/hari protein urin : kreatinin 30 mg/mmolInsufisiensi ginjal - plasma kreatinin 0,09 mmol/L atau oliguriaPenyakit hati - peningkatan serum transaminase dan/ nyeri epigastrik yang berat/

nyeri kuadran kanan atasMasalah neurologi - kejang (eklampsia), hiperefleksi dengan klonus, sakit kepala

yang berat dengan hiperefleksi, gangguan pandangan  persisten (skotomata)Gangguan hematologi - trombositopenia, hemolisis, DICPertumbuhan janin terhambat

3. Hipertensi kronik(a) Hipertensi esensial. Tekanan darah 140 mmHg sistolik dan / 90 mmHg diastolik prekonsepsi atau pada trimester I kehamilan tanpa adanya penyebab sekunder atau bukti “white coat” hipertensi (b)  Hipertensi sekunder

4. Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik

Hal yang harus dicatat bahwa prevalensi rendah dari preeklampsia yang tampak/muncul dengan menggunakan klasifikasi NHBPEP mungkin dikarenakan adanya batasan bahwa harus ditemukan gejala proteinuri 300 mg/hari dalam 24 jam, secara persisten hasil test dipstick menunjukkan hasil 2+ atau bercak protein urin : ratio kreatinin 30 mg protein/milimol kreatinin. Wanita yang diklasifikasikan sebagai preeklampsia dalam sistem ISSHP/NHBPEP mempunyai risiko komplikasi yang lebih besar daripada yang diidentifikasi melalui sistem ASSHP, dimana mempunyai prevalensi yang lebih tinggi secara signifikan untuk semua komplikasi ibu, kematian perinatal, kelahiran preterm.14

Dua sistem klasifikasi diperbandingkan untuk menentukan sistem mana yang lebih baik untuk mengelompokkan wanita dengan hipertensi gestasional de novo yang

mempunyai risiko rendah untuk terjadinya komplikasi. Wanita yang diklasifikasikan sebagai preeklampsia ringan menurut sistem ASSHP lama (hipertensi terisolasi, sekarang diganti dengan istilah hipertensi gestasional pada revisi dokumen ASSHP 2000) yang dibandingkan dengan kategori-kategori penderita hipertensi gestasional/ transient yang ditetapkan pada klasifikasi NHBPEP/ISSHP (hipertensi tanpa proteinuria). Angka komplikasi maternal secara signifikan lebih tinggi (kecuali pada insufisiensi renal) pada pasien yang mempunyai risiko rendah yang dikalsifikasikan menggunakan sistem NHBPEP/ISSHP, walaupun angka kematian perinatal tidak berbeda secara signifikan (tabel 5, gambar 1).

Sistem ASSHP ditinjau kembali pada tahun 2000 dan menggunakan pendekatan inklusif secara luas dari definisi preeklampsia sebagai hipertensi de novo setelah kehamilan 20 minggu pada pasien yang sudah

6

diketahui menderita preeklampsia (tabel 3). Tidak dapat membatasi diagnosis ini hanya dengan proteinuria. Dokumen menetapkan bahwa terdapat klasifikasi klinis yang luas dan untuk tujuan penelitian harus dibuat diagnosis yang lebih terbatas, seperti klasifikasi NHBPEP yang lebih sesuai. The American Colleges of Obstetricians and

Gynecologist menerbitkan teknikal bulletin tua pada tahun 1996 dengan publikasi nasional NHBPEP mereka. Buletin ACOG menggunakan pregnancy induced hypertension dan mendefinisikan ini sebagai tingkatan ringan dan berat dengan jalan yang sama sebagai dokumen asli ASSHP yang mendefinisikan preeklampsia ringan dan berat.

Tabel 4. Perkumpulan sistem klasifikasi hipertensi Kanada untuk  hipertensi  gestasionalA. Hipertensi yang ada sebelumnya

1. Esensial2. Sekunder

B. Hipertensi gestasional1. Tanpa proteinuria2. Dengan proteinuria

C. Hipertensi sebelumnya + hipertensi gestasional superimposed dengan proteinuriaD. Antenatal tidak diklasifikasikan

Tabel 5. Keluaran ibu dan janin dan data laboratorium pada wanita dengan proteinuria de novo pada hipertensi gestasional menurut sistem klasifikasi yang digunakan

Hipertensi Hipertensi gestasional/ Nilai P Gestasional transient (ASSHP) (NHBPEP/ISSHP)

Jumlah wanita 502 665Usia (tahun) 28 (5) 28 (5) 0,30Nulipara (%) 59 60 0,73Kehamilan-presentasi (minggu) 36 (5) 36 (5) 0,87Kehamilan-persalinan (minggu) 38 (2) 38 (2) 0,92Hiperurisemia(%) 47 53 0,03 Hipertensi berat 2 13 < 0,0001 Trombositopenia 1 8 < 0,0001 Insufisiensi ginjal 0 1 0,009 Penyakit hepar 1 7 < 0,0001 Neurologi 1 7 < 0,0001Data laboratorium Kreatinin plasma (mmol/L) 0,07 (0,02) 0,07 (0,02) 0,09 Asam urat plasma (mmol/L) 0,37 (0,12) 0,37 (0,18) 0,35 Albumin plasma (g/L) 35 (3) 34 (4) 0,06 Hemoglobin (g/L) 122 (14) 122 (16) 0,41 Hematokrit (%) 36,1 (4,2) 35,8 (5,1) 0,50 Trombosit (x 109/L) 245 77) 234 (81) 0,03Komplikasi janin Kecil untuk usia kehamilan (%) 14 17 0,11 Nilai kematian perinatal (/1000) 6 6 0,11

Berat badan lahir (g) 3194 (541) 3097 (601) 0,004

7

Gambar 1. Perbandingan keluaran maternal pada wanita hamil dengan risiko rendah hipertensi gestasional yang didiagnosis oleh sistem klasifikasi ASSHP (n=502) vs NHBEP (n=665)

Klasifikasi lebih jauh telah diajukan oleh Redman dan Jefferies dalam mendiagnosis preeklampsia dimana tergantung dari tekanan diastolik awal <90 mmHg dengan kemudian terjadi peningkatan sedikitnya 25 mmHg sampai lebih dari 90 mmHg. 16

Studi terbaru North dan kawan-kawan pada 1.496 wanita nullipara. Mereka mendefinisikan hipertensi gestasional sebagai tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dengan peningkatan sedikitnya 30 mmHg dari kehamilan awal atau diastolik ≥ 90 mmHg, dengan peningkatan sedikitnya 15 mmHg. Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi dengan proteinuria ≥ 300 mg/ hari atau ≥ 1 g/ lt (+2 pada dipstick test). Hipertensi tetapi dengan kadar proteinuria yang rendah termasuk 0,3 g/lt (+ 1 pada tes dipstick) dipertimbangkan sebagai hipertensi gestasional. Pada penelitian kohort 5% yang berkembang menjadi preeklampsia dan 8% menjadi hipertensi gestasional; 40% dari wanita yang berkembang menjadi preeklampsia mempunyai satu atau lebih kelainan multisistem (fungsi hati abnormal,trombositopenia) dan 56% terdapat episode hipertensi berat. Sekitar 10% wanita dengan hipertensi gestasional mempunyai kelainan multisistem dan 22% mempunyai episode hipertensi berat.

Analisis lebih jauh pada pasien dengan hipertensi gestasional menunjukkan bahwa mereka dengan proteinuria +1 mempunyai insiden lebih tinggi untuk terjadinya penyakit pada ibu yang lebih berat atau episode hipertensi berat. Ini dapat diharapkan sejak wanita ini diklasifikasikan sebagai preeklampsia pada sebagian besar sistem klasifikasi yang lain.17

Akhirnya kontribusi sistem klasifikasi yang signifikan adalah dari The Canadian Hypertension Society, diterbitkan tahun 1997, yang sangat sama dengan dokumen NHBEP.8

D. Konsolidasi dari Sistem Klasifikasi Hal terbaru publikasi pernyataan pada topik ini konsisten (NHBPEP 2000, ASSHP 2000) dan menggunakan terminologi yang benar-benar sama. Ini akan mengurangi kebingungan jika sekelompok orang yang tertarik menghasilkan dokumen yang disepakati bersama. Ada persetujuan umum bahwa hipertensi sebelum 20 minggu kehamilan, bukan preeklampsia (kecuali kalau berhubungan dengan penyakit trofoblastik gestasional) atau hipertensi gestasional tetapi juga hipertensi esensial atau hipertensi kronik sekunder. Ada persetujuan (meskipun dengan terminologi yang berbeda) bahwa hipertensi de novo

8

setelah kehamilan 20 minggu berhubungan dengan proteinuria didefinisikan sebagai preeklampsia. Masih terdapat perbedaan pendapat : a. Jika wanita dengan hipertensi de novo tanpa proteinuria dengan satu atau lebih gambaran preeklampsia harus diklasifikasikan sebagai preeklampsia atau hipertensi gestasional.B. Diagnosis hipertensi gestasional

harus dihilangkan pada wanita dengan hipertensi de novo semata-mata.

E. Bagaimana seharusnya pendekatan ini dicapai dengan sudut pandang yang berbeda?Sebelumnya telah dianalisis wanita dengan preeklampsia yang didefinisikan sebagai “inclusive” menurut klasifikasi ASSHP. Pada kategori ini wanita dengan preeklampsia didasarkan dengan adanya hipertensi dengan satu atau

lebih kelainan proteinuria, neurologi, ginjal, atau trombositopenia. Ini menggambarkan gangguan sistemik dari preeklampsia tetapi bukan sebagai diagnosis; faktanya, terdapat 49% dari kelompok ini dengan proteinuria (≥+2 proteinuria dan / atau ≥ 300 mg/ hari). Ketika sistem klasifikasi preeklampsia ini dibandingkan dengan sistem NHBPEP atau ISSHP (dengan proteinuria) tidak ada perbedaan signifikan pada ibu atau fetus diantara kelompok ini. (tabel 6 gambar 2). Dengan kata lain kategori dan klasifikasi ASSHP menggambarkan apa yang harus kita mengerti mengenai suatu patofisiologi preeklampsia, tidak hanya menuntut proteinuria sebagai suatu diagnosis sepanjang ada bukti-bukti lain dari patofisiologi yang ada, tetapi memberikan stratifikasi risiko yang sama pada mereka sebagai diagnosis “preeklampsia proteinuria”.

Gambar 2. Perbandingan keluaran maternal pada wanita hamil risiko tinggi hipertensi dengan preeklampsia yang didiagnosis oleh ASSHP (n=323) vs NHBPEP (n=160)

9

Tabel 6. Keluaran ibu dan janin dan data laboratorium pada wanita dengan hipertensi gestasional de novo menurut sistem klasifikasi yang digunakan

Hipertensi Hipertensi gestasional/ Nilai P Gestasional transient (ASSHP) (NHBPEP/ISSHP)

Jumlah wanita 160 323Usia (tahun) 28 (5) 29 (5) 0,33Nulipara (%) 68 65 0,64Kehamilan-presentasi (minggu) 34 (6) 35 (5) 0,17Kehamilan-persalinan (minggu) 36 (4) 37 (3) 0,5Hiperurisemia(%) 79 76 0,52 Hipertensi berat 53 50 0,50 Trombositopenia 19 24 0,21 Insufisiensi ginjal 21 17 0,38 Penyakit hepar 21 23 0,52 Neurologi 33 29 0,49Data laboratorium Kreatinin plasma (mmol/L) 0,08 (0,07) 0,08 (0,05) 0,74 Asam urat plasma (mmol/L) 0,42 (0,09) 0,42 (0,08) 0,40 Albumin plasma (g/L) 30 (7) 32 (7) 0,02 Hemoglobin (g/L) 115 (32) 117 (27) 0,50 Hematokrit (%) 33,9 (6,8) 34,6 (7,0) 0,40 Trombosit (x 109/L) 196 (79) 198 (81) 0,80Komplikasi janin Kecil untuk usia kehamilan (%) 24 26 0,65 Nilai kematian perinatal (/1000) 38 22 0,31

Berat badan lahir (g) 2498 (866) 2646 (788)

10

Kerugiannya adalah menggunakan sampel yang kecil secara relatif untuk analisis dan pada sistem klasifikasi ini tanda-tandanya tidak terlalu menonjol, contohnya 1 klinisi menyebutnya hiperefleksia tapi yang lain tidak. Lebih jauh kelainan laboratorium sangat sulit untuk dikategorikan, contohnya karena jumlah trombosit bisa turun tanpa ada konsekuensinya sampai 8% pada kehamilan normal lainnya, pada kadar berapa seharusnya trombositopenia dapat didefinisikan pada wanita hamil dengan hipertensi? Kadar serum transaminase hati umumnya tidak berubah pada kehamilan dan serum kreatinin menurun sebagai bagian dari peningkatan GFR pada kehamilan normal sehingga peningkatan AST/ ALT ≥ 40 IU/ lt atau serum kreatinin ≥ 0,09 milimol/ lt harus dipertimbangkan sebagai suatu keadaan yang abnormal. Gejala dan tanda lain yang juga menyulitkan untuk standarisasi, seperti nyeri epigastrium pada wanita hamil dengan hipertensi harus diperhatikan serius karena mungkin dapat mengakibatkan hematoma subkapsular hati, tetapi ini mungkin tidak lebih dari keadaan indigestion.18

Karena itu, sistem ASSHP mendefinisikan preeklampsia sebagai suatu sistem yang “inklusif” dan sensitif yang seharusnya dapat mengarahkan praktek klinik secara baik sehingga para klinisi dapat lebih waspada untuk melihat gambaran kelainan multisistem dari preeklampsia tapi ini tampaknya lebih kurang spesifik dari pada yang “terbatas”,dari sistem NHBPEP, ISSHP dan Canadian. Menurut studi penelitian dasar. ketika mau dibuat studi pada wanita yang benar-benar preeklampsia, pada sistem yang terakhir lebih bermakna.

Titik lebih lanjut yang perlu dicatat bahwa hipertensi gestasional didefinisikan oleh sistem ASSHP menunjukkan kelompok wanita risiko yang sangat rendah dapat dilakukan pengobatan rawat jalan. Jangan sampai terlupakan bahwa 15-25% dari wanita ini akan berkembang menjadi kelainan sistemik pada preeklampsia pada beberapa tingkatan dan perubahan ini merupakan suatu gejala awal dari hipertensi gestasional.20

IV. DIAGNOSIS KLASIK PREEKLAMPSIA

Sayangnya, sedikit sekali perhatian yang ditujukan terhadap akurasi dari hipertensi, proteinuria dan edema yang telah dievaluasi, dan semakin banyak literatur medik yang lebih mengarah ke overdiagnosis preeklampsia.

A. Hipertensi Hipertensi gestasional secara khusus didiagnosis dengan ditemukannya tekanan darah sistolik absolut ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg. Pada waktu dulu definisinya meliputi peningkatan tekanan darah pada saat mulai terjadinya konsepsi atau kehamilan trimester pertama dengan nilai lebih dari 25-30 mmHg untuk sistolik dan 15 mmHg untuk diastolik. Kisaran ini tidak dapat dipastikan caranya secara tepat menentukan batas nilai dari tekanan darah tersebut. Diketahui bahwa tekanan diastolik > 90 mmHg mempunyai hubungan yang tinggi dengan adanya poteinuria dan tekanan sistolik lebih dapat memprediksikan bila terjadi hal-hal yang membahayakan fetus daripada tekanan diastolik. Dari penelitian didapatkan berbagai cara yang digunakan oleh klinisi untuk mencatat tekanan darah selama kehamilan. Untuk pasien yang sama, ketidakcocokan dalam tekanan darah dengan selisih kurang lebih 20 mmHg akan didapatkan bila digunakan teknik yang berbeda dalam pengukuran . 21,22,23-25

Salah satu kontroversi yang biasanya sering digunakan yaitu penggunaan dari fase 4 (K4) atau fase 5 (K5) bunyi Korotkoff yang merekam tekanan diastolik. Grup Canada, ISSHP, dan ASSHP merekomendasi K4 pada awalnya. Tetapi dari studi baru-baru ini secara lebih jelas menunjukkan bahwa K5 memberikan nilai akurasi yang lebih besar dan lebih dapat dipercaya daripada K4 selama masa kehamilan. Lebih jauh, bunyi ini dapat lebih sesuai dengan tekanan diastolik intraarterial yang sesungguhnya pada wanita hamil. Suatu studi prospektif dan random, studi terbuka membandingkan efek yang dibandingkan terhadap ibu dan keluaran bayi diantara wanita hamil dengan hipertensi saat tekanan darah dicatat oleh K4 maupun K5. Ternyata tidak

ditemukan perbedaan yang signifikan secara klinis dari efek samping yang timbul. Episode dari peningkatan tekanan diastolik yang berat (≥ 110 mmHg) dapat dideteksi pada kurang dari 16% wanita saat K5 digunakan. Penggunaan dari K5 lebih diasosiasikan untuk pengukuran yang mendekati keadaan sesungguhnya, dan perubahan dari K4 ke K5 tidak menimbulkan efek yang merugikan baik terhadap ibu maupun janin karena alasan ini ISSHP sekarang merekomendasikan secara umum untuk pemakaian K5 dan baru-baru ini ASSHP dan dokumen NHBPEP juga membuat pernyataan yang sama. 26-29

Adanya masalah-masalah dalam penggunaan secara tradisional dari metode stetoskop dan sphygmomanometer untuk menentukan tekanan darah selama kehamilan sehingga menjadi tuntutan untuk menggunakan alat-alat otomatis. Alat-alat otomatis mungkin tidak perlu seakurat dengan sphymomanometer merkuri, dan diperlukan suatu validasi dari masing-masing alat. Penggunaan dari alat-alat dapat mengarah kepada pengukuran yang bervariasi dari pemakai, tetapi pada dasarnya penting sekali untuk negara-negara industri dimana kurang menyukai untuk tetap memakai sphygmomanometer merkuri karena ada hubungannya dengan efek racun dari merkuri.32

Penggunaan dari berapa tingkatan kenaikan tekanan darah (25-30/15 mmHg dari tekanan darah awal) tidak lagi dipertimbangkan dalam sistem klasifikasi ASSHP dan NHBPEP. Keputusan ini dibuat karena efek dari kehamilan sendiri dapat menyebabkan besarnya kenaikan peningkatan tekanan darah. Pernyataan dari NHBPEP dan ASSHP menekankan bahwa tanda kenaikan dari nilai tekanan darah jangan diabaikan walaupun hal ini tidak digunakan sebagai diagnosis.

B. Edema Edema tidak membantu dalam diagnosis preeklampsia. Ini terjadi pada frekuensi yang sama pada wanita normal maupun pada wanita preeklampsia. Ketika terjadi edema ( khususnya pada muka dan tangan ) akan memungkinkan suatu preeklampsia, ada sedikit alasan untuk menggunakan tanda ini sebagai kriteria

diagnostik dalam klasifikasi untuk preeklampsia. Proses patofisiologi terjadinya edema pada preeklampsia dan kehamilan normal dapat sangat berbeda tapi tidak ada cara untuk membedakannya secara klinis. Oleh karena itu, edema sekarang sudah diitinggalkan sebagai salah satu kriteria diagnosis preeklampsia.

C. ProteinuriaDiagnosis proteinuria pada kehamilan sulit. Metode standar dari analisis semikuantitatif, menggunakan teknik dipstick, dapat mengakibatkan overestimated preeklampsia proteinuria sebanyak 50% ketika +1 digunakan sebagai nilai ambang. Reliabilitas dapat dikembangkan dengan menggunakan alat otomatis dan dengan menggunakan spesimen urin tengah. Telah ditemukan bahwa protein urin : ratio kreatinin ≥ 30 mg protein/milimol dari kreatinin menggambarkan lebih dari 300 mg/ hari proteinuria . Rasio protein kreatinin dapat memberikan alternatif yang lebih cepat sebagai standar emas dari pengumpulan urin 24 jam. 36,37

Dua studi telah memperlihatkan angka negatif palsu yang tinggi dengan test dipstick untuk memprediksikan ekskresi urin 24 jam lebih dari 300 mg. Untuk alasan ini, maka wanita mempunyai risiko jika terdapat proteinuria dengan urinalisis dipstick positif. Alasan untuk angka negatif palsu yang tinggi pada studi ini tapi tidak pada studi yang lain mungkin karena dipstick yang berbeda dalam sensitivitas kimiawi pada proteinuria sesuai dengan pabriknya, atau bahwa konsentrasi protein yang lebih rendah tidak terdeteksi oleh dipstick, proteinuria total ( > 300 mg/ hari ) dapat terjadi jika volume urin cukup tinggi (misalnya konsentrasi protein urin 0,2 gr/ lt tidak akan terdeteksi sebagai suatu trace oleh dipstick tetapi dapat menyamakan sampai 400 mg/ hari jika volume urin sedikitnya 2 lt/ 24 jam). Lebih jauh, metode laboratorium dalam pengukuran proteinuria tidak selalu sesuai standar walaupun benzetonium klorida protein assay digunakan sebagai tambahan, penggunaan ulang dan definisi dari proteinuria yang dapat diterima, ≥300 mg/ hari, didasarkan atas beberapa studi

yang tidak spesifik yang digambarkan untuk mengenali masalah ini (digambarkan pada referensi 41) : satu-satunya studi terbaru untuk masalah ini menyimpulkan bahwa protein urin 24 jam ≥ 200 mg/ hari adalah abnormal. Akhirnya protein urin 24 jam merupakan standar emas untuk pengukuran proteinuria pada hipertensi kehamilan, tetapi proses pengumpulan urin ini penuh dengan banyak kesalahan karena terlalu banyak atau sedikit jumlah urin yang dikumpulkan oleh pasien. Bahkan pada sebagian besar pasien yang rajin dan termotivasi menyebabkan dilatasi dari ureter dan pelvik renal dapat mempengaruhi dalam pengumpulan volume urin yang komplit. Apa yang menjadi seharusnya tampak yaitu ketergantungan terhadap penggunaan dipstick saja adalah benar-benar sangat tidak adekwat sebagai suatu cara yang salah; diberitahukan bahwa sekitar satu dari lima tulisan yang hanya melakukan hal ini pada subjek preeklampsia.35,38-40

Diagnosis hipertensi gestasional pada saat ini menurut Working Group (2000), ada 5 bentuk hipertensi, Yaitu:

1. Hipertensi gestasional (kehamilan yang menginduksi hipertensi/ transient hipertensi)

2. Preeklampsia3. Eklampsia4. Superimposed preeklampsia

pada hipertensi kronik5. Hipertensi kronik

V. KESIMPULAN Klasifikasi hipertensi gestasional masih membingungkan, tetapi beberapa pendapat baru-baru ini menghasilkan pemikiran baik melalui suatu skema. Perbedaan-perbedaan dari sistem ini adalah menjadi suatu pokok dan berkisar tentang masuknya proteinuria sebagai suatu kriteria definisi. Juga ditemukan suatu kesulitan yang berhubungan dengan pengukuran klinik dari hipertensi dan penetapan ambang batas yang sesuai.

Bunyi dari K5 biasanya digunakan untuk mengukur tekanan darah diastolik. Semua penatalaksanaan / praktek yang digunakan sudah diterima oleh semua badan yang mengurusi tentang hipertensi gestasional. Sampai saat ini masih ada beberapa usaha dikerjakan yang terlibat dalam bidang ini, dan kita akan melihat jauh kedepan dimana semua

orang nanti akan setuju adanya sistem klasifikasi tunggal dalam hipertensi kehamilan.

VI. RUJUKAN 1. Brown MA, de swiet M. Classification of

hypertension in pregnancy. In: Brown MA, ed. Pregnancy and Hypertension. Bailliere’s Best Practice and Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology, London: Bailliere Tindall, London 1999: 13; 27-39.

2. Chappell L, Poulton L, Halligan A, Shennan AH. Lack of consistancy in research papers over the definition of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 983-985.

3. Harlow FH, Brown MA. The diversity of diagnosis of pre-eclampsia. Hypertension Pregnancy 2001; 20:57-67

4. Brown MA, Robinson A, Jones M. the white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing? Br J Obstet Gynecol 1999; 106:474-480.

5. Robert JM, Redman CWG. Preeclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993; 341: 1447-1450.

6. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J, Peek MJ, Rowan JA, Walters BNJ. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust NZ J Obstet Gynecol 2000; 40:139-156.

7. National High Blood Pressure Education Program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1-22

8. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain p, Rapkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society consensus conference: definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157:715-725.

9. Australasian Society for the Study of hypertension in Pregnancy. Management of hypertension in pregnancy: consensus summary. Med J Aust 1993; 15:700-702.

10. Hypertension in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin. Washington,DC: American College of Obstetrics and Gynaecology, 1996

11. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the

Hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:892-898.

12. National High blood Pressure Education Program Working group: report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet gynecol 1990; 163:1691-1712.

13. Brown MA. The physiology of preeclampsia. Clin Exp Pharmacol Physiol 1995;22:781-791.

14. Brown MA, Buddle ML, What’s in a name? Problems with the classification of hypertension in pregnancy. J Hyperten 1997; 15:1049-1054.

15. Brown MA, Buddle ML. Hypertension in pregnancy: material and fetal outcomes according to laboratory and clinical features. Med J Aust 1996; 165:360-365.

16. Redman CWG, Jeffries M. Revised definition of preeclampsia. Lancet 1988; 1:809-812.

17. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 767-773.

18. Letsky E. Hematologic disorders.In: Barron WM, Lindheimer MD, eds. Medical Disorders During Pregnancy. St. Louis: Mosby, 1991:272-322.

19. Freund G, Arvan DA. Clinical biochemistry of preeclampsia and related liver diseases of preeclampsia: a review. Clin Chim Acta 1990; 191:123-152.

20. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become preeclampsia? Br J Obstet Gynecol 1998; 105:1177-1184.

21. MacGillivray I. Preeclampsia. London; Saunders. 1983:1-12

22. Seligman S. Which blood pressure? Br J Obstet Gynecol 1987; 94:497-498.

23. Bisson DL, Golding J, MacGillivray I, Thomas P, Stirrat GM. Blood pressure lability. Contemp Rev Obstet Gynecol 1990; 2:11-16.

24. Brown MA, Simpson JM. Diversity of blood pressure recording during pregnancy: implications for the hypertensive disorders. Med J Aust 1992; 156:306-308.

25. Perry IJ, Wilkinson LE, Shinton RA, Beevers DG. Conflicting views on the measurement of blood pressure in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1991; 98:241-243.

26. Shennan A, Gupta M, Halligan A, Taylor D, De Swiet M. Lack of reproducibility

in pregnancy of Korotkoff phase IV as measured by mercury sphygmomanometry. Lancet 1996; 347:139-142.

27. Brown MA, Reiter L, Smith B, Buddle ML, Morris R, Whitworth JA. Measuring blood pressure in pregnant women: a comparison of direct and indirect methods. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:661-667.

28. Brown MA, Buddle ML, Farrell TJ, Davis G, Jones M. The impact of choice of Korotkoff sounds on the outcomes of hypertensive pregnancies. Lancet 1998; 352:777-781.

29. de Swiet M. K5 rather than K4 for diastolic blood pressure measurement in pregnancy. Hypertens Pregnancy 1999; 18:3-5.

30. Shennan A, Kissane J, De Swiet M. Validation of the Spacelabs 90207 ambulatory blood pressure monitor for use in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1993; 100:904-908.

31. Gupta M, Shennan A, Halligan A, Taylor D, De Swiet M. Accuracy of oscillometric blood pressure monitoring in pregnancy and preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1997; 104:350-355.

32. O’Brien E. Replacing the mercury sphygmometer. Br J 2000; 320:815-816.

33. Levine RJ. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure ≥ 15 mmHg? (Abstract) Am J Obstet Gynecol 2000; 182:225.

34. Brown MA, Buddle ML. Inadequacy of dipstick proteinuria in hypertensive pregnancy. Aust NZ J Obstet gynecol 1995; 35:366-369.

35. Kuo VS, Koumantakis G, Gallery EDM. Proteinuria and its assessment in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:723-728.

36. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Improved methods of assessing proteinuria in hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 104:1159-1162.

37. Ramos JGL, Martins-Costa SH, Mathias MM, Guerin YLS, Barros EG. Urinary protein/kreatinine ratio in hypertensive pregnant women. Hypertens Pregnancy 1999; 18:209-218.

38. Meyer NL, Mercer BM, Friedman SA, Sibai BM. Urinary dipstick protein: a

poor predictor of absent or severe proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:137-141.

39. Bell S, Halligan AWF, Martin A, Ashmore J, Shennan AH, Lambert PC, Taylor DJ. The role of observer error in antenatal dipstick proteinuria analysis. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:1177-1180.

40. Halligan AWF, Bell SC, Taylor DJ. Dipstick proteinuria: caveat emptor. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:1113-1115.

41. Lindheimer MD, Katz AI. Kidney Function and Disease in pregnancy. Philadelphia:Lea & Febiger. 1977:78.

42. Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J 1994; 309:1395-1399.