The NANDA International Taxonomy

Taxonomy of Nursing Diagnoses

TIM KDK AKPER MADIUN

Diagnosis Keperawatan• Pemilihan klinis mengenai pengalaman/respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial/proses hidup. (Konferensi NANDA ke 9, 2009)

Dasar pemilihan intervensi tujuan tercapai

perawat akuntabel

Nurse are diagnosticians

• As foundation of nursing care.• 2 basics development need of

competencies to diagnose :1.Requires intelectual, interpersonal, technical2.Personal strength of tolerance for ambiguity

(flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)

Critical Thinking (CT)• Thinking (CT) processes can be

improved– Stimulate to use– Expect use– Validate appropriate use– Demonstrate support &

confidence in abilities• CT abilities -essential for accuracy of

diagnoses & use of NOC & NIC

5 THING

about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa KeperawatanTERSTANDAR

KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa KeperawatanTERTENTU

ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa KeperawatanTIDAK NGAWUR

TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITAS

TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

• TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa• Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa

SALAH• Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU

diagnosa BENAR

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the PuzzleIs it this? Or this? Or this?

Perbedaan dignosa keperawatan dg medis

• Dx medis– Menjelaskan proses penyakit

yg spesifik– Berorientasi pd keadaan

patologis/ penyakit– Selalu mengingat lamanya sakit– Mengarah pd penatalaksanaan

medis– Saling melengkapi thd dx

keperawatan– Sistem klasifikasi yg baik &

telah diterima kalangan medis– Klien sebagai individu

• Dx keperawatan– Respon individu thd proses

penyakit, sikon – Berorientasi pd individu

– Berubah sesuai perubahan respon

– Mengarah pd askep mandiri– Saling melengkapi dx medis– Belum punya sistem klafikasi yg

umum– Klien sbg individu, klg, masy

Situasi diidentifikasi (status kesh,mslh)Situasi diidentifikasi (status kesh,mslh)

Dx keperawatanDx keperawatan

Pelaks tind kepPelaks tind kepHilangkan dari

R/ perawatHilangkan dari

R/ perawatMslh kolaboratifMslh kolaboratif

Laks tind kep sesuai domain kep

Rujuk nakes lain Laks sesuai petunjuk dokter/nakes lain

Dptkah perawat bertindak tepat tuk capai 7-anDptkah perawat bertindak tepat tuk capai 7-an

Apa perlu tindak medis & perawat?Apa perlu tindak

medis & perawat?

Ya

Ya Tidak

Tidak

NANDA-I Taxonomy II: 2008

The Diagnoses• NANDA : North American for Nursing

Diagnosis Association• Diagnosis versi NANDA yg sekarang

disusun sesuai dengan Taksonomi/urutan• Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1-

axis 7).• Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami

dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi

Structure of Taxonomy II

NANDA-I Axes

Required Optional

• Axis 1 Konsep Diagnosa : 136• Axis 2 Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts• Axis 3 Penilaian : terganggu, tdk efektif dll• Axis 4 Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll• Axis 5 Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll• Axis 6 Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu• Axis 7 Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko,

potensial/wellnes

Components of a Nursing Diagnosis

1. Label or Name and definition2. Related Factors OR Risk Factors3. Defining Characteristics

• Konstruksi Label diagnosa (masalah keperawatan) :

Axis 1 – Axis 3 – Axis 2 wajib ada Axis 4, 5, 6, 7 lengkap lebih baik

• Contoh: Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki. ± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

1st step :•Look domain

Deteksi Cepat:

Domain: 12

2nd step :•Look KELAS

Kelas: 1

3rd step :Semua diagnosa di kelas tersebut.

SPESIFIK ke batasan KARAKTERISTIK

That’s AllKira-kira

Di kelas itulah diagnosa pasien

1st step :•Look axis

Deteksi DetaiL

Aksis 1 (Fokus diagnosis)

Aksis 1 (Fokus diagnosis)

Aksis 4 (lokasi)Aksis 4 (lokasi)

Aksis 7 (status diagnosis)

Aksis 7 (status diagnosis) Aksis 6 (waktu)Aksis 6 (waktu)

Aksis 3 (penilaian)Aksis 3 (penilaian)

Aksis 5 (usia)

Aksis 2 (Subjek diagnosis)

Aksis 2 (Subjek diagnosis)

Aksis 1 : NyeriAksis 1 : Nyeri

Aksis 4 : ekstremitas

Aksis 4 : ekstremitas

Aksis 7 :(aktualAksis 7 :(aktual Aksis 6 : akutAksis 6 : akut

Aksis 3 : situasionalAksis 3 : situasional

Aksis 5 : lansia

Aksis 2 : individuAksis 2 : individu

2nd step :Look DEFINISI dan

batasan karakteristik

Lihat data pengkajian; obyektif dan subyektif

DATA ETIOLOGI Masalah keperawatan

DS : -Ny. J mengeluh nyeri luka di kaki.- ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak -- ± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali.

DO : -- Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. -kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak-- .Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .-- Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). -- Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). -- nyeri dirasakan skala 7 (S). -Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Ketidakberdayaan fisik Nyeri

Penulisan Diagnosa :Nyeri Akut berhubungan dengan

ketidakberdayaan fisik

PERENCANAAN KEPERAWATAN

LANGKAH-2

• Menentukan prioritas masalah• Menetapkan tujuan keperawatan• Menetapkan kriteria evaluasi• Menyusun rencana intervensi kep

Menentukan prioritas masalah• Berdasarkan:

1. Konsep Trias• Urgent & non urgent• Segera, urgent & non urgent• Mengancam hidup, urgent, semi urgent, non urgent &

tidak butuh bantuan perawat

• Segera : mengancam kematian– Ex : cardiac arrest, perdarahan masif & tak terkontrol,

hipertermi (> 40 derajat C), hilangnya kesadaran

• Urgent : tidak mengancam kematian & butuh perawatan lanjutan, bila tak diatasi dlm beberapa jam mjd ggn berat– Ex : nyeri abdomen (TTV dbn), retensio urin, penurunan

kesadaran, fraktur ganda

• Non urgent : masalah berkembang lambat & sementara dpt ditoleransi pasien– Ex : urtikaria, nyeri kepala kronis, konstipasi

2. Hirarkhi Maslow• Kebutuhan fisiologis• Kebutuhan rasa aman & nyaman• Kebutuhan cinta & mencintai• Kebutuhan harga diri• Kebutuhan aktualisasi diri

3. Rencana Pengobatan– Harus dipertimbangkan oleh perawat bersama

klien saat memprioriutaskan masalah

4. Sumber-2 Keperawatan– Beban kerja & situasi emergensi yg dihadapi dpt

menyebabkan perawat membatasi pd kebutuhan-2 yg paling dasar.

Menetapkan Tujuan• S …….. Spesifik• M ....... Measurable, dapat diukur• A …….. Achieveble, dapat dicapai• R …….. Reliable, nyata; reasoable, dpt diper t.j

secara ilmiah• T …….. Time boun, ada batasan waktu pencapaian

tujuan

Menetapkan kriteria evaluasi

• Masing-2 kriteria berhub dg tujuan• Tujuan & kriteria harus mungkin dicapai• Mrp pernyataan spesifik dari tujuan• Kriteria dpt diukur• Kriteria dalam kalimat yg positif (lebih baik)

Merumuskan Intervensi Keperawatan • Intervensi hendaknya jelas• Mengandung unsur apa, dimana, kapan &

siapa yg melakukan• Dibuat dalam kalimat perintah/ intruksi

Petunjuk memilih intervensi kep• Harus aman bagi pasien• Sejalan dg tindakan pengobatan lain• Didasari prinsip & pengetahuan yg digabungkan

dari pendidikan & pengalaman• Harus realistis• Mengarah pd pemacahan masalah

Dokumentasi• Ditulis oleh perawat• Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dg

klien• Diletakkan di tempat strategis• Informasi yg baru