DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA

PERSALINAN KALA IV

(Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas I)

Dosen : Titi Guswarini,APP.,SPd

Disusun oleh :

1. Rida Nintami (2220112007/40)

2. Rizki Meita Putri (2220112008/41)

3. Rossa sulistyawti (2220112009/42)

4. Sartika Yuli Eko Wati (2220112010/43)

5. Siska Kurnia Dewi (2220112011/44)

6. Sulis Nur Rohmah (2220112012/45)

7. Tri Erfin Ardiyanto (2220112013/46)

8. Vikna Dwiariyani (2220112014/47)

9. Wahyu Indarti (2220112015/48)

10.YuniAti (2220112016/49)

11.Yustina indrawati (2220112017/50)

12.Lisnando Wirananda (2120101778/51)

II C

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2012/2013

PERSALIANAN KALA IV

A. Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan derhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri

dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi

tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat

kehamilan)

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik

dan psikologis, ansietas

3. Perubahan proses keluarga berhubugan dengan transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga

4. PK Perdarahan

B. Perencanaan

1. Kekurangan volume cairan derhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri

dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi

tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat

kehamilan)

NOC :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi

kekurangan volume cairan dengan Kriteria hasil :

a. TTV dalam batas normal

b. Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan

c. Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

NIC :

Intervensi keperawatan :

a. Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama

persalinan tahap II

Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan

plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah

b. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit

Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada

vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah

terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.

c. Kaji penyebab perdarahan

Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi

karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.

d. Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang

diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih

nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau

ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara

normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi

sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat

disertai syok.

e. Kaji intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk

menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan

f. Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan

menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di

umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh,

tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus

g. Tempatkan pasien pada posisi rekumben

Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan

fundus dan aliran vaginal

h. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena

perdarahan

Kolaborasi :

a. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera

Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

b. Pasang infus IV larutan isotonic

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk

pemberian obat-obatan darurat

c. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan

infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap

Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah

yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah

d. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa

protrombin, dan masa tromboplastin

Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi

e. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi

Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan

volume sirkulasi dan mencegah syok

f. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma,

perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi

Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif /

pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

2. Nyeri akut derhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik

dan psikologis, ansietas

NOC :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat

mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan Kriteria hasil :

a. Pasien melaporkan nyeri berkurang

b. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks

c. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

NIC :

Intervensi keperawatan:

a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian

intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat

ketidaknyamanan nyeri

b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode

pascapartum

Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang

ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri

c. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan

luka, perhatikan adanya edema, hemoroid

Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan

dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

d. Berikan kompres es

Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan

menurunkan pembentukan edema

e. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian,

linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)

Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

f. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor

yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain

Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak

seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi

uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat

after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium

g. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat

Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.

Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu

h. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya

ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus

i. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan

Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat

prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

3. Perubahan proses keluarga derhubungan dengan transisi / peningkatan

perkembangan anggota keluarga

NOC :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan keluarga

dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru dengan Kriteria hasil :

a. Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan

b. Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

NIC :

Intervensi :

a. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,

berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan

kedekatan antara ibu dan bayi

b. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang

minat / kedekatan

Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah

diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan

penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

c. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila

diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan

lingkungan

Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai

proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam

struktur keluarga.

d. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi

Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk

terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling

menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan

e. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam

perawatan bayi, sesuai kondisi

Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi.

Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas

interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus

pada bayi

f. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan

keyakinan / praktik budaya

Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI,

kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan

g. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran

Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu

ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

Referensi :

http://maternitas-askep.blogspot.com/2010/06/asuhan-keperawatan-persalinan-kala-iv.html di

unduh 10 april 2013

Melylestari . 2011. “Asuhan Keperawatan Pada Ibu Dengan Persalinan Normal”. (online)

http://melylestari.wordpress.com/2011/04/12/asuhan-keperawatan-pada-ibu-dengan-

persalinan-normal/ di unduh 10 april 2013

M Wilkinson, Judith. 2007. Buku Saku Dignosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC Dan

Criteria Hasil NOC, Ed 7. Jakarta : EGC

NANDA international. Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2009-2011 .

Jakarta: EGC.