DIAGNOSA TB PARU(Dengan strategi DOTS)Oleh :SYAHNITA MLH 11310345

PENDAHULUANDeff: Penyakit Infeksi karena kuman mycobacteriumtuberkulosa yang mengakibatkan NEKROSA jar, dgn manifestasi bermacam-macam dan distribusi penyakit yg luas. the great imitator

Ada 2 tingkat infeksi :TB primer : Infeksi pada tubuh yang belum mempunyai reaksi spesifik dan akan sembuh dengan terbentuknya imunitas spesifik.Tb post primer : infeksi terjadi secara endogen mampu eksogen pada tubuh yang telah mempunyai imunitas spesifik.

PATOGENESAHarus ada sumber infeksi open caseDosis infeksi yang cukupTingkat virulensi kumanM.Tb dan m.Bovinus mrp patogen utama pd manusia 4. Daya tahan tubuh ; F. lingkungan (Gizi, perumahan, pekerjaan) F. stressFisikPsikis

DIAGNOSAGejala-gejala TB :Umum:badan lemah, nafsu makan , BB , malaise, keringat malam, demam atau meriang.Sering timbul (proses di paru) : batuk > 3 mg, dahak campur darah, sesak nafas, nyeri dada.Gx ekstra paru : pembesaran kelj, gibus, osteomyelitis, meningitis.

DIAGNOSAPemeriksaan jasmani :Tanda2 infeksi kronis yg umum.Tgt luas & kel. Struktural yg diakibatkan oleh penyakit :Tanda-tanda infiltrat : redup, bronchialDahak di sal. nafas : Ronkhi bsh,keringPenyempitan : whezingPenarikan, peradangan, kavitas, atelektasis.Efusi, pnemotorax, schwarte.Tanda2 kel. Extra paru : gibus, scrofuloderma, osteomyolitis, meningitis dll.

DIAGNOSALaboratorium (Darah) :Kurang spesifik.LED , limfositosisTest mantoux (test tuberkulin)Kurang berarti pada orang Indonesia dewasa, mengingat index tuberkulin yg tinggi (60-70%) pd usia > 15 th.

DIAGNOSAPemeriksaan sputum BTA :BTA (+) potensi menularSensitifitas 30-70% saja px TB yg terdiagnosis berdasarkan sputum BTA (+)Teknik SPS

DIAGNOSACara mendapatkan bahan :Pengumpulan dahak : mulut bersih tdk ada sisa makanan.dahak hrs berasal dari bronkus/ paru, bisa dibantu dgn nebulisasi atau aerosol.Laryngeal swabs, terutama pd anak-anakGastric lavage : anak atau wanitaTracheo bronchial lavage bronchoscopyCairan pleuraKultur & uji resistensi kuman thd OAT utk kasus pengobatanulang

DIAGNOSAPEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto torax PA ~standartBbrp gambaran radiologik yg menunjang dx a.l :Gambaran lesi di lap. Atas unilateral atau bilateralBayangan awam (patchy), bercak (infiltrat, noduler), kavitas, atelektasis, fibrosis, tuberkuloma, kalsifikasi, deviasi tracheaGambaran milierGambaran kel. Pd organ sekitarnya, efusi, pneumo torak, scwarte, pbs. Kelj, deviasi mediastim.

DIAGNOSATidak adanya kel. Radiologik tidak menyingkirkan diagnosa TB, tapi TB paru dpt memberi gambaran abnormal apapun

Untuk menilai aktifitas perlu foto toraks ulang.

DIAGNOSAHISTO PATOLOGI

Biopsi paru, pleura, kelenjar serta organ lain.Diagnosa TB diketahui dgn adanya granuloma dgn pengkejuan serta sel datia.

DIAGNOSAPEMERIKSAAN LAIN (masih dlm penelitian)Serologi : ELIZA (Enzym Linked Imunosorbent Assay)Mycodot, IgGTbPCR (Polymerase Chain Reaction)Dll.

KESIMPULANDlm menegakkan Dx TB paru diperlukan pengetahuan yg memadai tentang :Patogenesa penyakit.Gejala-gejala, Fisik dx, serta pemeriksaan penunjang lain.Gold standart utk Dx TB paru (saat ini), sputum BTA (+) atau kultur sputum BTA (+).Utk menekan penyebaran TB yg infeksius yg saat ini kasusnya masih cukup tinggi diperlukan diagnosa yg CEPAT & TEPAT, serta terapi OPTIMAL & MEMADAI

Penatalaksanaan TB

Jenis Obat Yang DigunakanLini 1 (obat utama)a) Isoniasid ( H )Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang,Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kk BB,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB.Efek samping: Hipersensitivitas,neuropati,hepatitis\Efek yang tidak dapat dihindari:parastesia,rasa terbakar pada tangan dan kaki,neuropati periferPencegahan efek:pirodoksin dengan isoniazid,bila dosis isoniazid lebih dari 14mg/kgBB.

b) Rifampisin ( R )Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi dormant ( persister ) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk mengobatan harian maupun intermiten 3 kali semingguEfek samping:hepatitis,antagonis obat KB,gangguan optikEfek yang tak dapat dihindari:Nausea,anoreksia,nyeri lambung,diarePencegahan efek:obat diberikan sesudah makan.c) Pirasinamid ( Z )Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB ,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.

d) Streptomisin ( S )Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama penderita berumur sampai 60 tahun dasisnya 0,75 gr/hari sedangkan unuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.Efek samping:hepatitis

e) Etambulol ( E)Bersifat sebagai bakteriostatik . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg/BB.Efek yang tak bisa dihindari:Kebutaan dan buta warna biru.Neuritis RetrobularPencegahan efek:Isahakan dosis dibawah 15 mg/kgbb/hari.Bila terdapat keluhan obat dihentikan dan dimulai dengan dosis lebih rendah.

Lini 2 (obat tambahan)KanamisinKanamisin adalah suatu antibiotika makrolida yang digunakan untuk mengatasi penyakit infeksi. Obat ini tersedia untuk pasien dalam bentuk oral ataupun injeksiIndikasi:Septikemia, infeksi saluran nafas, meningitis, infeksi saluran kemih yang berkomplikasi, gonore yang resisten terhadap penisilin, antituberkulosa sekunder, disentri basiler, diare akut, dan infeksi usus lain.Efek Samping:Pada beberapa pasien kanamycin dapat menyebabkan reaksi alergi seperti : kemerahan pada kulit, demam dan anafilaksis. Ototoksik dan nefrotoksik kanamycin dapat timbul pada penggunaan jangka lama.

AmikasinPengobatan infeksi serius dari organisme yang resisten terhadap Gentamisin dan Tobramycin, termasuk Pseudomonas, Proteus, Serratia, dan basil gram-negatif lain (infeksi tulang, infeksi saluran napas, endocarditis, dan septicemiaBeberapa dokter menyarankan dosis sehari 15-20 mg/kg BB untuk semua pasien dengan fungsi ginjal yang normal.Bentuk SediaanInjeksi, Larutan Sebagai Sulfat 50 mg/ml (2 ml, 4 ml), 62,5 mg/ml (4 ml), 250 mg/ml (2 ml, 4 ml) Mengandung Metabisulfit.Efek samping: ototoksisitas, nefrotoksisitas, atau terjadi hipersensitifitas

Kuinolondigunakan untuk penanggulangan infeksi berat, khususnya yang disebabkan oleh kumanGram-Negatif.Daya antibakterinya terhadap kuman Gram-Positif relatif LemahEfek samping:mual,rasa lemah,sakit kepala,pusing,berdebar,hipoglikemia,dllSediaan:tablet

Tahap PengobatanTahap IntensifPada tahap intensif ( awal ) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinyakekebalan terhadap semua OATterutama rifampisin . Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepatbiasanya penderita menular menjadi tidak menular dalamkurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positifmenjadi BTA negatif ( konversi ) pada akhir pengobatan intensif.

Tahap LanjutanPada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit , namum dalam jangka waktu yang lebih lamaPengawasan Ketet dalam tahap intensif sangat penting untuk mencegahterjadinya kekebalan obat.

Paduan OATWHO dan IUATLD ( Internatioal Union Against Tuberculosis and lung Disease ) me-rekomendasikan paduan OAT StandarYaitu :Kategori 1 :2HRZE / 4 H3R3 2HRZE / 4 HR2HrZE / 6 HEKategori 2: 2HRZES / HRZE /5H3R3E3 2HRZES / HRZE / 5HREKategori 3:2HRZ / 4H3R32 HRZ / 4 HR2HRZ / 6 HE

Program Nasional Penanggulangan TBC di Indonesia menggunakan paduan OATKategori 1 : 2 HRZE / 4H3R3Kategori 2 : 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3Kategori 3 : 2 HRZ / 4H3R3Disamping ketiga kategori ini disediakan paduan obat sisipan ( HRZE )

Kategori 1( 2HRZE / 4H3R3 )

Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z) dan Etambutol ( E ) Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZE ). Klemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniasid ( H) dan Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).

Tahap PengobatanLamanyaPengobatanTabletIsoniasid@ 300 mgKapletRifampisin@ 450 mgTabletPirasinamid @500 mgTabletEtambutol@ 250 mgJumlah hari /kali menelanobatTahap IntensifDosis harian2 bulan113360Tahaplanjutan( Dosis 3 Xseminggu )2 bulan21--54

Kategori 2( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 )Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan dengan Isoniasid ( H) , Rifampisin ( R), Pirasinamid ( Z),dan Etambutol ( E) setiap hari . Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikantiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah pemderita selesai menelan obat.

Obat ini diberikan untuk : Penderita kambuh ( relaps )Penderita Gagal ( failure )Penderita dengan Pengobatan setelah lalai ( after default )

TahapLama PengobatanTablet Isoniazid @300mgKapletRifampisin@ 450 mgTabletPirasinamid @ 500mgEtambutol Tablet @250 mgTablet @500 mgStreptomisin injeksiJumlahHari / KaliMenelanObatTahapIntensif(dosisharian2 bulan1 bulan11113333--0,75 gr6030TahapLanjutan(dosis 3 xseminggu)5 bulan21-12-66

( 2HRZ / 4H3R3 )Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZ ) diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu ( 4H3R3 ).

Obat ini diberikan untuk :Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan Penderita ekstra paru ringan yaitu TBC kelenjar limfe ( limfadenitis ) pleuritis eksudativa unilateral TBC kulit , tbctulang ( kecuali tulang belakang ) sendi dan kelenjar aderenal.

TahapPengobatanLamanyaPengobatanTablet Isoniazid@ 300 mgKaplet Rifampisin@ 450 mgTabletPirasinamid @500 mgJumlah harimenelan obatTahap intensif (dosis harian )2 bulan11360Tahap Lanjutan (dosis 3xseminggu )4 bulan21-54

OAT Sisipan( HRZE )Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positifpengobatan ulang dengan kategori 2 hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif diberikan obat sisipan ( HRZE ) setiap hariselama 1 bulan

Keterangan dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33 50 kg

TahapPengobatanLamanyaPengobatanTabletIsponiasid @300 mgKapletRifampisin @450 mgTabletPirasnandi @500 mgTabletEtambutol @250 mgJumlahhari/kalimenelan obatTahap Intensif(dosis harian)1 bulan113330

Terapi Kasus Baru dengan BTA (+) atau foto toraks lesi luas

Panduan obat yang dianjurkan:2RHZE/4RH2RHZE/6HE2RHZE/4R3H3

Baru dengan BTA (-) atau fototoraks lesi minimal

Panduan obat yang dianjurkan:2RHZE/4RH6RHE2RHZE/4R3H3

Kasus KambuhSebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan:

2RHZES/1 RHZE

Fase lanjutan sesuai hasil uji resistensiBila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan RHE selama 5 bulan

Kasus GagalPenderita BTA (+) yang hasil pemeriksaan dahak tetap (+) atau kembali (+) pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatanSebelum ada hasil uji resistensi diberi obat lini 2Dapat juga diberikan RHEZ/1 RHZERujuk ke spesialis paru

Kasus Putus BerobatSeorang penderita kadang-kadang berhenti minum obat sebelum masa pengobatan selesai , hal ini dapat terjadi karenapenderita belum memahami bahwa obat harus ditelan seluruhnya dalam waktu yang telah ditetapkan

Berobat 4 bulan atau lebihBTA(-) Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat lebih kuat dan jangka waktu lebih lamaBTA (+) pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat lebih kuat dan jangka waktu lebih lama

Berobat kurang dari 4 bulan

BTA (+) pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat lebih kuat dan jangka waktu lebih lama.BTA (-) foto toraks (+) TB aktif pengobatan diteruskan

Kasus KronikJika belum ada hasil uji resistensi berikan RHZESJika telah ada hasil sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal 4 OAT belum resisten) minimal 18 bulanJika tidak mampu berikan INH seumur hidupRujuk ke dokter paru

TERIMAKASIH