Diagnosa Kedokteran Keluarga

Diagnosa Kedokteran KeluargaTUBERKULOSA PARU

Oleh:

Oleh:Anggia Prameswari Wardhana04.45406.00196.09

Pembimbing:dr.Kusuma Wijaya, M.Si

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MULAWARMANPUSKESMAS PALARANSAMARINDA2011

PENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi masalah kesehatan Masyarakat. Di Indonesia maupun diberbagai belahan dunia, Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menular yang kejadiannya paling tinggi dijumpai di India sebanyak 1.5 juta orang, urutan kedua dijumpai di Cina yang mencapai 2 juta orang dan Indonesia menduduki urutan ketiga dengan penderita 583.000 orang. Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri berbentuk batang (basil) yang dikenal dengan nama Mycobacterium tuberkulosis. Penularan penyakit ini melalui perantaraan ludah atau dahak penderita yang mengandung basil berkulosis paru. Pada waktu penderita batuk butir-butir air ludah beterbangan diudara dan terhisap oleh orang yang sehat dan masuk kedalam paru-parunya yang kemudian menyebabkan penyakit tuberkulosis paru. Menurut WHO (1999), di Indonenia setiap tahun terjadi 583 kasus baru dengan kematian 130 penderita dengan tuberkulosis positif pada dahaknya. Sedangkan menurut hasil penelitian kusnindar 1990, jumlah kematian yang disebabkan karena tuberkulosis diperkirakan 105,952 orang pertahun. Kejadian kasus tuberkulosa paru yang tinggi ini paling banyak terjadi pada kelompok masyarakat dengan sosio ekonomi lemah. Terjadinya peningkatan kasus ini disebabkan dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, status gizi dan kebersihan diri individu dan kepadatan hunian lingkungan tempat tinggal. Pada tahun 1995 pemerintah telah memberikan anggaran obat bagi penderita tuberkulosis secara gratis ditingkat Puskesmas, dengan sasaran utama adalah penderita tuberkulosis dengan ekonomi lemah. Obat tuberkulosis harus diminum oleh penderita secara rutin selama enam bulan berturut-turut tanpa henti. Untuk kedisiplinan pasien dalam menjalankan pengobatan juga perlu diawasi oleh anggota keluarga terdekat yang tinggal serumah, yang setiap saat dapat mengingatkan penderita untuk minum obat. Apabila pengobatan terputus tidak sampai enam bulan, penderita sewaktu-waktu akan kambuh kembali penyakitnya dan kuman tuberkulosis menjadi resisten sehingga membutuhkan biaya besar untuk pengobatannya. Usaha pengendalian dan pengobatan terhadap komunitas harus ditujukan pada usaha menemukan dan mendiagnosis penyakit sedini mungkin pada seseorang, keluarganya atau masyarakat sekitarnya, dilanjutkan dengan pengobatan individual dari kelompok yang terkena serta komunitas disekitarnya.

ILUSTRASI KASUS

Pasien Ny.R, 56 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk berdahak. Pasien mengalami batuk berdahak sejak 6 bulan yang lalu, dan semakin parah sejak 2 minggu terakhir. Dahak berwarna kuning, kental dan terkadang disertai darah segar. Bersamaan dengan batuk ini, pasien sering merasakan badannya panas, tetapi tidak mengalami panas tinggi, dan sering berkeringat pada malam hari. Sejak sakit, pasien mengalami penurunan berat badan cukup drastis, yaitu dari 45 kg menjadi 36 kg selama 6 bulan. Sesak napas juga tidak ada. Di keluarga dan lingkungan sekitar tidak ada yang memiliki sakit yang sama seperti pasien.Sebelum berobat ke puskesmas pasien sudah berobat ke berbagai tempat karena selalu merasa tidak mengalami perbaikan. Satu bulan setelah keluhan pasien berobat ke dokter spesialis namun pasien merasa tidak kunjung sembuh sehingga psien mencoba berobat ke dokter umum dari Korea dan juga tidak kunjung sembuh, Empat bulan yang lalu pasien berobat ke rumah sakit umum kemudian pasien diperiksa dahak dan foto dada. Hasilnya pasien didiagnosa TB paru dengan hasil BTA positif. Kemudian pasien menjalani pengobatan TB tetapi hanya mengonsumsi selama dua bulan setengah karena tidak dapat minum obat lagi dan merasa tidak mengalami perbaikan. Selama dua minggu terakhir ini pasien merasa keluhan bertambah berat hingga pasien benar-benar tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari kemudian setelah dipaksa oleh keluarga dan tetangganya akhirnya pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan diperiksa dahak dan hasilnya positif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umumnya kompos mentis dan sadar penuh. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, laju pernapasan 20x/menit. Berat badan 36 kg, tinggi badan 153 cm, sehingga didapatkan indeks massa tubuh 16 pasien yang berarti kurang. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan dalam batas normal. Pasien adalah janda dari empat orang anak yang tinggal di rumah sendiri berukuran 7 m x 12 m dengan luas tanah 10 x 15 m. Rumah tersebut hanya didiami oleh pasien dan ke-4. Didalam rumah terdapat 2 kamar tidur masing-masing dengan ukuran 3 x 2 m, 1 ruang tamu dengan jendela yang lebar namun tidak dapat dibuka, 1 ruang keluarga, 1 ruang dapur dan 1 kamar mandi sekaligus toilet. Ventilasi di dalam rumah kurang terutama dibagian dapur. Kamar yang ditempati pasien terdapat 1 tempat tidur. Ventilasi cukup, tetapi jendela jarang dibuka sehingga kamar terasa lembab. Kebersihan dan kerapian rumah kurang. Kamar mandi menjadi satu dengan jamban menggunakan air sumur. Air minum menggunakan air galon.Pasien bekerja di kebun dan berjualan di warung di sekolah tepat di depan rumahnya. Pasien berjualan di warung dari pagi hingga siang dan berkebun setelahnya hingga sore, penghasilan pasien kira-kira 300.000-400.000 per bulan. Tetapi selama dua minggu ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas sama sekali.Keluarga pasien tidak mempunyai sumber dana kesehatan khusus, seperti tabungan kesehatan. Selama ini keluarga berobat ke layanan kesehatan jika keluhan sudah benar-benar mengganggu.Penatalaksanaan Tuberkulosa paru pada pasien ini dengan pendekatan kedokteran keluarga yang bersifat holistik, komprehensif, terpadu, dan berkesinambungan. Dilaksanakan pula pemutusan rantai penyebaran dengan perbaikan perilaku kesehatan pasien, keluarga, dan komunitas sekitar, serta perbaikan lingkungan Dalam menetapkan masalah serta faktor-faktor yang mempengaruhi, digunakan konsep Mandala of Health. Diagnosis holistik yang ditegakkan pada pasien adalah sebagai berikut. Alasan kedatangan adalah batuk berdahak kental dan kadang disertai darah segar sejak 6 bulan yang lalu dan berobat kemanapun tidak kunjung sembuh. Diagnosis kerja yang ditegakkan adalah Tuberkulosa Paru dengan BTA positif. Didapatkan masalah perilaku berupa higiene pasien dan keluarga kurang serta perilaku berobat yang salah. Didapatkan masalah pengetahuan keluarga yang kurang dan tidak adanya tabungan kesehatan. Tindakan yang dilakukan meliputi tindakan terhadap pasien, keluarga, dan lingkungannya. Pada pasien diberikan pengobatan OAT kategori 2. Dilakukan edukasi terhadap keluarga mengenai tuberkulosa paru (penyebab, gejala, cara penularan, terapi), dan mengenai higiene pribadi serta lingkungan.

GENOGRAM

Keterangan : Laki-lakiPerempuan

Pasien

PEMBAHASAN

Studi kasus dilakukan pada pasien Ny. R, usia 56 tahun, dengan keluhan batuk berdahak berwarna kuning, kental dan terkadang disertai darah segar. Bersamaan dengan batuk ini, pasien sering merasakan badannya panas, tetapi tidak mengalami panas tinggi, dan sering berkeringat pada malam hari. Sejak sakit, pasien mengalami penurunan berat badan cukup drastis, yaitu dari 45 kg menjadi 36 kg selama 6 bulan. Pasien merupakan janda dari 4 orang anak tetapi hanya tinggal bersama dengan anak keempat, tetapi anak pasien yang kedua dan cucunya yang tinggal terpisah tetapi jarak rumah mereka berdekatan setiap hari menemani pasien di rumah. Faktor risiko dari pasien ini adalah aktivitas pasien yang berat tetapi tidak diimbangi dengan istirahat yang cukup dan asupan makan yang bergizi, dan lingkungan rumah dengan ventilasi cukup tetapi pencahayaan yang kurang dari sinar matahari. Diagnosa tuberculosis paru ditegakkan atas dasar keluhan batuk berdahak selama 6 bulan, dahak berwarna kuning, kental dan terkadang disertai darah segar. Bersamaan dengan batuk ini, pasien sering merasakan badannya panas, tetapi tidak mengalami panas tinggi, dan sering berkeringat jika malam. Sejak sakit, pasien mengalami penurunan berat badan cukup drastis, yaitu dari 45 kg menjadi 36 kg selama 6 bulan. Diagnosis pasti ditetapkan pemeriksaan sputum SPS dan hasilnya positif. Empat bulan yang lalu pasien pernah mendapatka terapi TB tetapi hanya bertahan selama 2 bulan lebih. Pengobatan pada pasien ini digunakan paket OAT kategori 2. Tujuan pemberian obat anti TB adalah: Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negative secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid (obat anti TB yang bersifat membunuh kuman yang sedang tumbuh) Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi (obat anti TB yang bersifat membunuh kuman yang pertumbuhannya lambat) Menghilangkan atau mengurangi gejala melalui perbaikan daya tahan imunologis.

Tabel 1. Panduan OAT pada TB paru (WHO, 1993)Panduan OATKlasifikasi & tipe penderitaFase awalFase lanjutan

Kategori 1 BTA (+) baru Sakit berat 2HRZS (E) 2RHZS (E) 4RH 4R3H3

Kategori 2 Pengobatan ulang :kambuh BTA (+) gagal default2RHZES/ 1RHZE 2RHZES/ 1RHZE 5RHE 5R3H3E3

Kategori 3 TB paru BTA (-)

TB luar paru 2RHZ 2RHZ/ 2R3H3Z3 4RH

4R3H3

Pada pasien diberikan OAT kategori 2, oleh karena itu edukasi yang diberikan pada pasien adalah mengenai masalah pengobatan baik oral maupun injeksi sangatlah penting. Karena diperlukan ketaatan dalam berobat. Sehingga motivasi dari keluarga sangatlah penting mengingat putus pengobatan pertama, baik dalam hal ketaatan minum obat hingga memberikan sarana kepada pasien untuk setiap hari berobat ke puskesmas karena harus diinjeksi pada masa intensif 2 bulan pertama. Edukasi penyakit pasien yang bersifat menular sehingga anggota keluarga lain yang sering berinteraksi dengan pasien juga perlu memeriksakan dahaknya, karena memiliki kemungkinan tertular.Pasien juga harus diedukasi mengenai pentingnya membuang dahak di tempat khusus, meutup mulut saat batuk sehingga kemungkinan untuk menularkan kepada anggota keluarga lain dapat dihindari. Seorang dengan dahak positif seringkali akan menularkan anggota keluarganya sendiri karena keluarga merupakan kontak yang dekat. Walaupun kepadatan rumah dari tiap anggota keluarga masih baik, tetapi faktor ventilasi cukup tetapi pasien jarang membuka jendela dapat menjadi penyebab penyebaran TB. Kuman TB yang terdapat di udara bebas akan terus berada di dalam rumah, terakumulasi sehingga konsentrasi kuman lama kelamaan semakin meningkat. Kondisi sosial ekonomi juga memiliki peran dalam terjadinya penyakit TB pada pasien. Penyakit yang diderita oleh pasien menuntut pasien untuk beristirahat di rumah, sehingga berhenti bekerja, sehingga dukungan dari keluarga baik masalah motivasi maupun kebutuhan sehari-hari pasien sangat diperlukan. Tingkat ekonomi keluarga yang cukup rendah akan menyebabkan daya beli keluarga terhadap bahan-bahan pokok makanan rendah, sehingga kualitas makanan yang dikonsumsi juga rendah yang pada akhirnya akan menyebabkan defisiensi makro dan mikronutrien secara kronis. Status gizi keluarga tidak akan membaik jika masalah status ekonomi keluarga tidak teratasi. Selain itu, karena pendapatan yang kecil tersebut menyebabkan tidak adanya dana alokasi khusus untuk kesehatan. Hal ini menyebabkan lambatnya penanganan terhadap anggota keluarga apabila menderita suatu penyakit.Tingkat pendidikan berpengaruh karena sering kali akan sebanding dengan tingkat pengetahuan yang terwujud dalam pola pikir dan perilaku seseorang. Rendahnya tingkat pengetahuan mengenai kesehatan maupun mengenai fasilitas kesehatan menyebabkan pasien dan keluarga memutuskan untuk langsung berobat ke spesialis dengan harapan mendapatkan obat yang paten. Tetapi karena tidak mempercayakan sepenuhnya pada kemampuan dokter maupun pelayanan kesehatan lainnya akibatnya pasien berganti-ganti tempat pengobatan dan mengkonsumsi obat-obatan tetapi tidak tuntas. Situasi krisis berkepanjangan yang melanda negara kita dalam tahun-tahun terakhir ini makin memperburuk keadaan karena menurunnya status gizi sebagai akibat krisis ekonomi menyebabkan status kekebalan tubuh manusia, sehingga menyebabkan makin meluasnya penyebaran penyakit itu. Penjelasan secara singkat bahwa kuman TBC dapat menyebar melalui udara waktu penderita bersin atau batuk. Orang disekeliling penderita dapat tertular karena menghirup udara yang mengandung kuman TBC. Oleh karena itu penderita harus menutup mulut bila batuk atau bersin dan jangan membuang dahak disembarang tempat. Pasien juga dianjurkan untuk meningkatkan gizi, menjaga kebersihan rumah, meningkatkan daya tahan tubuh. Selain itu pasien juga dijelaskan tata cara minum obat, mengenai kepatuhan minum obat, efek samping ringan dan berat dari pengobatan, serta jadwal pemeriksaan sputum sehingga penting sekali motivasi dari keluarga baik dalam pengawasan minum obat hingga memfasilitasi pasien untuk pergi ke puskesmas setiap hari untuk mendapat injeksi streptomisin. Anggota keluarga mempunyai resiko untuk tertular oleh karena itu dianjurkan untuk survey kontak. Untuk melakukan pengawasan kepatuhan minum obat bagi penderita diharapkan anggota keluarga dapat menjadi pengawas minum obat. Dianjurkan kepada anggota keluarga untuk meningkatkan gizi, menjaga kebersihan rumah, meningkatkan daya tahan tubuh.

DOKUMENTASI

Denah Rumah Pasien

0

Komunitas: Pemukiman cukup baik dengan sanitasi kurangWarga sekitar tidak didapatkan yang memiliki sakit seperti pasienGAYA HIDUPPasien tidur dikamar tetapi jarangmembuka jendelaSangat jarang rekreasiPASIENBatuk berdahak selama 6 bulanKeringat saat malamPenurunan berat badan yang drastisStatus generalis dalam batas normalTB Paru BTA (+)LINGK. PSIKO-SOSIO-EKONOMIPendapatan keluarga rendahPengetahuan tentang kesehatan dan gizi rendahInteraksi dengan tetangga baikPELAYANAN KES.Jarak rumah-pusat pelayanan kes : cukup jauh tetapi dapat ditempuhLINGK. FISIKVentilasi cukup tetapi pencahayaan di dalam rumah kurang.Sirkulasi udara tidak bagusKebiasaan membuang sampang di samping rumahLINGK. KERJAPasien menjalani dua pekerjaanWaktu bekerja pasien dari pagi hingga menjelang malamFAMILYFAKTOR BIOLOGIAnggota keluarga yang serumah dengan pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang samaPERILAKU KESEHATANHigiene pribadi dan lingkungan kurangBerobat hanya saat sakit & ada keluhan Pengetahuan tentang kesehatan kurangMandala of HealthSkoring Kemampuan Penyelesaian Masalah Dalam Keluarga

MasalahSkorAwalUpayaPenyelesaian

Fungsi biologis Pasien menderita TB paru Tidak ada anggota keluarga yang menderita TB3 Edukasi mengenai penyakit ini, penyebab dan faktor predisposisinya Motivasi kepatuhan berobat

Fungsi ekonomi & pemenuhan kebutuhan Pengetahuan tentang kesehatan rendah Pendapatan kurang selama asakit

3 Motivasi mengenai perlunya tabungan Keluarga memberi dukungan finansial selama pasien sakit

Faktor perilaku kesehatan keluarga Higiene pribadi & lingkungan kurang

Berobat jika hanya ada keluhan

3

3

Edukasi tentang pentingnya lingkungan yang bersih

Edukasi dan motivasi untuk beerobat teratur dan memeriksakan kesehatan agar tidak terjadi putus obat dan kekambuhan

Lingkungan rumah Ventilasi terutama kamar tidur masih kurang Kebersihan dan kerapian di dalam rumah kurang, masih banyak pakaian yang di gantung di sembarang tempat3

Memperbaiki ventilasi dan penerangan dengan membuka pintu rumah pada siang hari.

FUNGSI FISIOLOGIS (A.P.G.A.R SCORE)A.P.G.A.R Ny.R Terhadap keluargaSering/selaluKadang-kadangJarang/tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapai masalah

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan mebagi masalah dengan saya

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

ADaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

RSaya puas dengan cara keluarga saya membagi waktu bersama-sama

Total poin = 10

Ny.R mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarganya walaupun tidak disediakan waktu khusus untuk berkumpul bersama anak-anak dan cucu dan juga berusaha berbagi kebahagiaan dan kesulitan dengan anak yang tinggal bersamanya.

A.P.G.A.R An.M Terhadap keluargaSering/selaluKadang-kadangJarang/tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapai masalah

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan mebagi masalah dengan saya

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

ADaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

RSaya puas dengan cara keluarga saya membagi waktu bersama-sama

Total poin = 10

An.M sebagai anak juga beperan dalam penyembuhan penyakit pasien kususnya dalam kepatuhan berobat. Kesimpulan: keluarga dinilai baik. Fungsi fisiologis dalam keluarga sehat.

FUNGSI PATOLOGIS (S.C.R.E.E.M)SumberPatologis

SocialMembina hubungan yang baik dengan tetangga sekitarnya. Ny. R aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti pengajian, arisan, dll.-

CultureKadang-kadang keluarga ini menggunakan bahasa daerah dalam percakapan sehari-hari. Kepuasaan atau kebangaan terhadap budaya baik. Serung mengikuti acara-acara yang bersifat hajatan, hadrah.-

ReligionPemahaman agama baik. Keluarga cukup taat menjalankan kewajiban beribadah, seperti sholat 5 waktu. Rajin mengikuti pengajian di lingkungan rumahnya-

EconomicUntuk Ny.R, status ekonomi mereka kurang. Penghasilan perbulan tidak tetap, tetapi kebutuhan primer dan kebutuhan sekunder tercukupi oleh anak dan cucu mereka.-

EducationalLatar belakang pendidikan tergolong kurang. Pasirn berobat setelah ada keluhan dan tidak mengerti harus berobat kemana. -

MedicalTidak memiliki asuransi kesehatan.+

Keluarga Ny.R memiliki fungsi patologis dari segi educational karena tidak mengerti mengenai penyakit dan cara berobat yang benar.

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA PUSKESMAS LEMPAKE

Puskesmas LempakeNo. register : 10034-14Tanggal : 21/3/1011Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat

Nama Keluarga : Ny.R Puskesmas : Lempake3 km, dengan menggunakan kendaraan roda 2 (1)meter (2)kilometer

Alamat : Tanah Merah rt.14 no.02 Puskesmas Pembantu-(1) jalan kaki(2) sepeda(3) roda 2(4) roda 4(5) perahu

Peserta : ( - ) JPKM ( - ) ASMARA ( - ) ASKESPosyandu Lansia : Andhika1km, dengan berjalan kaki

Daftar Anggota Keluarga Termasuk KK :An.M

No Nama anggota keluargaL/PUmur Pendidikan Pekerjaan Agama Imunisasi KBKeterangan

1.Ny.RP56 tahunSDJualan, berkebunIslam---

2.An. ML12 tahunSDpelajarIslam---

A. BIOLOGIS KELUARGA2. Kebiasaan burukTidak adaD. SPIRITUAL KELUARGA5. Sumber pencemaranPolusi udara

1. Keadaan kesehatanCukup baik3. Pengambila keputusanKepala keluarga1. Ketaatan beribadahTaat6. PeneranganKurang

2. Kebersihan peroranganCukup4. Ketergantungan obat/bahanTidak ada2. Keyakinan tentang kesehatanCukup7. Kebersihan dan kerapianKurang

3. Penyakit yang sering dideritabatuk5. Menacari pelayanan kesehatanDokter spesialis, PuskesmasE. KULTURAL KELUARGA8. VentilasiCukup

4. Penyakit keturunanTidak tahu6. RekreasiTidak pernah1. Adat yang memengaruhi kesTidak ada9. DapurKurang rapi dan kurang bersih

5. Penyakit kronis/menularTidak adaC. SOSIAL KELUARGA2. Tabu-tabuTidak ada10. JambanModel leher angsa

6. Kecacatan anggota keluargaTidak ada1. Tingka pendidikanRendahF. KEADAAN LINGKUNGAN11. Sumber air minumAir galon

7. Pola makanDua kali sehari2. Hubungan antar anggota kelBaik1. Pemanfaatan halamanPohon dan tanamanCATATAN TAMBAHAN

8. Pola istirahatCukup3. Hubungan dengan orang lainBaik2. Pembuangan air kotorAda

B. PSIKOLOGIS KELUARGA4. Kegiatan socialBaik3. Pembuangan sampahDibelakang rumah, terkadang ditumpuk dan dibuang di TPS

1. Keadaan emosiStabil5. Keadaan ekonomiCukup4. SanitasiKurang

NONAMA ANGG. KEL (TERMASUK KK)STATUS UMUMKEPALALEHERTHORAXABDOMENEKSTRIMITASLAIN-LAIN

1.Ny.RBaik dbndbndbndbndbn-

2.An.MBaik dbndbndbndbndbn-

RENCANA TERAPINon Farmakologi: Meludah pada tempat yang disediakan Istirahat dan makan makanan bergizi yang cukup Minum obat dengan teratur dan kontrol ke Puskesmas.

Farmakologi: OAT regimen 2

Usulan Penatalaksanaan/Pemeriksaan : Foto thoraks, Laboratorium darah lengkap, kimia darah lengkap