DIABETES MELLITUS TIPE 2DefinisiMenurutAmericanDiabetes Association(ADA) 2005, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresiinsulin, kerja insulin ataukedua-duanya.1Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapisecaraumum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulanproblemaanatomik dan kimiawi yang merupakan akibatdarisejumlahfaktordi mana didapat defisiensiinsulinabsolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.

EtiologiDiabetes melitus tipe 2 disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulininisepenuhnya,artinyaterjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekrasi insulin lain.Berartisel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glikosa.6

Faktor ResikoOrang-orangAsiaSelatan, Afrika, Afrika-Karibia, Polinesia, dan TimurTengah keturunan Amerika-Indiayang lebihbesar beresiko diabetesmelitustipe 2, dibandingkan dengan penduduk kulit putih.Orang yang gemuk, tidak aktif ataumempunyai riwayat keluarga juga mengalami peningkatan risiko diabetesmelitustipe 2.Sindrom metabolikdianggap sebagai awal diabetesmelitustipe 2.Hal ini kurang jelas dan merupakan koleksi heterogen untuk berbagaikecenderungan diabetesmelitus.Ia telah mengemukakan bahwa intervensi gaya hidup dan memperlakukanmanifestasi metaboliknegaraini pra-diabetes dapat mengurangi kemungkinan perkembangan diabetesmurnidan risiko komplikasifaktor genetik yang kompleks dan berinteraksi dengan faktor lingkungan dengan carayang kurang dipahami.8,9

Klasifikasi10Klasifikasi yang baru ini membagi diabetes melitus atas empat kelompok yaitu diabetes melitus tipe 1, diabetes melitus tipe 2, diabetes melitus bentuk khusus, dan diabetes melitus gestasional. Pembagian ini berdasarkan etiologi diabetes melitus.Padadiabetesmelitus tipe 1 penyebab utamanya ialah terjadinya kekurangan hormon insulin pada proses penyerapan makanan. Fungsi utama hormon insulin dalam menurunkan kadar gula darah secara alami dengan cara meningkatkan jumlah gula yang disimpan di dalam hati, merangsang sel-sel tubuh agar menyerap gula, dan mencegah hati mengeluarkan terlalu banyak gula. Jika insulin berkurang, kadar gula di dalam darah akan meningkat. Gula dalam darah berasal dari makanan kita yang diolah secara kimiawi oleh hati. Sebagian gula disimpan dan sebagian lagi digunakan untuk tenaga. Disinilah fungsi hormon insulin sebagai stabilizer alami terhadap kadar glukosa dalam darah. Jika terjadi gangguan sekresi (produksi) hormon insulin ataupun terjadi gangguan pada proses penyerapan hormon insulin pada sel-sel darah, maka potensi terjadinyadiabetesmelitus sangat besar sekali.Jika padadiabetesmelitus 1 penyebab utamanya adalah dari malfungsi kalenjar pankreas, padadiabetesmelitus tipe 2, gangguan utama justru terjadi pada volume reseptor (penerima) hormon insulin, yakni sel-sel darah. Dalam kondisi ini produktifitas hormon insulin bekerja dengan baik, namun tidak terdukung oleh kuantitas volume reseptor yang cukup pada sel darah, keadaan ini dikenal dengan resistensi insulin. Walau belum dapat dipastikan penyebab utama resistensi insulin, terdapat beberapa faktor-faktor yang memiliki berperan penting terjadinya hal tersebut yaitu obesitas, terutama yang besifat sentral (bentuk tubuh apel),diettinggi lemak dan rendah karbohidrat, kurang gerak badan (olahraga), dan juga faktor keturunan (herediter).Gestational diabetesmelitus (GDM)melibatkan kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, menirukan jenis 2 kencing manis di beberapa pengakuan. Terjadi selama kehamilan dan dapat sembuh setelah melahirkan. GDM mungkin dapat merusak kesehatan janin atau ibu, dan sekitar 2050% dari wanita penderita GDM bertahan hidup. GDM terjadi di sekitar 25% dari semua kehamilan. GDM bersifat temporer dan secara penuh bisa perlakukan tetapi, tidak diperlakukan, boleh menyebabkan permasalahan dengan kehamilan, termasukmacrosomia(kelahiran yang tinggi menimbang), janin mengalami kecacatan dan menderita penyakit jantung sejak lahir. Penderita memerlukan pengawasan secara medis sepanjang kehamilan.

Maturity onset diabetesof the young(MODY) meliputi beberapa bentuk diabetes dengan cacat monogenetik fungsi -sel (sekresi insulin terganggu); biasanya mewujudkan sebagai hiperglikemia ringan di usia muda, dan biasanya diwariskan secara dominan autosom.11,12Terdapat juga diabetesmellitustipe lain yang penyebabnya adalah defek genetic fungsi sel beta, defek genetik sel kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, infeksi, diabetes mellitus yang terjadi karena obat atau zat kimia dan juga sindroma genetik lain yang berkaitan dengannya.

Manisfestasi klinis6,13Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya diabetes mellitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes melitus sepertipoliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Patofisiologi1,3Diabetes melitus tipe 2 merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengan karakter utama hiperglikemik kronik. Meskipun pola pewarisannya belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peranan yang penting dalam munculnya diabetes melitus tipe 2 ini. Faktor genetik ini akan berinteraksi dengan faktor-faktor lingkungan seperti gaya hidup, diet, rendahnya aktifitas fisik, obesitas, dan tingginya kadar asam lemak bebas.Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 terdiri atas tiga mekanisme, yaitu;1.Resistensi terhadap insulinResistensi terhadap insulin terjadi disebabkan oleh penurunan kemampuan hormon insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan-jaringan target perifer (terutama pada otot dan hati), ini sangat menyolok pada diabetes melitus tipe 2. Resistensi terhadap insulin ini merupakan hal yang relatif. Untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal dibutuhkan kadar insulinplasmayang lebih tinggi. Pada orang dengan diabetes melitus tipe 2, terjadi penurunan pada penggunaan maksimum insulin, yaitu lebih rendah 30 - 60 % daripada orang normal. Resistensi terhadap kerja insulin menyebabkan terjadinya gangguan penggunaan insulin oleh jaringan-jaringan yang sensitif dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati. Kedua efek ini memberikan kontribusi terjadinya hiperglikemi pada diabetes. Peningkatan pengeluaran glukosa hati digambarkan dengan peningkatan FPG (FastingPlasma Glukose) atau kadar gula puasa (BSN). Pada otot terjadi gangguan pada penggunaan glukosa secara non oksidatif(pembentukan glikogen) daripada metabolisme glukosa secara oksidatif melalui glikolisis. Penggunaan glukosa pada jaringan yang independen terhadap insulin tidak menurun pada diabetes melitus tipe 2.Mekanisme molekular terjadinya resistensi insulin telah diketahui. Level kadar reseptor insulin dan aktifitas tirosin kinase pada jaringan otot menurun, hal ini merupakan defek sekunder pada hiperinsulinemia bukan defek primer. Oleh karena itu, defek pada post reseptor diduga mempunyai peranan yang dominan terhadap terjadinya resistensi insulin. Polimorfik dari IRS-1 (Insulin Receptor Substrat) mungkin berhubungan dengan intoleransi glukosa. Polimorfik dari bermacam-macam molekul post reseptor diduga berkombinasi dalam menyebabkan keadaan resistensi insulin.16,18Sekarang ini, patogenesis terjadinya resistensi insulin terfokus pada defek PI-3 kinase (Phosphatidyl Inocytol) yang menyebabkan terjadinya reduktasi translokasi dari GLUT-4 (Glukose Transporter) ke membran plasma untuk mengangkut insulin. Hal ini menyebabkan insulin tidak dapat diangkut masuk ke dalam sel dan tidak dapat digunakan untuk metabolisme sel, sehingga kadar insulin di dalam darah terus meningkat dan akhirnya menyebabkan terjadinya hiperglikemi.16,18Ada teori lain mengenai terjadinya resistesi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2. Teori ini mengatakan bahwa obesitas dapat mengakibatkan terjadinya resistensi insulin melalui beberapa cara, yaitu; peningkatan asam lemak bebas yg mengganggu penggunaan glukosa pada jaringan otot, merangsang produksi dan gangguan fungsi selpankreas.16,192.Defek sekresi insulinDefek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya diabetes melitus tipe 2. Pada hewan percobaan, jika sel-sel beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan menimbulkan hiperglikemik karena sel ini mempunyai kemampuan meningkatkan sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemi akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel beta yang menyebabkan turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin dari sel beta pankreas sangat tergantung pada transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya dengan sensor glukosa yang akan menghambat peningkatan glukokinase. Induksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan transpor glukosa pada diabetes melitus tipe 2 sangat menurun, sehingga kontrol sekresi insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa. Defek ini dapat diperbaiki oleh sulfonilurea.

Kelainan yang khas padadiabetes melitustipe 2 adalah ketidakmampuan sel beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal ini akan dikompensasi pada fase lambat, dimana sekresi insulin pada diabetes melitus tipe 2 terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun telah terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi hiperglikemi yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan keadaan hiperglikemi sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi glukosa endogen setelah makan dan meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. Selain itu, defek yang juga terjadi pada diabetes melitus tipe 2 adalah gangguan sekresi insulin basal. Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu dengan kecepatan 0,5 U/jam, pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit (pulsasi) dan 120 menit (osilasi). Insulin basal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa darah puasa dan menekan produksi hati. Puncak-puncak sekresi yang berpola ini tidak ditemukan pada penderita DM tipe 2 yang menunjukan hilangnya sifat sekresi insulin yang berdenyut.183.Produksi glukosa hatiHati merupakan salah satu jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan normal, insulin dan gukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan menurunkan glukosa produk hati. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar glukosa darah puasa (BSN). Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum sepenuhnya jelas.Pada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, terjadi peningkatan kadar insulin portal sebesar 5U/ml di atas nilai dasar akan menyebabkan lebih dari 50% penekanan produksi glukosa hati. Untuk mencapai hasil yang demikian, penderita diabetes melitus tipe 2 ini membutuhkan kadar insulin portal yang lebih tinggi. Hal tersebut menunjukkan terjadinya resistensi insulin pada hati. Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya glukoneogenesis (lihat gambar) akibat peningkatan asam lemak bebas dan hormon anti insulin seperti glukagon.16,18

Patogenesis14Insulin, suatu peptida yang disekresi oleh sel beta pankreas pulau dalam menanggapi postprandial kenaikan tingkat glukosa serum, berfungsi untuk meningkatkan penyerapan glukosa oleh jaringan perifer dan glukoneogenesis menekan hati.Ada kenaikan bolak dan jatuh di tingkat insulin dan glukagon yang terjadi untuk mempertahankan homeostasis glukosa.Glukosa toleransi, kemampuan untuk mempertahankan euglycemia, tergantung padatigaperistiwa yang harus terjadi dengan cara yang ketat terkoordinasi, yaitu:1.Stimulasi sekresi insulin2.Penindasan yang dimediasi insulin endogen (terutama hati) produksiglukosa, dan3.Insulin-mediated stimulasi serapan glukosa oleh jaringan perifer.Diabetesmelitustipe 2 adalah penyakit yang disebabkan oleh resistensi insulin dan sekresi insulin cacat.Ada penurunan serapan postprandial glukosa oleh otot dengan insulin endogen dikeluarkan.Pada pasien dengan hiperglikemia puasa, tingkat insulintelah ditemukan dua kali lipat ke empat kali lipat lebih tinggi daripada di nondiabetiks. Pada jaringan otot, ada cacat dalam fungsi reseptor, jalur reseptor insulin-sinyal transduksi, transportasi dan fosforilasi glukosa, sintesis glikogen, dan oksidasi glukosa yang berkontribusi pada resistensi insulin. Tingkat basal dari glukoneogenesis hepatik juga berlebihan, meskipun kadar insulin tinggi.Kedua cacat sama berkontribusi untuk berlebihan kadar glukosa postprandial serum.

Diagnosis3,15Anamnesis1. Pola makan, status nutrisi, riwayat perubahan berat badan2. Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda3. Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secaralengkap, termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan yangtelah diperoleh tentang perawatan diabetes mellitus secara mandiri, sertakepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan4. Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yangdigunakan, perencanaan makan dan program latihanjasmani5. Riwayat komplikasi akut (KAD, hiperosmolar hiperglikemia,hipoglikemia)6. Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dantraktus urogenitalis7. Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasipada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)8. Gejala yang timbul, hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu9. Termasuk HbA1C, hasil pemeriksaan khusus yang telah ada terkait diabetes melitus10. Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadapglukosa darah11. Faktor resiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantungkoroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasukpenyakit diabetes melitus dan endokrin lain)12. Riwayat penyakit dan pengobatan di luar diabetes mellitus13. Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, statusekonomi,kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi dan kehamilan.Pemeriksaan Fisik1. Pengukuran tinggi dan berat badan2. Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanandarah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinanadanya hipotensi ortostatik3. Pemeriksaan funduskopi4. Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid5. Pemeriksaan jantung6. Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop7. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari8. Pemeriksaan kulit (acantosis nigricandan bekas tempatpenyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis9. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan diabetes melitustipe-lainPemeriksaan Penunjang1. Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial2. A1C3. Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)4. Kreatinin serum5. Albuminuria6. Keton, sedimen dan protein dalam urin7. Elektrokardiogram8. Foto sinar-x dada

Diagnosis diabetes melitus ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis diabetes melitus tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis diabetes melitus, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (wholeblood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.Diagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis diabetes melitus. Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau diabetes melitus, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5.6 6.9 mmol/L).Gejala diabetes melitus ditambah gula darah sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/l)atauglukosa darah puasa (GDP) 126 mg/dl (7,0 mmol/l)atauglukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa (GD 2 jam PP) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO).TTGO: beban glukosa = 75 gr glukosa anhidrous (gula) dicairkan dalam air TTGO tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin.Kriteria tersebut harus dikonfirmasi pada hari berikutnya.Kategori yang berhubungan dengan nilai GDP:1. GDP < 110 mg (6,1 mmol/l) = normal2. GDP 110 mg (6,1 mmol/l) dan < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) = Glukosa Puasa Terganggu (Impaired Fasting Glucose/IFG)3. GDP 126 mg/dl (7,0 mmol/l) = DMKategori yang berkaitan dengan TTGO:1. Glukosa 2 jam sesudah beban glukosa < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = normal2. Toleransi glukosa.3. Glukosa 2 jam sesudah beban glukosa 140 mg/dl (7,8 mmol/l) dan < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = Glukosa Toleransi Terganggu (Impaired Glucose Tolerance/IGT)4. Glukosa 2 jam sesudah beban glukosa 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = DM

Penatalaksanaan3Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup penyandang diabetes.Tujuan penatalaksanaan secara khusus dibagi kepada dua yaitu:1. Jangka pendek: hilangnya keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.2. Jangka panjang: tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas diabetes melitus.Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistik. Pengelolaan diabetes melitus dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien, sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

EdukasiDiabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.

KomplikasiKomplikasi diabetes yang dapat terjadi dibedakan menjadi dua yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik. Komplikasi akut berupa koma hipoglikemi, ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar nonketotik. Komplikasi kronik dapat berupa makroangiopati, mikroangiopati, neuropati diabetik, infeksi, kaki diabetik, dan disfungsi ereksi.

Komplikasi AkutKoma Hipoglikemia19Hipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Hipoglikemi secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah harga normal. Faktor utama mengapa hipoglikemi perlu mendapat perhatian dalam pengelolaan diabetes melitus adalah karena adanya ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus menerus. Gangguan asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi sistem saraf pusat (SSP) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. Seperti jaringan lain, jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energi alternatif, yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemi yang disebabkan, insulin konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energi alternatif.Ketoasidosis Diabetik20Ketoasidosis diabetik adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolute atau relatif dan peningkatan hormon kontraregulator sehingga keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat tetapi utilasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Kombinasi keadaan ini mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak sehingga lipolisis meningkat terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Keton merupakan senyawa kimia beracun yang dapat menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis).Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik21Koma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik (HNNK) merupakan salah satu komplikasi akut atau emergensi pada penyakit diabetes melitus. Sindroma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik ditandai dengan hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Faktor pencetus dapat dibagi menjadi enam kategori yaitu; infeksi, pengobatan,noncompliance, diabetes melitus tidak terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan penyakit penyerta. Infeksi dancomplianceyang buruk merupakan penyebab tersering dari komplikasi ini.

Kompliksasi KronikMakroangiopati3,22,23Pada penderita diabetes melitus, kadar gula dalam darah yang terus menerus tinggi dapat merusak pembuluh darah. Zat kompleks yang terdiridari gula di dalam dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah menebal dan mengalami kebocoran. Akibat penebalan ini maka aliran darah akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan saraf.Kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar zat berlemak dalam darah meningkat, sehingga mempercepat terjadinya aterosklerosis. Penyebab aterosklerosis pada penderita diabetes melitus tipe 2 bersifat multifaktorial yang melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti hiperglikemi, hiperlipidemi, stres oksidatif, penuaan dini, hiperinsulinemi dan atau hiperproinsulinemi serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan fibrinolisis. Hipotesis terbaru mengatakan bahwa awal terjadinya lesi aterosklerosis yaitu berupa adanya perubahan-perubahan fungsi sel endotel. Disfungsi endotel dapat terjadi baik pada penderita diabetes melitus tipe 2 dan juga penderita diabetes melitus tipe 1 terutama bila telah terjadi manifestasi klinis mikroalbuminuria. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa disfungi endotel juga dapat terjadi pada individu dengan resistensi insulin (pasien obese) atau yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita diabetes melitus tipe 2 (toleransi glukosa terganggu) dan penderita diabetes gestasi.Plak ateroskleorotik yang terbentuk dapat menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di pembuluh darah teri, jantung, dan otak. Penyumbatan pembuluh darah tepi sering terjadi pada penyandang diabetes melitus. Biasanya terjadi dengan gejala tipikalintermittent claudicatio, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang muncul pertama. Sedangkan penyumbatan pembuluh darah di jantung menyebabkan penyakit jantung koroner, dan penyumbatan di otak menyebabkan stroke.MikroangiopatiRetinopati Diabetik24Pasien diabetes melitus memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding pasien nondiabetes. Resiko mengalami retinopati pada pasien diabetes melitus meningkat sejalan dengan lamanya diabetes melitus. Penyebab dari retinopati diabetik sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun hiperglikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai faktor resiko utama. Ada tiga proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia yang diduga berkaitan erat dengan terjadinya retinopati pada pasien diabetes yaitu jalur poliol, glikasi nonenzimatik dan pembentukkan protein kinase C.Nefropati Diabetik25Nefropatik diabetik adalah sindroma klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300mg/24jam atau >200ig/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Mikroalbuminuria pada umumnya didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari. Lebih spesifik lagi suatu keadaan dikatakan mikroalbuminuria apabila laju ekskresi albumin urin dalam 24 jam 30 - 300 mg dan laju ekskresi albumin urin sewaktunya 20 - 200 g/menit serta perbandingan albumin urin kreatininnya 30 - 300g/menit. Mikroalbumin dianggap sebagai predikator penting untuk timbulnya nefropati diabetik. Kelainannya yang terjadi pada ginjal penyandang diabetes melitus dimulai dengan adanya mikroalbuminuria kemudian berkembang menjadi proteinuria secara klinis berlanjut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan berakhir dengan keadaan gagal ginjal.Neuropati Diabetik26Definisi neuropati diabetik menurut konfrensi neuropati perifer pada bulanFebruari1988 di San Antonio adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan nuropati ini termasuk manifestasik somatik dan atau autonom dari sistem saraf perifer. Proses kejadian neuropati dtabetik berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesisadvance glycosilation end products(AGEs), pembentukkan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Akivasi berbagai jalur ini berujung pada kurangnya vasodilatasi sehingga alran darah ke saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah neuropati diabetik.Infeksi3Adanya infeksi pada penderita diabetes sangat berpengaruh terhadap pengendalian glukosa darah. Infeksi dapat memperburuk kendali glukosa darah, dan kadar glukosa darah yang tinggi meningkatkan kemudahan atau memperburuk infeksi. Infeksi yang banyak terjadi antara lain adalah infeksi saluran kemih (ISK), infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi rongga mulut, dan infeksi telinga.Kaki diabetik27Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes melitus yang paling ditakuti. Kaki diabetik sering berakhir dengan kecacatan dan kematian. Patofisiologi dari kaki diabetik diawali adanya hiperglikemi pada pasien diabetes melitus yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pada pembuluh darah. Kelainan neuropati menyebabkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya mempermudah terjadinya ulkus. Infeksi yang luas mudah terjadi karena adanya kerentanan terhadap infeksi.Disfungsi Ereksi3Prevalensi disfungsi ereksi pada diabetes melitus tipe 2 cukup tinggi. Disfungsi ereksi pada penyandang diabetes tipe 2 merupakan akibat adanya neuropati autonom, angiopati, dan problema psikis. Komplikasi ini menjadi sumber kecemasan penyandang diabetes, tetapi jarang disampaikan kepada dokter, oleh karena itu perlu ditanyakan pada saat konsultasi.

Prognosis28Kematian adalah dua sampai tiga kali lebih tinggi di antara orang dengan diabetes tipe 2 dibandingkan pada populasiumum. Sebanyak 75% orang dengan diabetes melitus tipe 2 akan mati karena penyakit jantung dan 15% dari stroke.Angka kematian akibat penyakit kardiovaskuler hingga lima kali lebih tinggi pada orang dengan diabetes dibandingkan orang tanpa diabetes.Untuk setiap kenaikan 1% pada level HbA1c, resiko kematian dari penyebab diabetes meningkat terkait dengan 21%.