Tinjauan Pustaka

DERMATITIS PERIORAL

Disusun Oleh:

CAESAR NURHADIONO R : 0807101050034

Pembimbing :

VELLA

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT penulis ucapkan karena atas berkah dan

rahmatNya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Shalawt dan salam penulis

junjungkan kepada junjungan besar nabi Muhammad SAW beserta sahabat dan

keluarga beliau.

Referat ini berjudul Dermatitis Perioral yang merupakan salah satu tugas

penulis dalam menjalani penidikan kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu

Kesehatan Kulit dan Kelamin.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Vella Sp. KK selaku dokter

pembimbing yang telah berkenan membimbing penulis untuk menyempurnakan

tulisan ini.

Penulis sangat berharap kritik dan saran dari pembaca untuk kebaikan

tulisan seoerti ini di kemudian hari. Akhirnya penulis berharao tulisan kecil ini

dapat memberikan manfaat yang besar bagi para pembaca.

Banda Aceh, Febuari 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL ............................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv

DAFTAR TABEL .............................................................................................v

1. Definisi ........................................................................................................1

2. Epidemiologi ...............................................................................................1

3. Klasifikasi ...................................................................................................2

4. Etiopatogenesis ...........................................................................................3

5. Gambaran Klinis .........................................................................................6

6. Derajat dermatitis perioral...........................................................................7

7. Diagnosis Banding ......................................................................................8

8. Tatalaksana ................................................................................................10

9. Komplikasi ................................................................................................13

10. Prognosis ...................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................12

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Lokasi dermatitis perioral............................................................... 1

Gambar 2. CIRD dan dermatitis perioral idiopatik ...........................................2

Gambar 3. Granulomatous periorificial dermatitis ......................................... 3

Gambar 4. Dermatitis perioral...........................................................................6

Gambar 5. Dermatitis perioral pada anak .........................................................7

Gambar 6. Granulomatous periorificial dermatitis ..........................................7

Gambar 7. Contoh Skoring PODSI ...................................................................8

Gambar 8. Algoritma terapi ............................................................................10

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Distribusi lokasi lesi dermatitis perioral ............................................ 2

Tabel 2. Perioral dermatitis severity index .......................................................7

Tabel 3. Diagnosis banding dermatitis perioral ............................................... 9

Tabel 4. Terapi farmakologis dermatitis perioral ............................................11

1. Definisi

Dermatitis perioral merupakan bentuk inflamasi kulit yang terlihat sebagai

papuloeritema, vesikel dan pustula yang timbul terlokalisasi disekitar mulut, hidung

ataupun mata. Dermatitis perioral merupakan sinonim dari rosacea like

dermatitis.1,2

2. Epidemiologi

Insidensi dermatitis perioral terhitung mencapai 0,5 1% di negara industri,

tergantung dari faktor geografis yang ada. Di Jerman didapatkan 6% wanita yang

berkunjung untuk melakukan pemeriksaan kesehatan kulit mengalami dermatitis

perioral, sedangkan hanya 0,3% laki-laki saja yang mengalami dermatitis perioral.

Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, pada anak-anak yang menderita asma

angka kejadian dari dermatitis perioral ini tercatat sebanyak 3% berasal dari

kelompok umur 6 bulan 18 tahun. Selain itu, menurut hasil penelitian terhadap

lokasi lesi dermatitis perioral didapatkan sekitar 20% dari kasus tiak terjadi pada

perioral (tabel 1).3

Gambar 1. Lokasi dermatitis pada perinasal dan periorbital4

Tabel 1. Distribusi lokasi lesi dermatitis perioral3

Perioral 39%

Perinasal 13%

Periokular 1%

Perioral dan perinasal 14%

Perioral dan periokular 6%

Perinasal dan periokular 6%

Perioral, perinasal, dan periokkular 10%

3. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya dermatitis perioral secara garis besar dapat

dibedakan menjadi dermatitis perioral yang berhubungan dengan penggunaan

kortikosteroid topikal yang merupakan subtipe dari CIRD (corticosteroid-induced

rosacea-like dermatitis) maupun yang tidak berhubungan dengan penggunaan

kortikosteroid topikal (Idiopathic dermatitis perioral). CIRD mempunya tiga

subtipe yang dibagi berdasarkan lokasi anatomi antara lain perioral, centrofacial,

dan diffuse. Dermatitis perioral yang merupakan subtipe dari CIRD merupakan

subtipe paling sering terjadi pada dewasa dan anak-anak. Pada beberapa kasus juga

terjadi pada perinasal dan periokular. Pada subtipe centrofacial terjadi pada pipi

bagian dalam, kelopak mata bagian dalam, hidung dan dahi. Pada subtipe diffuse

terjadi pada seluruh wajah dan seringkali meluas sampai ke leher.4

a.

b.

Gambar 2. a.Cortikosteroid induced perioral dermatitis; b. dermatitis perioral

idiopatik4

Dermatitis perioral idiopatik biasanya lebih sering terjadi pada pasien wanita

berusia 20 45 tahun meskipun dapat juga terjadi pada pria. Dermatitis perioral

idiopatik juga terjadi pada anak-anak tanpa adanya dominasi gender. Terdapat

varian lainnya dari dermatitis perioral idiopatik yaitu granulomatous periorificial

dermatitis atau Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption (FACE).

Granulomatous periorificial dermatitis paling sering terjadi pada anak-anak ras

Afrika-Amerika dan mungkin juga berhubungan dengan penggunaan kortikosteroid

topikal. Dermatitis perioral idiopatik tidak dipengaruhi oleh penggunaan pasta gigi

berfluoride, pemakaian kosmetik dan pelembab, stress emosional, dan agen

mikrobiologi. Granulomatous periorificial dermatitis lebih sering terjadi pada

anak-anak prepubertas. Pada pasien dengan granulomatous periorificial dermatitis

terdapat lesi erupsi papular yang biasanya berukuran 1 3 mm terdapat di sekitar

mulut, hidung dan mata. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan pola

granulomatus, terdapat infiltrat granulomatosa perifolikular yang terdiri dari sel

makrofag epitel, limfosit dan giant sel. Granulomatous periorificial dermatitis

merupakan keadaan self-limited dan tidak terlalu membutuhkan terapi khusus.3,4

Gambar 3 Granulomatous periorificial dermatisis10

4. Etiopatogenesis

Penyebab pasti dermatitis perioral belum diketahui dengan jelas. Penyebab

tersering yang sering teridentifikasi adalah penggunaan kortikosteroid topikal pada

wajah. Dermatitis perioral juga bisa disebabkan karena penggunaan obat

kortikosteroid inhalasi dan kortikosteroid sistemik. Penyebab lain yang

memungkinkan dapat menyebabkan dermatitis perioral adalah kulit kering.

Penggunaan kosmetik, moisturizing cream, dan pasta gigi yang mengandung

fluoride.3

Dermatitis perioral timbul akibat reaksi penolakan dari kulit wajah terhadap

iritasi. Kelainan yang sama juga dapat timbul pada daerah lain, terutama periokular

(periocular dermatitis). Penggunaan kosmetik wajah seperti pembersih ataupun

krim kulit wajah dapat menyebabkan iritasi kulit wajah. Bersamaan dengan itu,

kebanyakan dari pasien memiliki kelainan atopi.3

Pada fase awal, akibat penggunaan obat topikal pada wajah akan menginduksi

gangguan fungsi lapisan epidermis. Hal ini akan menyebabkan pembengkakan

stratum korneum yang disertai gangguan minimal pada fungsi lapisan kulit dan

meningkatnya kehilangan cairan transepidermal (transepidermal water loss).

Kemudian dapat menyebabkan lapisan kulit menjadi lebih tegang dan kering yang

mendesak jaringan sekitarnya akibat kompensasi penggunaan obat topikal.

Penggunaan kortikosteroid, terutama topikal kortikosteroid, sangat berkaitan

erat dengan perubahan pada struktur epidermis dan permeabilitas membran

epidermis, termasuk juga berefek pada penurunan densitas dan maturasi

pembentukan badan lamellar, efek lain yang terjadi adalah penurunan sintesis

enzim oleh lapisan epidermal, penurunan keratinosit dan penipisan lapisan

epidermal.4

Perubahan pada epidermal dan dermal termasuk penipisan stratum korneum

ditandai dengan hilangnya matriks pada lapisan epidermal, pengecilan granular,

peningkatan TEWL, penurunan kolagen dermal, penipisan bagian atas serat elastin

dermal, penguraian lemak epidermal termasuk ceramid dan adanya respon

hipersensitivitas tipe IV.4

Pada pasien dengan kasus dermatitis perioral dan riwayat dermatitis atopik,

memiliki tanda abnormalitas pada stratum korneum yang berhubungan dengan

dermatitis atopik dan kulit atopik yang berefek terjadinya penurunan subfraksi

ceramid spesifik dan lemak lainnya dan dalam beberapa kasus, terjadi mutasi pada

gen fillagrin menyebabkan terjadinya penurunan faktor pelembab alami,

peningkatan TEWL wajah yang merupakan karaktristik utama dari dermatitis

perioral dengan atopik diatesis yang diyakini sebagai faktor resiko yang mungkin

pada perkembangan dermatitis perioral. tanda dan gejala dari akibat sensititivitas

dari kulit wajah yang ada termasuk kulit kering, skuama, edema, priritus, sensasi

panas, rasa terbakar dan nyeri.3,4

Penggunaan topikal kortikosteroid berkepanjangan menyebabkan beberapa

perubahan fungsional dan biologi pada kulit, hal ini dapat menyebabkan respon

pada kulit sehingga menimbulkan penurunan sintesis kolagen dan elastin serta

menyebabkan degradasi matriks dermal dengan penurunan struktur pendukung

pembuluh darah superfisial yang menyebabkan vasodilatasi pada kulit, gambaran

ini dapat dilihat secara klinis sebagai telangietaksis dan eritema diffusa.

Penggunaan topikal kortikosteroid juga dapat mengganggu keseimbangan

homeostasis dari mediator kimiawi yang merubah aliran darah kutaneus yang

merupakan faktor patogenesis utama dari dermatitis perioral.3,4

Hal utama yang menyebabkan eksaserbasi dermatitis perioral yang diikuti

diskontinuitas dari pemakaian topikal kortikosteroid secara tidak teratur yang

tampak terlihat pada akumulasi oksida nitrat endotel (eNO) kulit yang

mengakibatkan dilatasi berlebihan dari pembuluh darah kulit selain itu eNO juga

disebut sebagai faktor relaksasi endotel bawaan yang merupakan vasodilator

endogen yang dihambat oleh glukokortikosteroid termasuk juga penggunaan

topikal kortikosteroid. Selama penggunaan topikal kortikosteroid, timbul

vasokontriksi dan menghambat pelepasan eNO yang menyebabkan dilatasi berlebih

pada vaskular, sebagai hasilnya timbulah gejala klinis seperti eritem, edema, dan

gejala lainya. Hal itu nantinya dapat menyebabkan vasodiltasi yang menetap

sehingga timbul "Trampoline Effect atau "Neon sign".4

Etiologi yang paling mungkin menyebabkan dermatitis perioral idiopatik

termasuk pasta gigi berfluoride, penggunaan krim pelembab dan kosmetik berlebih,

stress emosional dan faktor mikrobiologi. Bagaimanapun etiologi yang disebutkan

diatas masih sebagai spekulasi, dan tidak ada faktor diatas yang pernah terbukti

berhubungan4

Pada akhirnya menjadi lingkaran setan, menyebabkan iritasi dan kulit semakin

kering bila dengan penggunaan obat topikal lebih lanjut. Reaksi inflamasi yang

ditimbulkan pada akhirnya dapat mengarah ke fase klinis dermatitis perioral. Oleh

karena itu penggunaan kortikosteroid topikal menjadi kontraindikasi pada

dermatitis perioral karena dapat meningkatkan gangguan pada lapisan epitel.4

5. Gambaran klinis

Karakteristiknya adalah keterlibatan daerah sekitar mulut dengan lesi kecil.

Sering juga melibatkan lipatan nasolabial, pipi serta kedua kelopak mata yang

terlihat simetris. Tergantung pada derajat klinis, dermatitis perioral dapat meluas

hingga ke dagu, glabela, bagian lateral kelopak mata bawah, kelopak mata atas, pipi

dan dahi. Diagnosis dibuat secara klinis, akan terlihat eritema dengan tepi tidak rata

disertai papula vesikel yang berbentuk seperti kerucut, kadang disertai pustula

dengan diameter 1 2 mm serta pada daerah kulit yang tidak terkena dapat terlihat

kering.5

Gambar 4 Dermatitis perioral7,8

Gejala khas yang sering terlihat adalah sensasi nyeri atau terbakar. Kadang

pasien juga merasakan sensasi tegang pada kulit. Pada dermatitis perioral yang lama

dapat terjadi kolonisasi bakteri yang ditandai adanya papulopustul.6

Faktor yang dapat memperberat dermatitis perioral adalah paparan sina

matahari, sering mencuci wajah dengan sabun pembersih atau penggunaan

kosmetika secara berlebihan serta pemakaian kortikosteroid dengan potensi

menengah dan tinggi.6

Suatu bentuk khusus dari dermatitis perioral adalah lupoid dermatitis perioral

dimana papul terlihat lebih padat dan besar berwarna merah kecoklatan disertai

dengan skuama dan infiltrat. Bentuk granuloma dari lupoid dermatitis perioral pada

anak-anak dinamakan sebagai Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption (FACE).

Bila keadaan ini sembuh tidak akan menyisakan bekas akibat lesi tersebut.6,7

Gambar 5 Dermatitis perioral pada anak11

Gambar 6 Granulomatous periorificial dermatitis4,5

6. Derajat dermatitis perioral

Untuk mengklasifikasikan derajat dermatitis perioral digunakan skor evaluasi

klinis yaitu PODSI (Perioral dermatitis severity index) pada tahun 2005. Nilai

diambil berdasarkan lesi pada kulit seperti eritema, papula, dan skuama kemudian

dihitung dengan skala perhitungan (0 3), dengan sub-gradasi (0,5; 1,5; dan 2,5)

dengan nilai maksimal adalah 9.3

Dermatitis perioral derajat ringan terhitung dengan skor 0,5 2,5; derajat

sedang 3,0 5,5; dan derajat berat 6,0 9,0. PODSI biasanya digunakan untuk

evaluasi objektif dari hasil pengobatan ataupun menentukan terapi, tapi dapat juga

digunakan untuk pemeriksaan rutin.3

Penilaian derajat dermatitis perioral dengan menggunakan perioral dermatitis

severity index (PODSI) serta contoh perhitungannya dapat dilihat pada tabel dan

gambar.

Tabel 2 Perioral dermatitis severity index12

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Kemerahan Ringan, merah jambu,

pucar, diskret

Sedang, merah

jelas, belang

Berat, merah gelap,

tersebar, konfluen

Papula sedikit, kecil sekali,

berwarna seperti

daging

Sedang, beberapa,

diseminata

Berat, sangat

banyak, kemerahan,

berkumpul

Skuama Ringan, halus, sulit

dilihat

Sedang, jelas Berat, besar, luas

a. Eritema 0,5; papul 1,0; skuama 0;

PODSI 1,5 (=PODSI ringan)

b. Eritema 1,5; papul 1,5; skuama 0;

PODSI 3,0 (= PODSI sedang)

c. Eritema 1,5; papul 2,0; skuama 0,5;

PODSI 4,0 (= PODSI sedang)

d. Eritema 2,0; papul 1,5; skuama 2,0;

PODSI 5,5 (= PODSI sedang)

e. Eritema 2,5; papul 3,0; skuama 1,5;

PODSI 7,0 (= PODSI berat)

f. Eritema 3,0; papul 3,0; skuama 3,0;

PODSI 9,0 (=PODSI berat)

Gambar 7 contoh skoring PODSI12

7. Diagnosis banding

Secara klinis, dermatitis perioral harus dipisahkan dari berbagai kemungkinan

diagnosis yang ada. Termasuk rosacea, acne, dermatitis seboroik dan dermatitis

kontak. Gambaran khas dermatitiss perioral biasanya dapat dibedakan dengan lesi

inflamasi pada wajah lainnya. Pasien dengan rosacea biasanya memiliki gambaran

telangiektasis dan kemerah-merahan pada muka dengan penyebaran yang lebih luas

mengenai kedua pipi, hidung dan dahi. Dermatitis kontak tampak sebagai lesi

kemerahan, berskuama dan krusta yang timbul di sekitar mulut akibat alergi

terhadap kosmetik lipstik, makanan, kawat gigi dan alat kosmetik lainnya. Lesi

terlihat seperti papula dengan batas yang tidak tegas. Ermatitis kontak juga

seringkali mengenai area kulit lainnya dan dapat didiagnosis dengan patch test.

Akne vulgaris dan dermatitis seboroik tidak mempunyai lokasi dan pola yang sama

dengan dermatitis perioral. Keduanya tersebar lebih luas dan dapat mengenai badan

termasuk muka. Akne vulgaris tampak sebagai komedo dan dermatitis seboroik

tampak skuama.9

Berdasarkan kepustakaan lain, diagnosis banding dari dermatitis perioral

dibagi menjadi non-granuloma dermatitis perioral dan granuloma dermatitis

perioral seperti pada tabel.

Tabel 3 Diagnosis banding dermatitis perioral1

Gangguan Gambaran klinis

Dermatitis perioral non-granuloma

Tersering

Rosacea Terdapat pada hidung, wajah; persisten

eritema dan telangiektasis

Dermatitis seboroik Sering pada lipatan nasolabial; skuama

Dermatitis kontak alergi instrumen musik, pasta gigi

mengandung tar, latex, kawat gigi,

lipstik

Dermatitis kontak iritan Sering pada anak-anak

Lip-licking cheilitis Sering pada anak-anak; skuama; batas

tegas

Diagnosis banding lain

Akne vulgaris Bisa pada tubuh; komedo

Gram-negatif folikulitis Lebih banyak pustula

Demodex foliculorum infestation Pustula tidak khas; pruritus;

immunocompromised

Acrodermatitis enterohepatica Infant dengan akral dan/atau dermatitis

popok

Granuloma dermatitis perioral

Tersering

Granulomatous rosacea Flushing telangiektasis, pustula dan

edema; jelas pada pemeriksaan

histopatologi

Diagnosis banding lain

Blau syndrome Kista sinovial, uveitis, arthritis

granuloma, camptodactyl, papula

Benign cephalic histiocytosis Distribusi diffus pada wajah

8. Tatalaksana

Jika pasien menggunakan steroidm maka langkah pertama pengobatan adalah

segera hentikan pemakaian steroid. Pasien harus diperingatkan untuk tidak

menggunakan steroid karena akan menyebabkan dermatitis perioral. Edukasi

pasien untuk menghentikan pemakaian krim pelembab, krim malam, make-up serta

pasta gigi berfluoride.3

Berdasarkan guideline3 mengenai dermatitis perioral, terapi yang diberikan

menurut perhitungan PODSI, yang bisa dilihat pada algoritma terapi dermatitis

perioral.

Gambar 8 Algoritma terapi dermatitis perioral3

1. Terapi zero

Terapi zero adalah dengan menghentikan semua penggunaan obat

topikal, terutama kortikosteroid topikal dan kosmetik yang menjadi

faktor penyebab utama. Dalam beberapa studi pada pasien dengan

ermatitis perioral dihentiken pengggunaan obat topikal disertai

pemberian antibiotik sistemik dengan pemberian plasebo memiliki

tingkat kesembuhan yang sama pada kedua pasien tersebut.3

Tidak respon

dalam 3

minggu Tidak respon dalam 3 minggu

Algoritma Terapi Ringan Sedang Berat

Terapi Zero Terapi antiinflamasi

topikal

Terapi antiinflamasi

topikal

Antibiotik sistemik Cream Indiff*

Antibiotik sistemik

Sembuh

Jika diperlukan, langkah demi langkah bisa diulang kembali

Terapi sistemik maksimal 8

minggu

2. Terapi topikal

Berbeda dengan rosacea, tidak ada gold standard dalam pemberian

terapi topikal, namun berdasarkan beberapa hasil penelitian ada terapi

topikal yang apat memberikan perbaikan klinis selain dengan pemberian

zero terapi yaitu, adapalene, asam azelaic, eritromisin topikal, ichthyol,

metronidazole, pimecrolimus, takrolimus, terapi fotodinamik.3

3. Terapi sistemik

Dermatitis perioral jarang membutuhkan terapi sistemik. Tetrasiklin dan

makrolida telah digunakan untuk terapi sementara dari dermatitis

perioral. Terapi sistemik pada dermatitis perioral yang

direkomendasikan adalah tetrasiklin, makrolida, dan isotretinoin.3

Pada kepustakaan lain dinyatakan terapi pada dermatitis perioral dapat

diberikan tetrasiklin, doxysiklin, dan minosiklin oral dalam 8 hingga 10 minggu

kemudian tappering off pada 2 hingga 4 minggu setelahnya. Pada kasus berat lebih

baik diberikan minosiklin atau doksisiklin atau tetrasiklin dosis tinggi. Pada anak

dibawah 8 tahun eritromisin oral direkomendasikan. Terapi antibiotik topikal yang

paling sering diberikan adalah metronidazole. Pilihan lain termasuk klindamisin

atau eritromisin, sulfur topikal, dan asam azelaik serta foto terapi dengan asam 5-

aminolevulinic. Pemberian dan dosis dapat dilihat pada tabel.

Tabel 4 Terapi farmakologis dermatitis perioral1

Topikal Dosis Sistemik Dosis dewasa

Lini pertama Metronidazole Apply bid Tetrasiklin

Doksisiklin

Minosiklin

200 500 mg

50 100 mg

50 100 mg

Lini kedua Eritromisin

Sulfur topikal

Asam azelin

Apply bid

Apply bid

Apply bid

Eritromisin 400 mg

30 50 mg

9. Komplikasi

Kebanyakan dari kasus dermatitis perioral, non-granuloma ataupun granuloma,

dapat sembuh tanpa ada gejala sisa ataupun kambuh. Meskipun, ada juga laporan

mengenai komplikasi luka akibat garukan yang jarang dilaporkan.1

10. Prognosis

Tanpa pengobatan, dermatitis perioral dapat berlangsung lama hingga

menahun. Pengobatan dengan antibiotik topikal maupun oral yang tepat dapat

memberikan hasil dalam 6 sampai 10 minggu. Dermatitis perioral dapat sembuh

tanpa pengobatan dengan menghindari penggunaan kortikosteroid, pelembab,

make-up dan pasta gigi berfluoride.1,2,3

DAFTAR PUSTAKA

1. GOLDSMITH ag, Stephen IK, Barbara AG, Ami SP, David JL. Fitzpatricks

Dermatology in General Medicine. McGraw Hill. New York; 2008. P. 709

12

2. James WG, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of The Skin Clinical

Dermatology 11th Edition. Elsevier. New York; 2012. P. 245 6

3. Wollen A, Bibier T, Dirschka T, et al. Guideline of Perioral Dermatitis.

Journal of the German Society of Dermatology 2011; 5: 422 9

4. Rosso JD. Management of papulopustular rosacea and perioral dermatitis

with emphasis on iatrogenic causation or exacerbation of inflammatory facial

dermatoses. Journal of Clinical Aesthetic and Dermatology 2011; 4: 20 30.

5. Leung A and Barankin B. Whats your diagnosis? Multiple erythematous

papules on a 6 year olds face. Consultant for pediatrician 2013

6. Kihiczak G, Cruz M, Schwarts R. Case report: periorificial dermatitis in

children: an update and description of a child with striking features.

International journal of Dermatology 2009; 48: 304 6

7. Kim YJ, Shin JW, Lee JS, et al. Case report: childhhood granulomatous

periorificial dermatitis. Ann Dermatol 2011; 23: 386 8

8. Buimir V, Brailo V, Alajbeg I, et al. Case report: allergic contact cheilitis and

perioral dermatitis cause by propolis. Acta dermatovenerol croatica 2012; 20

(3): 187 90

9. Abeck D, Geisenfelder B, Nramdt O. Physical sunscreens with high sun

protection factor may cause perioral dermatitis in children. Journal of the

German Society of Dermatology 2009; 8: 701 3

10. Yu Y, Scheinman PL. Lip and perioral dermatitis caused by propyl gallate.

Amerocan contact dermatitis society 2010; 21 (2): 118 22

11. Clementson B, Smidt A. Case report: periorificial dermatitis due to systemic

corticosteroid in children. Pediatric dermatology 2012; 29 (3): 331 2

12. Wollenberg A and Oppel T. Scoring of lesions with the perioral dermatitis

secverity index (PODSI). Acta dermato-venereologica 2006; 86: 251 3