referat terapi dermatitis seboroik
DESCRIPTION
dermatitisTRANSCRIPT
REFERAT
TERAPI DERMATITIS SEBOROIK
OLEH:
Mc. Syaiful Ghazi Yamani
H1A 009 009
PEMBIMBING:
dr. Yunita Hapsari, M.Sc, Sp.KK
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015
PENDAHULUAN
Dermatitis seboroik adalah gangguan kulit ringan kronis yang khas berupa bercak
merah berbatas tegas dan plak dengan sisik berminyak di daerah dengan
peningkatan kepadatan kelenjar sebaceous, yaitu kulit kepala, wajah, badan
bagian atas, dan lipatan. Ini mengenai sekitar 3-5% dari populasi, dengan
predileksi pada pria. Kejadian lebih tinggi dapat ditemukan di antara pasien
dengan infeksi HIV, penyakit Parkinson, dan beberapa kondisi medis lainnya.1
Patogenesis penyakit masih kontroversial. Peran Malassezia spp. tidak
jelas. Namun, jumlah ragi berkurang dengan pengobatan antimycotic, sehingga
perbaikan klinis, dan kenaikan dalam periode eksaserbasi. Sebum ekskresi pada
pasien dengan dermatitis seboroik tidak meningkat secara signifikan bila
dibandingkan dengan kontrol. Metabolisme Malassezia mengubah komposisi
sebum dengan mengkonsumsi asam lemak jenuh dan melepaskan asam lemak tak
jenuh, yang pada gilirannya menghasilkan peradangan pada individu yang rentan.
Hal ini juga telah diusulkan bahwa Malassezia spp. menginduksi produksi sitokin
oleh keratinosit, sementara studi tentang imunitas seluler menunjukkan hasil yang
bertentangan. 1
Pasien harus diberitahu bahwa semua modalitas terapi yang tersedia
mengurangi gejala sementara sampai kembali kambuh, yang biasanya diikuti oleh
periode variabel remisi. Individu yang terkena harus menghindari penyebab iritasi
pada lesi aktif, yaitu, melalui pembersihan secara mekanis sisik dan penggunaan
keratolitik kuat. Pembersihan harian kulit dan penggunaan emolien dapat
bermanfaat. 1
TERAPI DERMATITIS SEBOROIK PADA BAYI
Terapi untuk dermatitis seboroik didasarkan pada usia pasien dan luasnya
penyakit. Tujuan terapi adalah melonggarkan dan menghilangkan sisik dan krusta,
menghambat kolonisasi ragi, control infeksi sekunder, dan mengurangi eritema
serta gatal. Prognosis dermatitis seboroik infantile bagus karena bersifat jinak dan
self limited. 2
Pendekatan terapi yang biasa untuk dermatitis seboroik pada kulit kepala
adalah secara konservatif. Pada kasus ringan, emolien seperti petrolatum putih
atau minyak mineral dapat digunakan untuk melunakkan cradle cap sehingga sisik
bisa dihilangkan dengan menyikat secara lembut. Krusta diolesi semalaman
dengan olive oil yang sedikit hangat dan dibersihkan pada pagi harinya. Sampo
nonmedikasi ringan harus digunakan pada awal terapi dilanjutkan dengan
menyikat sisik dengan sikat gigi bayi. Jika sampo ringan tidak membantu, sampo
yang mengandung ketokonazol 2% bisa digunakan, Shampoo berbasis coal tar
harus dihindari karena karsinogenisitas coal tar. Mild lotion kortikosteroid topikal
dapat digunakan sebagai obat tambahan untuk mengurangi eritema kulit kepala.
Shampoo asam salisilat yang kontraindikasi pada dermatitis seboroik bayi karena
kekhawatiran tentang penyerapan perkutan dari substansi dan risiko asidosis
metabolik dan salicylism.3
Menghilangkan krusta dengan 3% asam salisilat dalam olive oil atau
dalam sediaan larut air; kompres hangat olive oil; penggunaan potensi rendah
steroid (1% hidrokortison) sediaan krim atau lotion selama beberapa hari; anti
jamur topical seperti imidazole (dalam sampo); sampo bayi ringan; perawatan
kulit dengan emolien, krim dan pasta halus. 2
Jika dermatitis seboroik berlanjut terdapat beberapa pilihan pengobatan.
sampo mengandung tar dapat direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama.
Shampoo selenium sulfida mungkin aman, namun data keselamatan pada bayi
kurang. Penggunaan asam salisilat tidak dianjurkan karena kekhawatiran tentang
penyerapan sistemik. 4
Bukti dari percobaan kecil acak terkontrol mendukung penggunaan krim
anti jamur topikal atau shampoo jika pengobatan dengan sampo yang
mengandung tar gagal. Krim steroid ringan adalah pilihan lain yang biasa
diresepkan. Satu meta-analisis menemukan bahwa ketoconazole topikal dan krim
steroid efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik infantil, tapi ketoconazole
mungkin lebih baik untuk mencegah kekambuhan. 4
Dermatitis seboroik bayi pada daerah intertriginosa diperlakukan dengan
perawatan kulit yang lembut dan obat-obatan topikal. Ketokonazol topikal atau
nistatin adalah terapi yang aman dan efektif, terutama bila dikombinasikan dengan
kortikosteroid topikal ringan. Topikal tacrolimus salep atau krim pimecrolimus
dapat diganti untuk kortikosteroid topikal; Namun, penggunaan tacrolimus dan
pimecrolimus adalah off-label dan tidak boleh digunakan pada anak-anak dibawah
2 tahun, menurut US Food and Drug Administration. 3 Lotion kering, seperti
0,2%-0,5% clioquinol dalam zinc lotion atau zinc oil. Imidazole (seperti 2%
ketoconazole dalam pasta halus, krim atau lotion) juga efektif digunakan. 2
Diet. Milk free dan tinggi protein, diet rendah lemak tidak menghasilkan
perubahan yang bernilai. 2
Tabel 1. Pengobatan Dermatitis Seboroik Pada Bayi. 4
Remaja dengan dermatitis seboroik harus diperlakukan sama dengan orang
dewasa. Karena dermatitis seboroik adalah kronis, terapi awal untuk kondisi
tersebut harus diikuti dengan regimen perawatan. Terapi konvensional untuk
dermatitis seboroik dari kulit kepala adalah penggunaan sampo obat 2 sampai 3
kali per minggu. Sampo yang mengandung asam salisilat, selenium sulfida, agen
antijamur, atau seng pyrithione efektif digunakan. Dalam kasus yang lebih berat,
kortikosteroid topikal dalam lotion, minyak, atau larutan dapat digunakan sekali
atau dua kali sehari, tambahan selain menggunakan sampo medikasi. 3
Blepharitis seboroik dikelola oleh penghapusan lembut sisik dan kerak
menggunakan bola kapas yang dicelupkan ke dalam sampo bayi yang diencerkan.
Pada kasus yang parah yang melibatkan kelopak mata, kelopak mata dapat
ditutupi dengan larutan sodium sulfacetamide 10% atau ketoconazole 2% krim. 3
TERAPI PADA DEWASA
Perlu ditekankan kepada pasien di awal bahwa, meskipun dermatitis seboroik
umumnya dapat dikontrol, tidak ada obat yang permanen. Kondisi ini mungkin
memerlukan perawatan rutin selama bertahun-tahun.5
Ketombe biasanya diobati dengan menggunakan sampo medikasi yang
sering dan teratur untuk melawan Malassezia, termasuk selenium sulfida, zinc
pyrithione, ketoconazole dan berbagai shampo tar; 1% larutan terbinafine juga
telah terbukti efektif. Preparat berbasis alkohol dan tonik rambut harus dihindari.
Untuk ketombe yang parah dengan skala persisten atau pengerasan kulit, 5% asam
salicyclic salep mungkin berguna. Jika infeksi bakteri sekunder timbul atau
dicurigai, eritromisin oral atau flukloksasilin dapat digunakan. 5
Bentuk akut dermatitis seboroik pada wajah dan batang tubuh umumnya
sensitif terhadap salep steroid ringan. Hidrokortison salep (0,5%) sering efektif,
terutama jika dikombinasikan dengan sulfur (0,5%). Ketokonazol krim (2%)
mungkin adalah terapi yang lebih logis, yang telah terbukti sama efektif. Dalam
banyak situasi, perubahan inflamasi akut dapat ditekan dengan krim topikal
kortikosteroid ringan atau kombinasi steroid dan krim imidazol, yang kemudian
dapat berubah menjadi krim ketoconazole untuk kontrol jangka panjang. 5
Imunosupresan topikal (tacrolimus, pimecrolimus) juga merupakan
pengobatan yang efektif, dan sangat berguna untuk dermatitis seboroik wajah,
ketika ada kekhawatiran tentang terlalu sering menggunakan steroid topikal. 5
Metronidazol topikal, ciclopiroxolamine dan takalsitol juga dapat digunakan.
Sering mencuci dengan sabun dan air dapat membantu, mungkin karena
pengurangan lipid menghilangkan substrat untuk ragi. Preparat topikal lain yang
telah terbukti efektif termasuk benzoil peroksida dan salep lithium suksinat 5%.
Untuk kasus tidak responsif, terapi UVB dapat membantu. Itrakonazol oral (100
mg setiap hari selama 21 hari) juga efektif, seperti terbinafine oral. 5
Dermatitis seboroik biasanya merespon terhadap obat yang tercantum di
atas, tetapi dalam kasus sulit, steroid sistemik mungkin diperlukan. Prednisolon
30 mg per hari biasanya menghasilkan respon cepat. Isotretinoin juga dapat
membantu. 5
Obat antijamur
Azol. Agen antijamur merupakan andalan terapi seborrheic, sebagian besar dalam
bentuk azol. Agen ini bekerja dengan menghambat ergosterol, komponen penting
dari dinding sel jamur, melalui gangguan pada sitokrom jamur sistem P-450 (CYP
450). Hal ini menyebabkan peningkatan produksi prekursor sterol, merupakan
proses fungistatic yang tidak memungkinkan jamur untuk tumbuh atau
bereproduksi. Banyak azoles juga memiliki sifat anti-inflamasi; mereka
menghambat produksi 5-lipoxygenase, yang kemudian blok sintesis leukotrien B4
di kulit. Azol yang telah dipelajari dengan baik yaitu ketoconazole, itraconazole,
dan bifonazole.6
Ketoconazole telah mengalami setidaknya 10 percobaan terkontrol acak
menunjukkan efeknya pada dermatitis kulit kepala dan pada bagian lain dari
tubuh. Ketoconazole tersedia dalam bentuk topikal termasuk foam, gel, dan krim.
Diresepkan 200-mg / hari selama empat minggu. Penggunaan intermiten
ketokonazol juga telah efektif jika digunakan secara konsisten dalam menginduksi
remisi dari kondisi tersebut, dan juga mungkin efektif dalam kombinasi dengan
obat lain seperti seng dan selenium. 6
Azole lain yang berguna adalah itrakonazol. Itraconazole oral memiliki
afinitas untuk daerah yang sangat tinggi keratin pada tubuh, seperti kulit, rambut,
dan kuku. Obat metetap dalam kulit selama dua sampai empat minggu,
memungkinkan untuk reservoir terapi yang bermanfaat untuk durasi yang lebih
pendek, sehingga membantu dalam meningkatkan kepatuhan. Rejimen yang
disarankan untuk kapsul itraconazole adalah 200 mg / hari selama tujuh hari. 6
Bifonazole juga telah terbukti efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik.
Bifonazole sampo digunakan tiga kali seminggu juga telah terbukti menghasilkan
peningkatan signifikan lebih besar pada lesi kulit kepala dibandingkan plasebo. 7
Tabel 2. Kategori Pengobatan Dermatitis Seboroik6
Agen antijamur lainnya
Obat antijamur tambahan yang telah berguna dalam pengobatan dermatitis
seboroik adalah allylamines (terbinafine), benzylamines (Butenafine), dan
hydroxypyridones (ciclopirox). 6,8
Allylamines dan benzylamines. Kedua terbinafine (Lamisil, Novartis),
merupakan allylamine, dan Butenafine (Mentax, Penederm) merupakan
benzylamine, memiliki metode aksi yang serupa; mereka menghambat squalene
epoxidase, enzim penting dalam produksi membran sel jamur. Selain itu,
terbinafine berdifusi langsung ke dalam sebum. Ini tersedia dalam formulasi oral.
Setelah pemberian topikal butenafine, konsentrasi residu tetap di kulit hingga 72
jam. Butenafine memiliki sifat anti-inflamasi, menghambat ultraviolet B (UVB)
yang menginduksi eritema. 6
Hydroxypyridones. Ciclopirox (Loprox, Medici) adalah anggota dari
keluarga hydroxypyridone dari antijamur. Dapat digunakan sebagai produk dalam
bentuk krim, gel, atau larutan (suspensi topikal). Ia memiliki sifat fungisida dan
fungistatic terhadap berbagai jamur serta aktivitas in vitro terhadap organisme
gram positif dan gram negatif. Ciclopirox juga memiliki sifat anti-inflamasi,
menghambat prostaglandin dan leukotrien sintesis. Metode kerjanya berbeda dari
antijamur lainnya, dimana tidak mengganggu sintesis membran sel jamur;
sebaliknya, menghambat penyerapan senyawa penting melalui membran sel,
sehingga mengubah permeabilitas selular. Rejimen yang disarankan untuk
ciclopirox adalah shampoo 1% sampai 1,5% digunakan dua sampai tiga kali per
minggu sampai pembersihan tercapai, kemudian sekali seminggu selama 2
minggu untuk profilaksis. 6 Dalam uji coba secara acak membandingkan sampo
ciclopiroxolamine, digunakan sekali atau dua kali seminggu, dengan plasebo pada
949 pasien dengan lesi kulit kepala, tingkat clearance selama 4 minggu adalah
45% dan 58% dengan perawatan aktif seminggu sekali dan dua kali seminggu,
masing-masing, dibandingkan dengan 32% dengan plasebo. 7
Efek yang merugikan. Efek buruk yang terkait dengan antijamur topical
adalah dermatitis kontak iritan dalam persentase kecil dari pasien serta sensasi
terbakar atau gatal dan kekeringan pada 2% sampai 3% dari pasien. Karena agen
antijamur oral yang mengganggu CYP 450 sistem jamur, mereka juga dapat
mengganggu sistem CYP 450 host, membatasi penggunaan antijamur untuk
pengobatan dermatitis seboroik. Antijamur yang bekerja melalui sistem CYP 450
jamur, itrakonazol dan flukonazol memiliki efek paling lemah mengikat CYP 450
manusia dan akibatnya menyebabkan efek samping yang lebih sedikit. Di antara
agen antijamur, ciclopirox ditoleransi lebih baik dari ketoconazole. 6
Antibiotik
Metronidazole efektif dalam formulasi gel bila diterapkan dua kali sehari selama
delapan minggu. Efek samping, meskipun tidak umum terkait dengan
metronidazol topikal, mungkin berupa sensitisasi kontak yang jarang setelah
penggunaan berulang. 6,8
Agen Antijamur tanpa Resep
Selenium. Efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik sebagai rejimen dua kali
seminggu, tetapi dalam studi yang sama, itu juga terbukti efektifitas sedikit lebih
rendah dibanding ketoconazole. Penggunaan topikal selenium telah dilaporkan
memiliki hubungan yang jarang dengan hiperpigmentasi. 6 Dalam uji coba secara
acak yang melibatkan 246 pasien dengan ketombe derajat sedang sampai parah,
2,5% selenium sulfida shampoo, 2% ketoconazole shampoo, dan plasebo
dibandingkan. Semua shampoo digunakan dua kali seminggu. Pengurangan skor
untuk ketombe pada minggu ke 4 adalah 67% dengan selenium sulfida, 73%
dengan ketokonazol, dan 44% dengan plasebo; pengurangan secara signifikan
lebih besar dengan kedua shampoo obat dibandingkan dengan plasebo. Sensasi
gatal dan terbakar yang lebih umum dengan sulfida shampoo dibandingkan
dengan ketoconazole. Data percobaan untuk penggunaan selenium sulfida di
daerah lain selain kulit kepala kurang. 7
Zinc pyrithione. Zinc pyrithione adalah bahan aktif dalam sebagian besar
shampo anti ketombe, tetapi metode kerjanya tidak diketahui. Hal ini diduga
memiliki efek baik fungistatic dan antimikroba. Produk ini tersedia dalam
konsentrasi 1% dan 2% dalam shampoo serta formulasi 1% cream. Kalah efektif
dibanding ketoconazole. Efektif pada penggunaan tunggal atau dalam kombinasi
dengan ketoconazole atau ciclopirox. 6
Minyak pohon teh. Dikenal sebagai Melaleuca alternifolia, minyak pohon
teh berasal dari pohon Australia dan telah digunakan sebagai alternatif alami
untuk mengobati kulit kepala dermatitis seboroik. Dalam satu studi, beberapa
keuntungan tercatat dengan konsentrasi 5%; Namun, produk ini memiliki sifat
estrogenik dan anti-androgenik yang membatasi penggunaannya. Penggunaan
topikal minyak pohon teh umumnya dianggap aman. Efek samping jarang terjadi,
berupa dermatitis iritan. 6
Kortikosteroid topikal
Terapi kortikosteroid topikal jangka pendek, kadang-kadang diresepkan untuk
mengurangi komponen inflamasi penyakit, tidak terkait dengan aktivitas
antimikroba. Beberapa kortikosteroid dari berbagai potensi telah digunakan untuk
mengobati dermatitis seboroik, paling sering hidrokortison dan beklometason
dipropionat. Namun, kortikosteroid topikal telah dikaitkan dengan potensi
pengembangan atrofi kulit, telangiectasias, folikulitis, dan hipertrikosis. Hal ini
menyebabkan penggantian kortikosteroid topikal dengan obat antijamur yang
lebih baik ditoleransi. 6,9
Tabel 3. Formula Antijamur6
Tabel 4. Efek Samping Berbagai Terapi6
Dermatitis seboroik sekunder akibat imunosupresi, seperti yang terkait
dengan infeksi HIV, tidak terkait dengan peningkatan pertumbuhan atau jumlah
koloni Malassezia (Pityrosporum); Oleh karena itu, pengobatan dengan
kortikosteroid mungkin paling bermanfaat. 6
Imunomodulator
Tacrolimus dan Pimecrolimus. Tacrolimus dan pimecrolimus menghambat
kalsineurin dan telah bermanfaat dalam pengobatan dermatitis seboroik. Kedua
obat bertindak terutama dalam mode anti-inflamasi dengan menghambat produksi
sitokin; Namun, tacrolimus juga memiliki aktivitas fungisida kuat in vitro
terhadap Malassezia. Dalam percobaan acak, baik tacrolimus dan pimecrolimus
telah efektif, dan tidak terkait dengan efek samping dari kortikosteroid. 6,9
Namun, efek samping yang terkait dengan obat ini sendiri kontroversial.
Meskipun hubungan kausal belum ditetapkan, kasus yang jarang terjadi keganasan
(misalnya, kulit dan limfoma) telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan
inhibitor kalsineurin topikal; dengan demikian, penggunaan jangka panjang dari
obat ini harus dihindari dan penggunaan yang terbatas pada daerah yang terlibat.
Oleh karena itu, tacrolimus dan pimecrolimus harus digunakan terutama dalam
jangka pendek pada pasien dengan dermatitis seboroik, dan penggunaannya
menjadi off-label. Profil untuk penggunaan jangka panjang masih kontroversial
karena potensi efek samping. 6
Perawatan lain
Tar. Tar secara historis pengobatan pilihan bagi banyak penyakit dermatologis.
Pada awal 1895, Kaposi menunjukkan kegunaannya untuk dermatitis seboroik.
Metode kerjanya kemungkinan melibatkan sifat antijamur yang melekat serta
kemampuan untuk menurunkan respon inflamasi. Studi juga telah menunjukkan
kemampuan tar untuk mengurangi produksi sebum. Tar setara dengan sifat
fungistatic ketokonazole, tetapi keamanan penggunaan masih dikhawatirkan. 6,10
Penggunaan tar umumnya mengarah pada pengembangan folikulitis lokal,
dermatitis kontak dari jari-jari, eksaserbasi psoriasis pada individu yang terkena,
atrofi kulit lokal, telangiectases, pigmentasi, dermatitis eksfoliatif, dan
keratoacanthomas. Kaposi juga menjelaskan toksisitas tar, yang terdiri dari mual,
muntah, dan tarry black urin ketika substansi diberikan kepada anak-anak kecil,
yang umumnya terkena dermatitis seboroik. Ada juga hubungan dengan
peningkatan risiko keganasan, khususnya karsinoma sel skuamosa. Oleh karena
itu, terdapat sejumlah kekhawatiran dalam penggunaan tar untuk mengobati
dermatitis seboroik. 6
Terapi cahaya. Fototerapi telah diusulkan sebagai pengobatan untuk
dermatitis seboroik yang luas, tetapi tidak ada percobaan acak telah dilakukan
untuk menunjukkan kemanjurannya. Efek samping sering terlihat dengan
fototerapi adalah sensasi terbakar dan gatal serta peningkatan risiko keganasan
setelah paparan sinar UV. 6,10
DAFTAR PUSTAKA
1. Stefanaki I, Katsambas A. Therapeutic Update an Seborrheic Dermatitis. Skin
Therapy Letter Vol 15. 2010. Diunduh dari :
http://www.skintherapyletter.com/download/stl_15_5.pdf
2. Plewig G, Jansen T. Seborrheic Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. Seventh ed. United States of America Mc Graw Hill 2008.
p. 219-25
3. Elish D, Silverberg NB. Infantile Seborrheic Dermatitis. Cutis. 2006;77:297-
300. Diunduh dari :
http://www.pediatricnews.com/fileadmin/qhi_archive/ArticlePDF/CT/077050
297.pdf
4. O’Connor NR, et al. Newborn Skin : Part I. Common Rashes. American
Family Physician 2008, vol 77. Diunduh dari :
http://www.aafp.org/afp/2008/0101/p47.pdf
5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology.
eigth ed. UK: Blackwell Publishing; 2010. p.23.29-33
6. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic Dermatitis. P&T;2010;vol 35. Diunduh
dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2888552/pdf/ptj35_6p348.pdf
7. Naldi L, Rebora A. Seborrheic Dermatitis. N Engl J Med 2009;360:387-96.
Diunduh dari : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp0806464
8. Mokos ZB, Kralj M, Juzbasic AB, Jukic IL. Seborrheic Dermatitis: An
Update. Acta Dermatovenerol Croat 2012;20(2):98-104. Diunduh dari :
http://adc.mef.hr/index.php/adc/article/download/887/588
9. Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis:
Etiology, risk factors, and treatments: Facts and
controversies. Clinics in Dermatology (2013) 31,
343–351. Diunduh dari :
http://knowthecause.com/downloads/Desinioti2013DermatitisMalassezia.pdf
10. Goldenberg G. Optimizing Treatment Approaches in Seborrheic Dermatitis.
(J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(2):44–49). Diunduh dari :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579488/pdf/jcad_6_2_44.pd
f