REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAKDisusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit sarafRumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga DemakTIC FACIALIS

Disusun oleh

Arya Identa Adi Kusuma01.207.5357Pembimbing : dr.Hamidah, Sp.S, M.Si MedFAKULTAS KEDOKTERAAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama: Tn.U2. Umur: 22 tahun

3. Jenis kelamin: Laki-Laki4. Alamat : Demak5. Agama: Islam

6. Pekerjaan: Swasta (pedagang)7. Status: Belum menikah8. Diantar oleh: Keluarga9. Tanggal Periksa: 14 Juli 2014 B. SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juli 2014 di bangsal Lily RSUD Sunan Kalijaga Demak1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama: wajah sebelah kiri berkedut Lokasi

: Wajah separuh sebelah kiri Onset

: Sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu Kronologi

: Pasien mulai merasakan wajah sebeleh kiri sering bekedut sejak 1bulan yang lalu, keluhan dirasakan pasien pertama setelah dirawat dari RSUD Sunan Kalijaga Demak dengan diagnosis thipoid. Keluhan dirasakan semakin berat sejak 5 hari SMRS, wajah sebelah kiri pasien semakin sering berkedut dan pandangan menjadi ganda. Pasien baru petama kali sakit seperti ini, riwayat trauma tidak ada Kualitas

: Pasien merasa wajah sebelah kiri sering berkedut dan pandangan menjadi ganda. Kuantitas

: Untuk melakukan aktivitas sehari-hari masih bisa dilakukan pasien tanpa bantuan orang lain. Faktor yang memperberat: tidak ada Faktor yang memperingan: memejamkan mata keluhan berkurang2. Gejala lain

: tidak ada

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Stroke

: disangkal Riwayat Kejang

: disangkal Riwayat alergi obat : disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pedagang bakso, biaya pengobatan di tanggung sendiriKesan ekonomi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK (14 Juli 2014)a. Status Present

Keadaan Umum: baik

Kesadaran

: composmentis GCS 15 E4M6V5Vital Sign

:

Tensi: 110/70 mmHg

Nadi: 84 x/menit

RR: 18 x/menit

Suhu: febris (-)b. Status Internus

Kepala: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat, isokor bulat, 3mm)

Leher:

Sikap

: Simetris Pergerakan: Normal Pembesaran kelenjar limfe : (-) Kaku kuduk: (-) Jantung : irama regular, bising jantung (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan epigastrik (-) Extremitas:

SuperiorInferiorAkral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Oedem-/--/-

Capillary refill