DEMENSIAdan

DEGENERATIF DISEASE

Muhammad AkbarBagian Neurologi FK

UNHAS

Curriculum Vitae• Nama : Muhammad Akbar• Pendidikan : 1. Dokter (dr) 1987, Unhas 2. Spesialis Saraf (Sp.S) 1995, Unhas

3. Doktor (Ph.D) 2001, Hiroshima, Jepang. 4. Diploma in Forensic Medicine (DFM) 2003, Groningen, Belanda.

• Amanah : 1. Kepala Pusat Kajian Media dan Sumber Belajar, Lembaga Kajian dan

Pengembangan Pendidikan UNHAS, 2006-2010 2. Ketua IDI Wilayah Sul-Sel 2006-2009 3. Ketua III Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf (PERDOSSI) Pusat, 2007-2011 4. Ketua II Perhimpunan Dokter Emergensi Indonesia Pusat 2007-2011 5. Ketua POKDI Nasional Neuro-Epidemiologi 2007-2011 6. Kepala Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNHAS, periode 2001-2006 dan periode 2011- 2015

APA YANG KITA INDRAI MELALUI PANCA INDRA DAN TEREKAM DI OTAK PADA SAAT AWAL DISEBUT PERSEPSI AWAL

APA YANG TELAH KITA PERSEPSI DIULANG-ULANG MENJADIKEBIASAAN, KEBIASAAN DIULANG-ULANG MENJADI SUATU KEPRIBADIAN, & KEPRIBADIAN YANG DI LAKUKAN UNTUK BERINTERAKSI DENGAN ORANG LAIN DISEBUT PRILAKU

Menua atau aging :

Suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahankemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur danfungsi normalnya sehingga tdk dapat bertahan terhadap jejas dan memperbaiki kerusakan yangdiderita

( Constantinidas, 1994 dari Boedhi- Darmojo, 2000 )

PADA PROSES PENUAAN KEADAAN YANG MEMPERCEPAT

GANGGUAN FUNGSI OTAK- GANGGUAN SISTEMIK (STROKE)

- GANGGUAN METABOLIK

- BERBAGAI PENYAKIT YANG MENYEBABKAN GGN FUNGSI OTAK LANGSUNG: TUMOR, TRAUMA, INFEKSI

PEMELIHARAAN KESEHATAN OTAK

I. PEMELIHARAAN STRUKTUR OTAKtujuan:

MEMPERTAHANKAN KEUTUHANSTRUKTUR OTAK

- SUPLAY OXIGEN CUKUP (OLAHRAGA)- SUPLAY DARAH CUKUP (OLAHRAGA)- NUTRISI SEIMBANG- CEGAH DARI PENYAKIT YG

MENYEBABKAN GGN OTAK

2. PELATIHAN EMOSIKEMBANGKAN HOBBY, KESENIAN, KEGIATAN SOSIAL,

PELATIHAN EMOSI KHUSUS, IKUTI KEG. KELOMPOK

3. PENDALAMAN SPIRITUALPENGAJIAN, KEG. GEREJA, DLL

4. AKTIVITAS FISIKOLAH FISIK APAPUN

5. PERIKSAKAN DIRI KE DOKTER(BILA ADA PENYAKIT TERTENTU)

PENURUNAN FUNGSI LUHUR OTAK PATOLOGIS : DEMENSIA

(dari fisiologis patologis = satu kontinuum) :

I. Mudah Lupa (FORGETFULNESS)

II. Gangguan Cognitif Ringan (MILD

COGNITIVE IMPAIRMENT, MCI)

III. Demensia (Peny. DEMENSIA ALZHEIMER)

(Kusumoputro S, et al,

1999)

MUDAH LUPA (FORGETFULNESS)

• >> USIA LANJUT, DPT PD U.MUDA

• > 65 TH, 39% PD 50 – 59 TH

85 % PD U > 80 TH

• Kral (1985) : “Benign Senescence Forgetfulness”.

Ciri-ciri Mudah Lupa :

1. Mudah lupa nama orang, benda, dsb.

2. Terdapat ggn dlm mengingat kembali

(Recall)

3. Ggn dlm mengambil kembali informasi yang

telah tersimpan dlm memori (retrieval)

4. Tdk ada ggn mengingat kembali bila diberi

“Cue” (cognition)

5. Lebih sering menjabarkan fungsi atau

bentuk daripada menyebut nama sesuatu.

GANGUAN KOGNITIF RINGAN

• Ciri :

1. Ada ggn memori

2. Fgs memori abnormal u/usia & pendidikan

3. Aktivitas sehari-hari normal

4. Fgs, kognisi umum normal

5. Tdk ada kepikunan

Sering tdk mempertimbangkan hal-hal yg sudah lewat

Sering membuat keputusan berulang-ulang yg isinya sama

MCI P.Alzheimer 12% pertahun, 50% per 3 th, 80% per 8 th.

Merupakan fase peralihan dari ggn memori fisiologis ke ggn memori patologis (pikun).

GANGUAN KOGNITIF RINGAN

DEMENSIA“Dementia is slow loss of previously acquined

intellectual or behavioral function wihout alteration in

level of awareness “.

Demensia adalah suatu sindrom yg ditandai dgn ggn

fungsi intelektual (kognitif) yg meliputi : memori, bahasa,

orientasi, kemampuan konstruksional, pemikiran

abstrak, praksis dan pemecahan masalah.

DEMENTIA

• Umumnya terjadi pada usia lanjut

–sekitar 1% pada usia 60 tahun

–naik 2 kali lipat setiap 5 tahun

–mencapai 30 – 50% pada usia 85 tahun

(Geldmacher, Evaluation of Dementia, NEJM vol. 335;5;1996: 330 – 336)

I. PENDAHULUAN

• Cumming : demensia adalah s/sindroma klinik yg khas dgn rusaknya paling sedikit tiga komponen Kognitif :

berbahasa, daya ingat, keterampilan visual ruang, kemampuan eksekutif, dan emosi.

• Derajat ringan, sedang, berat dan mengganggu interaksi sosial. Kerusakan tsb didpt & persisten.

Penyebabnya sangat luas, ada yg

irreversibel dan ada yg mungkin

reversibel, perjalanannya progresiv namun

ada yg konstan, ada yg remisi pd

sebagian fungsi kognitif.

• Mayo Clinic : demensia adalah sindrom klinik khas dgn penurunan intelektual dan kemampuan sosial (aktivitas kehidupan sehari-hari). Ggn intelektual mengenai lebih dari satu fungsi kognitif dimana ggn daya ingat (memory) khas selalu ada, disertai ggn fgs kognitif lainnya seperti atensi, berbahasa, keterampilan visual ruang, persepsi, pemecahan masalah.

Perlangsungan penyakit progresiv, namun

beberapa bisa disembuhkan. Tidak jarang

terjadi ggn afek, motivasi, dan

kepribadian.

• PERDOSSI : demensia adalah kumpulan gjl klinik yg disebabkan o/ berbagai latar belakang peny.dan ditandai o/ hilangnya daya ingat jangka pendek (“recent memory”) & ggn global fungsi mental termasuk fungsi bahasa, mundurnya berpikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil dan hilangnya pengenalan waktu dan tempat.

Epidemiologi

• Umumnya terjadi pada usia lanjut

–sekitar 1% pada usia 60 tahun

–naik 2 kali lipat setiap 5 tahun

–mencapai 30 – 50% pada usia 85 tahun

(Geldmacher, Evaluation of Dementia, NEJM vol. 335;5;1996: 330 – 336)

AGE AND GENDER DISTRIBUTIONOF VASCULAR DEMENTIA, pooled data from Europe

Age group years

Incidence (per 1000 person years)

Prevalence (per 100 population)

Men Women Men Women

65-69 1.2 0.3 0.5 0.1

70-74 1.6 0.8 0.8 0.6

75-79 3.9 3.2 1.9 0.9

80-84 8.3 4.5 2.4 2.3

85-89 6.2 6.1 2.4 3.5

90+ 10.9 7.0 3.6 5.8

Dari bbrp definisi tsb :

1. Ggn kognitif lebih dari satu

2. Ggn daya ingat selalu ada

3. Progresif dan persisten, namun ada yg reversibel

4. Ggn affek, perilaku, dan kepribadian hampir selalu ada.

5. Ggn sosial

6. Etiologi luas dan mengenai otak.

II. ETIOLOGI DEMENSIA (Cumming JL, Trimbley MR, 1995)

• Peny. Alzheimer 50 – 60 %

• Demensia vaskular 10 – 30 %

• Depresi 5 – 15 %

• Alkoholik 1 – 10 %

• Ggn metabolik 1 – 10 %

• Intoksikasi 1 – 10 %

• Hidrosefalus 1 – 5 %

• Anoksia otak 1 – 2 %

• Infeksi SSP 1 – 2 %

• Tumor otak 1 – 2 %

• Trauma otak 1 – 2 %

• Hematoma subdural1 – 2 %

• Lain-lain 10 – 20 %

III. KLASIFIKASI

1. Menurut gambaran klinika. Global c. Afasik

b. Amnesik d. Visoperseptif

2. Menurut anatomi :a. Kortikal : P. Alzheimer. P.Pick

b. Subkortikal :

* pd progressive supranuclear palsy

* Syndr. Parkinson * Huntington * ALS

* Hidrosefalus Komunikan

3. Menurut etiologi :

a. Reversibel

b. Irreversibel

IV. GAMBARAN KLINIK• Sifat pelupa menonjol (recent memory)

• Kesulitan mempelajari hal yg baru

• Konfabulasi

• Kemampuan intelektual (komprehensif, kalkulasi, pengetahuan umum, memori).

• Ggn pemikiran abstrak (pepatah, persamaan, perbedaan)

• Kemampuan konstruksional terganggu

V. DIAGNOSIS

1. Memastikan apakah betul demensia ?

• Anamnesis (Alloanamnesis)

• Gbr.klinik demensia / kriteria demensia

• Tes / Pem.fungsi luhur (tes mini mental,

tes kead. mental, dll)

2. Cari penyebab, faktor risiko/ pencetus

Kriteria diagnostik demensia :

(a) Kemampuan intelektual menurun,

sehingga mengganggu pekerjaan /

lingkungan

(b) Defisit kognitif selalu melibatkan memori

(c) Sadar (komposmentis)

Pemeriksaan penunjang :

(a) Tes Neuropsikologi

(b) CT Scan / MRI otak

(c) Somatosensoric evoked potential (SSEP) dan event related potensial (ERPs)

(d) Electroensefalografi (EEG)

(e) Pemeriksaan darah

(f) Cairan otak (Likuor Serebrospinal)

VI. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

• DI KENAL “4 D” PENYAKIT LANSIA :

DEPRESI (pseudodemensia)

DELIRIUM

DRUGS

DEMENTIA

Depresi :Depresi : Onset : - tiba-tibaOnset : - tiba-tiba

Perlangsungan (durasi) : Perlangsungan (durasi) :

- Singkat- Singkat

Riwayat: - episode depresifRiwayat: - episode depresif

Keluhan : - Kehilangan Keluhan : - Kehilangan

memorymemory

Jawaban: “tdk tahu”Jawaban: “tdk tahu”

Variasi mood diurnal, ttpi Variasi mood diurnal, ttpi

umumnya konsistenumumnya konsisten

DemensiaDemensia::

Gradual / terselubungGradual / terselubung

LamaLama

Tdk ada riwayat psikiatriTdk ada riwayat psikiatri

sering tdk menyadari sering tdk menyadari

kehilangan memorykehilangan memory

Hampir / lupa menjawabHampir / lupa menjawab

Fluktuasi mood dari hari ke Fluktuasi mood dari hari ke

harihari

Depresi :Depresi : Fluktuasi hilangnya Fluktuasi hilangnya

kognitifkognitif

Kehilangan memory : Kehilangan memory :

recent = remoterecent = remote

Mood depresi Mood depresi pertama pertama

terjaditerjadi

Berkaitan dgn : mood Berkaitan dgn : mood

depresi, cemas, ggn tidur, depresi, cemas, ggn tidur,

anoreksia, pikiran bunuh anoreksia, pikiran bunuh

diridiri

DemensiaDemensia::

Stabil hilang kognitif.Stabil hilang kognitif.

> recent memory> recent memory

ggn memory pertama ggn memory pertama

terjaditerjadi

Berkaitan dgn : Berkaitan dgn :

ketidakmampuan sosial, ketidakmampuan sosial,

permusuhan, emosi labil, permusuhan, emosi labil,

bingung, disorientasi, bingung, disorientasi,

kewaspadaan menurun.kewaspadaan menurun.

Delirium :Delirium : Onset tiba-tiba, tgl Onset tiba-tiba, tgl

kejadian diketahuikejadian diketahui

Penyakit akut, bbrp hari-Penyakit akut, bbrp hari-

bbrp minggu, jarang > 1 bbrp minggu, jarang > 1

bulanbulan

Reversibel (sering Reversibel (sering

sempurna)sempurna)

Awal : disorientasiAwal : disorientasi

Drugs Drugs : Pemakaian obat : Pemakaian obat

obat psikotropikobat psikotropik

Demensia :Demensia : Gradual, tgl ?Gradual, tgl ?

Kronik, progresif dlm bbrp thKronik, progresif dlm bbrp th

umumnya Irreversibel, kronik umumnya Irreversibel, kronik

progresifprogresif

Akhir, sesudah bbrp bulan / Akhir, sesudah bbrp bulan /

th baru disorientasith baru disorientasi

Delirium :Delirium : Bervariasi dr wkt ke Bervariasi dr wkt ke

wkt, jam ke jamwkt, jam ke jam

Kesadaran berkabut, Kesadaran berkabut,

berubahberubah

siklus bangun tidur siklus bangun tidur

terggn, bervariasi dari terggn, bervariasi dari

jam ke jamjam ke jam

hyperaktif / hipoaktifhyperaktif / hipoaktif

Demensia :Demensia : Lebih stabil dr hari ke Lebih stabil dr hari ke

hari (kecuali + delirium)hari (kecuali + delirium)

Kesadaran baikKesadaran baik

tdk bervariasi dr jam tdk bervariasi dr jam

ke jam, tetapi terbalik ke jam, tetapi terbalik

siklus siang – malam.siklus siang – malam.

Lambat terjadi ggn Lambat terjadi ggn

psikomotor (kecuali psikomotor (kecuali

bila + depresi)bila + depresi)

VII. TERAPI

• Menangani gej.demensia & gej.penyerta – Terapi psikologi - behavioral-non

farmakologik

– Terapi farmakologik

– Atasi penyebab (pd treatable dementia)

MUDAH LUPA (FORGETFULNESS)

• >> Usia lanjut, dapat pd usia muda

• > 65 th, 39% : 50 – 59 th

85 % : > 80 th

• Kral (1985) : “Forgetfulness = Benign Senescence”.

Ciri-ciri Mudah Lupa :1. Mudah lupa nama orang, benda, dsb.

2. Terdapat ggn dlm mengingat kembali

(Recall)

3. Ggn dlm mengambil kembali informasi yang

telah tersimpan dlm memori (retrieval)

4. Tdk ada ggn mengingat kembali bila diberi

“Cue” (cognition)

5. Lebih sering menjabarkan fungsi atau

bentuk daripada menyebut nama sesuatu.

• Tanpa ggn kognitif lainnya, hidup normal, kemampuan sosial baik,

pekerjaan baik, dsb.Dpt diatasi dgn mencari kiat-kiat

sendiri o/ penderita.

GGN KOGNITIF RINGAN(Mild Cognitive Impairment=MCI)

• Ciri :

1. Ada ggn memori

2. Fgs memori abnormal u/usia & pendidikan

3. Aktivitas sehari-hari normal

4. Fgs. kognisi umum normal

5. Tdk ada kepikunan

Sering tdk mempertimbangkan hal-hal yg sudah lewat

Sering membuat keputusan berulang-ulang yg isinya sama

MCI P.Alzheimer 12% pertahun, 50% per 3 th, 80% per 8 th.

Merupakan fase peralihan dari ggn memori fisiologis ke ggn memori patologis (pikun).

DEMENSIA ALZHEIMER

DEMENSIA ALZHEIMER

I. PENDAHULUAN

• Pd bln Nop.1906 Dr. Alois Alzheimer melaporkan gbran klinik & patologi anatomik seorang wanita 51 th, menderita demensia yg memburuk secara lambat laun dlm kurun wkt 5 th.

Demensia presenilis ini dinamai Penyakit Alzheimer.

• Kemudian didptkan pula gbr patologiyg

identik dgn peny. Alzheimer pd pend.

Demensia usia manula. Peny.ini dinamai

demensia senilis jenis Alzheimer (senile

dementia of the Alzheimer type = SDAT).

Peny.ini mengenai 10 – 15% orang yg

berusia di atas 65 th, dan mungkin 20% pd

> 80 th.

II. ETIOLOGI

• Etiologi peny. Alzheimer hingga kini blm diketahui pasti. Namun ada bbrp faktor risiko yg mungkin berhub.dgn peny. Alzheimer yaitu : umur, peny.parkinson, sindroma Down, umur lebih 40 th, wanita, peny.tiroid, level pendidikan rendah, trauma kepala, depresi stadium lanjut, faktor genetik dgn kode polipoprotein E. diduga memberi perlindungan a/ level pendidikan tinggi, penggunaan anti inflamasi yg kronis, estrogen.

III. PATOGENESIS

• Patogenesis belum diketahui pasti

• Hipotesis harus mempertimbangkan

faktor2 :

1. Genetik : berhub.dgn apoprotein E4 (Apo

E4), alela (4) kromoson 19, pd

P.Alzheimer familial / sporadis. Mutasi

kromoson 21, 1, 14 pd awal penyakit

2. Gambaran neuropatologi : neuritik

plaque, neurofibrillary tangels, neuronal

loss, hirano bodies, cerebral amyloid

angiopathy, dan atropi otak (kortikal).

The process of Alzheimer’s disease is also nearly

understoodGenes

Environment

Plaques

• Central amyloid core

• Degenerating peripheral neurites

Evolution of a plaqueDistribution of plaques

Contents of a plaque

Tangles

FilamentsOther locations

Tau phosphorylation and the amyloid Tau phosphorylation and the amyloid cascade hypothesiscascade hypothesis

3

21

1. APP mutations give rise to plaques and tangles1. APP mutations give rise to plaques and tangles

2. Tau mutations give rise to tangles only2. Tau mutations give rise to tangles only

3. Tau mutations do not give rise to plaques3. Tau mutations do not give rise to plaques

4. Plaque pathology therefore ‘causes’ tangle formation4. Plaque pathology therefore ‘causes’ tangle formation

APP / PS-1mutations

TAU mutations

4

? GSK-3

Regional distribution of pathology

• Distribution of pathology in AD is not random, but starts in transentorhinal cortex and ends in neocortex

Braak et al (1994); Delacourte et al (1999); Duyckaerts et al (1998)Braak staging

Regional distribution of atrophy in the common dementias

• Alzheimer’s disease predominantly parietal and temporal

• Frontotemporal dementia predominantly frontal and temporal

• Dementia with Lewy bodies as for AD, but with additional subcortical pathology

• Vascular dementia vascular distributionExecutive functions

Praxia

Perceptuospatial functionMemory

Language

Functional regionsFTDAD

3. Defisit neurotransmitter :

>> berkurangnya neuron kholinergik &

menurun aktivitas cholin acetyl

transverase & acetylcholin esterase.

Penurunan fgs kognitif pd

peny.Alzheimer berhub.dgn defesiensi

neuron kholinergik (Hipotesis).

Neurotransmitter lain yg berkurang

(defisit) yaitu non adrenergik presinaptik,

serotonin, somatostatin, corticotropin

releasing factor, glutamat, dll.

4. Hipotesis penuaan :

- Dalam perdebatan

5. Faktor lingkungan :

- Terutama intoksikasi aluminium

namun penelitian terakhir membuktikan

aluminium tdk begitu berperan.

6. Reaksi inflamasi

• Pd fase akut reaksi inflamasi, terjadi

pelepasan bbrp mediator. Mediator ini

berperan dlm merubah beta amiloid

peptida yg larut menjadi tdk larut yg

bersifat toksik thd neuron.

7. Infeksi :

• Belum jelas sbg faktor risiko. Diduga

inf.virus. Hal ini berhub.dgn peny.infeksi

seperti pd Creutzfeldt-Jacob disease,

peny.yg mana memp.bbrp kesamaan

manifestasi klinis & perjalanan peny.serta

dijumpai amyloid plaque.

IV. GAMBARAN KLINIS

• Gej.klinis : progresif mengenai fungsi intelek. Bbrp pend.mengalami periode statis (Gbr.1). Rata-rata harapan hidup pend.peny. Alzheimer = 20 th.

• Ggn kognitif timbul pd awal penyakit, terutama ggn memori.

Gbr.1. Riwayat natural peny. Alzheimer (Feldman

& Grundman, 1999)

TES

MINI

MENTAL

• Ggn memori :

>> recent memory, pd fase lanjut semua memori terganggu.

• Ggn berbahasa :– Kemiskinan kosa kata

– Tdk dpt menyebutkan nama benda/orang yg dihadapi (anomia konfrontasi).

Lebih sulit menyebut nama dlm satu kategori (anomia kategori).

– Sirkumlosi lebih banyak menjabarkan

fungsi benda karena tdk dpt menyebutkan

nama benda tsb.

– Parafasia

– Ekolali, palilalia

– Disartria

– Mutism

• Ggn visuospasial : disorientasi orang, ruang, dan waktu, ggn mengkopi, ggn menyusun balok (fgs.konstruksi), kesukaran berpakaian.

• Ggn emosi : labil, apatis / agresif, paranoid

• Ggn abstraksi, matematik (ggn kognisi)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• -Belum ada pemriksaan spesifik u/ P.Alzh,

umumnya ad/ u/ menyingkirkan demensia

lainnya. Meliputi : darah lengkap, elektrolit,

fgs hati, ginjal, tiroid, tes serologis u/ sifilis/

HIV, pem.Vit B 12, as.folat, kadar obat ttt.

b. CT Scan / MRI

atropi serebral, pembesaran ventrikel,

atropi hipokampus.

atropi terut.pd lobus parieto-temporal.

c. PET/SPECT u/ melihat aliran darah serebral regional & metabolisme neuron.

Ditemukan penurunan metab. & ADOR pd lob.parieto temporal.

d. EEG : perlambatan fokal atau umum namun tdk spesifik u/ PA

• Tes/pemeriksaan Neuropsikiatrik :

Tes mini mental : mini mental status

examination (MMSE)

Skor total 30 skor 18 – 24 ggn ringan,

skor 11 – 17 ggn sedang, skor 0 – 10

berat

VI. KRITERIA DIAGNOSIS

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan neurologis,

pemeriksaan neuropsikiatrik, pemeriksaan

penunjang.

• Bbrp kriteria diagnostik :

1. Kriteria menurut National Institute of

Neurological and Communication Disorder

and Stroke AD and Related Disorders

Association (NINCDS-ADRDA) sbb :

a. Definite AD :

- Kriteria klinik u/ probable AD

- Histopatologi sesuai AD biopsi, otopsi

b. Probable AD :

- Demensia (berdasar riwayat & tes

neuropsikologi)

- Defisit memori & fgs.kognitif lainnya yg

progresif

- Tdk ada ggn kesadaran

- Mulai antara umur 40 – 90 th

- Tdk ada peny.sistemik ã kel.otak yg lain

menyebabkan demensia.

c. Possible AD :

- Demensia dengan variasi dalam onset ã

perlangsungannya

- Adanya kelainan sistemik a kel.otak lain

- Defisit kognitif progresif yang tunggal.

d. Unlike AD :

- Timbulnya mendadak

- Ada gejala neurologik fokal

- Kejang dan gangguan sejak dini

2. Menurut ICD 10 :

a. Pe fgs memori yg mengg. Aktivitas sehari2.

b. Pe kemampuan intelektual yg mengg.

aktivitas sehari-hari.

c. Tdk ada ggn kesadaran

d. Kemunduran kontrol emosi, perilaku sosial ã

motivasi.

e. Pe dibidang memori dan kemampuan

intelektual minimal 6 bln

VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

• Harus dibedakan dr demensia lain

• u/ membedakannya dgn demen.vaskular,

digunakan skor iskemik Hachinski < 4 atau

skor Loeb dan Gondolfo 0 – 2 .

(Tabel 1 dan 2).

Tabel 1 : Skor iskemik Hachinski

- Mula mendadak ……………………………………Mula mendadak ……………………………………

- Progresinya bertahap ……………………………..Progresinya bertahap ……………………………..

- Perjalanan berfluktuasi …………………………...Perjalanan berfluktuasi …………………………...

- Malam hari bengong Malam hari bengong ã ã kacau ……………………kacau ……………………

- Kepribadian utuh ………………………………….Kepribadian utuh ………………………………….

- Depresi …………………………………………….Depresi …………………………………………….

- Keluhan somatik …………………………………..Keluhan somatik …………………………………..

- Inkontinensia emosional ………………………….Inkontinensia emosional ………………………….

SkorSkor

22

11

22

11

11

11

11

11

Tabel 1 : Skor iskemik Haehinski (lanjutan)

- Riwayat hipertensi …….………………………….Riwayat hipertensi …….………………………….

- Riwayat strok ……………………………………..Riwayat strok ……………………………………..

- Ada bukti aterosklerotik ………………………….Ada bukti aterosklerotik ………………………….

- Keluhan Neurologi fokal …………………………Keluhan Neurologi fokal …………………………

- Tanda Neurologi fokal …………………………..Tanda Neurologi fokal …………………………..

SkorSkor

11

22

11

11

22

Tabel.2. Skor demensia oleh Loeb & Gondolfo

- Mulanya mendadak ………………………Mulanya mendadak ………………………

- Ada riwayat strok …………………………Ada riwayat strok …………………………

- Gejala fokal ……………………………….Gejala fokal ……………………………….

- Keluhan fokal ……………………………..Keluhan fokal ……………………………..

- CT : terdpt daerah hipodens CT : terdpt daerah hipodens

• Tunggal ………………………………..Tunggal ………………………………..

• Multipel ………………………………..Multipel ………………………………..

SkorSkor

22

11

22

22

22

33

VIII. PENGOBATAN

• Sampai saat ini blm ada obat khusus u/

PD, pengobatan bersifat simtomatik

• Gej.PA sangat kompleks penanganan

bervariasi.

• Ada 3 pendekatan terapi :

1. Pendekatan psikososial :- Care giver mengoptimalkan kemampuan

yg masih ada

- Mengurangi perilaku yg sulit

- Menjaga keselamatannya

- Memperbaiki kualitas hidup

- Mengurangi stres thd care giver

- Memberi kepuasan kpd care giver

2. Terapi perilaku psikoterapi +

psikofarmaka :

– Depresi antidepresan (SSRI, trazodon)

– Antiansietas (short acting benzodi-azepin mis.

Lorazepam)

– Batasi penggunaan neuroleptik

3. Terapi thd demensia :

• Inhibitor kholinesterase

Donepezil dosis 5 mg – 10 mg/hr

(Aricept®)

Rivastigmin (Exelon ®)

• Neuroprotectan : Estrogen, antiinflamsi,

antioksidan vit.E.

DEMENSIA VASKULAR

• Demensia vaskular disebabkan o/ lesi otak iskemik dan hemoragik, termasuk lesi iskemik-hipoksik serebral akibat “ cardiac arrest”

• 26,3 %pend. Strok iskemik yg bertahan hidup > 60 th, menderita demensia. Dari jumlah ini 62 & bisa akibat langsung dari strok.

• Klasifikasi demensia vaskular, yaitu :

a. Demensia multi innfark

b. Strategic single-infarct demensia

c. Penyakit pemb. darah kecil dgn

demensia seperti: strok lakunar

multipel, penyakit Biswanger.

d. Hipoperfusi karena iskemia otak

global sebagai efek sekunder “

cardiac arrest” atau hipotensi yang

sangat berat.

e. Demensia hemoragika pd hematoma

subdural kronik, sequellae dr PSA &

hematoma serebral (PIS).

• Kriteria diagnostik demensia vaskular:

Deteriorasi memori dan kemampuan

intelektual yang menybabkan ggn.

Fungsi kehidupan sehari – hari.

a. Hilangnya memori + defisit paling

kurang 2 dari hal berikut:– orientasi - perhatian

– bicara - kemampuan spasial

– abstraksi - neuropraksi

– pertimbangan - kontrol motorik

b. Disertai peny. Serebrovaskular

riwayat + g. klinik)

c. waktu perlangsungan 3bln

d. skor Iskemik Hachinski: > 7

ä skor Loeb & Gondolfo: 5 – 10

Campuran demensia Alzheimer +

demensia vaskular skor iskemik

Hachinski : 4 - 7

<

e. Deteriorasi fungsi intelektual bertahap-tahap (step-wise), dan defisit yang ditemukan bersifat sebagian-sebagian (patchy), serta tidak gradual lambat, tetapi mendadak – mendadak.

Mendukung diagnosis bila:

- ditemukan infark pd CT Scan kepala

- Hipertensi, bising karotis, kardiomegali

• Pd peny. Biswanger disertai gejala ekstra piramidal : rigiditas & akinesis.

• Dpt ditemukan syndroma pseudobulbar, ggn sensibilitas, termasuk defek lap.penglihatann.

• Ditemukan Hemiparesis atau paresis facial UMN.

A F A S I A

AFASIA

• Afasia a/ ggn penggunaan bahasa, baik

lisan maupun tulisan

• Kerusakan pd otak terletak di hemisfer

dominan daerah pusat bahasa (speech

area). Hemisfer kiri u/ yg cekat tangan

kanan (right handed), dan sebaliknya.

• Penyebab kerusakan otak a/ meliputi berbagai penyakit, paling sering a/ strok (CVD).

• Afasia dpt mengenai semua modalitas bahasa, yg td : percakapan (spontaneous speech), pemahaman bahasa lisan, pengulangan, penamaan, membaca, dan menulis.

Klasifikasi afasia menurut Kirshner :Klasifikasi afasia menurut Kirshner :

JenisJenis

AfasiaAfasia

BicaraBicara

SpontanSpontan

ArtiArti

AuditifAuditif

Penama-Penama-

an an

Peng-Peng-

ulanganulangan

BacaBaca TulisTulis

- BrocaBroca

- WernickeWernicke

- GlobalGlobal

- KonduksiKonduksi

- AnomikAnomik

- Trans kortikal Trans kortikal

motorikmotorik

NF/mutismeNF/mutisme

F/ParafasiaF/Parafasia

NF/mutismeNF/mutisme

F/Parafasia F/Parafasia

literalliteral

F/sirkumlokasiF/sirkumlokasi

NF/gagapNF/gagap

++

--

--

++

++

++

--

--

--

+/-+/-

--

+/-+/-

--

--

--

--

++

++

++

--

--

++

++

++

--

--

--

++

++

++

Klasifikasi afasia menurut Kirshner :Klasifikasi afasia menurut Kirshner :

JenisJenis

AfasiaAfasia

BicaraBicara

SpontanSpontan

ArtiArti

AuditifAuditif

Penama-Penama-

an an

Peng-Peng-

ulanganulangan

BacaBaca TulisTulis

- Trans.kortikalTrans.kortikal

sensoriksensorik

- Aleksia + Aleksia +

agrafiaagrafia

- Aleksia, tdk Aleksia, tdk

agrafiaagrafia

F/parafasia/F/parafasia/

SirkumlokasiSirkumlokasi

< normal< normal

NormalNormal

--

++

++

--

+/-+/-

+/-+/-

++++

++

++

--

--

--

+/-+/-

--

++

F = Fluen NF = Non fluen +/- = Normal atau sedikit terganggu

+ = Normal - = Terganggu

MODEL PROSES BERBAHASA

Rangsangan informasi sensorik (pandang, dengar, somestetik lainnya).

Proses Mental

(Emosi, Memori, Atensi)RESEPSI

PERSEPSI

ASOSIASI UNI MODAL

ASOSIASI HETEROMODAL

ANALISIS LEKSIKAL

KOGNISI

ANALISIS-SINTAKSISFORMULASI BAHASA

ARTIKULASI

ORAL TULIS SIKAP PROSODI

Bagan konsep fungsi bahasa yg disederhanakan

1 = area auditorius primer 5 = area motorik primer

2 = area Wernicke (identifikasi kata) 6 = area motorik tambahan

3 = area pengenalan kata I = area visual primer

4 = area Broca II = area identifikasi simbol-simbol

Lokasi lesi otak pd berbagai jenis afasia :

• Afasia Broca = operculum lobus frontalis (area

Broca)

• Afasia Wernicke = posterior girus temporalis

superior (area Wernicke)

• Afasia global = hemisferium kiri luas

• Afasia konduksi = fasikulus arkuata

• Afasia anomik = girus angularis

• Afasia transkortikalis motorik = lobus frontalis

(regio frontal), parasagitalis superior dan regio

frontalis posterior.

• Afasia transkortikalis sensorik = border zone

parietal / temporal.

• Aleksia + agrafia = parieto-temporalis

• Aleksia + tanpa agrafia = oksipitalis medialis

Jenis terapi pd Afasia :

1. Afasia Broca : * Terapi Intonansi Melodik

* Latihan Elaborasi Respon

2. Afasia Wernicke :

* PACE (Promoting Aphasic Communication Effectivenes) pasien & terapis bergantian memberikan benda yg harus dicocokkan dgn gambar atau kata.

3. Afasia Global : * Terapi Umum

* Terapi Lingkungan

* Terapi Aksi Visual (TAV)

PENYAKIT DEGENERATIF SISTEM SARAF

BAGIAN/UP NEUROLOGI FK UNHAS / RS DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

PENDAHULUAN

• Penyakit-penyakit yg termasuk dlm kategori degeneratif yaitu mulai dgn insidentil, setelah periode yg lama fungsi normal sistem saraf, perlangsungan yg progresif lambat (gradual) yg dpt berlanjut dlm beberapa tahun, sering satu dekade atau lebih lama

• Sering tdk diketahui tanggal pasti mulai kejadian penyakit

• Biasanya ada riwayat keluarga dgn peny. yg sama (herediter) atau terpapar oleh bahan/agent yg sama

• Manifestasi klinis yg simetris (pd awalnya bisa asimetris)

• Gambaran patologik umum : kebanyakan dari penyakit degeneratif ditandai oleh keterlibatan selektif dari suatu sistem neuron baik secara anatomik maupun fungsional. Contoh : amyotrophic lateral sclerosis (ALS), ataksia progresif

• Pd ALS proses patologik hanya terbatas pd motor neuron dr korteks serebri, batang otak, dan medula spinalis

• Pd ataksia progresif proses patologik hanya terbatas pd sel-sel Purkinje serebelum

• Penyakit degeneratif disebut juga atrofi sistem atau atrofi neuronal sistemik

• Namun demikian sebaliknya ada juga penyakit degeneratif yg kelainan patologiknya tdk selektif melainkan bersifat difus seperti pd penyakit Alzheimer

• Perubahan-perubahan patologik bersifat progresif lambat dimana didasari pd :slow wasting and loss of neurons, tdk hanya badan sel yg hilang tetapi juga dendrit, akson, dan selubung myelin

• Dgn demikian gambaran likuor serebrospinal menunjukkan sedikit hanya peningkatan ringan kadar protein. Demikian pula pd pemeriksaan radiologi, tdk ada perubahan atau suatu pengurangan volume yg berhubungan dgn perluasan kompartemen cairan otak (CSF)

BEBERAPA PENYAKIT DEGENERASI SISTEM SARAF

I. Sindrom demensia progresif, gejala neurologis lain tdk ada atau tdk nyata : penyakit Alzheimer, demesia Lewy-body, penyakit Pick, degenerasi talamik

II. Demensia progresif bekombinasi dgn kelainan neurologis lain: Huntington chorea, chorea dgn demensia, penyakit Lewy-body

III. Sindrom gangguan postur dan gerak

seperti : penyakit Parkinson (paralisis agitans), degenerasi striatonigral, progressive supranuclear palsy, dystonia musculorum deformans (torsion spasm),spasmodic torticollis dan Meige syndrome, tremor familial, multiple tic disease (Gilles de la Tourette syndrome)

IV. Sindrom ataksia progresif :

A. Predominan bentuk spinal:

Friedreich ataxia, non-Friedreich

ataxia

B. Murni ataksia serebelar

C. Ataksia serebelar kompleks

D. Degenerasi serebelar

paraneoplastik dan alcoholic-

nutritional

V. Sindrom kelemahan otot yg berlangsung progresif dan atrofi (nuclear amyotrophy) :

A. Tanpa kelainan sensoris : amyotrophic lateral sclerois, progressive spinal muscular atrophy, progressive bulbar palsy, primary lateral sclerosis, hereditery forms of progressive muscular atrophy and spastic paraphlegia

B. Dengan kelainan sensoris :

neuropati sensoris herediter,

hereditary sensorimotor

neuropathies-peroneal muscular

atrophy (Charcot-Marie-Tooth)

VI. Sindrom paraplegia spastik tanpa amyotrofi : paraplegia spastik herediter

VII. Sindrom kebutaan progrersif atau oftalmoplegia dgn atau tanpa kelainan neurologis lain : neuropati optik herediter (leber), retinitis pigmentosa, oftalmoplegia eksternal progresif dgn atau tanpa ketulian atau atrofi sistem lain(Kearns- Sayre syndrome)

VIII. Sindrom yg ditandai oleh ketulian

neurosensori : ketulian

neurosensori yg murni, hilang

pendengaran herediter dgn

penyakit retinal, hilang

pendengaran herediter disertai

atrofi sistem saraf

HUNTINGTON CHOREA

• Ditandai oleh trias : dominant inheritance, choreathetosis, dan demensia

• Diambil dari nama George Huntington dari Pomeroy, Ohio.

• Gambaran Klinis :

- Didahului oleh beberapa perubahan status

mental jauh sebelum deteriorasi fungsi

kognitif

- Demensia terjadi secara lambat laun

- Kelainan gerak mulanya ringan,

mengenai tangan dan muka, gelisah,

restless, atau nervous

- Kelambanan gerak tangan dan jari-jari

tangan sebagai tanda awal, akhirnya

kelainan menjadi nyata

- Frekuensi kedipan mata meningkat,

lidah tdk dpt dipertahankan terjulur

- Gerak okulomotor terganggu pd

kebanyakan pasien

- Gerakan koreatik pd korea Huntington

lebih cepat sehingga lebih tepat

dinamakan koreoatetosis Huntington

- Korea adalah istilah utk gerakan

involuntar yg menyerupai gerakan

tangan-lengan seorang penari. Gerakan tsb

tdk berirama, sifatnya kuat,cepat dan

tersentak-sentak,arahnya cepat berubah

- Atetosis berasal dr kata Yunani berarti

tdk mantap atau berubah-ubah,

dimana jari-jari tangan dan kaki serta

lidah ataupun bagian tubuh lain tidak

dapat diam sejenak

-Gerak atetosis umumnya mengenai jari

jari tangan dan tangan, otot-otot

wajah, lidah dan larings

- Paling sering gejala mental mendahului korea

- Gangguan kognitif dapat bersamaan dgn kejadian korea

- Kelainan patologik terdpt pd nukleus kaudatus dan putamen bilateral

- Disertai atrofi sedang pd daerah frontal dan temporal

- Gerakan abnormal disebabkan oleh sensitivitas yg tinggi dari reseptor dopamin striatal

• Tanda awal penyakit dpt pd umur sebelum 4 tahun, rata-rata 39 tahun

• Terapi : Antagonis dopamin yaitu

haloperidol 2 – 10 mg per hari dosis

terendah yg efektif

PENYAKIT PARKINSON (PARALISIS AGITANS)

• Oleh James Parkinson pd tahun 1817• Merupakan prototipik dari gangguan

gerak hipokinetik• Secara klinis ditandai oleh tetrad :

akinesia,bradikinesia, rigiditras dan tremor(resting tremor)

• Bila berlanjut dpt disertai postur yg membungkuk, axial instability, festinating gait

• Patologis adanya degenerasi pd proyeksi nigrostriatal dopaminergik, hilangnya sel-sel berpigmen pd substansia nigra

• Dimulai antara umur 40 tahun dan 70 tahun dgn puncak pd dekade ke 6

• Terapi :- Belum ada obat yg dpt menghentikan

perjalanan penyakit- Pengobatan hanya simtomatis :

medicinal dan operatif- Terapi medicinal : * L-dihydroxyphenylalanine (L-dopa)

dikombinasi dgn decarboxylase inhibitor yaitu carbidopa atau benserazide

* Kombinasi ini utk mencegah

dekarboksilase L-dopa menjadi

dopamin di jaringan perifer, sehingga

memungkinkan L-dopa dalam jumlah

yg lebih besar mencapai tempat

reseptor di striatum

* Kombinasi levodopa carbidopa 10 : 1

atau 4 : 1, levodopa-benserazide 4 :1

* Dosis awal 100 mg/25 mg 2-3 kali /hr

ditingkatkan perlahan sampai diperoleh

kemajuan yg optimal max 4 x 2 tab

* Efek yg tdk diinginkan dari levodopa

adalah end-of-dose failure yaitu

“on-off” phenomenon, dan

menginduksi gerakan involunter

seperti restlessness, lingual-labial

dyskinesia, choreoathetosis, dan

distonia dari anggota gerak,leher, dan

badan

• Bila muncul gerakan involunter walau dgn dosis rendah levodopa, ditambahkan obat dopaminergik seperti amantadine atau bromocriptine. Amantadine 50 mg – 100 mg, 3 x sehari mengurangi hipokinesia dan rigiditas

serta sedikit mengurangi tremor• Bromocriptine, pergolide, dan lisuride

adalah derivat ergot sintetik yg merangsang reseptor dopamine D2

• Bromocriptine diberikan secara hati-hati 7,5 mg – 10 mg per hari dalam dosis terbagi 4 ditingkatkan secara sangat lambat hingga dosis optimal 40 mg – 60 mg per hari, saat bersamaan dosis levodopa-carbidopa dikurangi hingga 50 %.

• Obat anticholinergic atropine, trihexyphenidyl, benztropine mesylate

PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PALSY

• Khas penyakit muncul pd dekade ke 6 (antara 45 th – 75 tahun) td kombinasi :gangguan keseimbangan, tiba-tiba terjatuh,gangguan okular dan visual, disfagia, ucapan tdk jelas, dan perubahan kepribadian, agitasi,depresi

• Dgn pemeriksaan MRI ditemukan atrofi mesensefalon yaitu kolokulus superior dan nukleus rubra

• Pd pemeriksaan postmortem : hilangnya neuron dan gliosis bilateral pd periaqueductal gray matter, kolikulus superior,nukleus subtalamik Luys, nukleus rubra, pallidum, nukleus dentatus, nuklei pretektal dan vestibular, dan nukleus okulomotorik, pd bbrp kasus melibatkan pula neuron korteks serebral

• Terapi : levodopa atau levodopa dikombinasikan dgn obat anticholinergic

DYSTONIA MUSCULORUM DEFORMANS (TORSION SPASM)• Penderita biasanya antara umur 6 th –

14 th, jarang pd remaja

• Diawali dgn intermiten dan setelah aktifitas invert pd satu kaki, ekstensi satu tungkai dan kaki, atau menarik ke atas satu bahu

• Sejalan dgn waktu lebih persisten dan meningkat seiring aktifitas

• Otot-otot spinal, bahu, bokong menjadi spasme dan berputar (twisting)

• Lateral and rotatory scoliosis, torticollis,tortipelvis, dromedary gait,propulsive gait, action tremor, myoclonic jerks during voluntary movement, mild choreoathetosis of the limbs

• Pd bbrp kasus ditemukan disartria,disfagia

• Kelainan patologi : striatal necrosis, bisa tanpa leainan yg nyata pd otak

• Pd yg bentuk herediter ditemukan peningkatan dopamine beta-hydroxylase meningkat

• Terapi : pd awal penyakit berespon thd levodopa, bromocriptine,diazepam, dan tetrabenazineDosis tinggi trihexyphenidyl : 30 mg atau lebih perhariOperatif : membuat lesi pd nuklei ventrolateral talami dgn operasi teknik stereotaktik

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS (ALS)

• Laki-laki lebih sering dpd wanita• Paling sering pd umur 50 tahun pd saat

onset• Penderita mengalami kesukaran dlm

pekerjaan dgn jari-jari tangan seperti mengancing baju, memutar kunci, kekaukaun pd jari-jari tangan, kelemahan dan atrofi otot-otot tangan indikasi awal penyakit ini

• Selanjutnya kejang otot dan fasikulasi pd otot-otot lengan bawah, lengan atas, dan bahu

• Beberapa minggu atau bbrp bulan setelah itu tangan atau lengan lainnya juga mengalami hal serupa

• Trias : kelemahan dan atrofi tangan dan lengan bawah, spastik ringan pd lengan dan tungkai, dan umumnya hiperefleks- tanpa adanya ggn sensoris diagnosis ALS

• Refleks patologis seperti Babinski dpt ditemukan pd awal penyakit

• Otot-otot lengan atas dan bahu terkena belakangan

PROGRESSIVE MUSCULAR ATROPHY (PMA)

• Laki-laki lebih sering dpd wanita

• Setengah dr penderita asymetri wasting otot-otot intrinsik tangan, berlanjut secara lambat ke lebih proksimal dari lengan, kurang sering pd proksimal tungkai dan paha

PROGRESSIVE BULBAR PALSY

• Istilah ini merujuk pd kelemahan yg dipersarafi oleh inti motorik batang otak paling bawah seperti otot-otot rahang,muka,lidah,farings dan larings

• Kelemahan tsb mengakibatkan secara dini kesulitan artikulasi

• Refleks faringeal hilang

• Kesulitan mengunyah dan menelan

• Pd akhirnya melibatkan otot-otot pernapasan aspirasi pneumonia

meninggal biasanya dlm 2 – 3 tahun onset

Neurology DepartmentHasanuddin University Muhammad Akbar