demam dalam kehamilan.doc

8/12/2019 DEMAM DALAM KEHAMILAN.doc

1/17

DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Jusuf Sulaeman Effendi dan Adhi Pribadi

Tujuan Instruksional Umum

Memahami penanganan demam dalam kehamilan dan persalinan, khususnya infeksi

traktus urinarius UTI! dan malaria

Tujuan Instruksional "husus

#$ Mengetahui persoalan UTI

%$ Mengetahui gejala klasik UTI

&$ Mengetahui pemeriksaan penunjang UTI

'$ Mengetahui pengobatan UTI selama persalinan

($ Mengetahui pengobatan profilaksis

)$ Mengetahui komplikasi dan penanganannya

*$ Mengetahui persoalan Malaria+$ Mengetahui gejala klasik Malaria

$ Mengetahui pemeriksaan penunjang Malaria

#-$ Mengetahui pengobatan Malaria selama kehamilan

##$ Mengetahui pengobatan profilaksis

#%$ Mengetahui komplikasi dan penanganannya

Infeksi saluran kemih IS"! adalah infeksi bakteri yang paling sering dijumpai selama

kehamilan$ .alaupun bakteriuria asimptomatik merupakan hal biasa, infeksi simpto/

matik dapat mengenai saluran ba0ah yang menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks

ginjal, pel1is, dan parenkim sehingga menimbulkan pielonefritis

2rganisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal pen/

neum$ Terdapat bukti bah0a beberapa galur E$ koli memiliki 1ili yang meningkatkam

1irulensinya$ .alaupun kehamilan itu sendiri tampaknya tidak meningkatkan fakta3/

faktor 1irulensi ini, stasis air kemih tampaknya menyebabkan hal tersebut, dan bersana

dengan refluks 1esikoureter, stasis mempermudah timbulnya gejala infeksi saiuran ke/

mih bagian atas

"omplikasi pada ibu dan janin dapat terjadi$ 2leh karena itu, diagnosis dan terapi

merupakan masalah penting yang harus dapat diatasi$ Perubahan hormonal serrusa

kehamilan dan perubahan fungsi ginjal menyebabkan IS" mudah terjadi dan akibatma

dapat berkepanjangan pada ibu, seperti kuman yang tetap ada sampai beberapa lama

setelah persalinan$ 4i samping itu, risiko persalinan prematur menyertai kehamilan

dengan IS" ini


2/17

Pada masa nifas dini sensid1itas kandung kemih terhadap regangan air kemih di dalan5

1esika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spina

Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyamar$

yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematoma dii6/

ding 1agina$ 4istensi yang berlebihan disertai dengan kateterisasi untuk mengeluarkan

air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih

4iagnosis, 7ejala, dan Tanda

4iagnosis IS" ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme di dalam

saluran kemih$ 7ejala IS" tidak selalu lengkap, bahkan kadang/kadang tanpa gejala

asimptomatik!$ 7ejala yang la8im ditemukan adalah disuria, polakisuria, dan terdesakken9ing (urgency), yang biasanya terjadi bersamaan$ :asa nyeri biasanya didapatkan di

daerah suprapubis atau pel1is berupa rasa nyeri atau sepeni terbakar di uretra atau

muara uretra luar se0aktu berkemih atau di luar saat berkemih$ Polakisuria terjadi aki/

bat kandung kemih tidak dapat menampung air seni lebih dari (-- ml akibat rangsangan

mukosa yang meradang sehingga sering berkemih$ :asa terdesak berkemih dapat

sampai menyebabkan seseorang penderita IS" ngompol, tetapi gejala ini juga

didapatkan pada penderita batu atau benda asing di dalam kandung ken9ing

7ejala lain yang juga didapatkan pada IS" adalah stranguria yaitu berkemih yang su/lit

dan disenai kejang otot pinggang yang sering pada sistitis akut, tenesmus yaitu rasa

nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung ken9ing meskipun telah kosong, nok/

turia yaitu ke9enderungan buang air ke9il lebih sering pada 0aktu malam hari akibat

kapasitas kandung kemih yang menurun$ "olik ureter atau ginjal yang gejalanya khas

dan nyeri dapat juga menyertai gejala IS"

;akteriuri Asimptomatik

"ondisi ini menga9u pada perkembangan bakteri yang terus/menerus se9ara aktif di

dalam saluran kemih tanpa menimbulkan gejala$ Pre1alensi bakteriuri pada perempuan

tidak hamil adalah sekitar ( < sampai )


3/17

yang lebih sedikit mungkin menunjukkan kontaminasi, kadang/kadang hitung koloni

yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinik$ 2leh karena

itu, konsentrasi yang rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi 0alaupun

jumlah kuman tidak begitu banyak$

Apabila bakteriuria asimptomatik tidak diobati, sekitar %( persen pasien kemudian akan

mengalami infeksi simptomatik akut selama kehamilan tersebut$ Eradikasi bak/teriuria

dengan amimikroba telah terbukti dapat men9egah sebagian besar infeksi klinik$

Pada beberapa penelitian, bakteriuria yang tersamar dilaporkan menyebabkan sejum/lah

efek merugikan pada kehamilan$ Insidensi berat lahir rendah meningkat bila bakteriuria

tidak diobati, tetapi pemberian antibiotika tidak dapat menurunkan insidensi tersebut$

Penelitian lain tidak mendukung hubungan antara bakteriuria dan berat lahir rendah, dan

ke9il kemungkinan bah0a bakteriuria asimptomatik merupakan faktor utama untuk bayi

yang lahir prematur atau berlahir rendah#$

Pemeriksaan Urin.

Piuria merupakan gejala penting, yaitu adanya leukosit dalam urin = #->?P; pada

pemeriksaan mikroskopik urin yang telah disentrifus$ @itung jumlah leukosit yang

diekskresi pada urin pan9aran tengah sebesar %$--->ml atau %--$--->jam, dianggap

positif, meskipun harus disingkirkan kemungkinan pen9emaran leukosit dari 1agina dan

sekitarnya$ ;ila yang diperiksa adalah urin hasil aspirasi kandung ken9ing, maka nilai

+-->ml telah dianggap merupakan tanda infeksi

@ematuria dapat juga terjadi pada IS", tetapi bukan jenis glomerular dan dianggap

positif bila jumlahnya lebih dari (>lapang pandang besar ?P;! pada pemeriksaan

mikroskopik, dan bila didapatkan jumlah lebih dari +$--->ml urin$

Proteinuria ringan dapat ditemukan pada pielonefritis akut dan lebih sering lagi pa/da

pielonefritis kronik$ amun, perlu diingat bah0a pielonefritis kronik tidak selalu

bermakna infeksi, sena proteinuria lebih dari % g>%' jam tidak hanya disebabkan oleh

pielonefritis kronik$


4/17

;akteriuria merupakan dasar diagnostik IS" yang harus dapat dibuktikan dengan

adanya biakan urin dan harus dapat disingkirkan adanya kontaminasi$ ;iakan sampai

#--$--- koloni>ml urin sebagai tanda positif$

Terapi

Pengobatan IS" benujuan untuk membebaskan $saluran kemih dari bakteri dan men/

9egah atau mengendalikan infeksi berulang, sehingga morbiditasnya dihindari atau di/

kurangi$

Tujuan tersebut dapat berupa 5

B Men9egah atau menghilangkan gejala, bakteriemia, dan kematian akibat IS"$B Men9egah dan mengurangi progresi ke arah gagal ginjal terminal akibat IS" sendin

atau komplikasi manipulasi saluran kemih$

B Men9egah timbulnya IS" nyata bergejala! pada trimester akhir kehamilan$

Perempuan dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu

dari beberapa regimen antimikroba$ Pemilihan dapat didasarkan pada sensiti1itas

in1itro, tetapi umumnya dilakukan se9ara empiris$ Terapi selama #- hari dengan

makrokristal nitrofurantoin, #-- mg per hari, terbukti efektif untuk sebagian besar

perempuan

:egimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, nitrofurantoin, atau

sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama & hari$ Angka kekambuhan semua

regimen ini sekitar &-


5/17

Sulfonamid % gram

Trimetoprim sulfametoksasol &%->#)-- mg

B Pemberian tiga hari

Amoksisilin (-- mg & kali sehari

B Ampisilin %(- mg ' kali sehari

Sefalosporin %(- mg ' kali sehari

B itrofurantoin (-/#-- mg

empat kali sehari, #-- mg dua kali sehari

B "egagalan pengobatan

itrofurantoin #-- mg ' kali sehari selama %# hari

B Pen9egahan kekambuhan

itrofurantoin #-- mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan

Infeksi Saluran Kemih Akiba !amur

Spesies "andida adalah jamur terbanyak yang menyerang saluran kemih atau salurar$

genital pada perempuan atau pria$ Pada perempuan atau pria normal biasanya tidak

terjad infeksi karena jamur$ 4ekade terakhir terdapat ke9enderungan peningkatan kasus

infekC saluran kemih oleh jamur$ Infeksi saluran kemih dapat terjadi karena penyebaran

jamur melalui darah fungemia! terutama pada penyakit infeksi jamur sistemik,

sedangkan jalar/yang kedua adalah melalui penyebaran asenden dari traktus urogenitalia

bagian ba0ah terutama pada perempuan$ Penyebaran biasanya pada penggunaan kateter

jangka larru$ pemasangan stent internal, dan pemasangan nephrostomy percutaneous.

Peningkatan jumlah infeksi jamur disebabkan oleh makin meningkatnya infeksi opor/

tunistik akibat penyakit kronis seperti diabetes, penyakit otoimun atau pas9atrans/

plantasi organ dengan penggunaan kortikosteroid lama, penggunaan antibiotika lama

dan penyakit yang men9emaskan dunia yaitu @ID>AI4S$

Pada diabetes jamur biasanya mulai berkembang dalam urin bila kadar glukosa urin

men9apai #(- mg>dl$ Pada perempuan dengan diabetes terdapat banyak koloni jamur

kandida di perineum dan periuretral$ :isiko peningkatan infeksi ini disebabkan oleh

gagalnya proses fagositosis dan akti1itas antijamur oleh neutrofil karena defisiensi

insulin$ Akan tetapi, yang berperan besar sebagai predisposisi infeksi adalah


6/17

peningkatan penggunaan instrumen (indwelling), stasis urin, dan obstruksi karena

neuropati saraf otonom$

" #ambaran Klinik

/ Sebagian besar pasien dengan kandidiasis tidak menunjukkan gejala$ Pada pasien

dengan kateterisasi indwellingjuga hanya menunjukkan kolonisasi$ ;ila menunjukkan

gejala klinik terbanyak adalah gejala iritasi 1esika urinaria termasuk frekuensi, disuria,

urgensi, hematuria, dan piuria$ Pemeriksaan sistoskopi menunjukkan ber9ak seperti

putin mutiara, menonjol seperti tetesan susu, disertai hiperemia dan inflamasi pada

1esika urinaria$ Sebagian infeksi menyebar ke ginjal menyebabkan pielonefritis

dengan gejala demam, leukositosis, menggigil, dan terdapat nyeri ketok

costovertebral angle DA!$

/ Isolasi jamur kandida dari 9ontoh urin mungkin terdapat kontaminasi dari koloni

jamur di traktus urinaria bagian ba0ah atau dari daerah 1ul1o1aginal$ "ontaminasi

dapat dihindari dengan teknik pengambilan sampel yang baik dan memperhatikan

sterilitas$ 7ambaran patognomonik pada pemeriksaan urin adalah ditemukan hifa atau

pseudohifa pada pemeriksaan mikroskopik$

Penatalaksanaan

Pada asimptomatik kandiduria tidak dibutuhkan terapi antijamur$ ;iasanya hanya

bersifat transien dan bila persisten pun tidak memiliki an9aman serius untuk

meningkatkan morbiditas pada pasien$ ;ila dibutuhkan pengobatan karena

dikha0atirkan terjadi infeksi yang lebih serius dapat diberikan Amfoterisin ; atau

Flukona8ole sistemik, atau dapat se9ara irigasi dengan Amfoterisin ;$ Pasien dengan

kandiduria asimptomatik bila akan dilakukan terapi pembedahan atau pemasangan

instrumen urologi, sebaiknya diberi terapi terlebih dahulu untuk kandidurianya$

Sistitis yang menunjukkan gejala membutuhkan terapi Amfoterisin ; dengan 9ara

instilasi melalui 1esika urinaria (- ng>dl! atau terapi sistemik penggunaan "eto/

kona8ole atau Itrakona8ole sangat rendah diekskresi melalui urin sehingga kemampuan

untuk eliminasi jamur di 1esika urinaria juga terbatas$ Flukona8ole banyak digunakan

untuk kandiduria karena mudah diabsorbsi se9ara oral dan lebih dari +- < diekskresi

melalui ginjal dengan bentuk yang tidak berubah sehingga sangat 9o9ok untuk sisti/tis


7/17

karena jamur$ 4osis Fluokona8ole %-- mg>hari dosis tunggaG selama #- / #' hari$

Pemberian Amfoterisin ;, yang dapat diberikan sistemik imra1ena dengan dosis -,&

mg>"g;;, menunjukkan efekti1itas yang 9ukup baik$ :ute ini juga digunakan pada

infeksi yang menunjukkan resistensi$

Pada renal kandidiasis sekunder akibat penyebatan hematogen dapat dilakukan pe/

ngobatan se9ara sistemik menggunakan Amfoterisin ; imra1ena dengan dosis -,)

mg>"g;; atau Fluokona8ole intra1ena dengan dosis '-- mg>hari$ Sistemik kandidiasis

memerlukan terapi jangka panjang dengan durasi ' sampai 6 minggu$ Penggunaan obat

Amfoterisin ; selama kehamilan termasuk daiam kategori ;, sedangkan Fluokona8ole

termasuk kategori $

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh proto8oa dan disebarkan melalui gigitan

nyamuh Anopheles$ Proto8oa penyebab penyakit malaria adalah plasmodium yang

dapat aginfeksi mahusia ataupun serangga$ Terdapat empat Plasmodium yang

menyebabkan malaria pada manusia, yaitu 1i1aks, o1ale, malariae, dan falsiparum$ 4i/

duga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar rnengikuti gerakan migrasi manusia

rnelalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara$ ama malaria mulai dikenal sejak

8aman kekaisaran :oma0i$ "ata malaria berasal dari bahasa Italia yang berarti udara

kotor dan biasa juga disebut dengan istilah demam :oma0i#

Saat ini diperkirakan sedikitnya terjadi &-- juta kasus malaria akut di dunia setiap

tahunnya, dan menyebabkan # sampai & juta kematian per tahun$ Sekitar - < penyakit

ini terjadi di benua Afrika dan terutama menyerang anak/anak balita$ Penyakit ini telah

dieradikasi se9ara efektif di benua Eropa dan sebagian besar Amerika Utara, ke9uali di

sebagian Meksiko$

Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetri, masalah sosial, dan masalah

medis yang membutuhkan penanganan multidisiplin dan multidimensi$ Perempuan ha/

mil merupakan kelompok usia de0asa yang paling tinggi risikonya untuk terkena

penyakit ini 4i daerah endemik malaria sekitar %- / '- < bayi yang dilahirkan

mengalami berat lahir rendah$


8/17

Sejumlah daerah tertentu di Indonesia terutama yang berada di daerah pantai dan ra0a,

merupakan daerah endemis malaria, sehingga penyakit ini masih merupakan masalah

kesehatan yang besar di Indonesia$ Tingginya kejadian penyakit malaria di Indonesia

akan berdampak tingginya kejadian penyakit malaria dalam kehamilan, sehingga

dibutuhkan pemahaman dari segi diagnostik dan pengelolaan penyakit malaria dalam

kehamilan dalam upaya menurunkan tingkat kesakitan dan kematian ibu dan bayi$

Tulisan ini akan membahas penyakit malaria dalam kehamilan serta upaya pen9egahan

dan pengelolaannya

Pen$aki Malaria dalam Kehamilan

7ejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda/beda bergantung pada

intensitas transmisi dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil$

Terdapat dua kondisi yang berpotensi menghambat timbulnya gejala malaria yang

disebabkan perbedaan imunitas, yaitu sebagai berikut$

Daerah Epidemik atau Transmisi Malaria Rendab

Perempuan de0asa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak, seringkali

menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali$ Ibu hamil yang tinggal di daerah

dengan transmisi rendah mempunyai risiko % sampai & kali lipat untuk menjadi sakit

yang berat dibandingkan dengan perempuan de0asa tanpa kehamilan$ "ematian ibu ha/

mil biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia

yang berat$ Masalah yang biasa timbul pada kehamilannya adalah meningkatnya keja/

dian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi

malaria, dan kematian janin#H'$

Daerab den%an Transmisi Malaria Sedan% Sampai Tin%%i

Pada daerah ini kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang 9ukup karena

telah sering mengalami infeksi$ 7ejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria$

ang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam

plasentanya$ Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu

menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus$ "ematian ibu hamil akibat malaria


9/17

di benua Afrika men9apai puluhan ribu tiap tahunnya, + / #' < ibu hamil melahirkan

bayi dengan berat badan yang rendah, selain itu & / + < mengalami kematian janin

dalam rahim

Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi$ Per/

ubahan fisiologis dalam kehamilan dan perubahan patologis akibat penyakit malaria

mempunyai efek sinergis terhadap kondisi masing/masing, sehingga semakin

menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin, maupun dokter yang menanganinya$

Penyakit malaria yang terutama disebabkan oleh plasmodium falsiparum dapat

menyebabkan keadaan yang buruk pada ibu hamil$ Seorang primigra1ida yang terkena

penyakit malaria umum/nya paling mudah mendapatkan komplikasi berupa anemia,demam, hipoglikemi, malaria serebral, edema paru, sepsis puerperalis, bahkan sampai

kematian$

#e&ala Klinik

Selama kehamilan, lebih dari setengahnya memberikan manifestasi klinik yang atipik,

yaitu berupa5

Demam

Pasien dapat mengeluhkan berma9am/ma9am pola demam mulai dari tanpa demam,

demam tidak terlalu tinggi yang terus/menerus, hingga ke hiperpireksia$ Pada trimester

kedua kehamilan gambaran manifestasi klinik yang atipik lebih sering terjadi karena

proses imunosupresi$

Anemia

4i negara berkembang yang biasanya merupakan daerah endemis malaria, anemk

merapakan gejala yang paling sering ditemukan selama kehamilan$ Penyebab utama

anemianya adalah karena malnutrisi dan penyakit 9a9ing$ 4alam kondisi seperti inK

penyakit malaria akan menambah berat keadaan anemianya$ Penyakit malaria sen/diri

biasanya memberikan gejala dengan manifestasi anemia sehingga semua kasus anemia

harus diperiksa kemungkinan ke arah penyakit malaria$


10/17

Splen'me%ali

Pembesaran limpa biasa terjadi pada penyakit malaria dan keadaan ini akan menghilang

pada trimester kedua kehamilan$ ;ahkan, splenomegali yang menetap pada keadaar$

sebelum hamil bisa menge9il selama kehamilan$

Dia%n'sis

Penyakit malaria memiliki ' jenis dan masing/masing disebabkan oleh spesies paras55

yang berbeda$ 7ejala tiap/tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil$

dan keringat dingin$ 4alam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala/gejala

ini mun9ul kembali se9ara periodik$ Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertians

yang disebabkan oleh Plasmodium 1i1aks, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dui

hari sekali setelah gejala pertama terjadi dapat terjadi selama % minggu setelah infeksi!

4emam rimba (jungle fever), malaria aesti1o/autumnal atau disebut juga malaria tro

pika, disebabkan oleh Plasmodium falsiparum merupakan penyebab sebagian besar ke/

matian akibat malaria$ 2rganisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak$

menyebabkan koma, mengigau, serta kematian$ Malaria kuartana yang disebabkan oleh

Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria

tertiana atau tropikaK gejala pertama biasanya tidak terjadi antara #+ sampai '- hari

setelah infeksi$ 7ejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap & hari$ Jenis ke

empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan disebabkan oleh

Plasmodium o1ale yang mirip dengan malaria tertiana

Pada masa inkubasi malaria, proto8oa tumbuh di dalam sel hatiK beberapa hari sebe/lum

gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghan9urkan sel darah

merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam$ Parasit

Malaria dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopis apus darah tepi dengan

pe0arnaan 7iemsa, pemeriksaan ini merupakan baku emas untuk penyakit malaria$

Meskipun demikian, pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan yaitu pe/meriksa harus

9ukup berpengalaman di samping bergantung pada kualitas reagen dan mikroskop$

ara lain pemeriksaan laboratorium adalah dengan deteksi antigen yaitu dengan 9ars

mendeteksi antigen dari parasit Malaria$ Pemeriksaan ini menggunakanDipstick dengan


11/17

hasil dapat diba9a langsung %/#( menit dan dapat digunakan di mana saja serta tidak

tergantung sarana laboratorium$ ara ini telah digunakan oleh .@2 regional Pa9ifi9

dan telah disetujui oleh balai penga0as obat dan makanan Amerika Serikat P4A!

mulai bulan Juni %--* dan dikenal dengan nama apid Diagnostic !est :4T!$ :4T

mes/kipun sangat simpel masih membutuhkan konfirmasi ulang bila positif dengan 9ara

mikroskopis$ Salah satu penelitian di Spanyol menunjukkan 9ara diagnosis ini kurang

begitu akurat

ara diagnosis lainnya adalah dengan pemeriksaan asam nukleat parasit dengan 9ara

Polymerase "hain eaction P:!$ @asilnya lebih akurat menentukan jenis Malaria,

tetapi harganya mahal dan membutuhkan peralatan laboratorium yang kompleks#-$

"omplikasi

"omplikasi penyakit malaria 9enderung akan lebih sering dan lebih berat dalam ke/

hamilan$ ang sering timbul adalah edema paru, hipoglikemia, dan anemia$ "omplikasi

yang lebih jarang terjadi adalah kejang, penurunan kesadaran, koma, muntah/muntah

dan diare, dan lain/lain$

B Anemia

Penyakit malaria dapat menyebabkan anemia dan juga dapat mernperburuk keadaan

anemia yang sudah ada$ @al ini disebabkan hal berikut$

/ @emolisis eritrosit diserang oleh parasit$ $

/ Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil$

/ @emolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat$

Anemia yang disebabkan oleh penyakit malaria lebih sering terjadi dan lebih berat pada

usia kehamilan antara #)/% minggu$ Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapatmemperberat keadaan anemia ini$ Anemia meningkatkan kematian perinatal serta

kesakitan dan kematian maternal$ "elainan ini meningkatkan risiko edema paru dan

perdarahan pas9asalin$ Anemia yang signifikan @b L * / + g

memberikan transfusi darah$ ?ebih baik diberipacked red cells daripada whole blood,

untuk mengurangi tambahan 1olume intra1askular$ Transfusi yang terlalu 9epat,

terutama bila whole blood, akan menyebabkan edema paru$


12/17

" Edema paru aku

Edema paru akut adalah komplikasi malaria yang lebih sering terjadi pada perem/puan

hamil daripada perempuan tidak hamil$ "eadaan ini biasa ditemukan saat pasien

datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam pera0atan$ "ejadiannya lebih

sering pada trimester II dan III$ Edema paru akut akan bertambah berat karena ada

anemia sebelumnya, dan adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan$ "elainan

ini sangat meningkatkan risiko kematian$

B @ipoglikemia

"eadaan ini merupakan komplikasi yang 9ukup sering terjadi dalam kehamilan de/

ngan penyakit malaria$ Faktor/faktor yang mendukung terjadinya hipoglikemia adalah

sebagai berikut$

/ Meningkatnya kebutuhan glukosa karena keadaan hiperkatabolik dan infeksi parasit$

/ Sebagai respons terhadap star1asi>kelaparan$

/ Peningkatan respons pulau/pulau pankreas terhadap stimulus sekresi misalnya

uinine! menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia dan hipoglikemia$

"eadaan hipoglikemia pada pasien/pasien malaria tersebut dapat bersifat asimptoma/tik

dan dapat luput terdeteksi karena gejala/gejala pada hipoglikemia juga menyerupai

gejala infeksi malaria, yaitu takikardia, berkeringat, menggigil, dan lain/lain$ Pada se/

bagian pasien dapat menunjukkan gejala tingkah laku yang abnormal seperti kejang,

penurunan kesadaran, dan pingsan yang hampir menyerupai gejala malaria $serebrai

2leh karena itu, semua perempuan hamil yang terinfeksi malaria falsiparum, khu/

susnya yang mendapat terapi uinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap ' /)

jam sekali$ @ipoglikemia juga bisa rekuren sehingga monitor kadar gula darah harus

selalu dilakukan

"adang/kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada

keadaan sepeni ini risiko mortalitas akan sangat meningkat$ @ipoglikemia maternal juga

dapat menyebabkan ga0at janin tanpa ada tanda/tanda yang spesifik

Imun'supresi

"eadaan imunosupresi dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi malaria yang ter/

jadi menjadi lebih sering dan lebih berat$ ?ebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat

menekan respons imun


13/17

Perubahan hormonal selama kehamilan rnenurunkan sintesis imunoglobulin, penurunan

fungsi sistem retikuloendotelial merupakan penyebab imunosupresi dalam kehamilan$

@al ini menyebabkan hilangnya imunitas yang didapat terhadap malaria sehingga ibu

hamil lebih reman terinfeksi malaria$ Infeksi malaria yang diderita leblh berat dengan

parasitemia yang tinggi$ Pasien juga lebih sering mengalami demam paroksismal dan

mengalami kekarnbuhan$ Infeksi sekunder berupa infeksi saluran ken9ing dan pneu/

monia sera syok septikemia juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena keadNan

imunosupresi ini

Risik' Terhadap !anin

Malaria dalam kehamilan menimbulkan permasaiahan bagi janin$ Tingginya demam,

insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia, dan komplikasi/komplikasi lain dapat me/

nimbulkan efek buruk terhadap janin$ ;aik malaria P$ 1i1aks maupun P$ falsiparum da/

pat menimbulkan masalah bagi janin$ Akan tetapi, jenis infeksi P$ falsiparum lebih se/

rius karena dilaporkan insidensi mortalitasnya tinggi$ Akibat yang terjadi dapat berupa

abortus spontan, pena@nan prer$aasr, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta,

gangguan pertumbuhan janin kronik>temporer!, berat badan lahir rendah, dan ga0a5

janin$ Selain itu, penyebaran infeksi se9ara transplasemal ke janin dapat menyebabkan

malaria kongenital

Malaria Kongenital

Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada L ( < kehamilan$

;arier plasenta dan antibodi Ig7 maternal yang menembus plasenta dapat melindungi

janin dari keadaan ini$ Akan tetapi, pada populasi nonimun dapat terjadi malaria

kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria$ "adar uinine plasma janin danklorokuin sekitar Ds dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar subterapeutik ini

tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin$ "eempat spesies plasmodium dapat me/

nyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P$ malariae$ Pada bayi

baru lahir dapat terjadi demam, iritabilitas, hepatosplenomegali, anemia, ikterus, dan

lain/lain$ 4iagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan apus darah tebal

dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu minggu sesudah lahir$


14/17

4iagnosis bandingnya adalah inkompatibilitas :h, infeksi MD, @erpes, :ubela,

Toksoplasmosis, dan sifilis

Penatalaksanaan Malaria dalam "ehamilan

Ada ' aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu

B Pen9egahan transmisi $

B Pengobatan malaria

B Penanganan komplikasi

B Penanganan proses persalinan

Pencegahan !ransmisi

Terdapat upaya yang dapat dilakukan untuk pen9egahan transmisi selama kehamilan,

yaitu

B Pemberian obat malaria profilaksis

Pemberian obat profilaksis selama kehamilan dianjurkan untuk mengurangi risiko

transmisi di antaranya dengan pemberian klorokuin basa ( mg>kg;; % tablet! sekali

seminggu, tetapi untuk daerah yang resisten, klorokuin tidak dianjurkan pada ke/

hamilan dini, tetapi setelah itu dapat diganti dengan meflokuin$ 2bat lain yang sering

digunakan untuk profilaksis adalah kombinasi sulfadoksin/pirimetamin dengan dosis #

tablet per minggu, tetapi tidak dianjurkan untuk trimester pertama karena piri/

metamin dapat menyebabkan teratogenik$ Pemberian profilaksis pada ibu hamil di

atas %- minggu dapat mengurangi malaria falsiparum sampai +( < dan malaria 1i1aks

sampai #--


15/17

!erapi #alaria

2bat obat antimalaria yang sering digunaf9m tidak merupakan k9nfaindikasi bagi pe/

rempuan hamil$ ;eberapa obat nrdmalaria yang lebih baru memiliki akti1itas antifolat

sehingga se9ara teoritis dapat berperan menyebabkan asemia megalobkstik dan ke/

9a9atan pada kehamilan dini$ Akan tetapi, perlu difikirfeaa pada daerah dengan resisten

klorokuin, kesehatan ibu adalah yang utama sehingga pemakaian obat yang efektif

membunuh parasit tetap dianjurkan bila kondisi ibu memburuk$

Malaria dapat menimbulkan masalah yang fatal bagi ibu hamil dan jrminnya$ 2leh

karena itu, setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa

kehararinya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria$ @al inimerupakan bagian penting dari pera0atan antenatal di daerah yang tihggi penyebaran

ma/larianya

2bat antimalaria dalam kehamilan

Semua trimester 5 kuinin, artesunate>artemeter>arteeter

Trimester dua 5 meflokuin, pirimetamin>sulfadoksin ,

Trimester tiga 5 sama dengan trimester %

"omraindikasi 5 primakuinK tetrasiklinK doksisiklinK halofantrin $$$$$$$

$omplikasi #alaria

% Malaria Serebral

4idefinisik8n sebagai unro#able comapada malaria hlsiparum, suatu perubahan sen/

sorium yaitu manifestasi tingkah laku abnormal pada seorang penderita dari yang

paling ringan sampai koma yang dalam$ ;erbagai tingkatan penurunan kesa9iaran

berupa delirium, mengantuk sopor, dan berkurangnya rangsang terhadap sakit terjadi

pada keadaan ini$ 7ejala lain dapat berupa kejang, plantar ekstensi>fleksi, pandang/an

di1ergen, kekakuan leher, dan lain/lain Pasien dengan koma membutuhkan

penanganan yang komprehensif dan keahlian khusus$ Akan tetapi, prinsip utamanya

sama pada malaria lainnya yaitu pemberiaDi antimalaria, sedangkan kondisi tidak

sadar membutuhkan pera0atan khusus$


16/17

B Edem Paru Akut

4ilakukan pemberian 9airan yang dimonitor dengan ketatK tidur dengan posisi

setengah duduk, pemberian$ oksigen, diuretik, dan perrsasangan 1entilator bila

diperlukan$

" Hip'%likemia

Pemberian dekstrosa %( / (-


17/17

rendah, beri transfusi darah$

" Transfusi %ani

Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falsiparum berat untuk menurunkan

jumlah parasit$ 4arah pasien dikeluarkan dan diganti denganpacked sel$ Tindakan ini

terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat membantu member/

sihkan! dan impending edema paru membantu menurunkan jumlah 9airan!#$

Penanganan 'aat Persalinan

Anemia, hipoglikemia, edema paru, dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan

aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin$ Malaria falsiparum

berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi$ 4istresmaternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi$ 2leh karena itu, perlu dilakukan

monitoring yang baik, bahkan untuk perempuan hamil dengan malaria berat sebaiknya

dira0at di unit pera0atan intensif$

Malaria falsiparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan pre/

matur$ Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya

demam$ 7a0at janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi$ 2leh karena itu, perlu

dilakukan monitoring terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai

adanya an9aman persalinan prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi

lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi uterus karena hal ini

menunjukkan adanya ga0at janin$ @arus diupayakan segaia 9ara untuk menurunkan

suhu tubuh dengan 9epat, baik dengan kompres dingin maupun peraberian antipiretika,

seperti parasetamol

Pemberian 9airan dengan seksama juga merupakan hal periling$ @al ini disebabkan baikdehidrasi maupun o1erhidrasi hams di9egah karena kedua kea9aan 9adi dapa9 mem/

bahayakan baik bagi ibu maupun janin$ Pada kasus parasitemia berat, hams diper/

timbangkan tindakan transfusi garni$

;ila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan$ "ala itu

harus diper9epat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin

Seksio sesarea dilakukan berdasarkan indikasi obstetrik$

demam dalam kehamilan.doc

Documents