7. Dapatkan anda menjelaskan patofisiologi demam pada penyakit-penyakit (demam tyfoid, malaria, morbili, varisela dan demam dengue) diatas?

Demam tyfoid Semua pasien dengan demam tyfoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada kasus demam tyfoid mempunyai istilah khusus yaitu step ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul secara insidius, kemudian naik secara bertahap setiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama setelah itu demam akan bertambah tinggi pada minggu ke-4 demam turun secara perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistatis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Demam biasanya meningkat lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi sudah tunggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma. (Buku ajar infeksi dan penyakit tropis, 2008)

Malaria Secara klinis gejala malaria pada pasien non imun terdii atas bebeapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (laten) bebas demam. Periode paroksisme terdiri dari 3 stadium yang berurutan yaitu stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat (sweating stage). Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa inkubasi bervariasi antara 9-30 hari tegantung pada spesies parasit, paling pendek pada plasmodium falciparum dan paling panjang pada plasmodium malaria. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit untuk plasmodium falciparum 12 hari, plasmodium vivax dan plasmodium ovale 13-17 hari, dan plasmodium malariae 28-30 hari. Setelah lewat masa inkubasi pada anak dan dewasa timbul demam yang didahului dengan tiga stadium yaitu:

- Stadium dinginStadium ini diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin, nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari-jari pucat/ sianosis, kulit kering dan pucat, muntah, kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam

- Stadium demamPada stadium ini, pasien menjadi sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41 C atau lebih, stadium ini berlangsung 2-12 jam. Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang dan masuknya merozoit darah kedalam aliran darah.

- Stadium berkeringatPada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, tempat tidurnnya basah, kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal. (Buku ajar infeksi dan penyakit tropis, 2008).

Morbili Masa inkubasi 10-12 hari, demam pada morbili atau campak terbagi menjadi 3 stadium yaitu:

- Stadium prodromal terjadi 2-4 hari, demam tinggi terus menerus (>38,5 C) yang disertai batuk, pilek, faring hiperemis dan nyeri telan.

- Stadium erupsi demam hari ke 4 atau 5 muncul ruam makopular, didahului oleh peningkatan suhu dari sebelumnya.

- Stadium penyembuhan setelah 3 hari, ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. (Kapita Selekta Kedokteran, 2014)

Varisela- Stadium Prodromal

Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi, dengan timbulnya ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak lebih besar besar dan dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya, menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan batuk.

- Stadium ErupsiRuam kulit muncul di muka dan kulit kepala, dengh cepat menyebar ke badan dan .ekstrernitas. Ruarn lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisela bersifat sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam.

Dengue FeverDemam merupakan tanda utama infeksi dengue, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari dan masa inkubasinya sekitar 4-10 hari. Demam juga disertai dengan gejala konstitusional lainnya seperti lesu, tidak mau makan, dan muntah. Secara klinis, perjalanan penyakit dengue dibagi menjadi 3 fase yaitu:

- Fase demam (febrile) :Berlangsung pada demam hari ke 1-3

- Fase kritis Berlangsung pada demam hari ke 3-7

- Fase penyembuhan Terjadi setelah demam hari ke 6-7. (Kapita selekta kedokteran, 2014).

8. Dapatkah anda membedakan demam pada penyakit infeksi (viral, bakterial) ataupun oleh sebab penyakit non infeksi?

Demam pada anak 90-95 persen disebabkan oleh virus, hanya 5-10 persen disebabkan oleh bakteri. Demam dengan suhu tinggi (di atas 39 derajat Celsius) dan durasi yang lama (di atas 3 hari) lebih banyak disebabkan oleh infeksi bakteri dibanding infeksi virus.

9. Gejala dan tanda apa saja selain demam pada penyakit infeksi (viral, bakterial) ataupun oleh sebab penyakit non infeksi?Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan

10. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk menentukan diagnosis setelah anda menentukan diagnosis banding demam?

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari pertama, dan diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan. Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi lokal, sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi. Adanya artralgia, artritis, mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit vaskular-kolagen. Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan endokarditis, gejala gastrointestinal seperti nyeri perut, adanya darah pada tinja, diare atau kehilangan berat badan mengarah pada idlamasi di usus besar. Nyeri perut atau adanya massa mungkin timbul menyertai ruptur apendiks. Ikterus mengarah kepada hepatitis, sedangkan ruam menunjukkan penyakit vaskular-kolagen, keganasan atau infeksi. Faringitis, tonsilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau infeksi mononukleosis, CMV, tularemia atau leptospirosis. (Buku ajar infeksi dan penyakit tropis, 2008)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan penyebab demam sangat diperlukan.

Tabel 2. Tahapan Diagnosis Demam Tanpa Kauha Jelas pada Anak 1 Anamnesis lengkap2 Pemeriksaan fisis3 Pemeriksaaan penunjang

Tahap I Foto toraksDarah perifer lengkap, hitung jenis 8 morfologiHapusan darah tebalLaju endap darah dan atau C-reactive proteinUrinalisisPemeriksaan mikroskopik apusan darah, urin (likuor serebrospinal,feses, cairan tubuh lain bila terdapat indikasi)Biakan darah, urin, feses, hapusan tenggorokUji tuberkulinUji fungsi hati

Tahap II Pemeriksaan uji serologik: terhadap salmonela, toksoplasma. leptospira, mononukleosis, virus sitomegalo, histoplasmaUSG abdomen, kepala (bila ubun-ubun besar masih terbuka)

Tahap III Aspirasi sumsum tulangPielografi intravenaFoto sinus paranasalAntinuclear antibody (ANA)Enema bariumSkaningLimfangiogramBiopsi hatiLaparatomi

Catatan: simpan sebagian serum untuk pemeriksaan lain yang belum dapat dilakukan.

11. Apa tanda dan gejala selain demam untuk penyakit demam tifoid, malaria dan ISK?

Demam Tifoid Malaria ISKDelirium Lemah SepsisMalaise Nausea MuntahLetargi Tidak nafsu makan MencretAnoreksia Nyeri punggung AnoreksiaMuntah Muntah SianosisPerut kembung Nyeri daerah perut Berat badan tidak naikDiare/ konstipasi Mialgia ApatisKejang Atralgia Nyeri perut atau

pinggang