Osteomyelitis

Osteomyelitis adalah penyakit pada tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang. Penyakit ini memiliki dua manifestasi yaitu osteomyelitis hematogenous dan contiguous osteomyelitis dengan atau tanpa insufisiensi vaskular. Baik hematogenous dan contiguous osteomyelitis mungkin lebih lanjut diklasifikasikan sebagai akut atau kronis.

Invasi dari organisme yang dapat menyerang tulang baik secara invasi lansung yang berasal dari luka yang terinfeksi , atau dari infeksi persendian, atau dapat pula berasal dari penyebaran melalui pembuluh darah yang berasal dari daerah yang jauh, biasanya adalah kulit. Osteomyelitis haematogenus biasanya terjadi selama proses pertumbuhan , namun semua umur dapat beresiko dan pada beberapa kasus ditemukan pada orang tua. Pada bayi, penyebab tersering adalah streptococcus. Pada orang dewasa Staphylococcus lebih sering ditemukan . Sangat penting untuk mengetahui suplai pembuluh darah tulang sebelum mendeskripsikan infeksi yang melalui pembuluh darah. Suplai pembuluh darah pada tulang panjang dapat berasal dari :

1. Arteri Nutrisia. Arteri ini merupakan sumber terbesar suplai darah . Arteri ini mensuplai medulla dan bagian dalam korteks.

2. Pembuluh darah periosteum, yang mensuplai darah korteks bagian luar.

3. Pembuluh darah metaphisis dan epifisis.

Pada orang dewasa, setelah lempengan epifisis tergabung, pembuluh darah metafisi dan epifisis akan bergabung sehingga dapat terjadi arthritis septic. Bagaimanapun periosteum merupakan sumber yang paling banyak yang berperan pada infeksi pada sendi dibandingkan dengan sumber yang berasal dari metafisis.

Pada osteomielitis akut terdapat periode laten yaitu 10 -12 hari diantara onset gejala klinis dan perkembangan gambran radiologi pada tulang . Karena terapi yang adekuat sangat diperlukan pada keadaan awal , dimana tidak diperlukan untuk menunggu perkembangan dari foto radiologi untuk melakukan penanganan yang tepat. Radioisotop tulang sangat sensitive terhadap perubahan osteomielitis , tampak daerah dimana meningkatnya aktifitas radiografi pada daerah infeksi baik sebelum tampak tanda-tanda osteomielitis pada foto polos tulang.

Gambar Osteomyelitis akut pada ulna. A : Pemeriksaan didapatkan setelah 10 hari dari onset gejala yang menggambarkan hancurnya dinding tulang disertai dengan reaksi periosteal pembentukan tulang baru yang mengelilingi distal diafisis dan metafisis. B : Pemeriksaan diulangi kembali pada 1 minggu berikutnya memperlihatkan jumlah formasi subperiosteal pada pebentukan tulang baru. C : Pemeriksaan dilakukan 6 bulan kemudian memperlihatkan penebalan residual korteks , tetapi tidak tampak area destruksi tulang.

Dalam waktu singkat , destruksi tulang menjadi sangat menonjol, menyebabkan tepi tulang tidak rata, moth-eaten appearance pada daerah medulla tulang, dimana focus destruksi bercampur dengan area tulang normal. Formasi pembentukan tulng baru periosteal lebih jelas terlihat , dan reaksi periosteal dan destruksi intramedullar meluas hingga ke diafisis.

Gambaran morfologis dari osteomyelitis kronis adalah adanya bagian tulang yang nekrosis ditandai dengan tidak adanya osteosit yang hidup. Kebanyakan mengandung sel mononuklear, granula dan jaringan fibrosa menggantikan tulang yang diserap oleh osteoklas. Jika diwarnai beberapa macam organisme dapat ditemukan.

Terdapat banyak organisme penyebab osteomyelitis kronis namun penyebab terbanyak adalah Staphylococus Aureus. Proses patologis yang timbul meliputi adanya infeksi yang menyebabkan timbulnya peningkatan tekanan intramedullar dan adanya eksudat. Adanya gangguan aliran darah mengakibatkan timbulnya iskemik tulang dan formasi sequestrum. Adanya abses kemungkinan keluar dari kulit membentuk sinus. Pada waktu yang sama periosteum kemungkinan berusaha membentuk dinding atau berusaha menyerap sequestra dan membentuk formasi tulang baru yakni involucrum.

Gambar Osteomyelitis kronik. A : Gambaran radiologi awal deformitas dari os femur kanan. Terdapat penebalan dari korteks disertai cavitas pada daerah intramedullar dan angulasi. B : Penekanan jaringan lemak coronal pada MRI yang memperlihatkan hilangnya gambaran otot; tampak deformitas tulang . Terdapat peningkatan tanda yang luas pada medulla, merupakan indikasi dari penumpukan cairan. Tumpukan yang terdapat pada medulla superior dapat meluas masuk kedalam korteks lateral dan pada perbatasan jaringan lunak .Terdapat efusi pada sendi lutut dan edema pada subkutan jaringan lunak. C : Sinogram memperlihatkan gambaran medium sebagai dsitribusi dari cairan seperti pada gambar B.Evaluasi biasanya dimulai dengan radiografi polos pada semua pasien yang diduga menderita osteomyelitis; radiografi polos mungkin menyarankan diagnosis yang benar, termasuk kemungkinan diagnostik lainnya, atau memberikan petunjuk untuk kondisi patologis yang mendasarinya. Foto polos pada awalnya menunjukkan perubahan jaringan lunak, pembengkakan otot, dan kabur dari pesawat jaringan lunak. Pada infeksi piogenik, perubahan pertama pada tulang menunjukkan bahwa proses infeksi telah hadir selama 2 sampai 3 minggu atau lebih. Secara umum, osteomyelitis harus memperpanjang setidaknya 1 cm dan kompromi 30 sampai 50% dari kandungan mineral tulang untuk menghasilkan perubahan nyata dalam radiografi polos. Temuan awal mungkin halus, dan perubahan mungkin tidak jelas sampai 5 sampai 7 hari pada anak-anak dan 10 sampai 14 hari pada orang dewasa. Khas perubahan awal tulang meliputi: penebalan periosteal, lesi litik, scalloping endosteal, osteopenia, hilangnya arsitektur trabecular, dan tulang baru apposition.Kekhasan radiografi polos untuk mendeteksi osteomyelitis lebih tinggi dari sensitivitas, dan karena ini, penggunaan metode pencitraan alternatif seperti modalitas scintigraphic dan MRI telah diminta. Abses radiolusen Satu atau beberapa dapat terlihat selama subakut atau tahap kronis osteomyelitis. Abses ini sekarang didefinisikan sebagai lesi dibatasi menunjukkan kecenderungan untuk (tetapi tidak untuk kurungan) ekstrem tulang tubular; mereka khas ditemukan dalam osteomyelitis subakut piogenik, biasanya berasal dari staphylococcal. Abses Brodie adalah sangat umum pada anak-anak, lebih khusus anak laki-laki. Pada kelompok usia ini, mereka muncul dalam metaphyses, terutama yang dari bagian distal atau proksimal tibia.

Gambaran yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang nekrotik, yang terbentuk dalam rata-rata 10 hari, namun radiografi polos tidak dapat mendeteksi sequestra atau tulang sklerotik selama berminggu-minggu. Periostitis, pembentukan involucrum, dan sinus saluran disebabkan abses subperiosteal dengan mengangkat periosteum, pembentukan tulang baru, dan fistula jaringan lunak. Semua temuan ini adalah indikasi dari sifat berlarut-larut dari proses infeksi.

A B C

Gambar Osteomyelitis Akut pada Ulna

A B C

Gambar Osteomyelitis kronik pada femur