LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. A. Tyasmono A.,Sp.PD

Oleh :

Kezia Jessica 2014-061-038

Debby Lesmana 2014-061-039

Albert Renard 2014-061-040

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

RS PANTI RAPIH - YOGYAKARTA

Periode 26 Oktober 2015 - 21 November 2015

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit yang disebabkan oleh

virus Dengue yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes

(Ae). Ae aegypti merupakan vektor yang paling utama, namun spesies lain seperti

Ae.albopictus juga dapat menjadi vektor penular. Nyamuk penular dengue ini terdapat

hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat yang memiliki ketinggian

lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut. Penyakit DBD banyak dijumpai

terutama di daerah tropis dan sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).1

Menurut World Health Organization (WHO)2, dengue adalah penyakit virus

yang ditularkan melalui gigitan nyamuk yang sudah menyebar ke seluruh regio WHO

dalam beberapa tahun terakhir. Virus Dengue ditransmisikan oleh nyamuk betina.

Demam Berdarah Dengue pertama kali ditemukan pada tahun 1950 saat epidemic

dengue di Filipina dan Thailand. Sekarang, Demam Berdarah Dengue paling banyak

terjadi di negara-negara Asia dan Amerika Latin dan menyebabkan hospitalisasi dan

kematian terutama pada anak-anak.

Demam Dengue merupakan demam akut dengan tanda-tanda adanya demam

dan 2 dari : nyeri retroorbital atau ocular pain, sakit kepala, rash, myalgia, arthralgia,

leukopenia atau tanda-tanda hemorrhagic (hasil positif pada tes tourniquet, petechiae,

purpura/ekimosis, epistaksis, perdarhaan gusi, darah pada uin, feses, muntah darah,

atau perdarahan vagina, tapi tidak dapat masuk dalam kriteria Demam Berdarah

Dengue. Anoreksia, nausea, nyeri perut, dan muntah persisten kadang muncul pada

Demam Dengue.3

Demam Berdarah Dengue ditandai dengan demam yang berlangsung selama

2-7 hari, adanya tanda-tanda perdarahan atau tes tourniquet positif, trombositopenia

(≤100.000 sel/mm3), dan juga adanya kebocoran plasma yang ditunjukkan dengan

hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit ≥20% atau penurunan hematocrit ≥20%

setelah pemberian terapi cairan), efusi pleura, atau ascitesm atau hipoproteinemia.3

Sindrom Syok Dengue (SSD) memiliki semua kriteria DBD ditambah dengan

ganguuan sirkulasi, yang ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi

≤20 mmHg, hipotensi, akral dingin, clammy skin, dan gelisah.3

Etiologi

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus

dengue yang merupakan single stranded RNA dan termasuk kelompok B Arthropod

Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviride

dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu Den-1, Den-2, Den-4, dan Den-4. Infeksi pada

1 serotipe akan menghasilkan antibody hanya terhadap serotype yang bersangkutan,

sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype lain.

Seseorang yang hidup di daerah endemis dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe

selama hidupnya. Serotipe Den-3 merupakan serotype yang dominan.4

Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor utama dengue. Virus ini ditransmisikan

ke manusia melalui gigitan nyamuk betina. Setelah inkubasi di dalam tubuh nyamuk

selama 4-10 hari, nyamuk yang sudah terinfeksi dapat mentransmisikan virus tersebut

seumur hidupnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan ke telurnya

(transovarian transmission). Nyamuk Aedes aegypti hidup di perkotaan. Periode

gigitan terjadi pada pagi hari dan sore hari. Spesies ini dapat menggigit beberapa

orang dalam 1 periode makan. Di dalam tubuh manusia virus memerlukan waktu

tunak 4-7 hari sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada

nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami

viremia, yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul.4 Nyamuk

Aedes albopictus, vector kedua dengue di Asia, sudah menyebar ke Amerika Utara

dan Eropa. Nyamuk spesies ini memiliki kemampuan tinggi untuk beradaptasi,

sehingga dapat hidup di temperature dingin di Eropa.2

Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter, maksimal 100

meter. Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong. Telur dapat bertahan hingga 6 bulan

dalam kondisi kering, dan akan menetas setelah 12 hari terkena/terendam air.5

Faktor Resiko

Beberapa faktor yang mempengaruhi munculnya DBD antara lain rendahnya status

kekebalan kelompok masyarakat dan kepadatan populasi nyamuk penular karena

banyaknya tempat perindukan nyamuk yang biasanya terjadi pada musim penghujan.1

Patofisiologi

Patogenesis DBD belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa teori yang

diperkirakan berperan dalam munculnya tanda dan gejala pada penyakit ini. Terdapat

3 sistem organ yang diperkirakan berperan penting yaitu sistem imun, hati, dan sel

endotel pembuluh darah. Selain itu, respon imun pejamu yang diturunkan (faktor

genetik) juga berperan dalam manifestasi klinis yang ditimbulkan. Virus dengue

diinjeksikan oleh nyamuk Aedes ke aliran darah. Virus ini secara tidak langsung juga

mengenal sel epidermis dan dermis sehingga menyebabkan sel Langerhans dan

keratinosit terinfeksi. Sel-sel yang terinfeksi ini bermigrasi ke nodus limfe, dimana

makrofag dan monosit kemudian direkrut dan menjadi target infeksi berikutnya.

Selanjutnya terjadi amplifikasi infeksi dan virus tersebar melalui darah (viremia

primer). Viremia primer ini menginfeksi makrofag jaringan beberapa organ seperti

limpa, sel hati, sel stromal, sel endotel, dan sumsum tulang. Infeksi makrofag,

hepatosit, dan sel endotel mempengaruhi respon imun penjamu terhadap virus dengue.

......kapit halaman 717

Klasifikasi :

1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)

2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)

3. Dengue berat (severe dengue)

Kriteria dengue :

- Bertempat tinggal : di/bepergian ke daerah endemic dengue

- Demam disertai 2 dari hal berikut :

Mual dan muntah

Ruam

Sakit dan nyeri

Uji torniket positif

Leukopenia

Adanya tanda bahaya

- Tanda bahaya :

Nyeri perut

Muntah berkepanjangan

Terdapat akumulasi cairan

Perdarahan mukosa

Lethargic, lemah

Pembesaran hati > 2 cm

Kenaikan hematocrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang

cepat.

Kriteria dengue berat :

- Kebocoran plasma berat yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi

cairan dengan distress pernapasan.

- Perdarahan berat

- Gangguan organ berat, hepar. (AST atau ALT ≥1000), gangguan kesadaran,

gangguan jantung dan organ lain.

Untuk mengetahui kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet.

Gambaran klinis

1. Fase febris

Demam mendadak tinggi 2-7 hari, muka kemerahan, eritema kulit, nyeri

seluruh tubuh, myalgia, atralgia, sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan

nyeri tenggorokan, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan

muntah.

Tanda perdarahan dapat ditemukan seperti petekie, perdarahan mukosa,

walaupun jarang ditemukan perdarahan pervaginam dan perdarahan GIT.

2. Fase kritis

Terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh serta

kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yg

berlangsung 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni

progresif disertai penurunan hitung trombosit. Ada fase ini dapat terjadi syok.

3. Fase pemulihan

Pengembalian cairan ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan. Keadaan

umum membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil dan diuresis

membaik.

Diagnosis

1. Anamnesis :

- Demam tiba-tiba tinggi

- Kecenderungan perdarahan (perdarahan kulit, gusi, epistaksis, hematemesis,

melena, hematuria)

- Sakit kepala

- Nyeri otot dan sendi

- Nyeri di belakang mata

- Mual muntah

- Pemanjangan siklus menstruasi

- Jumlah asupan per oral

- Tanda bahaya

- Diare

- Gangguan kesadaran

- Ouput urin

- Orang di lingkungan sekitar yang sakit serupa

2. Pemeriksaan fisik :

- Demam

- Gejala infeksi viral : injeksi konjungtiva, myalgia, atralgia

- Tanda perdarahan : ptekie, purpura, ekimosis

- Hepatomegaly, abdominal tenderness, ascites

- Cek tanda hemodinamik

- Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, abses

3. Pemeriksaan penunjang :

- Pemeriksaan laboratorium :

o Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui

limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit

plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase

syok akan meningkat.

o Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

o Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya

dimulai pada hari ke-3 demam.

o Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer,

atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan

pembekuan darah.

o Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran

plasma.

o SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.

o Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.

- Serologi : IgG-IgM antidengue positif, pemeriksaan protein virus dengue

- Foto toraks : ditemukan efusi pleura karena permeabilitas meningkat

- USG abdomen : double layer pada dinding kandung empedu, ascites

Kriteria diagnosis :

DBD:

o Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

o Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

- Uji bendung positif.

- Petekie, ekimosis, atau purpura.

- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau

perdarahan dari tempat lain.

- Hematemesis atau melena.

o Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).

o Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)

sebagai berikut:

- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan

umur dan jenis kelamin.

- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau

hipoproteinemia.

DSS:

o Semua kriteria DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan

manifestasi nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan

lembab serta gelisah

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat

sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah

uji bendung.

Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi

menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit

dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.

Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak

terukur.

Tata Laksana

a. Group A – Pasien dapat dipulangkan

Merupakan pasien yang mendapatkan asupan cairan yang adekuat dan

dapat buang air kecil setidaknya 1 kali dalam 6 jam, serta tidak

menunjukkan adanya tanda-tanda bahaya. Pasien harus mengontrol setiap

hari mengenai penyakitnya (penurunan leukosit, adanya tanda bahaya)

sampai pasien melewati masa kritisnya. Pasien dengan hematocrit yang

stabil dpaat dipulangkan setelah diperingatkan untuk kembali ke rumah

sakit apabla muncul tanda bahaya.

- Tingkatkan oral intake dan oral rehydration solution, jus buaj dan

cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk menggantikan

pengeluaran cairan dari demam dan muntah. asupan cairan yang

adekuat dapat mengurangi kemungkinan untuk hospitalisasi.

- Berikan paracetamol untuk demam tinggi. Interval penggunaan

paracetamol tidak boleh kurang dari 6 jam. Kompres hangan dilakukan

bila pasien masih demam tinggi. Jangan berikan acetylsalicylic acid

(aspirin), ibuprofen, atau NSAID lainnya, karena obat-obatan ini dapat

menyebabkan gastritis atau perdarahan. Aspirin dan berhubungan

dengan Reye;s syndrome.

- Peringatkan care givers bahwa pasien harus segera dibawa ke rumah

sakit apabila tidak terjadi perbaikan klinis, nyeri perut hebat, muntah-

muntah, ekstremitas terasa dingin, lethargi, perdarahan atau tidak

buang air kecil lebih dari 4-6 jam.

Dmeam, volume pemasukan dan pengeluaran cairan, urine output

(volume dan frekuensi), tanda-tanda bahaya dan tanda kebocoran plasma,

perdarahan, hematocrit, sel darah putih, dan trombosit harus diperhatikan

setiap hari.

b. Group B-Pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit

Yaitu pasien dengan tanda-tanda bahaya, dengan kondisi yang

menyebabkan dengue dan tata laksananya lebih rumit, misalnya seperti

kehamilan, infant, usia tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,

chronic haemolytic disease. Yang harus dilakukan pada pasien dengue

dengan tanda bahaya :

- Berikan larutan isotonic misalnya seperti 0.9% saline, Ringer’s lactate,

atau Hartmann’s solution. Awali dengan 5-7 ml/kg/jam untuk 1-2 jam,

kemudian kurangi ke 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, lalu kurangi lagi

menjadi 2-3 ml/kg/hari atau kurang, tergantung dari klinis pasien.

- Lakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hematocrit. Bila

hematocrit masih sama atau meningkat sedikit, ulangi dengan 2-3

ml/kg/jari selama 2-4 jam. Apabila tandatanda vital memburuk dan

hematocrit meningkat secara cepat, tingkatkan 5-10 ml/kg/jam selama

1-2 jam. Ulangi pemeriksaan klinis, dan hematocrit.

- Berikan jumlah minimal cairan intravena yang dibutuhkan untuk

mempertahankan perfusi yang baik dan urin output sebanyak 0,5

ml/kg/ jam. Cairan intravena biasa dibutuhkan selama 24-48 jam.

Kurangi jumlah cairan intravena secara bertahap apabila tingkatan

kebocoran plasma berkurang setelah akhir masa kritis. Indikasinya

dengan melihat urine output dan atau pemasukan cairan yang adekuat,

atau hematocrit menurun.

- Pasien dengan tanda bahaya harus dipantau secara ketat sampai risiko

bahaya menurun. Parameter yang digunakan adalah tanda-tanda vital

dan perfusi perifer (1-4 jam sampai pasien melewati masa kritis)m urin

output (4-6 jam), hematocrit (sebelum dan sesudah pemberian terapi

cairan, kemudian setisap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ

(ginjal, liver, koagulasi, susai indikasi).

Yang harus dilakukan pada pasien tanpa tanda bahaya :

- Tingkatkan asupan cairan, apabila tidak bisa maka berikan cairan

intravena 0,9% saline, atau ringer laktat dengan atau tidak dengan

dextrose. Untuk pasien obesitas dan overweight gunakan berat badan

ideal untuk mengukur jumlah infus.

- Lakukan pemantauan suhu tubuh, volume pemasukan dan pengeluaran

cairan , urin output (frekuensi dan volume), tanda bahaya, hematocrit,

jumlah leukosit dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lainnya

seperti tes fungsi hepar dan ginjal dapat dilakukan sesuai indikasi.

c. Group C- pasien yang membutuhkan tata laksana darurat

Pasien membutuhkan tata laksana secepatnya bila mereka sedang berada di

masa-masa kritis, misalnya :

- Pasien dengan kebocoran plasma berat, sindrom syok dengue dan atau

akumulasi cairan dengan distress pernapasan.

- Perdarahan hebat

- Kerusakan organ berat (kerusakan hepar, cardiomyopathy,

encephalopathy, encephalitis)

Goal dari resusitasi cairan mencakup meningkatkan sirkulasi

sentral dan perifer (menurunkan takikardi, meningkatkan tekanan darah,

volume nadi, ekstremitas hangan, dan apilarry refill time <2 detik,

peningkatan perfusi organ, urine output ≥0.5 ml/kg/jam, penurunan

asidosis metabolic.

TATA LAKSANA SHOCK TERKOMPENSASI

1. Mulai resusitasi cairan intravena dengan solusi isotonic kristaloid 5-10

ml/kg/jam. Kemudian lakukan pemeriksaan kondisi pasien (tanda-

tanda vital, capillary refill time, hematocrit, utin output)

2. Apabila kondisi pasien mengalami perbaikan, cairan intravena dapat

dikurangi ke 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam

untuk 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam, selanjutnya tergantung dari

keadaan hemodinamik pasien/

3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabi; (masih terjadi shock), cek

kadar hematocrit setelah bolus pertama. Apabila hematocrit masih

tetap tinggi, ulangi bolus kedua dengan solusi kristaloid 12-20

ml/kg/jam selama 1 jam. Setelah bolus kedua, bila terdapat perbaikan,

kurangi ke 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam.

TATA LAKSANA SHOCK HIPOVOLEMIK

1. Resusitasi cairan intravea dengan solusi kristaloid atau colloid 20 ml/kg

sebagai bolus selama 15 menit.

2. Apabila kondisi pasien membaik, berikan kristaloid/koloid infus 10 ml/kg/jam

sealam 1 jam. Lanjutkan dengan infus kristaloid dan kurangi ke 5-7 ml/kg/jam

selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, 2-3 ml/kg jam,

sealama 24-48 jam.

3. Apabila tanda-tanda vital masih tidak stabil, perhatikan kadar hematocrit

sebelum bolus pertama. Apabila hematocrit rendah (<40 % pada anak-anak

danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan

perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya.

4. Bila hematocrit tinggi dibandingkan baseline, ubam cairan intravena ke solusi

koloid 12-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit-1 jam. Setelah bolus

kedua , periksa pasien kembali. Bila keadaan pasien membaik, kurangi ke 7-10

mlkg/jam selama 1-2 jam, lalu ubah kembali ke cairan kristaloid. Bila masih

tidak stabil, ulangi pemeriksaan hematocrit setelah bolus kedua.

5. Bila hematocrit berkurang dibandingkan nilai sebelumnya (<40 % pada anak-

anak danwanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini mengindikasikan

perdarahan dan diperlukan transfuse darah secepatnya. Bila hematocrit

meningkat dibandingkan nilai sebelumnya atau tetap tinggi, lanjutkan koloid

solusi 10-20 mlkg sebagai bolus ketiga selama 1 jam. Setelah dosis ini,

kurangi ke 7-10 ml/kg/ jam selama 1-2 jam, kemudian ubah ke cairan

kristaloid.

Parameter yang harus diperhatikan adalah tanda-tanda vital dan perfusi perifer

(setiap 15-30 menit sampai pasien tidak shock, kemudian setiap 1-2 jam).

Print halaman 64,65

Differential Diagnosis