David Indrawata

Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sub. Paru)RS Khusus Penyakit Paru-Paru dan Saluran Pernafasan

(LungenClinic Grosshansdorf)Jerman Utara

Presentasi ini dibuat untuk membantu Dokter menangani pasien Covid-19 di ICU

Pengetahuan yang ada saat ini banyak diambil dari pengamatan penanganan pasien Covid-19 di Jerman dan negara lain, contohnya China dan Italia

Pada dasarnya kami menyarankan kerja sama dari pekerja di rumah sakit dari bagian yangberbeda.

Terutama: dokter ICU, perawat, lab mikrobiologi, dan penanggung jawab hygiene di rumah sakit

Penyebaran penyakit terjadi dari „Droplet-Infeksi“/Aerosol dan jarak yang dekat

Oleh karena itu pelaksanaan konsep hygiene basis (termasuk cuci tangan) yang

konsekuen dan konsep perlindungan pekerja sangat essensial

Pembuktian infeksi SARS-CoV-2 melalui sistem PCR.

Swab-Test (Nasopharhyx/Oropharynx)

Pengulangan tes dianjurkan pada pasien dengan hasil nes Negativ kalau kemungkinan

klinik infeksi SARS-CoV-2 tinggi.

Pasien yang telah sakit lama (Pneumonia, ARDS) tenggorokan bisa sudah bebas dari virus.

Tetapi virus masih bisa ditemukan di bagian bawah dari sistem paru-paru.

Pengambilan sekret dari trachea/sistem bronchial bisa menolong.

81% Pasien dengan “Mild-Moderat“-Disease, 14% parah dan butuh O2,

5-8% Sangat parah: penanganan di ICU dan ventilasi

Pada saat ini (moderat-parah) terlihat Infiltrat di Röntgen

Kemungkinan perkembangan: ARDS, ko-infeksi dengan bakteri dengan shock karena sepsis

Ganggungan ritmus jantung, endokarditis, gagal ginjal.

Rata-rata 10 hari sejak mulai simptom sampai penanganan di ICU

18 hari sampai ventilasi

Sekitar 80% terdapat Lymphopenie dari 33% pasien yang Leukopenie

Kemungkinan ko-infeksi bakteri pada Procalcitonin yang tinggi

Kenaikan CRP, CRP yang sangat tinggi ada korelasi dengan prognosis outcome yang buruk

40% dari pasien: Thrombozytopenie, Kenaikan LDH, D-Dimere

LDH lebih dari 400 UI/ml menunjukkan perjalanan penyakit yang parah

Kenaikan Troponin pada sebagian kecil dari pasien

10 021 Pasien dari 920 Rumah sakit, 17% menerima ventilasi mekanik. 24%:18–59 tahun, 22% 60–69, 31% 70–79 tahun, dan 23% ≥80 tahun. Median 72 tahun (IQR 57–82).

Jumlah Laki2 dan perempuan berimbang di non-ventilated group, Jumlah laki-laki dua kalilebih banyak di ventilated group (Wanita 12% (580 dari 4822) dan Pria 22% (1147 dari 5199).

Komorbiditas: Hypertensi 56%, Diabetes 28%, cardiac arrhythmia 27%, renal failure 23%, heart failure 20%, dan chronic pulmonary disease 14%. Dialysis dibutuhkan 27%pasien ygdiventilasi.

Durasi ventilasi 13·5 hari.

22% (2229 dari 10 021) Meninggal di rumah Sakit. Tanpa Ventilasi 16%, yg diventilasi 53%. Kematian pasien Ventilasi + Dialisis 73%.

Umur Pasien yang meninggal dengan Ventilasi: 28% (117 dari 422)18–59 Tahun, 72% (280 dari388) dari yang berusia 80 Tahun atau lebih.

Diagnostik yang dilakukan di rawat inap:

1. Mikrobiologi (PCR-Test, Tes kultur darah, tes status urin dan kultur urin)

2. Tes darah : Hb, Leukosit, trombosit, limposit (hitung jenis), CRP, LDH, Kreatinin.

3. Röntgen-Thorax

4. Tes darah arteria : pO2, pCO2, Bicarbonat, Base-Excess, pH.

5. pCO2 Normal 35-45 mmHg, pCO2 ≤ 35 mmHg menunjukkan kebutuhan ventilasi yglebih tinggi

6. Visit 2x/hari, saturasi O2: Setiap 4 Jam

7. CT-Scan kalau diperlukan

8. Latihan pernafasan

Monitoring oleh perawat : MEWS-Score (Modified Early Warning Score)/TTV (Tanda-Tanda Vital):

Parameter untuk ICU

1. Sepsis

MODS-Score

Score ≥ 2

menandakan mulai sepsis

Organ Parameter 1 point 2 point 3 point 4 point

Paru paO2/FiO2 <400 mmHg <300 mmHg <200 mmHg

(ventilator)

<100 mmHg

(ventilator)

Ginjal Kreatinin (mg/dL)

1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 atau Oliguri

Diatas atau sama dg 5 Atau Anuri

Hati Bilirubin

(mg/dL)

1,2-1,9 2,0-5,9 6-11,9 Diatas atau

sama dengan 12

Fungsi pereda

ran darah

Tekanan pembuluh

arteria

<70 Katecholamin dosis rendah

(Dobutamin untuk selama 1 jam)

Katecholamin dosis tengah

(Noradrenalin dg Dosis dibawah atau

sama dengan 0,1

mikrogram/kgBeratBadan/m

in.

Katecholamin dosis tinggi

(Noradrenalin dg Dosis dibawah atau

sama dengan 0,1

mikrogram/kgBeratBadan/min.

Tes Darah

Penurunan Trombosit

<150/nl <100/nl <50 /nl <20/nl

Glasgow Coma

Scale

13-14 10-12 6-9 <6

Parameter untuk penanganan lanjut ke ICU:

1. Saturasi O2 dibawah atau sama dengan 90% (dengan 2-4 Liter O2)

Keadaan bahaya dimulai bila kandungan O2 di darah ada di bawah 10 mg/dl. Kandungan O2 (CaO2). Cara menghitung: SaO2 x Hemoglobin x 1,4

(contoh: CaO2 = 13,2 (Hb) x 0,85 (SaO2) x 1,4 = 15,7)

2. Frekuensi nafas lebih dari 30 kali per menit

3. Sistole ≤ 100 mmHG

4. Kenaikan Laktat

5. Pasien dengan multimorbiditas

6. Tingkat kesadaran menurun

2. ARDS

„Berlin-Definition“, Tahapannya sesuai dg nilai Horovitz-Quotient

- ARDS rendah: PaO2/FiO2 = 201-300 mmHg dg PEEP lebih dari atau sama dengan 5 cm H2O

- ARDS tengah: PaO2/FiO2 = 101-200 mmHg dg PEEP lebih dari atau sama dengan 5 cm H2O

- ARDS tinggi: PaO2/FiO2 dibawah atau sama dengan 100 mmHg dg PEEP lebih dari atau

sama dengan 5 cm H2O

Pasien ICU biasanya menunjukkan infiltrat di kedua paru-paru

CT-Thorax:

Dari sejak awal ada Infiltrat di kedua paru-paru, ground glass opacity subpleural, dan

consolidation bagian paru-paru. Bentuknya seperti cotton/kapas

CT-Thorax hanya dibuat kalau ada konsekuensi mengenai Pengobatan selanjutnya

Penggunaan USG pada pasien di kamar sangat dianjurkan

Penanganan perorangan dalam kamar isolasi, lebih dianjurkan yang punya kamarperantara.

Dalam keadaan pademi dilakukan isolasi pada pasien yang berpenyakit sama

Dokter dan perawat yang merawat pasien COVID-19 kalau bisa tidak merawat pasien yanglain.

Mengurangi orang yang menangani pasien sampai batas yang minimum.

Pekerjaan dengan risiko aerosol yang tingi, misal: Bronchoscopy, Intubasi

Dokter dan perawat harus dijelaskan cara penggunaan alat pelindung dengan jelas.

Baju pelindung, sarung tangan disposable, kacamata pelindung dan masker (FFP2/FFP3).

Terutama: sterilisasi tangan bekali2 dan sterilisasi barang yang akan dipakai lagi.

Penghentian isolasi: 14 hari setelah simptom pertama atau 2x PCR negativ (waktupengambilan yang sama), Naso-/Oropharxyx atau sekret Bronchial pada pasien yangdiintubasi.

Belum ada data yang cukup untuk obat antiviral yang spesifik.

Percobaan pengobatan dengan berbagai substans. Hydrochloroquin, Ropinavir/Ritonavir, Camostat, Remdesivir, Tocilizumab, Plasma dsb.

Efek positiv penggunaan Remdesivir (sebelum intubasi) dan Dexamethason (6mg/d) padaARDS parah

Penggunaan obat di atas bisa dipertimbangkan pada kasus tertentu

Dilakukan dengan melihat protokol studi yang ada

Steroide sebaiknya tidak diberikan pada setiap pasien ARDS. Pemberian bisa mengurangikecepatan pengurangan virus dan mempermudah pertumbuhan jamur

Studi pada Pasien ARDS dan Influenza menunjukkan efek yang negativ

Pengecualian adalah penggunaan Hydrocortison dosis rendah pada pasien dalam keadaanshock tanpa perbaikan setelah pemberian cariran infus dan penggunaan Vasopressor lebihdari 1 jam.

Pengambilan dua pasang kultur darah (aerob dan anaerob) harus dilakukan pada „Start“ penanganan di ICU dan pada setiap pemburukan keadaan.

Pemberian antibiotika pada ko-infeksi diberikan sesuai dengan protokol antibiotika yangada. Pemberian antibiotika untuk profilaksis tidak dianjurkan.

Profilaksis Thrombosis dengan low molecular Heparin. Misal: Lovenox, Clexane, Monoembolex

Pemberian carian infus pada pasien yang tidak dalam keadaan shock atau kekurangan cairanharus diberikan dengan pertimbangan yang tepat

Pemberian cairan yang berlebihan akan membuat Hypoxie.

Tujuan memastikan oksigenasi yang cukup: SpO2 ≥ 90%, paO2 > 55 mmHg

Untuk diingat: pengunaan High-Flow dan Non-invasive Ventilation akan menyebabkan aerosol.

Pemakaian masker NIV dengan benar dan penggunaan alat-alat pelindung bagi perawat sangatpenting.

Penggunaan Non-Vented-Nasal-Mask /Helm-NIV lebih dianjurkan

Filter ekspirasi yang Virus-Proof

Flow 60 (- 80) Liter/menit, Oksigen: 21-100%

Pelembab aktiv

Nebulizer untuk obat inhalativ: NaCl 3%, Ipramol, Gentamycin 80mg/2ml, Spiolto

https://www.hamilton-medical.com/de/News/News/News-Detail~2016-06-22~Neue-Bibliographie-

f%C3%BCr-die-High-flow-oxygen-Therapie~a43dd147-0931-43ec-a5c4-4a7441f5f5a9~.html

https://www.hamilton-medical.com/de/Solutions/high-flow-oxygen-therapy.html

https://www.burbach-

goetz.de/medizingeraete-und-

technik/schlaftherapie-

shop/cpap-masken/resmed-

mirage-fx-for-her-nasenmaske-

fuer-die-cpap-therapie/a-1332

https://www.habel-

medizintechnik.at/klinik/verbrauchsartikel/

beatmung/beatmungsmasken/mund-nasen-

masken/varifit/

https://de.intersurgical.com/produkte/i

ntensiv-therapie/starmed-castar-r-next-

helm-ohne-unterarm-befestigung-fur-

die-nicht-invasive-beatmung-nivhttps://www.hamilton-medical.com/de/News/News/News-Detail~2018-12-12~New-NIV-mask-portfolio~039ff642-

2b80-4573-8745-382fd2a6dff8~.html

Pasien dengan Hypoxämie parah (PaO2/FiO2 ≤ 150mmHg, AF:30/min.) dianjurkan untuk

dilakukan intubasi dan ventilasi

Monitoring yang tidak terputus dan kesiapan untuk intubasi secara emergency harus bisa

dilakukan setiap saat.

Pengunduran intubasi pada pada Pasien NIV akan memperburuk outcome prognosis.

Intubasi secara emergency sebaiknya dihindari karena risiko infeksi yang tinggi

Prosedur pada alat pernafasan (Intubasi, Bronchoskopy, Ventilasi manual, Tracheotomie) harus

dilakukan pada saat yang diperlukan dengam penggunaan alat pelindung dengan baik.

Penggunaan alat sedot yang tertutup sangat dianjurkan pada pasien yang telah diintubasi.

Intubasi hanya dilakukan oleh dokter yang berpengalaman.

Rapid Sequence Induction (RSI) tanpa ventilasi perantara lebih dianjurkan untunk mengurangiaerosol.

Penggunaan Videolaryngoskop memperbesar jarak pasien dan dokter

Pasien dengan ARDS: VT ≤ 6ml/kg Berat badan ideal

Pinsp ≤ 30 cm H2O

Pengaturan PEEP bisa diambil dari tabel ARDS Network

Pasien ARDS dengan (PaO2/FIO2<150 mmHg) O2: 60-70%, harus dilakukan abdominal

positioning. Dengan interval minimum 16 jam.

Dalam kasus perorangan bisa dipertimbangkan penggunaan NO (inhalativ),

muscle relaxant atau Recruitment-Manöver untuk Bridging

Pertimbangan VV-ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) pada pasien ARDS berat dengan PaO2/FIO2<80/60 mmHg

(PaO2: 55 mmHg / FiO2: 70%→ 78 mmHg, PaO2: 55 mmHg / FiO2: 80%→ 68 mmHg, )