KUALIFIKASI JASA PEMBORONGAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGANYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ADIANSYAH PUTRA.Jabatan

:Direktur.Bertindak untuk dan atas nama

:CV. KURNIA.Alamat

:Jl. Depati Lk. II, No. 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu

Telepon/ Fax

:0812 7843 7676.

E-mail

:-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Kegiatan APBD Pekerjaan Sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sekayu, 2013CV. KURNIAADIANSYAH PUTRADirekturFORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASISaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ADIANSYAH PUTRA

Jabatan

:Direktur

Bertindak untuk dan atas nama:CV. KURNIA

Alamat

:Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu.

Telepon/ Fax

:0812 78437676

E-mail

:-

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Perusahaan Nomor 5, tanggal 17 November 2009 dari Notaris H. Fauzi Lesmana, SH di Sekayu;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

DATA ADMINISTRASI

A.Umum

1.Nama Perusahaan :CV. KURNIA

2.Status Perusahaan :xPusatCabang

3.Alamat Perusahaan

No. Telepon

No. Fax

E-Mail:

:

:

:Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu

0812 78437676

-

-

B. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Dan SERTIFIKAT BADAN USAHA

Nomor IUJK

Masa Berlaku

Instansi Pemberi Izin:

:

:1.1606.2.00094.00316011 Februari 2016.

Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin

No. SBU

Masa Berlaku S B U

Instasi Pemberi S B U

:

:

:2-1606 -1-01-1-06-003160

Sampai Dengan 28 Januari - 2015LPJK Propinsi Sumatera Selatan

C. IZIN LAINNYA ( APABILA DIPERSYARATKAN ).

1. Nomor Surat Izin

:

Tanggal

2. Masa Berlaku Izin

:

3. Instansi Pemberi Izin

:D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.Akta Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris:

:

:

CV. KURNIA

11

6 FEBRUARI 2002

GANI WAHID, SH

2.Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris:

:

:

5

11 NOVEMBER 2009

H. FAUZI LESMANA, SH

E. PENGURUS

1.Komisaris

NoN a m a No. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.

1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NoN a m aNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.ADIANSYAH PUTRA 16.0601.200876.0006Direktur

2.SELVIA DIANA16.0601.561279.0004Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Modal

NoN a m a No. KTPAlamatPersentase

1.ADIANSYAH PUTRA1606012008760006Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu 50 %

2.SELVIA DIANA 1606015612790004Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu

50%

2.Pajak

1.Nomor Pokok Wajib Pajak:01.686.836.6-314.000

2.Bukti pelunasan pajak tahun terakhirNomorTanggal

:::

SPT TAHUNAN 2014314-01-0000-121018 Maret 2014.

3.Laporan Bulanan PPh/PPN tiga

bulan terakhir

Nomor

Tanggal

1.Bulan Desember 2013SSP PSL 25

No. S-01039324/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 19 Desember 2013

PPh Pasal 21

No. S-01039325/PPH 2109/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 19 Desember 2013 PPN/PPn-BM

No. S-01040012/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 27 Desember 2013

2.Bulan Januari 2014SSP PSL 25

No. S-01000831/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 17 Januari 2014

PPh Pasal 21

No. S-01000670/PPH 2109/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 16 Januari 2014

PPN/PPn-BM

No. S-01001306/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 21 Januari 2014

3.Bulan Februari 2014SSP PSL 25

No. S-01002723/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 06 Februari 2014

PPh Pasal 21

No. S-01003466/PPH 2114/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 17 Februari 2014

PPN/PPn-BM

No. S-01002925/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 10 Februari 2014

K. DUKUNGAN BANK

Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -

Tanggal: -

Nama Bank: -

Nilai: -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sekayu, 2013CV. KURNIA

ADIANSYAH PUTRA

Direktur

G. DATA PERSONALIA TENAGA AHLI/TEKNIS

NO.NAMATgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Kegiatan Pengalaman kerja (Tahun)Profesi KeahlianNomor Sertifikat / Ijazah Keahlian Keterampilan (SKA / SKT)

12345678

1.Adiansyah Putra, SE, S.Kom20 Aug. 1976SarjanaDirektur8 TahunPimpinan03.0067 / 42.0066

015 / II / SI / TI / 2006

2Selvia Diana, SHI.16 Desember 1979SarjanaWakil Direktur7 TahunManajemen041/UII S1/IV/SY/15854/04

3Donan Putrawansyah, ST24 Januari 1978SarjanaPenanggung Jawab Teknik8 TahunSipil JalanNo. 059118-03-2005

4Amir Hamzah21 Mei 1979SarjanaKepala Proyek9 TahunMandorNo. 01.11.113.2004

5.Rahmat Hidayat19 Maret 1981STMStaf Lapangan7 tahunPelaksana LapanganNo. 11 Mk. 210 0017760

6. Febri Kristianto23 februari 1979STMLogistik8 TahunLogistikNo. 11 OB of 102 262814

7.Ricki Mangku Adipati, SE18 Nopember 1981SarjanaPimpinan Administrasi7 TahunKeuanganNo. 02.22.122.2004

8Lydia Ekawati, SE26 September 1968SarjanaStaf Administrasi7 TahunStaf KeuanganNo. 034 8711268 93

9.Farendra Dwianggara, A.Md02 Agustus 1989D3 Ak.Staf Administrasi dan Logistik3 TahunLogistikNo. 071776-01-2009

10.Ahmad Rohani11 Agustus 1977D2Juru Ukur5 TahunJuru UkurNo. BO 99073

H. DATA PERALATAN PERUSAHAANNOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASI

SEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN

1.Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang

2.Mobil Pick Up1 Unit4 TonCevrolete Luv1985BaikSekayuSTNK. 0282822 /SS/1985

3.Waterpass1 Unit2001BaikSekayuMilik Sendiri

4.Mesin Pompa1 Unit2 HPHonda2005BaikSekayuNota No. 11

5.Lori5 Unit-Sakai2011BaikSekayuMilik Sendiri

6.Alat alat Tukang2 Set -Beragam Merk2006BaikSekayuMilik Sendiri

7.Beton Molen1 Unit0,25 M3Batara2006BaikSekayuNota No. 25

NOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASISEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN

123456789

1Motor Grade1 Unit125 HPSakai200285PalembangSewa Jangka Panjang

2Tandem Roller1 Unit6 8 TonSakai200685PalembangSewa Jangka Panjang

3Water Tanker1 Unit3000 4500 LRino200685PalembangSewa Jangka Panjang

4Vibro Roller1 Unit5-8 ton / 60 HPRino200475PalembangSewa Jangka Panjang

5Concrete Mixer1 Unit0.3 0.6 m3Rino200475PalembangSewa Jangka Panjang

6Concrete Vibrator1 Unit200790PalembangSewa Jangka Panjang

7Exavator 1 UnitKomatsu200390PalembangSewa Jangka Panjang

8Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

AR NoNama Paket PekerjaanBidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasi PekerjaanPemberi TugasKontrakTanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/Telp.No./Tgl.Nilai

(Rp)KontrakBA. Serah Terima

1234567891011

1.Peningkatan Jalan Dalam Desa Mekar Jadi Dengan Batu Pecah 5/7 Kec. Sungai LilinSipilJalan Raya Jalan LingkunganKec. Sungai KeruhDinas PU Bina Marga

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/05/SPPKF/

APBD-P/PU-BM/

PAKET IV/2011.

Tgl : 21/ 11/ 2011430.350.000,-21 / 11 / 201118 / 12 / 2011

2.Peningkatan Jalan Dalam Desa Pengage Dengan Beton Kec. Sanga DesaSipilJalan Raya Jalan LingkunganKec. Sungai Sanga DesaDinas PU

Bina Marga

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/01/SPPKF/

APBD/PU-BM/ PAKET XVI/ 201101 Juni 2011754.983.000,-01 / 06 / 201126 / 08 / 2011

3.Pembuatan Pagar Dan Pematangan Lahan Kantor Camat Sungai Keruh.SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu05/SP/KPA/PPK/ APBD/ PU.CK. PENG / 2011

Tgl : 23/ 06/ 2011468.350.000,-23 / 06 / 201120 / 10 / 2011

4.Rehab Total Kantor Kades Jirak Kecamatan Sungai Keruh.SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu14/SP/KPA/PPK/ APBD/ PU.CK. PENG / 2011

Tgl : 23/ 06/ 2011278.850.000,-23 / 06 / 201120 / 10 / 2011

5.Pembuatan Pagar Sekolah SMPN 7 Lais Kecamatan LaisSipilGedungKec. LaisDinas Pendidikan Nasional

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu10819/SPPPP/

PPK.I/DINAS/

2011

Tgl : 07/10/2011297.786.000,-07 / 10 / 201125 / 12 / 2011

6.Rehab Berat Rumah Paramedis D Puskesmas Tebing Bulang Kecamatan Sungai Keruh

SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas Kesehatan

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.230 Sekayu037/SPPPP/KES/ 2011

Tgl : 30/09/2011137.024.000,-30 / 09 / 201128 / 12 / 2011

7.Pembangunan Jalan Setapak Dusun II Di Desa Sukamaju Kec. Babat Supat.SipilJalanKec. Babat SupatDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu19/SPK/KPA/PPK/ APBD-P/2.C/ PU.CK-P/2011

Tgl : 18/11/201189.702.000,-18 / 11 / 201122 / 12 / 2011

8.Pembangunan Jalan Setapak Cor Beton Di Desa Bumi Agung Kec. Lalan.SipilJalanKec. LalanDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu43/SPK/APBP-P. VI/PU.CK.PENG/

XI/2011

Tgl : 08/11/201199.940.000,-08 / 11 / 201122 / 12 / 2011

10.Pembuatan Jalan Setapak Desa Sukalali Kec. Sungai KeruhSipilJalanKec. Sungai KeruhDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu77/SPPPP/KPA.

APBD-P.II/DPU-CK.PENG/2010

Tgl : 25/11/201091.349.000,-25 / 11 / 201024 / 12 / 2010

11.Pembangunan Jalan Setapak Cor Beton Di Desa Suka Makmur Rejo Kec. LalanSipilJalanKec. LalanDinas PU

Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu45/SPK/APBP-P. VI/PU.CK.PENG/

XI/2011

Tgl : 08/11/201199.950.000,-08 / 11 / 201122 / 12 / 2011

12.Peningkatan Jalan Begadang Rt. 21 Kel. Sungai Lilin dengan Beton Kec. Sungai LilinSipilJalanKec. Sungai LilinDinas PU Bina Marga

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/01/SPPKF/

APBD/PU-BM/

PAKET VIII/2011.

Tgl : 21/ 11/ 2011754.900.000,-01 / 06 / 201104 / 10 / 2011

13.Normalisasi Sungai Lilin Kec. Sungai LilinSipilPersungaian dan RawaKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu31/SPPPP/KPA.III.A/PU.CK-PENG/2012

Tgl : 30 Juli 2012663.720.000,-30 / 07 / 201226 / 11 / 2012

14.Pembangunan Kantor Unit Pengelola PNPM Mandiri Pedesaan Kec. Bayung Lincir.SipilGedungKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu03/SP/KPA/APBD.II.A/PU.CK.PENG/2012

Tgl : 25 Juli 2012329.500.000,-25 / 07 / 201221 / 11 / 2012

15.Pembuatan Pagar dan Pemasangan Paving Block Masjid Agung Darussalam Keluragan Sungai LilinSipilGedungKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu07/SP/APBD.KPA.I.B/PU-CK.PENG/ 2012

Tgl : 07 082012378.145.000,-07 / 08 201204 / 12 / 2012

16.Peningkatan Jalan Desa Pangkalan Tungkal Dengan Batu Pecah 5/7, Kec. Tungkal JayaSipilJalanKec. Tungkal JayaDinas PU Bina Marga

Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/11/SPPKF/APBD/PU-BM/PAKET VIII/2012

Tgl : 14 -08- 2012840.938.000,-14 / 08 / 201214 / 12 / 2012

17.Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas SDN 1 Sukamaju Kec.Plakat TinggiSipilGedungKec. Plakat TinggiDinas Pendidikan Nasional Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin

Sekayu11245/SP/SPK/APBD/DIKNAS/2012

Tgl : 04 -10- 2012366.717.000,-04 / 10 / 201227 / 12 / 2012

Direktur

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

No.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pengguna JasaKontrak Progres Terakhir

NamaAlamat / TeleponNo./TanggalNilaiTanggalPrestasi Kerja

12345678910

-N-I-H-I-L

Sekayu, Oktober 2006

CV. ASWAN

DAFTAR PERSONIL INTIKegiatan: APBD Tahun Anggaran 2012 pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin.Pekerjaan: Pembuatan Parit Pasangan Dalam Desa Supat Induk Kecamatan Babat Supat.

NO.Jabatan / PosisiNAMAKebangsaan UmurPendidikanMasa Kerja

di Perusahaan ( Tahun )Pengalaman Kerja Pada Pelaksanaan Jalan / Jembatan (Tahun)

12345678

1.Pimpinan Proyek 9 Tahun7 Tahun

2.Pelaksana LapanganRahmat HidayatIndonesia32 TahunSTM7 Tahun6 tahun

3.Mandor LapanganSyamsul BachriIndonesia30 TahunSTM10 Tahun5 Tahun

Sekayu, Juli 2012CV. KURNIA

ADIANSYAH PUTRA

DirekturDATA PERALATAN UTAMAKegiatan: APBD Tahun Anggaran 2012 pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin.

Pekerjaan: Pembuatan Parit Pasangan Dalam Desa Supat Induk Kecamatan Babat Supat.

NOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASI

SEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN

123456789

1Exavator 1 UnitCartapillar200890PalembangSewa Jangka Panjang

2Concrete Mixer1 Unit0.3 0.6 m3Rino200475PalembangSewa Jangka Panjang

3Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang

4Alat Bantu1 Set-Bermacam Merk200290SekayuSewa Jangka Panjang

Sekayu, Juli 2012CV. KURNIA

ADIANSYAH PUTRA

Direktur