‘’ Asuhan Keperawatan ‘’‘’ Pada Pasien Dengan CHF ‘’

DI SUSUN OLEH ‘’ KELOMPOK I ‘’

1) Aminudin2) Andi Risjan3) Annisa Oktari4) Okti5) Arif Al Amin6) Iis Sri Patmawati7) Nur Aida Utami

8) Michelle Andrea9) Samanhudi10)Rivano Setyadi11)Yetti Marlina12)Wiwi Wiji Hastuti13)Rini Dwi Yuniandini14)Nurseha

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014

ADH Meningkat

Aldosteron meningkat

Retensi NA + H2O

Kelebihan Volume cairan vaskuler

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolik

Penimbunan Asamlaktatdan ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas (pemenuhan ADL)

Beban tekanan berlebih

Beban Sistolik berlebih

Peningkatan Kebutuhan metabolisme

Beban Volume berlebih

Disfungsi miokard (AMI) miokarditis

Kontraktilitas menurun

Beban systole meningkat

Preload meningkat

Hambatan pengosongan ventrikel

Kontraktilitas menurun

Beban Jantung meningkat

CHF

Gagal jantung kanan

Gagal Pompa ventrikel kiri Gagal Pompa ventrikel kanan

Penurunan curah jantung

Suplai darah jaringan menurun

Suplay O2 otak menurun

Sinkop

Renal Flow menurun

RAA meningkat

Tekanan Diastol Meningkat

Bendungan atrium kanan

Bendungan Vena Sistemik

HeparLien

Mendesak diafagma

Hepatomegali

Splenomegali

Sesak Nafas

Pola Nafas Tidak Efektif

COP menurun

Penurunan Perfusi jaringan

DATA FOKUS :

DS : -

DO : 1. Klien tampak sesak, retraksi diding dada(-), ronkhi (+), wheezing (-), CRT 4-5 detik

2. bengkak seluruh tubuh

3. lelah saat aktifitas

4. terdapat luka decibitus dibokong diameter 5cm warna merah

5. vital sign: TD 127/86 mmHg, HR 100x/m, RR 24x/m, terpasang O2 2lt/m

b. Pemeriksaan penunjang

1.Laboratorium

2. radiologi tanggal 17 juli 2010CTR ± 55% pinggang jantung +, pleura +++ kanan dan kiri

3. ECHO tanggal 17 juli 2010

Penurunan berat fungsi sistolik LV, EF 17%

Global hipokinetik berat

Disfungsi diastolic (gg relaksasi)

c. terapi

oral :

tromboplastin 1x1,5 gr

ISDN 3x5 mg

Panadol 3x1 tablet

Prazotec 1x30 mg

Flumucil 3x1 sach

Theravask 1x 5 mg

Injeksi :

Lasix 2x20 mg k/p (jika urine output kurasng dari 1cc/kg bb/jam)

ANALISA DATA

No dx Data Masalah Etiologi

1. Ds : -

Do : 1. sesak +

2. JVP 5-3 cm H2O

3. Odema anasarka

4. Hasil ECHO :

5. Penurunan berat fungsi sistolik

LV, EF 17%

6. Global hipokinetik berat

7. Disfungsi diastolic (gg relaksasi)

Penurunan curah

jantung

Penurunan

kontraktilitas

jantung

2. Ds : -

Do : 1. sesak +, odema anasarka, asites+

LP 98cm, hepar tidak teraba

2. JVP 5+3 cm H2O

3. Vital sign : TD 127/86 mmHg, HR

100x/m, RR 24x/m, terpasang O2

2lt/m

4. Pemeriksaan rontgen : efusi

pleura +++ kanan dan kiri,

thrombus (–)

Kelebihan

volume cairan

3 DS:

Klien berkata mudah leleah saat

beraktifitas

Klien berkata sesak saat

beraktifitas

Klien mengatakan sakit pada

kedua telapak kaki saat di sentuh

Klien mengatakan keluhan sudah

dirasakan 2 minggu terakhir

DO :

Intoleransi aktifitas

kelelahan sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

TD : 127/86 mmHg

HR ; 100x/m

RR : 24 x/m

Dispnoe on effort

Klien tampak sesak

Klien tampak

berbaring saja

ditempat tidur

Klien tampak

gemuk ( oedem

anasarka)

Kekuatan otot 4/4

pada ekstremitaas

atas

Tampak seluitis

pada kedua telapak

kaki ± 4 cm

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria

HasilIntervensi

1 Penurunan curah jantung b.d gangguan irama jantung, stroke volume, preload dan afterload, kontraktilitas jantung.

NOC :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 X 24 jam penurunan cardiac output klien teratasi, dengan kriteria hasil :

1. TTV dalam rentang normal (Tekanan darah, nadi, respirasi)

2. Dapat mentoleransi

NIC:1. Evaluasi adanya

nyeri dada2. Catat adanya

disritmia jantung3. Catat adanya

tanda dan gejala penurunan cardiac output

4. Monitor status pernafasan yang menandakan

aktivitas, tidak ada kelelahan

3. Tidak ada edema paru, ferifer, dan tidak ada asites

4. Tidak ada penurunan kesadaran

5. AGD dalam batas normal

6. Tidak ada distensi leher

7. Warna kulit normal

gagal jantung5. Monitor balance

cairan6. Monitor respon

pasien terhadap efek pengobatan anti aritmia

7. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

8. Monitor toleransi aktivitas pasien

9. Monitor adanya dipsneu, fatique, takipneu dan ortopneu

10. Anjurkan untuk menurunkan stress

11. Monitor TD, Nadi, Suhu dan RR

12. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri

13. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

14. Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah aktivitas

15. Monitor, jumlah bunyi dan irama jantung

16. Monitor frekuensi dan irama

pernafasan17. Monitor pola

pernafasan abnormal

18. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

19. Monitor sianosis ferifer

20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

22. Jelaskan pada pasien tujuan pemberian oksigen

23. Berikan informasi untuk mengurangi stress

24. Berikan obat anti aritmia, Inotropic, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontrktilitas.

2 Pola nafas tidak efetif berhubungan dengan penurunan energy kelelahanDS : -DO : sesak +, HR 100x/m, RR 24x/m, terpasang O2 2l/m, ronchi +/+, lelah saat beraktifitas.Hasil ECHO : efusi pleura +++ kanan & kiri

NOC :Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan menunjukkan keefektifan pola nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Klien tidak sesak,

klien tidak ada sianosis dan dipsneu,

vital sign dalam batas normal

ronchi -/- klien tidak

menggunakan oksigen

NIC :1. Posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

2. Atur intake untuk cairan

3. Mengoptimalkan keseimbangan cairan

4. Monitor respirasi dan status O2

5. Auskultasi suara nafas

6. Catat adanya suara tambahan

7. Monitor pola nafas8. Monitor vital sign

3 Kelebihan Volume Cairan b.dbeban jantung meningkat

DS : -DO :

Bengkak seluruh tubuh Acites + Lingkar perut 98cm,

hepar tidak teraba JVP 5+3 cmH2O

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam keseimbangan cairan normal dengan indikator :

1. TD dalam rentang yang diharapkan

2. JVP dalam rentang yang diharapkan

3. Nadi ferifer teraba

4. Intake dan output cairan seimbang

5. Tidak ada suara nafas tambahan

6. BB Normal7. Asites (–)8. Distensi vena

NIC :1. Pertahankan posisi

tirah baring selama masa akut

2. Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

3. Tinggikan kaki saat berbaring

4. Buat jadwal masukan cairan

5. Monitor intake nutrisi

6. Timbang BB secara berkala

7. Monitor TTV8. Pantau haluaran

urin (warna dan jumlah)

9. Balance cairan per 24 jam

(-)9. Edema Perifer

(-)

10. Monitor tanda dan gejala asites dan edema

11. Ukur lingkaranabdomen, awasi

tetesan infus12. Pantau albumin

serum4 Intoleransi aktifitas b.d kelelahan,

sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

DS:

Klien berkata mudah leleah

saat beraktifitas

Klien berkata sesak saat

beraktifitas

Klien mengatakan sakit

pada kedua telapak kaki saat

di sentuh

Klien mengatakan keluhan

sudah dirasakan 2 minggu

terakhir

DO :

TD : 127/86

mmHg

HR ; 100x/m

RR : 24 x/m

Dispnoe on

effort

Klien tampak

sesak

Klien tampak

berbaring saja

ditempat tidur

Klien tampak

gemuk

( oedem

anasarka)

NOC : Setelah

dilakukan asuhan

keperawatan

selama 3x24 jam

aktifitas pasien

kembali toleran

dengan kriteria

hasil :

TTV dalam

batas

normal

Dispnoe

tidak ada

Klien

kembali

beraktifitas

fisik

Klien bisa

kembali

melakukan

aktifitas

sehari-hari

secara

mandiri

Keluhan

sesak saat

beraktifitas

berkurang

sampai

NIC :

1. Observasi

TTV:TD, N,

RR klien

2. Kaji faktor

penyebab klien

kelelahan saat

beraktifitas

3. Bantu klien

dalam

menentukan

aktifitas yang

mampu

dilakukan

4. Bantu klien

dalam

menentukan

aktifitas yang

disukai

5. Bantu klien

dalam aktifitas

yang mampu ia

lakukan

6. Bantu klien dan

keluarga

mengidentifika

si kekurangan

klien dalam

beraktifitas

Kekuatan otot

4/4 pada

ekstremitaas

atas

Tampak

seluitis pada

kedua telapak

kaki ± 4 cm

hilang

Klien tidak

mengeluh

lemah saat

beraktifitas

7. Monitor pola

istirahat klien

8. Berikan

motivasi positif

pada klien

dalam

beraktifitas

9. Kolaborasi

dengan team

rehabilitsai

medik dalam

pemberian

terapi

10. Kolaborasi

dengan ahli gizi

dalam

pemberian

nutrisi dan

asupan klien

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mery. (2008). Klien Gangguan Kardiovaskular: Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien. Jakarta: ECG.

Joyce, Jane (2009). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

Judith M (2009). Diagnosa Keperawatan NANDA, NIC, NOC. Jakarta: EGC

Kowalak, Jennifer P. (2011). Buku Ajar Patifisiologi. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Udjianti, wajan juni. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jalarta: Salemba medika.