klinical pathway

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, Bidan/ perawat, serta tim kesehatan lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bias disampaikan kepada Team Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Kota Semarang.

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan dari clinical pathway.

Semua instruksi dokter, catatan perawat dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/ Bidan/ Perawat yang terlatih.2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai.3. Pastikan sticker CP Pneumonia sudut kanan atas pada cover rekam medis (Ruangan,

Poliklinik, atau IDG).4. Catat tanggal diatas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan.5. Setiap shift bidan/ perawat harus melengkapi semua kolom (kolom Implementasi) dengan

cara: Beri tanda Ceklist (√) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi

tindakan). Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bias dilaksanakan pada pasien

atau, Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari

pathway, ditulis dilembar pencatatan harian. Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau

terjadi varian.6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang

diminta.7. Alur clinical pathway terdapat di Poli Ilmu Kesehatan Anak, IGD Ilmu Kesehatan Anak, OK

dan Ruang Rawat Ilmu Kesehatan Anak.8. Pemberian Cap CPTP pada lembar pertama data dasar di bagian tengah medical record

pasien (Poliklinik/IGD/ Rawat Inap).

RSUD KOTA SEMARANG

Jl. Fatmawati No. 1 Semarang STICKER IDENTITAS PASIEN

CLINICAL PATHWAY

PNEUMONIA

Lama Perawatan: 7 (tujuh) hari

Clinical Pathway PneumoniaTanggal :Implementasi KeteranganP S M

Administrasi

(Perawat)1. Menerima pasien masuk admisi2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar

rawat)3. Menyiapkan Rekam Medis4. Pemeriksaan kelengkapan Rekam Medis5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien

jaminan) dan mengisi financial consent (pasien umum dan BPJS)

Pengkajian/ Pemeriksaan Awal untuk Penegakan Diagnosis

Medik1. Pencatatan data awal pasien2. Pemeriksaan awal:

a. Anamnesisb. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Keadaan Umum (Status Generalis)

Tanda distress nafas Kemampuan makan/ minum

Perawat1. Pencatatan data awal pasien2. Pengkajian awal keperawatan

Pemantauan Umum

Medik1. Evaluasi keadaan umum, kesadaran dan

sistem respirasiPerawat1. Pemantauan keadaan umum, kesadaran dan

sistem respirasi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium

o Darah rutin lengkap X-Foto thoraks

Penengakan Diagnosis

dan Keputusan Tindakan

1. Penegakan diagnosis2. Keputusan tindakan 3. Discharge planning

Tindakan Pemeriksaan saturasi oksigen Terapi oksigen jika SpO2 < 92% Nebulisasi dengan B agonis/NaCl

Medikamentosa

Analgesik dan antipiretik Antibiotik sesuai empiris atau sesuai etiologi

Cairan pengganti volume: NaCl 0,9% atau Ringer Laktat

Nutrisi Oral intake Jika distress nafas- NGT atau nutrisi

parenteralAktivitas Bayi belum aktif

Kebutuhan Edukasi

Medik/ Perawat1. Menjelaskan kepada orang tua tentang gejala

distress nafas dan dampak pneumonia

Target Perbaikan gejala klinis ??

Perawat Pagi: Sore: Malam:Dokter Jaga/ PPDS/ DPJP Pagi: Sore: Malam:

Hari Rawat 1Tanggal :Implementasi KeteranganP S M

Administrasi Serah terima pasien di ruang perawatan Ilmu

Kesehatan Anak Memeriksa kelengkapan rekam medis

Monitoring

Keadaan umum Hasil foto thoraks dada Laboratorium : darah rutin Kultur?? Saturasi oksigen (jika mendaoat terapi

oksigen)

Tindakan Asuhan keperawatanfisioterapi

Edukasi Edukasi tentang tanda distress nafas dan dampak pneumonia

Medikamentosa

Antibiotika (Azitromisin) Melanjutkan infuse (jika oral intake

kurang/pneumonia berat) Antipiretik dan analgesik (acetaminofen

10mg/kgBB/hari) Terapi oksigen jika Sp02 <92%

Nutrisi ASI/oral intake NGT (jika distress nafas) Infuse D5% atau D10% (jika perlu)

Aktivitas Aktif

Outcome

Kondisi stabil: Tanda-tanda vital baik Saturasi oksigen >92% Hasil laboratoriumAdministrasi


Hari Rawat 2 Tanggal :Implementasi Keterangan

P S M



Monitoring


oksigen)



Medikamentosa





Aktivitas Aktif

Outcome






Monitoring


oksigen)



Medikamentosa





Aktivitas Aktif

Outcome






Monitoring


oksigen)



Medikamentosa





Aktivitas Aktif

Outcome



Perawatan Pasca clinical pathway Pneumonia

ImplementasiHari I Hari II Hari III

P S M P S M P S MAdministrasi Perawat

1. Serah terima pasien dari perawat pengantar ke perawat

ruang perawatan2. Memeriksa kelengkapan rekam

medik3. Serah terima pasien di ruang

perawatan Ilmu Kesehatan Anak4. Mencocokan gelang pasien5. Menjelaskan kepada keluarga

pasien untuk persiapan administrasi

6. Izin tertulis dari dokter yang merawat dan/ atau DPJP untuk memulangkan pasien

7. Rekaputulasi pemakaian obat dan alat

8. Mengembalikan obat dan alat yang tidak terpakai

9. Menyelesaikan adminitrasi pembayaran (Jaminan atau Umum)

10. Memeriksa bukti pembayaran11. Memastikan waktu kontrol12. Menyerahkan kartu kontrol

Tindakan

Perawat 1. Asuhan keperawatan

2. Memberitahu dokter yang

merawat bahwa pasien sudah pindah ke ruang perawatan

3. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sudah berada di ruang perawatan

4. Membuat resep pulang (bila diperlukan)

5. Membuat resume medis (dokter)6. Menyerahkan resume medis ke

pasien (P)7. Memberitahu DPJP bahwa

pasien sudah siap dipulangkan8. Memberitahu keluarga pasien

bahwa pasien sudah boleh dipulangkan dari ruang perawatan

9. Melepaskan gelang identitas pasien

10. Pasien pulang dalam keadaan baik

Kebutuhan KIE

(Komunikasi, Informasi

dan Edukasi)

Perawat memberikan KIE mengenai:1. Tentang pneumonia2. Edukasi tentang tanda distress

nafas3. Komplikasi pneumonia4. Nutrisi5. Control ulang di poliklinik

Medikamentosa

Antibiotika Analgesik antipiretik

Nutrisi dan Regulasi Cairan

Perawat 1. Oral intake2. NGT3. Nutrisi parenteral

Mobilisasi Aktif1. Kondisi stabil:

o Tanda-tanda vital baik2. pulang dalam keadaan baik3. Administrasi selesai

Perawat Mohon bubuhkan paraf dan cap masing-masing

Dokter jaga/ PPDS/ DPJP

Mohon bubuhkan paraf dan cap masing-masing

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal

terjadiWaktu

Varian yang

terjadi

Mengapa

terjadiImplementasi Evaluasi Paraf

NB:

Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang terjadi.

Rekaputulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP KOLOM WAKTU DIISIKAN dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/ siang/ malam.

PANDUAN PRAKTIS KLINISILMU KESEHATAN ANAK

PANDUAN PRAKTIS KLINISSMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG

PNEUMONIADefinisi Infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan

insterstisial (PPM IDAI)Kriteria Diagnosis Anamnesis:

o batuk yang awalnya kering lalu menajdi produktif dengan dahak purulen bahkan bisa berdarah.

o Sesak nafaso Demamo Kesulitan makan/minumo Tampak lemaho Serangan pertama atau berulang untuk membedakan

dengan kondisi Pemeriksaan fisik:

o Status vital dan klinis secara umum Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, nafas cuping

hidung, sianosis sekita hidung dan mulut, retraksi otot-otot pernafasan, suhu >390c

o Dada Pergerakan biasanya normal dan auskultasi

terdengar ronki basah halus dan nyaring bila pada perkusi dan suara nafas mengeras pada

auskultasi Pemeriksaan penunjang:

o Pemeriksaan radiologi Bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus Direkomendasikan pada penderita pneumonia

yang dirawat inap, tanda klinis membingungkan Pemeriksaan foto thorax follow up dilakukan

biladidapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadi komplikasi, penumonia berat, , gejala yang menetap atau memburuk atau tidak ada respon terhadap antibiotik

o Pemeriksaan laboratorium Darah rutin Biakan darah (curiga pneumonia bakterial) dan

usap tenggorok (jika perlu), untuk pneumonia berat

Analisa gas darahKlasifikasi Bayi kurang dari 2 bulan

o Pneumonia berat: nafas cepat atau retraksi yang berato Pneumonia sangat berat: tidak mau menetek/ minum, kejang,

demam/hipotermia, letargis, bradipneu/nafas ireguler Anak unur 2 bulan – 5 tahun:

o Pneumonia ringan: nafas cepato Pneumonia berat: retraksio Pneumonia sangat berat: tidak dapat minum/makan, kejang,

malnutrisi, letargis

Terapi Tatalaksana umum:o Pasien dengan saturasi oksigen ≤ 92% pada saaat bernafas

dengan udara kamar harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal atau sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen > 92%

o Antipirertik dan analgesiko Nebulisasi dengan B agonis dan/atau NaCl untuk

memperbaiki mucociliary clearanceo Observasi dan pemeriksaan saturasi oksigen setiap 4 jam

untuk pasien dengan terapi oksigen Pemberian antibiotik

o Amoksisilin: pilihan pertama antibiotik oral untuk anak < 5 tahun. Alternatif lainnya: co-amoxisilin, aritromisin, claritromisin dan azitromisin

o Makrolid adalah pilihan utama secara empiris untuk anak ≥ 5 tahun karena lebih sering disebabkan oleh M. Pneumoniae

o Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral atau termasuk dalam pneumonia berat. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisilin dan kloramfenikol, co-amoxiclav, cefotaxime, ceftriaxone, cefuraxime

o Pemberian antibiotik oral harus diberikan setelah ada perbaikan dengan antibiotik intravena

o Antibiotik untuk community acquired pneumonia: Neonatus- 2 bulan: ampisilin + gentamisin > 2 bulan:

Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol

Lini kedua ceftriaxoneo

Nutrisio Pada anak dengan distress nafas berat pemberian makanan

per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau intravena

o Pemantauan balans cairan perlu dilakukan agar anak tidak mengalami overhidrasi karean pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik

Daftar Pustaka Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesiaManajemen terpadu balita sakit

klinical pathway

Documents