print yang pathway saja.doc
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
1/25
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
2/25
!. /roses in)lamasi dan in)eksi.
2. /roblempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ )ungsional.
3. 'eadaan hipermetabolisme.
C! %&se l&n+'t!
4ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan )ungsi organ-organ )ungsional. /roblem yang mun&ul pada )ase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, de)ormitas dan
kontraktur.
Kl&sifi&si L'& B&&
A! D&l&,n-& l'& *&&!
Ke.&l&,&n Pen-e*&* Pen&,/il&n W&n& Pe&s&&n
'etebalan
partial
super)isial
(tingkat I"
5ilatan api, sinar
ultra 6iolet
(terbakar oleh
matahari".
'ering tidak ada
gelembung.
7edem minimal atau
tidak ada.
/u&at bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Bertambah
merah.
8yeri
Lebih dalam
dari ketebalan
partial
(tingkat II"
- Super)is
ial
- Dalam
'ontak dengan
bahan air atau
bahan padat.
5ilatan api
kepada pakaian.
5ilatan langsung
kimia*i.
Sinar ultra 6iolet.
Blister besar dan lembab
yang ukurannya
bertambah besar.
/u&at bial ditekan dengan
ujung jari, bila tekanan
dilepas berisi kembali.
Berbintik-
bintik yang
kurang jelas,
putih, &oklat,
pink, daerah
merah &oklat.
Sangat
nyeri
'etebalan
sepenuhnya
(tingkat III"
'ontak dengan
bahan &air atau
padat.
'ering disertai kulit
mengelupas.
/embuluh darah seperti
/utih, kering,
hitam, &oklat
tua.
#idak sakit,
sedikit
sakit.
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
3/25
8yala api.
'imia.
'ontak dengan
arus listrik.
arang terlihat diba*ah
kulit yang mengelupas.
$elembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
tidak membesar.
#idak pu&at bila ditekan.
9itam.
0erah.
Rambut
mudah
lepas bila
di&abut.
B! L'&s l'& *&&
:alla&e membagi tubuh atas bagian ;< atau kelipatan ; yang terkenal
dengan nama rule o) nine atua rule o) *alla&e yaitu1
!" 'epala dan leher 1 ;<
2" Lengan masing-masing ;< 1 !<
3" Badan depan !" Ri*ayat pengobatan yang lalu.
=" #rauma yang menyertai atau bersamaan.A,ei0&n 0ollege of s'geon ,e,*&gi .&l&,1
@. /arah &riti&al1
a" #ingkat II 1 3< atau lebih.
b" #ingkat III 1 !< atau lebih.
&" #ingkat III pada tangan, kaki dan *ajah.
d" Dengan adanya komplikasi pena)asan, jantung, )ra&tura, so)t tissue yang luas.
B. Sedang moderate1
a" #ingkat II 1 !> 3
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
4/25
b" #ingkat III 1 ! !<
%. Ringan minor1
a" #ingkat II 1 kurang !><
b" #ingkat III 1 kurang !<
2! P&t34&- (Hudak & Gallo; 1997)
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
5/25
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
6/25
Pe'*&3&n
Ting&t&n 3i/o5ole,i
( s7. $89:" +&, /et&,&)
Ting&t&n .i'eti
(" +&, ; 87"$ +&, /et&,&)
Me&nis,e D&,/& .&i Me&nis,e D&,/& .&i
/ergeseran
&airan
ekstraseluler
.
Caskuler ke
insterstitial.
9emokonsent
rasi oedem
pada lokasi
luka bakar.
Interstitial ke
6askuler.
9emodilusi.
4ungsi
renal.
@liran darah renal
berkurang karena
desakan darah turun
dan %7 berkurang.
7liguri. /eningkatan
aliran darah
renal karena
desakan darah
meningkat.
Diuresis.
'adar
sodium?natri
um.
8a direabsorbsi
oleh ginjal, tapi
kehilangan 8a
melalui eksudat dan
tertahan dalam
&airan oedem.
De)isit
sodium.
'ehilangan 8a
melalui diuresis
(normal
kembali setelah
! minggu".
De)isit sodium.
'adar
potassium.
' dilepas sebagai
akibat &idera
jarinagn sel-sel
darah merah, '
berkurang ekskresi
karena )ungsi renal
berkurang.
9iperkalemi ' bergerak
kembali ke
dalam sel, '
terbuang
melalui diuresis
(mulai +-> hari
setelah luka
bakar".
9ipokalemi.
'adar
protein.
'ehilangan protein
ke dalam jaringan
akibat kenaikan
permeabilitas.
9ipoproteine
mia.
'ehilangan
protein *aktu
berlangsung
terus
katabolisme.
9ipoproteinem
ia.
'eseimbang
an nitrogen.
'atabolisme
jaringan,kehilangan protein
'eseimbanga
n nitrogennegati).
'atabolisme
jaringan,kehilangan
'eseimbangan
nitrogennegati).
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
7/25
dalam jaringan,
lebih banyak
kehilangan dari
masukan.
protein,
immobilitas.
'eseimbnag
an asam
basa.
0etabolisme
anaerob karena
per)usi jarinagn
berkurang
peningkatan asam
dari produk akhir,
)ungsi renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk akhir
tertahan",
kehilangan
bikarbonas serum.
@sidosis
metabolik.
'ehilangan
sodium
bi&arbonas
melalui
diuresis,
hipermetabolis
me disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.
@sidosis
metabolik.
Respon
stres.
#erjadi karena
trauma,
peningkatan
produksi &ortison.
@liran darah
renal
berkurang.
#erjadi karena
si)at &idera
berlangsung
lama dan
teran&am
psikologi
pribadi.
Stres karena
luka.
ritrosit #erjadi karena
panas, pe&ah
menjadi )ragil.
Luka bakar
termal.
#idak terjadi
pada hari-hari
pertama.
9emokonsentr
asi.
Lambung. %urling ul&er (ulkus
pada gaster",
perdarahanlambung, nyeri.
Rangsangan
&entral di
hipotalamusdan
@kut dilatasi
dan paralise
usus.
/eningkatan
jumlah
&ortison.
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
8/25
peingkatan
jumlah
&ortison.
5antung. 0D4 meningkat 2
lipat, merupakan
glikoprotein yang
toi& yang
dihasilkan oleh
kulit yang terbakar.
Dis)ungsi
jantung.
/eningkatan Eat
0D4 (miokard
depresant
)a&tor" sampai
2= unit,
bertanggung
ja*ab terhadap
syok speti&.
%7 menurun.
In.i&si R&4&t In&/ L'& B&&
@. Luka bakar grade II1
!" De*asa F 2<
2" @nak?orang tua F !><
B. Luka bakar grade III.%. Luka bakar dengan komplikasi1 jantung, otak dll.
Pen&t&l&s&n&&n
@. Resusitasi @, B, %.
!" /erna)asan1
a" Udara panasà mukosa rusakà oedemà obstruksi.
b" )ek toksik dari asap1 9%8, 872, 9%L, Bensin à iritasià Bronkhokontriksi
à obstruksià gagal na)as.
2" Sirkulasi1
gangguan permeabilitas kapiler1 &airan dari intra 6askuler pindah ke ekstra 6askuler
à hipo6olemi relati)à syokà @#8à gagal ginjal.
B. In)us, kateter, %C/, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
%. Resusitasi &airan à Bater.
De*asa 1 Bater.RL + && BB < LB?2+ jam.
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
9/25
@nak1 jumlah resusitasi kebutuhan )aal1
RL 1 Detran G ! 1 3
2 && BB < LB.
'ebutuhan )aal1
H ! tahun 1 BB ! &&
! 3 tahun 1 BB > &&
3 > tahun 1 BB > &&
à diberikan jam pertama
à diberikan != jam berikutnya.
H&i e.'&1
De*asa 1 Detran > 2 D>< ? albumin.
( 3-" BB gr?hr
!
(@lbumin 2>< G gram + &&"à ! &&?mnt.
@nak 1 Diberi sesuai kebutuhan )aal.
D. 0onitor urine dan %C/.
. #opikal dan tutup luka
- %u&i luka dengan sa6lon 1 8a%l ,;< ( ! 1 3 " buang jaringan nekrotik.
- #ulle.
- Sil6er sul)a diaEin tebal.
- #utup kassa tebal.
- 6aluasi > hari, ke&uali balutan kotor.
4. 7bat obatan1
o @ntibiotika 1 tidak diberikan bila pasien datang H = jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o @nalgetik 1 kuat (mor)in, petidine"
o @ntasida 1 kalau perlu
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
10/25
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
! Peng&+i&n
a" @kti)itas?istirahat1
#anda1 /enurunan kekuatan, tahananJ keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakitJ gangguan massa otot, perubahan tonus.
b" Sirkulasi1
#anda (dengan &edera luka bakar lebih dari 2< @/##"1 hipotensi (syok"J
penurunan nadi peri)er distal pada ekstremitas yang &ederaJ 6asokontriksi peri)er
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik"J takikardia
(syok?ansietas?nyeri"J disritmia (syok listrik"J pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar".
&" Integritas ego1
$ejala1 masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke&a&atan.
#anda1 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d" liminasi1
#anda1 haluaran urine menurun?tak ada selama )ase daruratJ *arna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalamJ diuresis
(setelah kebo&oran kapiler dan mobilisasi &airan ke dalam sirkulasi"J penurunan
bising usus?tak adaJ khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 2<
sebagai stres penurunan motilitas?peristaltik gastrik.
e" 0akanan?&airan1
#anda1 oedema jaringan umumJ anoreksiaJ mual?muntah.
)" 8eurosensori1
$ejala1 area batasJ kesemutan.
#anda1 perubahan orientasiJ a)ek, perilakuJ penurunan re)leks tendon dalam (R#D"
pada &edera ekstremitasJ akti)itas kejang (syok listrik"J laserasi kornealJ kerusakan
retinalJ penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik"J ruptur membran timpanik
(syok listrik"J paralisis (&edera listrik pada aliran sara)".
g" 8yeri?kenyamanan1
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
11/25
$ejala1 Berbagai nyeriJ &ontoh luka bakar derajat pertama se&ara eksteren sensiti)
untuk disentuhJ ditekanJ gerakan udara dan perubahan suhuJ luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeriJ smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung sara)J luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h" /erna)asan1
$ejala1 terkurung dalam ruang tertutupJ terpajan lama (kemungkinan &edera
inhalasi".
#anda1 serakJ batuk mengiiJ partikel karbon dalam sputumJ ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosisJ indikasi &edera inhalasi.
/engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dadaJ jalan
na)as atau stridor?mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal"J bunyi na)as1 gemeri&ik (oedema paru"J stridor (oedema laringeal"J sekret
jalan na)as dalam (ronkhi".
i" 'eamanan1
#anda1
'ulit umum1 destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-> hari
sehubungan dengan proses trobus mikro6askuler pada beberapa luka.
@rea kulit tak terbakar mungkin dingin?lembab, pu&at, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan &urah jantung sehubungan dengan kehilangan
&airan?status syok.
%edera api1 terdapat area &edera &uran dalam sehubunagn dengan 6ariase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosongJ mukosa
hidung dan mulut keringJ merahJ lepuh pada )aring posteriorJoedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
%edera kimia1 tampak luka ber6ariasi sesuai agen penyebab.
'ulit mungkin &oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusJ lepuhJ
ulkusJ nekrosisJ atau jarinagn parut tebal. %edera se&ara mum ebih dalam dari
tampaknya se&ara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 2 jam
setelah &edera.
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
12/25
%edera listrik1 &edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba*ah nekrosis.
/enampilan luka ber6ariasi dapat meliputi luka aliran masuk?keluar (eksplosi)", luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
@danya )raktur?dislokasi (jatuh, ke&elakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik".
j" /emeriksaan diagnostik1
(!" LD1 mengkaji hemokonsentrasi.
(2" lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan &airan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 2+ jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3" $as-gas darah arteri ($D@" dan sinar K dada mengkaji )ungsi pulmonal,
khususnya pada &edera inhalasi asap.
(+" BU8 dan kreatinin mengkaji )ungsi ginjal.
(>" Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(=" Bronkoskopi membantu memastikan &edera inhalasi asap.
(" 'oagulasi memeriksa )aktor-)aktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masi).
(" 'adar karbon monoksida serum meningkat pada &edera inhalasi asap.
"! Di&gnos& Ke/e&4&t&n
0arilynn . Doenges dalam 8ursing &are plans, $uidelines )or planning and
do&umenting patient &are mengemukakan beberapa Diagnosa kepera*atan sebagai
berikut 1
! Resiko tinggi bersihan jalan na)as tidak e)ekti) berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkialJedema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leherJ
kompresi jalan na)as thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan 6olume &airan berhubungan dengan 'ehilangan
&airan melalui rute abnormal. /eningkatan kebutuhan 1 status hypermetabolik,
ketidak &ukupan pemasukan. 'ehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan &edera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum)isial dari dada
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
13/25
atau leher.
+ Resiko tinggi in)eksi berhubungan dengan /ertahanan primer tidak adekuatJ
kerusakan perlinduingan kulitJ jaringan traumatik. /ertahanan sekunder tidak
adekuatJ penurunan 9b, penekanan respons in)lamasi.
> 8yeri berhubungan dengan 'erusakan kulit?jaringanJ pembentukan edema.
0ani)ulasi jaringan &idera &ontoh debridemen luka.
= Resiko tinggi kerusakan per)usi jaringan, perubahan?dis)ungsi neuro6askuler
peri)er berhubungan dengan /enurunan?interupsi aliran darah arterial?6ena, &ontoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
/erubahan nutrisi 1 'urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak > < - =< lebih besar dari proporsi normal pada &edera
berat" atau katabolisme protein.
'erusakan mobilitas )isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri?tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
; 'erusakan integritas kulit berhubungan dengan #rauma 1 kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial?luka bakar dalam".
! $angguan &itra tubuh (penampilan peran" berhubungan dengan krisis situasiJ
kejadian traumatik peran klien tergantung, ke&a&atan dan nyeri.
!! 'urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi in)ormasi #idak mengenal sumber
in)ormasi.
Ren0&n& Inte5ensi
Di&gnos&
Ke/e&4&t&
n
Ren0&n& Ke/e&4&t&n
T'+'&n .&n
Kitei&
H&sil
Inte5ensi R&sion&l
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
14/25
Resiko bersihan
jalan na)as tidak
e)ekti)
berhubungan
dengan
obstruksi
trakheobronkhia
lJ oedema
mukosaJ
kompressi jalan
na)as .
Bersihan jalan
na)as tetap
e)ekti).
'riteria 9asil 1
Bunyi na)as
6esikuler, RR
dalam batas
normal, bebas
dispnoe?&yanos
is.
'aji re)leks
gangguan?menelanJ perhatikan
pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan,
serak, batuk mengi.
@*asi )rekuensi, irama,
kedalaman perna)asan J
perhatikan adanya
pu&at?sianosis dan sputum
mengandung karbon atau
merah muda.
@uskultasi paru, perhatikan
stridor, mengi?gemeri&ik,
penurunan bunyi na)as, batuk
rejan.
/erhatikan adanya pu&at atau
*arna buah &eri merah pada
kulit yang &idera
#inggikan kepala tempat tidur.
9indari penggunaan bantal di ba*ah kepala, sesuai indikasi
Dorong batuk?latihan na)as
dalam dan perubahan posisi
sering.
9isapan (bila perlu" pada
pera*atan ekstrem,
pertahankan teknik steril.
#ingkatkan istirahat suara
tetapi kaji kemampuan untuk
bi&ara dan?atau menelan sekret
oral se&ara periodik.
Selidiki perubahan
perilaku?mental &ontoh
Dugaan &edera inhalasi
#akipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi
distress perna)asan?edema
paru dan kebutuhan
inter6ensi medik.
7bstruksi jalan na)as?distres
perna)asan dapat terjadi
sangat &epat atau lambat
&ontoh sampai + jam setelah
terbakar.
Dugaan adanya hipoksemia
atau karbon monoksida.
0eningkatkan ekspansi paru
optimal?)ungsi perna)asan.
Bilakepala?leher terbakar,
bantal dapat menghambat perna)asan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur
leher.
0eningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi dan drainase
sekret.
0embantu mempertahankan
jalan na)as bersih, tetapi
harus dilakukan ke*aspadaan
karena edema mukosa dan
in)lamasi. #eknik steril
menurunkan risiko in)eksi.
/eningkatan
sekret?penurunan
kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkatan
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
15/25
gelisah, agitasi, ka&au mental.
@*asi 2+ jam keseimbngan
&airan, perhatikan
6ariasi?perubahan.
Lakukan program kolaborasi
meliputi 1
Berikan pelembab 72 melalui
&ara yang tepat, &ontoh masker
*ajah
@*asi?gambaran seri $D@
'aji ulang seri rontgen
Berikan?bantu )isioterapidada?spirometri intensi).
Siapkan?bantu intubasi atau
trakeostomi sesuai indikasi.
edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
untuk intubasi.
0eskipun sering
berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya?memburuknya
hipoksia.
/erpindahan &airan atau
kelebihan penggantian &airan
meningkatkan risiko edema
paru. Catatan 1 %edera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan &airan sebanyak
3>< atau lebih karena
edema.
72 memperbaiki
hipoksemia?asidosis.
/elembaban menurunkan
pengeringan saluran
perna)asan dan menurunkan6iskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
perna)asan dan pedoman
untuk pengobatan. /a72
kurang dari >, /a%72 lebih
besar dari > dan penurunan
p9 menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia?SD/D.
/erubahan menunjukkan
atelektasis?edema paru tak
dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
4isioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensi)
dilakukan untuk memperbaiki
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
16/25
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan )ungsi
perna)asan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi?dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan na)as
edema atau luka bakar
mempengaruhi )ungsi
paru?oksegenasi.
Resiko tinggi
kekurangan
6olume &airan
berhubungan
dengan
'ehilangan
&airan melalui
rute abnormal.
/eningkatan
kebutuhan 1
status
hypermetabolik,
ketidak
&ukupan
pemasukan.
'ehilangan
perdarahan.
/asien dapat
mendemostrasi
kan status
&airan dan
biokimia
membaik.
'riteria
e6aluasi1 tak
ada mani)estasi
dehidrasi,
resolusi
oedema,
elektrolit
serum dalam
batas normal,
haluaran urine
di atas 3
ml?jam.
@*asi tanda 6ital, %C/.
/erhatikan kapiler dan
kekuatan nadi peri)er.
@*asi pengeluaran urine dan
berat jenisnya. 7bser6asi
*arna urine dan hemates
sesuai indikasi.
/erkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tampak
#imbang berat badan setiap
hari
Ukur lingkar ekstremitas yang
terbakar tiap hari sesuai
indikasi
Selidiki perubahan mental
7bser6asi distensi
abdomen,hematomesis,)e&es
hitam.
9emates drainase 8$ dan
)e&es se&ara periodik.
Lakukan program kolaborasi
meliputi 1
/asang ? pertahankan kateter
0emberikan pedoman untuk
penggantian &airan dan
mengkaji respon
kardio6askuler.
/enggantian &airan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2
pengeluaran urine 3->
&&?jam pada orang de*asa.
Urine ber*arna merah pada
kerusakan otot masi) karena
adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.
/eningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein,
proses in)lamasi dan
kehilangan &airan melalui
e6aporasi mempengaruhi
6olume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
/enggantian &airan
tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya
0emperkirakan luasnya
oedema?perpindahan &airan
yang mempengaruhi 6olume
sirkulasi dan pengeluaran
urine.
/enyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
17/25
urine
/asang? pertahankan ukuran
kateter IC.
Berikan penggantian &airan IC
yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
@*asi hasil pemeriksaan
laboratorium ( 9b, elektrolit,
natrium ".
Berikan obat sesuai idikasi 1
- Diuretika &ontohnya
0anitol (7smitrol"
- 'alium
- @ntasida
/antau1
- #anda-tanda 6ital
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan
setiap + jam selama
periode rehabilitasi.
- :arna urine.
- 0asukan dan
haluaran setiap jam
selama periode darurat,
setiap + jam selama
periode akut, setiap jam
selama periode
rehabilitasi.
- 9asil-hasil 5DL dan
laporan elektrolit.
- Berat badan setiap
adeuatnya 6olume
sirkulasi?penurunan per)usi
serebral
Stres (%urling" ul&us terjadi
pada setengah dari semua
pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada a*al
minggu pertama".
7bser6asi ketat )ungsi ginjal
dan men&egah stasis atau
re)leks urine.
0emungkinkan in)us &airan
&epat.
Resusitasi &airan
menggantikan kehilangan
&airan?elektrolit dan
membantu men&egah
komplikasi.
0engidenti)ikasi kehilangan
darah?kerusakan SD0 dankebutuhan penggantian
&airan dan elektrolit.
0eningkatkan pengeluaran
urine dan membersihkan
tubulus dari debris
?men&egah nekrosis.
/enggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam
jumlah besar
0enurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhibitor
histamin menurunkan
produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
0engidenti)ikasi
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
18/25
hari.
- %C/ (tekanan 6ena
sentral" setiap jam bial
diperlukan.
- Status umum setiap
jam.
/ada penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakaian dan
perhiasan dari area luka bakar.
0ulai terapi IC yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (!$", lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-
gejala syok hipo6olemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter 6ena
sentral untuk pemantauan
%C/.Beritahu dokter bila1 haluaran
urine H 3 ml?jam, haus,
takikardia, %C/ H = mm9g,
bikarbonat serum di ba*ah
rentang normal, gelisah, #D di
ba*ah rentang normal, urine
gelap atau en&er gelap.
'onsultasi doketr bila
mani)estasi kelebihan &airan
terjadi.
#es guaiak muntahan *arna
kopi atau )eses ter hitam.
Laporkan temuan-temuan
positi).
penyimpangan indikasi
kemajuan atau penyimpangan
dari hasil yang diharapkan.
/eriode darurat (a*al + jam
pas&a luka bakar" adalah
periode kritis yang ditandai
oleh hipo6olemia yang
men&etuskan indi6idu pada
per)usi ginjal dan jarinagn tak
adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka
bakar.
/enggantian &airan &epat
penting untuk men&egah
gagal ginjal. 'ehilangan
&airan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar
luas. /engukuran tekanan
6ena sentral memberikan data
tentang status 6olume &airan
intra6askular.
#emuan-temuan ini
mennadakan hipo6olemia dan
perlunya peningkatan &airan.
/ada lka bakar luas,
perpindahan &airan dari ruang
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
19/25
Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin
intra6askular ke ruang
interstitial menimbukan
hipo6olemi.
/asien rentan pada kelebihan
beban 6olume intra6askular
selama periode pemulihan
bila perpindahan &airan dari
kompartemen interstitial pada
kompartemen intra6askuler.
#emuan-temuan guaiak
positi) ennandakan adanya
perdarahan $I. /erdarahan
$I menandakan adaya stres
ulkus (%urlingMs".
0en&egah perdarahan $I.
Luka bakar luas men&etuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam 9%l oleh
lambung.
Resiko
kerusakan
pertukaran gas
berhubungan
dengan &edera
inhalasi asap
atau sindrom
kompartementorakal
sekunder
terhadap luka
bakar
sirkum)isial
dari dada atau
leher.
/asien dapat
mendemonstra
sikan
oksigenasi
adekuat.
'riteroia
e6aluasi1 RR
!2-2+ ?mnt,*arna kulit
normal, $D@
dalam renatng
normal, bunyi
na)as bersih,
tak ada
kesulitan
berna)as.
/antau laporan $D@ dan
kadar karbon monoksida
serum.
Beriakan suplemen oksigen
pada tingkat yang ditentukan.
/asang atau bantu denganselang endotrakeal dan
temaptkan pasien pada
6entilator mekanis sesuai
pesanan bila terjadi
insu)isiensi perna)asan
(dibuktikan dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium".
@njurkan perna)asan dalam
dengan penggunaan spirometri
0engidenti)ikasi kemajuan
dan penyimpangan dari hasil
yang diharapkan. Inhalasi
asap dapat merusak al6eoli,
mempengaruhi pertukaran
gas pada membran kapiler
al6eoli.
Suplemen oksigenmeningkatkan jumlah
oksigen yang tersedia untuk
jaringan. Centilasi mekanik
diperlukan untuk perna)asan
dukungan sampai pasie dapat
dilakukan se&ara mandiri.
/erna)asan dalam
mengembangkan al6eoli,
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
20/25
insenti) setiap 2 jam selama
tirah baring.
/ertahankan posisi semi
)o*ler, bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan
takipnea. Siapkan pasien
untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
menurunkan resiko
atelektasis.
0emudahkan 6entilasi
dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap dia)ragma.
Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi
adda. 0engupas kulit
(eskarotomi" memungkinkan
ekspansi dada.
Resiko tinggi
in)eksi
berhubungan
dengan
/ertahanan
primer tidak
adekuatJ
kerusakan
perlinduingan
kulitJ jaringan
traumatik.
/ertahanan
sekunder tidak
adekuatJ
penurunan 9b,
penekanan
respons
in)lamasi
/asien bebas
dari in)eksi.
'riteria
e6aluasi1 tak
ada demam,
pembentukan
jaringan
granulasi baik.
/antau1
- /enampilan luka
bakar (area luka bakar,
sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur
bial tandur kulit
dilakukan" setiap jam.
- Suhu setiap + jam.
- 5umlah makanan
yang dikonsumsi setiap
kali makan.
Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen" sesuai pesanan.
Berikan mandi kolam sesuai
pesanan, implementasikan
pera*atan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapatditutup dengan balutan
6aseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka
sebelum pemberian krim baru.
$unakan sarung tangan steril
dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada
area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim se&ara
menyeluruh di atas luka.
0engidenti)ikasi indikasi-
indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
/embersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan
granulasi.
@ntimikroba topikalmembantu men&egah in)eksi.
0engikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari
in)eksi. 'ulit yang gundul
menjadi media yang baik
untuk kultur pertumbuhan
baketri.
#emuan-temuan ini
mennadakan in)eksi. 'ultur
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
21/25
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau
busuk dari area luka bakar, sisi
donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IC sesuai
ketentuan.
#empatkan pasien pada
ruangan khusus dan lakukan
ke*aspadaan untuk luka bakar
luas yang mengenai area luas
tubuh. $unakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. $unakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan masker
bila memberikan pera*atan
pada pasien. #empatkan radio
atau tele6isis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan
kebosanan.Bila ri*ayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia (hyper-
tet" sesuai pesanan.
0ulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet
tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti ensure
atau susta&al dengan atau
antara makan bila masukan
makanan kurang dari >
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
22/25
pembentukan
edema.
0anipulasi
jaringan &idera
&ontoh
debridemen
luka.
an.
'riteria
e6aluasi1
menyangkal
nyeri,
melaporkan
perasaan
nyaman,
ekspresi *ajah
dan postur
tubuh rileks.
@njurkan analgesik IC bila
luka bakar luas.
/ertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt
tidur bila diperlukan.
Bantu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan,
khususnya bila pasien tak
dapat membantu membalikkan
badan sendiri.
luka bakar luas yang
disebabkan oleh perpindahan
interstitial berkenaan dnegan
peningkatan permeabilitas
kapiler.
/anas dan air hilang melalui
jaringan luka bakar,
menyebabkan hipoetrmia.
#indakan eksternal ini
membantu menghemat
kehilangan panas.
0enururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan
menuurnkan pemajanan
ujung sara) pada aliran udara.
0enghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkanketidaknyamanan.
Resiko tinggi
kerusakan
per)usi jaringan,
perubahan?dis)u
ngsi
neuro6askuler
peri)er
berhubungandengan
/enurunan?inter
upsi aliran
darah
arterial?6ena,
&ontoh luka
bakar seputar
ekstremitas
dengan edema.
/asien
menunjukkan
sirkulasi tetap
adekuat.
'riteria
e6aluasi1
*arna kulit
normal,menyangkal
kebas dan
kesemutan,
nadi peri)er
dapat diraba.
Untuk luka bakar yang
mengitari ekstermitas atau
luka bakar listrik, pantau
status neuro6askular dari
ekstermitas setaip 2 jam.
/ertahankan ekstermitas
bengkak ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera
bila terjadi nadi berkurang,
pengisian kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Siapkan
untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
0engidenti)ikasi indikasi-
indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
0eningkatkan aliran balik
6ena dan menurunkan
pembengkakan.
#emuan-temuan ini
menandakan keruskana
sirkualsi distal. Dokter dapat
mengkaji tekanan jaringan
untuk emnentukan kebutuhan
terhadap inter6ensi bedah.
skarotomi (mengikis pada
eskar" atau )asiotomi
mungkin diperlukan untuk
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
23/25
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
'erusakan
integritas kulit
b?d kerusakan
permukaan kulit
sekunder
destruksi
lapisan kulit.
0emumjukkan
regenerasi
jaringan
'riteria hasil1
0en&apai
penyembuhan
tepat *aktu
pada area luka
bakar.
'aji?&atat ukuran, *arna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
Lakukan pera*atan luka bakar
yang tepat dan tindakan
kontrol in)eksi.
/ertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
#inggikan area gra)t bila
mungkin?tepat. /ertahankan
posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
/ertahankan balutan diatas
area gra)t baru dan?atau sisi
donor sesuai indikasi.
%u&i sisi dengan sabun ringan,
&u&i, dan minyaki dengan
krim, beberapa *aktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas
dan penyembuhan selesai.Lakukan program kolaborasi 1
- Siapkan ? bantu prosedur
bedah?balutan biologis.
0emberikan in)ormasi dasar
tentang kebutuhan
penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera
gra)t.
0enyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
resiko in)eksi?kegagalan
kulit.
'ain nilon?membran silikon
mengandung kolagen por&ine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas
se&ara spontan kulit
repitelisasi.
0enurunkan
pembengkakan ?membatasi
resiko pemisahan gra)t.
$erakan jaringan diba*ah
gra)t dapat mengubah posisi
yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
@rea mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reakti).
'ulit gra)t baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan pera*atan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
$ra)t kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri?orang lain
untuk penutupan sementara
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
24/25
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
DA%TAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (!;". Te
-
8/19/2019 print yang pathway saja.doc
25/25
ngram, Barbara. (!;;". Ren0&n& As'3&n Ke/e&4&t&n Me.i&l Be.&3. 6olume 2,
(terjemahan". /enerbit Buku 'edokteran $%. 5akarta.
$oodner, Brenda N Roth, S.L. (!;;>". P&n.'&n Tin.&&n Ke/e&4&t&n Klini P&tis.
@lih bahasa 8i Luh $. Oasmin @sih. /# $%. 5akarta.
$uyton N 9all. (!;;". B'' A+& %isiologi Ke.ote&n. disi ;. /enerbit Buku
'edoketran $%. 5akarta
9udak N $allo. (!;;". Ke/e&4&t&n Kitis1 Pen.e&t&n Holisti . Colume I. /enerbit
Buku 'edoketran $%. 5akarta.
Long, Barbara %. (!;;=". Pe&4&t&n Me.i&l Be.&3. Colume I. (terjemahan". Oayasan
Ikatan @lumni /endidikan 'epera*atan /ajajaran. Bandung.
0arylin . Doenges. (2". Ren0&n& As'3&n Ke/e&4&t&n1 Pe.o,&n Unt'
Peen0&n&&n .&n Pen.o',ent&si&n Pe&4&t&n P&sien disi 3. /enerbit Buku
'edoketran $%. 5akarta.