kardio ame

85
TERAPI ANTIHIPERTENSI Opie Lionel, Krum Henry, Victor Ronald, Kaplan Norman. “Berdasarkan bukti terkini, dapat direkomendasikan bahwa tekanan darah diturunkan setidaknya jika berada dibawah 140/90 mmHg pada semua pasien hipertensi dan nilai dibawah yang mengikuti dari itu jikaditoleransi.” 2007 Guidelines of the European Societies of Hypertension and Cardiology “Strategi kontrol hipertensi menyeluruh dapat ditujukan pada semua risiko penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan fokus pada tekanan darah”. Kotchen 2010 Tekanan darah merupakan hasil dari cardiac output (CO) dan peripheral vascular resistance (PVR): BP = CO X PVR Oleh sebab itu, seperti yang ditunjukkan dalam gambar 7-1, semua obat-obat antihipertensi harus berperan baik dalam menurunkan CO (β-blockers dan diuretik) atau dari PVR (semua jenis lainnya, dan mungkin efek lambat dari diuretik dan β-blockers). Diuretik berperan terutama dalam deplesi volume, yang menyebabkan penurunan CO, dan juga sebagai vasodilator tidak langsung. Kebanyakan dari obat antihipertensi, termasuk diuretik, β- blockers, α-blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE)

Upload: hann07

Post on 24-Sep-2015

271 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

Kardio

TRANSCRIPT

TERAPI ANTIHIPERTENSIOpie Lionel, Krum Henry, Victor Ronald, Kaplan Norman.

Berdasarkan bukti terkini, dapat direkomendasikan bahwa tekanan darah diturunkan setidaknya jika berada dibawah 140/90 mmHg pada semua pasien hipertensi dan nilai dibawah yang mengikuti dari itu jikaditoleransi.2007 Guidelines of the European Societies of Hypertension and CardiologyStrategi kontrol hipertensi menyeluruh dapat ditujukan pada semua risiko penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan fokus pada tekanan darah.Kotchen 2010

Tekanan darah merupakan hasil dari cardiac output (CO) dan peripheral vascular resistance (PVR):BP = CO X PVROleh sebab itu, seperti yang ditunjukkan dalam gambar 7-1, semua obat-obat antihipertensi harus berperan baik dalam menurunkan CO (-blockers dan diuretik) atau dari PVR (semua jenis lainnya, dan mungkin efek lambat dari diuretik dan -blockers). Diuretik berperan terutama dalam deplesi volume, yang menyebabkan penurunan CO, dan juga sebagai vasodilator tidak langsung. Kebanyakan dari obat antihipertensi, termasuk diuretik, -blockers, -blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin-II receptor blockers (ARBs), dan calcium channel blockers (CCBs), tetapi tidak termasuk agen aktif sentral dan ganglion blockers, memiliki kegunaan lain dan oleh karena itu juga di diskusikan dibagian lain di buku ini. Meskipun hipertensi mudah untuk ditangani, hipertensi seringkali juga sulit untuk ditangani dengan optimal, seperti kebanyakan pasien akan membutuhkan modifikasi gaya hidup ditambah terapi kombinasi dengan dua atau tiga, atau lebih obat antihipertensi dari mekanisme aksi yang berbeda (tabel 7-1). Pasien-pasien asimptomatik seringkali tidak akan mengikuti terapi dengan teratur, terutama jika itu membuat mereka merasa lemah, mengantuk, mudah lupa, atau impoten. Mengenai hal ini, ACE inhibitors dan khususnya ARBs tampaknya mentoleransi dengan sangat baik. Untungnya, dengan agen antihipertensi modern yang paling sering digunakan saat ini, kualitas hidup mengalami perbaikan dibandingkan dengan perburukan dan fungsi kognitif yang dijaga. Sebuah proporsi kecil dari pasien yang memiliki hipertensi resisten (RH) yang hanya merespon dengan terapi multipelsetelah disingkirkan penyebab sekunder ataupun ketaatan yang kurang. Hal ini harus dipertimbangkan secara konstan bahwa hipertensi biasanya disebabkan oleh berbagai faktor, yang diterapi dengan obat-obat yang berbeda dengan mekanisme yang berbeda pula (gambar 7-2), dan tujuannya adalah untuk menyesuaikan obat-obat tersebut dengan pasien. Penyesuaian di masa yang akan datang harus lebih efisien, khususnya jika profil genetik dimungkinkan.

MEKANISME HIPERTENSI

Gambar 7-1. Sumber multifaktorial dari hipertensi. Mekanisme utama yang penting: 1. Peningkatan adrenergic drive seperti ditemukan khususnya pada hipertensi muda. 2-4, mekanisme ginjal-adrenal, termasuk (2 dan 3) hipertensi dengan renin rendah seperti pada kadar aldosteron yang sifatnya lebih tinggi atau dengan retensi sodium ginjal (sodium epithelial channel). 4, hipertensi dengan renin yang tinggi, seperti pada disfungsi ginjal. 5. Peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR) atau resistensi vaskular perifer (PVR), hasil akhir dari semua mekanisme ini. CO, cardiac output.

Gambar 7-2. Jenis-jenis berbeda dari agen antihipertensi dengan peran yang berbeda. Karena hipertensi seringnya berasal dari berbagai faktor, hal ini cukup sulit untuk menemukan obat yang ideal untuk diberikan pada pasien dan kombinasi obat seringkali digunakan. ACE, angiotensin-converting enzyme; ARBs, angiotensin receptor blockers; AT-1, angiotensin II subtype 1; DHP, dihidropiridine; SVR, resistensi vaskular sistemik.

Tabel 7-1.Spesifik tentang antihipertensi oral tambahan

ObatNama dagang terdaftar (di US)Batas dosis (mg/hari)Dosis/ hari

-blockers

Prazosin TerazosinDoxazosin MinipressHytrin Cardura XL2-201-201-16211

Vasodilator langsung

HidralazinMinoxidil ApresolinLoniten 50-2005-402-31

Nonreceptor adrenergic inhibitors

ReserpineRauwolfia rootSerpasil Raudixin 0.05-0.2550-10011

Aktif sentralis

MetildopaKlonidinKlonidin transdermalGuanabenzGuanfasinAldometKatapresKatapres-TTXWytensinTenex 500-15000.5-1.51 patch8-641-322-3(1x seminggu)21

Perifer

GuanetidinGuanadrel IsmelinHylorel10-15010-7512

Untuk diuretik, lihat tabel 4-3, dan 4-5; -blockers lihat tabel 1-3; kombinasi - dan -blockers , lihat tabel 1-3; angiotensin-converting enzyme inhibitors, lihat tabel 5-4; angiotensin receptor blockers lihat tabel 5-12; antagonis kalsium (calcium channel blockers), lihat tabel 3-2 dan 3-5.

PRINSIP TERAPIDisamping fakta bahwa hipertensi menyisakan diagnosis paling umum pada pasien yang terlihat dalam praktiknya di kantor dan indikasi paling umum untuk meresepkan obat, hal ini masih kurang dalam pengontrolan pada semua negara berkembang. Alasannya ada berbagai hal, dan mungkin yang paling nyata ialah menjadi alami seperti biasanya, tidak dapat disembuhkan, persisten, tetapi biasanya penyakit asimptomatik dengan penanganan yang tidak menyediakan keuntungan jangka pendek. Komplikasi dari hipertensi (gambar 7-3) tidak akan berubah, tetapi perhatian yang lebih dekat untuk prinsip dapat digambarkan dengan nyata meningkatkan kendalinya. Seperti yang menjadi perhatian, pencegahan seharusnya merupakan tujuan utama, akan tetapi, kekurangannya, ialah terapi efektif dapat berjalan lambat jika tidak dihentikan kerusakan yang membahayakan jantung, otak, dan ginjal.

Gambar 7-3. Hipertensi dan komplikasi kardiovaskular. Komplikasi jantung merupakan penyebab utama pada kematian. Hipertensi juga membunuh dengan terjadinya gagal ginjal dan komplikasi serebral seperti stroke. Dua kejadian utama kardiovaskular ialah hipertrofi ventrikel kiri (LVH) dan dukungan dari aorta dan penyakit arteri koroner. LVH seringkali bermanifestasi pertama kali dengan gejala disfungsi diastolik, kemudian mengalami perkembangan ke gagal ventrikel kiri sistolik, yang mana jika diijinkan untuk berkembang, dapat mengarah pada kematian. RF, gagal ginjal.

ASCERTAINMENT OF HYPERTENSIONTekanan darah secara konstan berubah lebih pendek dengan interval yang panjang. Oleh karena itu, lebih dari beberapa pengukuran di kantor hampir selalu dibutuhkan untuk menetapkan level dan batasnya. Pembaca rata-rata dikantor seringkali direkomendasikan. Proposal baru yang merupakan tekanan darah sistolik maksimum kantor (SBP), seringkali dianggap berasal dari kecemasan dan kemudian ditolak, yang merupakan prediktor kuat dari kejadian kardiovaskular, yang secara independen dari level rata-rata tekanan darah sistolik. Untuk alasan lainnya, pembacaan diluar kantor menyediakan penilaian lebih akurat dari perjalanan penyakit di masa mendatang. Keunggulan prognostik dari pembacaan diluar kantor sebagian besar menggambarkan sejumlah besar pembacaan yang telah diambil, baik oleh mesin maupun dengan pengukuran sendiri. Disamping banyaknya perbedaan dan semakin canggihnya jalan untuk memperoleh tekanan darah sesungguhnya, kedudukan tekanan darah ditetapkan standar, dan diulangi nilainya jika lebih besar dari 140/90 mmHg yang diambil sebagai bukti dari hipertensi dan panduan utama yang merekomendasikan penurunan SBP menjadi kurang dari 140 mmHg pada semua pasien hipertensi. Akan tetapi bagaimana mengesahkan cut-off point ini?Ada dua percobaan relevan. Percobaan hipertensi ringan MRC termasuk pasien hipertensi dengan risiko yang sangat rendah (8.2% kejadian kardiovaskular selama lebih dari 10 tahun pada plasebo), dan menemukan bahwa penurunan SBP/ tekanan darah diastolik (DBP) untuk nilai rata-rata dari 138/86 dibandingkan dengan 149/91 mmHg secara signifikan menurunkan stroke dan semua kejadian kardiovaskular, tetapi tidak untuk kejadian akibat koroner ataupun mortalitas. Demikian juga dengan pasien hipertensi di China yang diterapi dengan felodipin dosis kecil per hari (5 mg), nilai rata-rata SBP kurang dari 140 mmHg menurunkan kejadian klinis utama pada mereka dengan nilai rata-rata SBP sebelumnya 153 mmHg. Untuk setiap 100 orang pasien yang diterapi selama 3.3 tahun, 2.1 kejadian kardiovaskular dicegah dalam hipertensi yang tidak berkomplikasi dan 5.2 kejadian pada pasien hipertensi dewasa tua.

Monitoring tekanan darah rawat jalan. Monitoring tekanan darah rawat jalan (ABPM) merupakan cara termudah dan tercepat untuk menetapkan diagnosis (dan untuk memonitor terapinya). Di United Kingdom, rekomendasi terkini ialah menggunakan ABPM untuk mengkonfirmasi diagnosis ketika tekanan darah rata-rata saat beraktivitas ialah 140/90 mmHg atau bisa jadi lebih tinggi. ABPM merupakan prosedur diagnostik terbaik dan setidaknya di United Kingdom, biayanya juga efektif. Haruskah kita mengambil mean home values atau memberikan perhatian lebih untuk peak values ? peak values memiliki hubungan yang lebih baik dengan indeks massa ventrikel kiri (LV) dan infark miokard (MI) dan ketebalan medial karotis intimal daripada nilai rata-ratanya. Tetapi kesalahan dari kebanyakan pemerhati kesehatan di United States dan ditempat lain untuk secara memadai mengganti praktisi kesehatan akan terus membatasi penggunaan ABPM. Pembacaan rumah dengan perangkat otomatis yang murah, tersedia di United States untuk kurang dari $40, memberikan sebagian besar informasi yang dibutuhkan baik untuk diagnosis dan monitoring dari terapi.Pembacaan rawat jalan diluar kantor memiliki sejumlah keanehan pada pengukuran tekanan darah. Yang termasuk sebagai berikut: Masked hypertension saat ini telah dikenali karena dapat diartikan normal office readings dan peningkatan pembacaan diluar kantor. Diagnosis telah dibuat pada 10% - 20% pasien yang tidak terpilih dan dihubungkan dengan risiko kejadian perbandingan dengan sustained hypertension. Tidak mengherankan, hal ini ditandai dengan overdrive simpatik. Lonjakan tekanan darah di pagi hari dalam 2 jam pertama setelah bangun tidur dan rawat jalan merupakan hal yang umum dan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk serangan jantung, stroke,dan kematian mendadak. Takikardi, denyut jantung yang cepat seringnya ditemukan di antara pasien dengan hipertensi bahkan tanpa penyakit jantung klinis, bukan merupakan kesalahpahaman. Belum adanya percobaan prospektif dengan obat-obat seperti ivabradine (lihat chapter 6, halaman 195) yang secara khusus menurunkan denyut jantung. Sehingga penekanan harus pada perubahan gaya hidup (latihan aerobik, tidak merokok, tidak menggunakan obat-obat perangsang, mengurangi kafein dan alkohol). Peningkatan variabilitas tekanan darah sekarang telah didokumentasikan dengan baik untuk dihubungkan dengan peningkatan kerusakan organ target dan morbiditas kardiovaskular. ABPM merupakan cara yang lebih baik untuk memastikan variabilitas tetapi monitoring dengan periode yang lebih lama dalam klinik dan rumah dapat memberikan informasi yang berguna. CCBs sebagai sebuah kelompok lebih efektif dibandingkan dengan agen lainnya dalam mengurangi variabilitas tekanan darah (BPV). Sebuah studi X-CELLENT membandingkan 4 kelompok pengobatan paralel (plasebo, candesartan, indapamide sustained release, dan amlodipin). Penurunan terbaik dalam BPV ditunjukkan oleh amlodpin, dihubungkan dengan penurunan tekanan darah (P < 0.006) dan menurunkan variabilitas denyut jantung (P < 0.02).

Kurvabentuk-J. Kurva bentuk-J masih menjadi masalah yang rumit. Hidup dan Sehat dikatakan oleh Norman Kaplan. John Calmers menuliskan hal ini jelas bahwa ada hubungan antara kurva-J dengan tekanan darah terhadap risiko kardiovaskular karena, pada tekanan dibawah batas bawah untuk otoregulasi , perfusi organ vital harus gagal. Bagaimanapun juga, pertanyaan apakah apapun kurva-J dikaitkan dengan pasien yang memiliki profil risiko atau secara langsung untuk penanganan penurunan terkait tekanan darah. Dalam sebuah hasil studi prospektif yang besar pada pasien dengan manifestasi penyakit vaskular, dengan titik akhir pada kejadian kardiovaskular dan semua hal yang berakibat kematian, terlihat jelas kurva bentuk-J dengan titik terendah berada pada 140-143/82-84 mmHg. Gelombang J dengan demikian merupakan faktor risiko independen untuk kejadian berulang. Hubungannya bukan terletak pada kausalitasnya, pemberian alasan yang kuat untuk percobaan mendatang dalam mengevaluasi target terapi tekanan darah.

Apakah diastolic cut-off point?Ketika tekanan darah diastolik turun dibawah nilai tertentu, mungkin sekitar 65 mmHg (bunyi Korotkoff kelima), kejadian kardiovaskular yang meningkat, tetapi apakah alasannya? Pernyataan lain ialah bahwa cut off point diperkirakan sekitar 70-80 mmHg, yang mungkin sebenarnya meningkatkan mortalitas pada mereka dengan penyakit arteri koroner. Studi lainnya menempatkan nilai tekanan darah sekitar kurang dari 60 mmHg.The European Guidelines mengomentari bahwa fenomena yang serupa dengan gelombang J terjadi pada kelompok yang ditangani dengan plasebo pada beberapa percobaan. Juga mencatat bahwa beberapa analisis post hoc secara konsisten menunjukkan bahwa titik terendah dari hasil kejadian kardiovaskular memiliki jarak yang cukup lebar, antara 120 dan 140 mmHg pada tekanan darah sistolik dan antara 70 dan 80 mmHg pada tekanan darah diastolik, dan bahwa dalam kisaran tekanan darah yang rendah ini perbedaan yang dicapai dalam proteksi kardiovaskular adalah kecil (gambar 7-4 dan 7-5).

Gambar 7-4.Efek yang diprediksi pada pengurangan tekanan darah diastolik.Setengah dosis dari tiga jenis obat yang digunakan dapat memperbaiki tekanan darah diastolik dan menurunkan penyakit jantung koroner dan stroke lebih baik daripada dosis standar dari satu jenis obat berdasarkan meta-analisis dari 147 studi. (Data dari Law MR, dkk. Penggunaan obat-obat penurun tekanan darah dalam pencegahan penyakit kardiovaskular: metaanalisis dari 147 percobaan acak dalam konteks ekspektasi dari studi epidemiologi prospektif).

Gambar 7-5. Efek yang diprediksi dalam pengurangan tekanan darah sistolik. Setengah dosis dari tiga jenis obat yang digunakan dapat memperbaiki tekanan darah sistolik dan menurunkan penyakit jantung koroner dan stroke lebih baik daripada dosis standar dari satu jenis obat berdasarkan meta-analisis dari 147 studi. (Data dari Law MR, dkk. Penggunaan obat-obat penurun tekanan darah dalam pencegahan penyakit kardiovaskular: metaanalisis dari 147 percobaan acak dalam konteks ekspektasi dari studi epidemiologi prospektif).

Apakah kebijakan praktis harus diikuti jika tekanan darah diastolik krisis yang diusulkan 65 mmgHg tercapai? Kiranya tetapi tanpa data percobaan, obat-obat penurun tekanan darah seharusnya dikurangi ketika tekanan darah diastolik turun hingga kurang dari 65 mmHg sampai nilainya naik mencapai 65-70 mmHg. Yang kemungkinan meninggalkan peningkatan tekanan darah sistolik untuk menjaga dirinya sendiri. Beberapa studi hasil akan sangat membantu.Sleep apnea hypertension. Dalam serangkaian berturut-turut dari 125 orang pasien dengan RH, sleep apnea merupakan penyebab tersering (64%) (lihat halaman 258).Tekanan darah sentral. Tekanan darah sentral diperoleh dari arteri karotis dan gelombang distensi radial dan fungsi transfer yang divalidasi akan semakin digunakan dalam praktik klinis karena tekanan sentralis adalah lebih dekat kaitannya dengan hasil vaskular daripada tekanan brakhialis.Kekakuan Aorta. Kekakuan arteri merupakan prediktor independen dari kejadian kardiovaskular dan mortalitas pada pasien hipertensi, khususnya pada dewasa tua (lihat gambar 7-11). Hal ini dikalkulasi dari kecepatan gelombang karotis femoralis. Sebuah analisis dari 15 percobaan dari sebuah pusat menunjukkan bahwa terapi antihipertensi meningkatkan kekakuan arteri di luar efek pada tekanan darah. Kecepatan gelombang denyut nadi. Kecepatan gelombang denyut nadi karotis-femoralis sekarang dianggap sebagai standar baku emas untuk penegakan kekakuan arteri dalam praktik sehari-hari.

WHITE COAT HYPERTENSION DAN PREHIPERTENSIWhite coat hypertension. White coat hypertension (contoh: peningkatan pembacaan kantor yang terus menerus tetapi normal pada pembacaan diluar kantor) sekarang terdapat hingga 20% dari pasien yang ada. Walaupun bahaya jangka pendeknya minimal, akhirnya menimbulkan bahaya dengan kemungkinan kejadian kardiovaskular sebanyak 68% dari yang terlihat dengan hipertensi yang berlanjut. White coat hypertension mungkin menyamarkan diri sebagai RH, yang merupakan office BP tak terkontrol dari 140/90 mmHg atau lebih, disamping penggunaan tiga atau lebih obat antihipertensi, termasuk diuretik. Mengikuti diagnosis ini, penggunaan ABPM adalah penting untuk memisahkan 2 kelompok berbeda, yaitu mereka dengan hipertensi dan mereka dengan white-coat RH. ABPM lalu mengklasifikasikan pasien RH ke dalam dua kelompok: RH sejati yang tak terkontrol (office BP dan tekanan darah dalam 24 jam 130/80 mmHg) dan white-coat RH (terkontrol) (white-coat RH: office BP 140/90 mmHg dan tekanan darah 24 jam 30% risiko 10 tahun>30% risiko 10 tahun

>30% risiko 10 tahun

DBP, tekanan darah diastolik; SBP, tekanan darah sistolik; TOD; kerusakan target organ.Berdasarkan dan dimodifikasi dari rekomendasi European Societies of Cardiology and Hypertension. Risiko 10 tahun terhadap penyakit kardiovaskular menurut kriteria Framingham.Faktor risiko untuk penyakit jantung koroner (catatan perbedaan kecil dari adenosin trifosfat III dalam chapter 10): tekanan darah seperti sebelumnya, kadar kolesterol >250 mg/dL, low-density lipoprotein >155 mg/dL, high-density lipoprotein cholesterol 65), obesitas sentral, C-reactive protein 1 mg/dL.TOD, kerusakan target organ; hipertrofi ventrikel kiri; bukti USG penyakit arteri, peningkatan kreatinin serum sampai 1.5 mg/dL (133 mol/L) pada pria, sedikit lebih rendah pada wanita, mikroalbuminuria sampai 300 mg/24 jam.Kondisi klinis terkait: penyakit serebrovaskular termasuk transient ischemic attack, angina atau infark miokard, gagal jantung kongestif, gangguan ginjal, proteinuria, penyakit vaskular perifer, dan retinopati tingkat lanjut.

Reduksi semua penyebab kematian. Sebagai kelanjutan dari penurunan tekanan darah dalam hipertensi yang mengurangi risiko keseluruhan CVD, termasuk stroke dan gagal jantung, bukan hal yang mengagetkan bahwa sebuah studi besar di US (berdasarkan data dalam Pemeriksaan Nutrisi dan Kesehatan Nasional yang Ketiga) telah menghubungkan kontrol tekanan darah untuk menurunkan semua penyebab kematian. Sebaliknya, risiko kematian berbanding lurus dengan peningkatan SBP walaupun tidakdengan DBP.

Penurunan tekanan darah untuk risiko yang lebih tinggi dan pasien berkulit hitam? Pada pasien dengan diabetes atau gagal ginjal, 130/80 merupakan tujuan umum yang diterima yang harus ditegakkan bahkan ketika diperdebatkan. Untuk pasien non-Hispanikberkulit hitam, International Society for Hypertension in Black (ISHIB) saat ini menurunkan definisi dari uncomplicated hypertension adalah 135/85 mmHg (untuk pencegahan primer), mengakui tingkat yang lebih besar dari kemajuan untuk mendirikan hipertensi, dan menjatuhkan definisi dari hipertensi tak berkomplikasibahkan lebih rendah dari 130/80 mmHg (untuk pencegahan sekunder). Rekomendasi ini berdasarkan pada risiko CVD yang lebih besar pada orang berkulit hitam, namun, rekomendasi baru ini masih kontroversial karena keterbatasan bukti yang ada.

MODIFIKASI GAYA HIDUPMengingat bahwa risiko kardiovaskular dimulai pada hanya 115/75 mmHg, dan mempertimbangkan statistik syok bahwa orang Amerika dewasa usia pertengahan memiliki 90% risiko seumur hidup dari perkembangan hipertensi, rekomendasi yang nyata seharusnya modifikasi gaya hidup untuk seluruhnya. Jika gaya hidup dapat diperbaiki, tekanan darah akan jatuh, dan kemungkinan kejadian kardiovaskular dapat dicegah. Masalahnya ialah bagaimana mengubah kebiasaan gaya hidup dengan cara yang berarti. Konseling pada mereka yang memiliki berat badan berlebih adalah nilai minimal dari waktu ke waktu, dan untuk meningkatkan jumlah yang obesitas secara nyata, operasi bariatrik mungkin satu-satunya harapan.Oleh karena itu, perhatian kami harus beralih ke anak-anak dan orangtua mereka untuk membantu mencegah pemakaian dari kebiasaan yang tidak sehat. Konseling intermiten eksternal oleh diri mereka sendiri tampaknya tidak bekerja untuk mencegah penambahan berat badan atau untuk meningkatkan aktivitas fisik, dan mungkin hanya sebuah program yang mengintegrasikan rumah, sekolah, dan komunitas yang akan bekerja.

Pengurangan Sodium. Diperkirakan 5% - 15% dari semua stroke dan 10% - 20% dari semua serangan jantung di United States akan dicegah jika industri makanan dapat ditekan untuk mengurangi kadar sodium makanan olahan sehingga intake NaCl sehari-hari jatuh secara bertahap selama satu dekade dari 10 g menjadi 7 g; orang-orang berkulit hitam akan merasakan manfaat yang paling banyak, sehingga menurunkan perbedaan rasial dalam CVD.

Terapi Nonfarmakologis. Sementara itu, untuk mengoptimalkan perlindungan kepada mereka yang mengalami hipertensi, terapi nonfarmakologis seharusnya menjadi standar pada semua pasien hipertensi, terutama pengurangan berat badan untuk pasien obesitas dan diet moderat pengurangan sodium dari kadar biasanya sekitar 10 g NaCl per hari turun menjadi 5 g atau 88 mmol atau 2 g sodium, yang akan mengurangi tekanan darah sekitar 7/4 mmHg pada pasien hipertensi. Dalam sebuah studi DASH-sodium, pengurangan sodium yang lebih jauh sekitar 1.4 g per hari (sodium urin 65 mmol/hari), peningkatan tekanan darah yang diturunkan dengan manfaat dari diet DASH tinggi buah, tinggi sayuran untuk memberi pengurangan total sekitar 7 mmHg dibawah diet standar, derajat penurunan tekanan darah diperkirakan sama seperti yang terlihat dengan agen antihipertensi yang efektif. Diet ideal ialah rendah kalori, kaya segar daripada makanan yang diproses, dan tinggi buah dan sayuran (dan karena itu tinggi potassium) disamping menjadi rendah lemak dan sodium. Lebih baik daripada sebuah pendekatan langsung untuk individu, pengurangan dalam jumlah sodium yang ditambahkan dalam kaleng dan makanan paket oleh prosesor makanan akan lebih efektif. Penurunan berat badan akan mengurangi tekanan darah, memperbaiki kualitas hidup, dan terutama memberikan manfaat pada mereka yang memiliki hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Intervensi multifaktor baik dengan penurunan berat badan dan pembatasan sodium seharusnya digunakan sebelum terapi farmakologis diinstruksikan, terutama pada pasien dewasa tua dan pada mereka dengan kenaikan tekanan darah marginal. Pengukuran lain termasuk peningkatan latihan aerobik, berhenti merokok, dan moderasi alkohol. Merokok merupakan faktor risiko independen untuk penyakit jantuung koroner dan stroke, disamping meningkatkan risiko dari hipertensi malignan.

KOREKSI FAKTOR RISIKO LAINNYAKeberhasilan terapi antihipertensi tidak hanya tergantung pada kontrol tekanan darah, tetapi juga pada kontrol faktor risiko penyerta, terutama pada mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular, yang merupakan penyebab utama kematian dalam hipertensi (lihat gambar 7-3). Sedangkan pada kelompok risiko rendah, ratusan pasien harus diterapi untuk mencegah satu stroke, pada kelompok dengan risiko sangat tinggi, seperti orang-orang dewasa tua, hanya 20 sampai 25 pasien yang perlu diterapi selama satu tahun untuk mencegah satu kejadian kardiovaskular, termasuk stroke. Tabel Framingham yang terkenal dan beberapa website membantu dalam menilai faktor risiko. Penjelasan tentang risiko yang tepat selama lebih dari 10 tahun pada pasien khusus seringkali membantu dalam mencapai gaya hidup yang diinginkan dan mencapai nilai tekanan darah yang diinginkan.Sebagai tambahan, diagram penilaian risiko telah diadopsi untuk digunakan pada negara dengan pendapatan rendah. Pasien dapat dengan mudah memahami bahwa pencapaian nilai tekanan darah tertentu berarti perpindahan dari suatu warna yang buruk, katakanlah warna orange, untuk yang lebih baik, warna kuning untuk risiko yang lebih kecil dari stroke atau serangan jantung dan yang terbaik, ialah hijau. Pendekatan lainnya adalah pada pasien dengan syok dengan menghitung dari faktor risiko usia pada sistem kardiovaskular yang dapat menjadi 5 20 tahun lebih tua dari usia pasien sebenarnya. Bukti untuk perlindungan tambahan pada pasien hipertensi dengan perbaikan dalam lemak darah dan ciri lainnya dari sindrom metabolik ditampilkan dalam chapter 11 (gambar 11-1; halaman 441).

Tekanan darah sistolik versus tekanan darah diastolik versus tekanan denyut nadi. Meskipun semua rekomendasi untuk terapi pada masa lalu berdasarkan dari level cut off tekanan darah diastolik, ada dua hal perkembangan penting. Pertama, nilai tekanan darah harus dilihat sebagai bagian dari keseluruhan profil risiko. Kedua, nilai tekanan darah sistolik seharusnya dipertimbangkan, terutama pada pasien dewasa tua. Pada semua umur, ada prediksi lebih atau mengandung nilai risiko, dibandingkan dengan nilai tekanan darah diastolik dan Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) menyatakan bahwa tekanan darah sistolik merupakan faktor risiko yang jauh lebih penting dibandingkan dengan tekanan darah diastolik pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun. Tekanan denyut nadi yang melebar, sebagian besar menggambarkan sebuah nilai sistolik yang tinggi dan peningkatan kekakuan pembuluh darah, yang mungkin menjadi prediktor paling akurat dari semuanya.

TUJUAN TERAPI SECARA KESELURUHAN Menurunkan risiko kardiovaskular secara aman adalah satu-satunya tujuan dari terapi. Beberapa percobaan telah menyarankan sebuah kurva J-shaped menunjukkan adanya peningkatan dari komplikasi koroner pada pasien dengan tekanan darah diastolik yang menurun dibawah 70 mmHg. Percobaan HOT berusaha untuk menyangkal adanya J-curve dengan pengobatan. Disamping kurangnya pemisahan yang diinginkan dari tekanan darah dalam tiga kelompok yang ditugaskan untuk mencapai nilai diastolik dari 90, 85 atau 80 mmHg, insiden terendah dari endpoints terlihat pada nilai tekanan darah diastolik 83 mmHg dan sebuah peningkatan yang kecil tapi jelas pada kematian kardiovaskular terjadi ketika tekanan darah diastolik diturunkan menjadi kurang dari 70 mmHg. Dalam studi lainnya pada orang-orang dewasa tua dengan hipertansi sistolik terisolasi, penurunan tekanan darah diastolik menjadi kurang dari 65 mmHg meningkatkan risiko terjadinya stroke dan penyakit jantung koroner. Pasien dengan penyakit ginjal penyerta tampak sangat rentan untuk nilai tekanan darah sistoliknya kurang dari 130 mmHg. Pasien dengan penyakit koroner rentan untuk nilai tekanan darah diastoliknya kurang dari 80 mmHg. Oleh karena itu perhatian tetap disarankan.

Pemeliharaan otak. Pemeliharaan otak saat ini diketahui sangat penting. Penjagaan stroke major dan minor oleh kontrol tekanan darah dimulai pada usia paruh baya adalah suatu keharusan. Secara tidak terduga, faktor-faktor yang berkontribusi terhadap albuminuria mungkin juga berkontribusi terhadap penurunan kognitif, mengusulkan bahwa kedua kondisi tersebut berbagi suatu pathogenesis mikrovaskular yang umum.

Guideline: pilihan obat awal dan obat lanjutan.Bertahun-tahun, banyak perhatian, energi, dan uang telah dihabiskan dalam memutuskan obat mana yang merupakan pilihan terbaik untuk terapi awal dan kombinasi mana yang terbaik untuk terapi akhir. obat-obat dengan target sistem sarag simpatis tidak lagi dipertimbangka sebagai terapi antihipertensi lini pertama. Pusat simpatolitik dibatasi oleh efek sampingnya, dan hasil percobaan telah menunjukkan bahwa dan - blockers lebih rendah dalam menurunkan insidens gagal jantung dan stroke, yang masing-masing dibandingkan dengan obat-obat lainnya. Namun, pembatasan ini mungkin tidak berlaku untuk vasodilatasi - blockers lebih saat ini.Guideline terbaru ACD yang berasal dari British Society of Hypertension berperan bersama dengan UK National Institute of Excellence (NICE). Mereka memilih tiga hasil berdasarkan kelompok agen yang dibuktikan berdasarkan: A untuk ACE inhibitors dan ARBs, C untuk CCBs, dan D untuk diuretik.B yang hilang ialah untuk - blockersdan mengindikasikan celah dari rekomendasi mereka sebelumnya, sebagai agen ini sekarang diturunkan (nebivolol mungkin merupakan pengecualian, lihat selanjutnya). Otoritas ini juga membedakan antara thiazide yang seperti diuretik, seperti chlorthalidone dan indapamide slow release dan thiazide standar seperti hydrochlorothiazide (HCT) dengan preferensi untuk thiazide yang seperti diuretik. Alasan utama dari tidak adanya hasil studi pada thiazide standar dalam hipertensi ketika digunakan dengan dosis yang direkomendasikan saat ini, sedangkan thiazide yang menyerupai agen dibuktikan berdasarkan ALLHAT dan HYVET.Isu ini terbuka untuk diperdebatkan. Untuk terapi awal, JNC 7 menganjurkan diuretik thiazide dosis rendah untuk sebagian besar pasien. Harapan bahwa adanya delapan laporan akan mendukung chlorthalidone sebagai diuretik dosis rendah sebagai pilihan. European Hypertension Society merekomendasikan golongan apapun tampak paling tepat untuk pasien, sedangkan World Health Organization menyatakan bahwa beberapa kelas mungkin digunakan tetapi diuretik lebih disukai. Dengan demikian dua dari tiga guideline utama menyarankan diuretik dosis rendah sebagai pilihan pertama pada pasien yang tidak berkomplikasi, rekomendasi ini diperkuat ketika biaya merupakan faktor yang dimasukkan dalam persamaan. Namun, di sebagian besar negara berkembang, termasuk United States, diuretik digunakan dengan perkiraan hanya 30% dari jumlah pasien. Alasannya, termasuk penundaan respons untuk terapi diuretik dan komplikasi metabolik yang mungkin terjadi. Namun, diuretik dikombinasikan dengan baik dengan semua golongan obat antihipertensi.Sebagai terapi akhir yang dibutuhkan untuk mencapai penurunan nilai tekanan darah saat ini dianjurkan oleh semua ahli, ada persetujuan untuk menambah apapun yang sekiranya tepat untuk pasien secara individual, dengan kata lain, sebuah indikasi menarik atau sebuah pilihan favorit untuk diuretik dan untuk menambahkan obat-obat tambahan dari golongan lain untuk mencapai tujuan. Meskipun rinciannya agak berbeda, tabulasi yang berdasarkan pada 2007 European Guidelines menyesuaikan kebanyakan situasi dengan sangat baik (tabel 7-3). Semua golongan memiliki tempatnya masing-masing.

Tabel 7-3.Guidelines for Selecting Drug Treatment for Hypertension

Golongan ObatFavored IndicationsIndikasi yang mungkinCompelling ContraindicationsKontraindikasi yang mungkin

Diuretik (Thiazide dosis rendah)

Diuretik (loop)

Diuretik (antialdo)

CCBs

ACE inhibitors

Angiotensin-II antagonist (ARBs)

-blockers Gagal jantung kongestif, Pasien dewasa tua dengan hipertensi, Hipertensi sistolik,Orang-orang asli AfrikaGagal jantung kongestifGagal ginjalGagal jantung kongestifPost infarkAldosteronism (derajat 1 atau 2)Angina, effort anginaPasien dewasa tuaHipertensi sistolik

Disfungsi atau kegagalan ventrikel kiriPost infarkNefropati, diabetes tipe 1 atau proteinuria nondiabetesBatuk oleh karena ACE inhibitorDiabetes tipe 2 nefropati termasuk mikroalbuminuriaLVHGagal jantungAnginaTakiaritmiaPost infark miokardGagal jantung (uptitrate)

Obesitas

Hipertensi refrakter

Penyakit vaskular periferDiabetesOrang asli Afrika

Perlindungan kardiovaskular (BP telah terkontrol)Nefropati tipe 2

Post infark

KehamilandiabetesGout

Hipokalemia

HiperkalemiaGagal ginjal

Blok jantungGagal jantung klinis (pengecualian yang mungkin: amlodipin, tapi membutuhkan perhatian)KehamilanHiperkalemia Stenosis arteri renalis bilateral

KehamilanStenosis arteri renalis bilateralHiperkalemia

Asma, COPD beratBlok jantung KehamilanDislipidemiaSindrom metabolikPria yang aktif seksual.

Penyakit ginjal diabetes

Preexisting ankle edema

Batuk parahStenosis aorta berat

Aorta stenosis berat

ObesitasSindrom metabolikAtlit dan pasien yang latihanDisfungsi ereksiPenyakit vaskular perifer

ACE, angiotensin converting enzyme; Aldo, aldosterone; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, tekanan darah; CCB, calcium channel blocker; COPD, penyakit paru obstruksi kronik; CV, kardiovaskular; LVH, hipertrofi ventrikel kiri; MI, infark miokard.*derajat 2 atau 3 blok atrioventrikular dengan verapamil atau diltiazemderajat 2 atau 3 blok atrioventrikular.

Jika variasi guideline ini diikuti, penggunaan terapi diuretik dosis rendah seharusnya meningkat dengan jelas. Di lain pihak, - blockershampir pasti akan dikurangi penggunaannya secara keseluruhan, tetapi akan lebih digunakan pada pasien yang membutuhkan mereka karena infark miokard ataupun gagal jantung. CCBs telah lebih baik daripada golongan lainnya untuk pencegahan stroke dan untuk menurunkan variabilitas tekanan darah. ACE inhibitors menerima tanda yang baik pada pasien berkulit hitam hanya ketika digunakan dengan diuretik atau ketika digunakan pada pasien dewasa tua yang berkulit putih. Idealnya, ACE inhibitors seharusnya dikombinasi dengan pasangan alami mereka, diuretik, atau dengan pasangan barunya, CCBs (lihat ACCOMPLISH setelah chapter ini). ARBs, golongan dengan pertumbuhan tercepat, tidak lebih baik dari golongan lainnya dalam perlindungan melawan stroke, serangan jantung, ataupun gagal jantung. Bagaimanapun, dalam hipertensi tidak ada perbandingan yang baik dari hasil studi head-to-head ARBs dengan kerabatnya yang lebih murah, yaitu ACE inhibitors.

Hipertensi Resisten dan antagonis aldosteron. Hipertensi resisten hampir selalu berasal dari berbagai faktor. Terapi memerlukan saran yang kuat untuk gaya hidup yang kurang baik, deteksi dan terapi dari penyebab sekunder hipertensi, dan penggunaan efektif dari regimen multidrugs. Definisi standar ialah kegagalan untuk mengontrol tekanan darah dengan tiga atau lebih agen termasuk diuretik pada target atau setidaknya pada dosis paling tinggi yang ditoleransi. Faktanya, sebagian besar studi RH telah mempelajari pasien dengan empat atau lebih jenis obat yang digunakan. Sehingga kepatuhan dan hubungan yang baik antara dokter dan pasien menjadi hal yang penting, seperti penelitian berulang yang menunjukkan sejumlah obat yang seharusnya mengalami peningkatan, sejumlah obat-obat yang sebenarnya mengalami penurunan. membangun tiga golongan dasar obat-obat, yang dinamakan diuretik, sebuah ACE inhibitor (atau ARB) dan sebuah CCB- ada kasus yang baik untuk memandang blokade aldosteron sebagai langkah logis selanjutnya. Sebuah obat lama, spironolakton, telah direvitalisasi untuk digunakan dalam gagal jantung dan RH. Eplerenone merupakan sebuah congener yang menyediakan blokade aldosteron yang lebih selektif, dan mungkin menjadi pemain utama lainnya dalam RH tanpa efek samping seksual dari spironolakton, meskipun saat ini dihargai dengan harga yang cukup mahal. Kadar kalium serum seharusnya diukur sebelum memulai penggunaan eplerenone dan kemudian dimonitor secara reguler untuk menghindari hiperkalemia. (Monitoring serupa untuk hiperkalemia diperlukan untuk spironolakton). Eplerenone dianggap lebih lemah dibandingkan dengan spironolakton, tetapi Food and Drug Administration (FDA) membatasi dosis maksimum harian untuk 100 mg karena dosis yang lebih tinggi meningkatkan risiko dari hiperkalemia.

Khasiat relatif. Seperti yang terlihat pada tabel 7-3, obat-obat tertentu disukai pada pasien-pasien tertentu (contohnya: diuretik dan CCBs pada orang berkulit hitam dan pasien dewasa tua dan ACE inhibitors atau ARBs pada pasien diabetes dengan nefropati). Lebih dari itu, semua obat memiliki keterbatasan dan kontraindikasi tertentu. Namun, perlu diperhatikan bahwa dalam keseluruhan populasi penderita hipertensi, response rate (contoh: tekanan darah diturunkan sampai kurang dari 140/90 mmHg) untuk masing-masing dari lima agen kelompok utama sebagai monoterapi mungkin tidak lebih dari 30% sampai 40% tergantung derajat keparahan dari hipertensi dan obat yang dipilih, sehingga terapi kombinasi biasanya diperlukan sebagai tambahan untuk memodifikasi gaya hidup. Pada akhirnya, pertimbangan finansial mungkin menjadi hal yang penting. Diuretik, reserpine, dan hidralazine merupakan obat yang tidak mahal, sebagai obat generik dari golongan -blockers, ACE inhibitors dan verapamil. Sedangkan pada CCB, amlodipin merupakan jenis yang terbaik dari yang diujikan dan generik di berbagai negara. Agen-agen yang baru dapat menjadi lebih mahal.

Compliance dan AdherenceAda dua pendekatan yang berbeda namun saling melengkapi, pertama untuk target yang diketahui sebagai pasien dengan risiko tinggi, dan kedua untuk mencapai kepatuhan yang lebih baik dari populasi yang lebih luas dengan keparahan yang kurang tetapi tingkat hipertensi lebih sering terjadi pada masyarakat. Di Spanyol, intervensi tiga cabang membantu untuk mereka mengontrol pasien-pasien hipertensi dengan risiko tinggi: (1) menghitung pil selama kunjungan dokter, (2) menunjuk anggota keluarga untuk mendukung dalam menyikapi kepatuhan, dan (3) memberikan pasien lembaran informasi mengenai medikasi tekanan darahnya. Di Kanada, program edukasi hipertensi melibatkan ahli farmasi, dan ditandai dengan kesuksesan yang nyata dengan 80% dari mereka pada satu survei yang menggunakan antihipertensi, dan hampir semua dari mereka mematuhi obat yang diresepkan. Namun, bahkan di Kanada pun, banyak orang yang terlihat dalam akademi praktisi kesehatan tidak terkontrol dengan baik hipertensinya. Sebuah komunitas yang luas berdasarkan pendekatan dapat memulai untuk meraih banyak individu dengan hipertensi yang tidak terkontrol, seperti yang diperkirakan 50% dari orang kulit hitam di United States.

TERAPI KOMBINASISebuah konsep menarik ialah bahwa terapi kombinasi oleh beberapa agen, hingga tiga kelompok agen, pada dosis yang rendah memberikan kontrol tekanan darah yang lebih baik daripada dosis yang lebih besar dari beberapa agen tunggal (lihat gambar 7-4 dan 7-5). Meskipun secara impresif berdasarkan pada sebuah metaanalisis dari 147 studi, ada data percobaan kecil untuk menunjukkan bahwa hasil BP substansial memberikan hasil yang menguntungkan dari penanganan hipertensi tanpa komplikasi pada nilai kurang dari 140/90 mmHg, yang masih menyisakan cut-off point (gambar 7-6). Walaupun demikian, studi ini dengan kuatnya menyangkal kasus untuk mengkombinasikan beberapa agen dalam setengah dosis.

DIURETIK UNTUK HIPERTENSIDiuretik telah menjadi dasar dari beberapa percobaan impresif, banyak digunakan pada pasien dewasa tua, yang mana hard endpoint telah dikurangi. Diuretik direkomendasikan secara luas sebagai terapi lini pertama (gambar 7-7) dan diantara tiga kelompok obat dari pilihan pertama yang dipilih dalam rekomendasi US yang terbaru. Mereka lebih baik dalam menurunkan penyakit jantung koroner, gagal jantung, stroke, kardiovaskular dan total kematian dibandingkan dengan plasebo, dan setidaknya satu dari endpoints ini mereka lebih baik daripada -blockers, CCBs, ACE inhibitors (tapi setara dengan ARBs) dan -blockers. Diuretik tidak mahal dan masih dasar dalam terapi hipertensi. Sehingga tidak mengagetkan bahwa mereka masih digunakan secara luas baik sebagai monoterapi (lihat gambar 7-2) ataupun dalam kombinasi (gambar 7-7). Sebaliknya, dihydropyridine (DHP) golongan CCB memilik sifat diuretik yang inheren, membuat kombinasi ini kurang efektif dari yang diharapkan. Komplikasi vaskular secara langsung lebih berhubungan dengan tingginya tekanan darah per se (stroke dan gagal jantung kongestif) yang telah diturunkan lebih dari itu dari penyebab tersering penyakit ini dan kematian diantara pasien hipertensi, yang dinamakan penyakit jantung koroner. Secara hipotesis, efek samping metabolik dari diuretik dosis tinggi yang digunakan pada percobaan sebelumnya, terutama pada lipid dan sensitvitas inulin, sebaik deplesi potassium dan magnesium, dan meningkatkan kadar asam urat, yang mungkin menjelaskan mengapa kematian yang berasal dari penyakit jantung koroner tidak menurun sebanyak yang seharusnya. Sebagai contoh, potassium serum 3.5 mmol/L atau kurang meningkatkan kejadian kardiovaskular yang diperkirakan 4 kali lebih banyak dari follow-up rata-rata 6.7 tahun. Juga di lain pihak, impoten relatif sering sebagai efek samping dari chlorthalidone lebih daripada berbagai golongan obat antihipertensi lainnya. Selain itu, respon pada pasien berkulit putih yang lebih muda (dibawah 60 tahun) ialah buruk.

Kurangnya dosis yang ditemukan dari hasil studi. Masalah persisten dengan konsep dari terapi duretik dosis rendah ialah bahwa tidak adanya studi perbandingan yang baik diantara diuretik-diuretik yang berbeda, dosis rendah yang dimiliki, dan hasilnya. Sesungguhnya, kita tidak mengetahui bahwa dosis rendah dari diuretik yang saat ini digunakan benar-benar menghasilkan manfaat pada pasien kecuali pada pasien dewasa tua dengan chlorthalidone dosis rendah (12.5 mg) yang dipilih sebagai terapi awal pada studi SHEP. Bahkan, pada kebanyakan pasien dosis dilipatgandakan dan ditambahkan -blockers. Secara logis, semakin rendah dosis diuretik, semakin sedikit efek samping metaboliknya, sedangkan (dalam batas) potensi antihipertensi mungkin akan dinyatakan dengan adekuat. Meskipun begitu, bukti yang tersedia menyarankan bahwa obat antihipertensi dosis rendah yang diikuti tetap saja yang efektif dan aman pada hipertensi ringan hingga sedang : HCTZ 12.5 mg, chlorthalidone 12.5-15 mg, dan bendrofluazide 1.25 mg. Jika chlorthalidone memiliki efek antihipertensi yang lebih lama dibandingkan dengan HCTZ, seperti bukti yang disarankan, lalu kemudian perbandingan ini menyarankan sebuah keuntungan untuk chlorthalidone.

Dosis diuretik: hydrochlorothiazide.Meskipun dosis tunggal pagi hari dari HCTZ 12.5 mg atau yang setara akan menurunkan tekanan darah 10 mmHg pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang tidak berkomplikasi dalam beberapa minggu, bahkan dosis tersebut mungkin terlalu tinggi dalam terapi kombinasi . Dosis yang lebih tinggi seperti 25 mg meningkatkan risiko diabetes. Dosis yang lebih rendah (HCTZ 6.25 mg) mungkin sama efektifnya ketika dikombinasikan dengan -blocker, ACE inhibitor, ataupun dengan ARB. Beberapa dosis rendah dari HCTZ mungkin memerlukan beberapa minggu untuk bereaksi. Thiazide dosis rendah mungkin dikombinasikan dengan semua golongan lainnya, termasuk DHP CCBs, yang memiliki kapasitas diuretik rendah. Sebagai alternatif, restriksi sodium mungkin menjadi rahasia dalam kerja HCTZ dosis rendah. Manfaat dari HCTZ dosis rendah ( atau yang setara dengan diuretik lainnya) ialah bahwa efek yang merugikan dari metabolik dan lipid diminimalisir atau dihindari dengan sempurna. Meskipun demikian, bahkan dengan HCTZ 12.5 mg masih dapat menyebabkan terbuangnya kalium dan hipokalemia. Masalah hipokalemia ini dapat dicegah dengan terapi yang seiring dari ACE inhibitor atau ARB.

Chlorthalidone. dosis harian 15 mg digunakan dalam studi TOMH pada pasien dengan hipertensi yang sangat ringan. Dikombinasikan dengan penurunan berat badan dan pengukuran lainnya, merupakan antihipertensi yang efektif sebagai agen kelompok lain. Chlorthalidone memberikan kualitas hidup yang baik yang tidak terduga (disamping impotensi yg menjadi dua kali lipat) dan perubahan kolesterol darah dalam 4 tahun terakhir ( meningkat tiap tahunnya) telah kembali ke normal. Chlorthalidone12.5 mg sehari merupakan penanganan lini pertama dalam studi hipertensi sistolik dalam studi SHEP pada orang dewasa tua. Kemudian, dosisnya dilipatgandakan pada sekitar sepertiga pasien dan ditambahkan atenolol, jika dibutuhkan, untuk mengontrol tekanan darah. Dalam studi SHEP, setelah 4.5 tahun, total stroke menurun hingga 36%. Di sisi lain, dosis yang lebih tinggi meningkatkan risiko hipokalemia dengan hilangnya sebagian fungsi jantung. Dalam studi ALLHAT, chlorthalidone dengan dosis harian 12.5 mg 25 mg dipertimbangkan menjadi obat yang terbaik dari seluruh obat yang ada dibandingkan dengan amlodipin yang merupakan golongan CCB ataupun lisinopril dari golongan ACE inhibitor, tetapi meningkatkan risiko diabetes dan hipokalemia.

Chlorthalidone dibandingkan dengan hydrochlorothiazide. Seperti yang telah didiskusikan sepenuhnya di chapter 4 (halaman 102), data keseluruhan dari hasil kardiovaskular dengan chlorthalidone longer-acting yang melebihi HCTZ disamping masalah metabolik yang berlebihan seperti hipokalemia.

Bendrofluazide. Bendrofluazide merupakan golongan thiazide standar yang digunakan di United Kingdom, diberikan sekali dengan dosis 10 mg per hari dalam sebuah percobaan besar, dan efektif dalam waktu lebih dari 24 jam pada dosis harian hanya 1.25 mg. Guideline UK saat ini mendukung penggantian setiap kali memulai terapi dengan agen yang lebih banyak digunakan.

Amiloride.Diantara diurertik lainnya, amiloride uniknya memiliki efek yang menahan kalium. Dalam kesulitan untuk menangani pasien hipertensi berkulit hitam dengan dua jenis obat (thiazide dan CCB), amiloride yang setidaknya seefektif spironolakton dan kombinasi dengan thiazide standar tidak memberikan efektivitas yang sama ketika amiloride diberikan tunggal.

Indapamide. Thiazide yang dimodifikasi, indapamide (Lozol, Natrilix SP) mungkin lebih memiliki kenetralan terhadap lemak daripada thiazide standar dan indapamide didukung di beberapa negara sebagai diuretik vasodilator. Dosis standar sebelumnya 2.5 mg sekali sehari telah dihentikan oleh produsen menjadi 1.5 mg sehari dalam sustained-release formulation. Namun kalium dapat jatuh, dan glukosa darah dan asam urat meningkat, seperti yang diperingatkan dalam kemasan paketnya. Indapamide menimbulkan regresi dari LVH dan lebih baik dari enalapril 20 mg sekali sehari. Sebuah percobaan besar pada indapamide yang berdasarkan percobaan anthipertensi pada sebagian besar pasien dewasa tua, HYVET, telah dihentikan karena menurunkan mortalitas.

Diuretik loop untuk hipertensi. Furosemide tidak ideal karena merupakan short-acting dan perlu diberikan setidaknya dua kali sehari untuk menjadi antihipertensi yang adekuat. Torasemide memiliki efek samping yang bebas terhadap metabolik dan lipid, namun dapat sebagai antihipertensi ketika digunakan dalam dosis subdiuretik 2.5 mg sekali sehari. Pada dosis harian yang lebih tinggi yang terdata untuk hipertensi di United States, yaitu 5 10 mg, torasemide dapat menjadi natriuretik dengan risiko perubahan metabolik yang lebih besar.

Potassium-sparing kombinasi dengan diuretik.Potassium-sparing kombinasi dengan diuretik mungkin menambah beberapa sen biaya tetapi menyimpan lebih banyak keuntungan dengan pencegahan dari diuretik yang menimbulkan hipokalemia dan hipomagnesemia. Risiko dari torsades yang dihubungkan dengan kematian mendadak juga harus diturunkan. Sebuah studi observasional kecil menyarankan retensi yang lebih baik dari fungsi kognitif pada pasien dewasa tua. Untuk menjadi antihipertensi yang efektif, agen potassium-sparing dikombinasikan dengan diuretik lainnya, umumnya yang digunakan ialah thiazide. Kombinasi dosis yang tetap dari triamterene (Dyazide, Maxzide) ataupun amiloride (Moduretic) dengan HCTZ yang tersedia. Yang menjadi masalah biasanya ialah dosis thiazide yang terlalu tinggi. Dosis HCTZ dalam 1 tablet dyazide ialah 25 mg, tetapi diperkirakan hanya setengah yang diabsorbsi. Maxzide berisi 25- atau 50 mg HCTZ. Moduretik standar memuat 50 mg ( jauh terlalu banyak), tapi di Eropa, sebuah mini moduretik (moduret) dengan setengah dosis thiazidestandar sekarang dipasarkan untuk mengatasi keadaan ini. Namun, bahkan dengan dosis ini mungkin terlalu tinggi. Aldactazide kombinasi spironolakton 25 mg dengan thiazide 25 mg. Perlu diperhatikan bahwa pada umumnya, thiazide relatif inefektif pada keadaan gangguan fungsi ginjal dibandingkan dengan loop diuretics.

Kombinasi diuretik dengan antihipertensi lainnya. Diuretik mungkin menambah efek dari semua jenis antihipertensi lainnya. Kombinasi dengan ACE inhibitoratau ARB merupakan hal yang logis dan bagian dari konsep ACD (lihat halaman 235) tetapi mungkin tidak sebaik kombinasi antara A dan C (lihat chapter 5, halaman 134). Sejumlah studi faktorial yang didesain dengan baik memiliki dosis HCTZ yang divariasi dari 6.25 mg sampai 25 mg dan dipelajari interaksi dengan -blocker, diltiazem, atau ACE inhibitor. Pada umumnya, efek antihipertensi yang sedikit lebih besar diperoleh dari HCTZ 25 mg, dosis yang secara efektif menghindari terjadinya hipokalemia. Sebuah kombinasi yang memiliki dukungan percobaan pada kebanyakan pasien dewasa tua ialah kombinasi antara indapamide dan ACE inhibitor.

Diuretik: kesimpulan. Meskipun reservasi tentang efek samping metabolik seperti onset baru dari diabetes pada dosis yang lebih tinggi, diuretik dosis rendah yang tetap diantara penanganan awal yang lebih disukai, terutama pada pasien dewasa tua, obesitas, dan pasien berkulit hitam. Dibandingkan dengan plasebo, diuretik dosis rendah menurunkan stroke dan penyakit koroner pada pasien dewasa tua dan mencapai manfaat hasil , termasuk penurunan mortalitas, pada pasien dengan hipertensi ringan hingga sedang. Diuretik muncul untuk bekerja dengan baik terutama pada pasien berkulit hitam sedangkan menjadi kurang efektif pada pasien muda berkulit putih. Dua hasil positif studi besar dengan diuretik pada pasien dewasa tua, dengan usia rata-rata lebih dari 60 tahun bahkan pada awal percobaan. Sebagai catatan, dalam percobaan ini dosis diuretik seringkali dinaikkan tiitrasinya, sedangkan untuk tujuan yang lebih baik kemungkinan akan tetap menjaga diuretik dosis rendah dan menambahkan agen lain, seperti dalam HYVET, yang menambahkan ACE inhibitor. Dalam percobaan ini, ditemukan adanyakematian dini, sehingga percobaan ini harus dihentikan.

CALCIUM CHANNEL BLOCKERSCCBs (calcium antagonist) membandingkan dengan baik efek antihipertensi yang mereka miliki dengan golongan lain dan lebih efektif daripada yang lainnya dalam proteksi melawan stroke. CCBs secara primer berperan untuk menurunkan PVR, dibantu oleh setidaknya efek diuretik diawal, terutama dalam hal DHPs short-acting. Tidak ada efek inotropi negatif yang dapat dideteksi pada pasien dengan fungsi miokard awal yang normal. Mengenai efek pada plasma katekolamin, DHPs harus dibedakan dari non-DHPs seperti verapamil dan diltiazem. Sebagai sebuah kelompok, DHPs secara refleks menstimulasi sistem adrenergik untuk meningkatkan plasma katekolamin secara sederhana, dengan elevasi borderline dari aktivitas renin plasma yang disebabkan oleh efek counter-regulatory (gambar 7-8). Non-DHPs mengarah pada penurunan kadar katekolamin. Ada beberapa hasil studi jangka panjang yang tersedia dengan CCBs dalam hipertensi dan pesan yang konsisten bahwa CCBs aman dan efektif, terutama untuk pencegahan stroke. Amlodipin, seringkali dikombinasi dengan ACE inhibitor, memberikan keberhasilan antihipertensi yang lebih besar dan proteksi yang lebih baik melawan kejadian kardiovaskular, mortalitas, dan perkembangan dari diabetes yang baru dibandingkan dengan terapi yang berdasarkan Atenolol dalam percobaan ASCOT. CCBs efektif terutama pada pasien dewasa tua dan sama efektifnya pada pasien berkulit hitam dan non-kulit hitam. Mereka berperan secara independen dari asupan sodium. CCBs mungkin dipilih sebagai monoterapi awal, khususnya jika ada indikasi lain untuk agen ini seperti angina pektoris atau fenomena Raynaud atau takikardi supraventrikular (non-DHPs). Ketakutan tidak beralasan sebelumnya bahwa CCBs meningkatkan infark miokard kini telah ditiadakan dan diganti oleh data yang menyarankan proteksi superior melawan infark miokard oleh Amlodipin.

CCBs dibandingkan dengan diuretik. Dibandingkan dengan diuretik (juga menganjurkan untuk pasien dewasa tua dan berkulit hitam), generik dari CCBs menjadi murah, dengan amlodipine generik yang sekarang tersedia secara luas dan ditambahkan ke dalam $4formula; selain itu, CCBs menyebabkan tidak adanya gangguan metabolik dalam kalium, glukosa, asam urat, ataupun metabolisme lemak. Pasien dengan CCBs tidak memerlukan pemeriksaan kimia darah yang intermiten. Dalam sebuah studi pada pasien berkulit hitam dengan hipertensi di Afrika Selatan, regimen CCB dapat lebih baik menurunkan DBP hingga dibawah 90 mmHg dibandingkan dengan HCTZ 12.5-50 mg. Tidak ada bukti bahwa CCBs menyebabkan gangguan fungsi ginjal. Sebaliknya, pada ALLHAT mengindikasikan bahwa fungsi ginjal lebih baik dijaga dengan kelompok CCB. Namun masih dianggap bijak jika memiliki ACE inhibitor atau ARB dipapan sebelum menambahkan DHP-CCB untuk mencapai kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi dengan gagal ginjal kronik; konsep ini untuk mencapai keseimbangan dilatasi dari arteriol afferen dan efferen agar tidak mengekspos glomelurus untuk tekanan dan aliran yang berlebihan.

CCBs dibandingkan dengan ACE inhibitors atau ARBs. Dengan keberhasilan antihipertensi yang setara, terapi berdasarkan CCB memberikan proteksi yang lebih baik melawan stroke daripada terapi dengan ACE inhibitor ataupun ARB, tetapi masih kurang protektif dalam melawan gagal jantung. Pada pasien hipertensi yang berkulit hitam dengan insufisiensi ginjal dalam percobaan AASK, mereka yang dengan mikroalbuminuria memiliki peningkatan awal dalam laju filtrasi glomerulus(GFR) dengan amlodipin dan berikutnya turun sama-sama dalam GFR seperti yang terjadi pada ramipril ataupun metoprolol. Mereka yang dengan albuminuria memiliki hasil yang lebih baik dengan ACE inhibitor ataupun -blocker. Dalam percobaan ALLHAT, amlodipin dan lisinopril keduanya seimbang dalam proteksi dibandingkan dengan chlorthalidone dalam melawan kerusakan ginjal dan serangan jantung, dengan proteksi yang lebih baik melawan stroke pada pasien berkulit hitam. Pada percobaan INVEST, verapamil-trandolapril membawa hasil koroner yang lebih baik dibandingkan dengan atenolol-HCTZ.

CCBs dikombinasi dengan ACE inhibitor. ACCOMPLISH membantah bahwa kombinasi CCB-ACE inhibitor lebih disukai sebagai terapi awal dibandingkan dengan ACE inhibitor-thiazide pada populasi penderita hipertensi dengan risiko tinggi. Yang lebih penting lagi, penanganan awal antihipertensi dengan benazepril ditambah amlodipin menunjukkan progresi yang lambat pada nefropati untuk tingkat yang lebih besar daripada yang dilakukan oleh benazepril ditambah HCTZ.

Hasil studi metaanalisis dengan CCBs. Bersamaan dengan studi yang tersedia pada tahun 2007, CCBs dibandingkan dengan plasebo dalam menurunkan stroke, penyakit jantung koroner, kejadian-kejadian major dari kardiovaskular, dan kematian akibat kardiovaskular, yang bagaimanapun juga, merupakan kecenderungan untuk meningkatkan gagal jantung. Dibandingkan dengan terapi konvensional oleh diuretik dan -blockers, CCBs memiliki efek yang sama pada kematian kardiovaskular dan total mortalitas, peningkatan gagal jantung, dengan kecenderungan kuat untuk menurunkan stroke. Sebagai tambahan, ada jumlah yang lebih rendah dari diabetes yang baru dideteksi dengan menggunakan CCBs, termasuk verapamil, dibandingkan dngan -blockers ataupun terapi diuretik.

Lacidipine, obat baru golongan CCB. Lacidipine, tersedia di Eropa, diklaim menyebabkan kurangnya ankle edema daripada amlodipin. Dalam percobaan ELSA pada 2234 penderita hipertensi selama lebih dari 4 tahun, lacidipine lebih superior daripada atenolol dalam menahan atherosklerosis karotis dan membatasi perkembangan dari sindrom metabolik yang baru.

Penilaian terkini dari CCBs. Pertanyaan sebelumnya terkait dengan keamanan CCBs jangka panjang telah diselesaikan dengan hanya dosis sangat tinggi dari agen kerja pendek yang mungkin menyebabkan kejadian iskemik, kemungkinan oleh penurunan tekan darah yang dipresipitasi, sedangkan CCBs kerja panjang aman untuk digunakan. CCBs mungkin lebih baik dalam pencegahan kardiovaskular dan stroke daripada beberapa pilihan lainnya. Dengan demikian, CCBs saat ini diberikan pada posisi antara pilihan terapi lini pertama oleh kelompok NICE. Kombinasi ACE inhibitor ditambah amlodipin juga dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama, memiliki penampilan yang sangat baik baik dalam ASCOT maupun ACCOMPLISH. Banyak perusahaan farmasi saat ini yang telah memberikan nama dagang bagi kombinasi dosis tetap dari amlodipin dengan hampir semua ACE inhibitor ataupun ARB.

Ace inhibitor untuk hipertensiCaptopril adalah ace inhibitor pertama, namun sekarang telah bermunculan banyak macamnya. semua anti hipertensi dengan beragam macam kegunaannya, kecuali dalam hal jangka waktunya. (lihat tabel 5-4). Ace inhibitor punya beberapa efek samping (umumnya batuk dan kadang terjadi angiodema), mudah digunakan, punya masa kerja yang stabil dan kontraindikasi yang jarang, kecuali pada Renal arteri stenosis dan pada kehamilan.Hipertensi Mild ke Moderate. Ace inhibitor dapat digunakan sebagi monotherapi pada hipertensi jenis ini, maupun dapat digabungkan dengan obat lainnya. Untuk monotherapi, diet rendah garam sangat dianjurkan.114Hasil study metaanalisis. Ace inhibitor terbukti lebih baik dibanding placebo dalam mencegah Stroke, Coronary Heart Desease, serangan jantung, maupun total kematian akibat jantung115. Saat dibandingkan dengan diuretik dengan atau tanpa B-Bloker, hasilnya pengobatan dengan Ace inhibitor adalah sama, meskipun dalam hal pencegahan stroke masih kurang. Saat dibanding dengan pengobatan menggunakan CCB, hasilnya ace inhibitor seimbang namun lebih baik dalam hal pencegahan gagal jantung dan lebih buruk dalam hal pencegahan stroke.Terapi kombinasi. Ace inhibitor benazepril ditambah amlodipin memberikan hasil lebih baik dalam. Menurunkan angka kecacatan maupun kematian dibandingkan Amlodipin + HCTZ. Hasil ini hanya didapatkan bila estimated Glomerolus Filtration Rate(Egfr) lebih dari 60 ml/mnt.Penyakit Ginjal dan Ace inhibitorDalam renavascular hipertension, dimana sirkulasi renin meninggi, pengobatan dengan Ace Inhibitor sangatlah tepat sebagai pengobatan lini pertama. Denga standar dosis dari Ace Inhibitor, GFR akan membesar secara akut pada kasus unilateral, namun tidak pada kasus bilateral. Aliran darah renal serta fungsinya harus di follow up baik- baik.Dalam Acute severe hipertension, captopril (kunyah) akan secara drastis menurunkan tekanan darah. Namun belum diketahui secara pasti bagaimana kedua renal arteri stenosis mempercepat efek kerja dari captopril dalam mendapatkan manfaat. Untuk diabetik hipertensive patien dengan neprophaty dan protenuria, Ace Inhibitor dan ARBs menunjukan dapat membuat dilatasi arteriole di ginjal, menurunkan tekanan didalam glomerolus dan terapi dalam mencegah progresifitas glomerulosclerosis. Walaupun pada masa lalu Ace Inhibitor dan ARBs sering digunakan bersam-sama untuk extra proteksi ginjal terhadap pasien proteinuric. ONTARGET120, menunjukan bahwa mengkombinasikan Ace Inhibitor dengan terapi ARB pada pasien resiko tinggi kardivaskular, diabetes, menunjukan hasil serius pada ginjal dibandingkan dengan pengobatan monotherapi atau dengan agen lainnya.Kelompok pasien spesialManula. Pada pasien dengan usia diatas 80 tahun diusahakan agar teta menjaga tekanan darahnya dibawah 140/90124. Dalam kasus manula yang menderita hipertensi, diusahakan agar tetap menjaga tekanan darahnya diambang 150/9093. Banyak study meunjukan bahwa pengobatan dengan diuretik lebih baik, pengobatan dengan Ace Inhibitor pada pasien kulit putih yang kurang responsif pada ARBs akan menunjukan hasil yang lebih baik125.Manula ras kulit hitam. Pada kasus ini, Ace Inhibitor tidak meunujukan hasil yang lebih bai dibandingkan dengan placebo64, hal ini mungkin dikarenakan ada 2 faktor yaitu usia dan ras.Hipertensi dengan gagal jantung. Pada kasus ini Ace Inhibitor dengan diuretik adalah obat lini pertama dengan menunjukan hasil yang seimbang dengan ARBs seperti telmisartan126.Hipertensi pada kehamilan. Pada kasus ini Ace Inhibitor sama sekali adalah kontraindikasi karena dapat menggganggu perkembangan janin.Kombinasi dengan Ace InhibitorAce Inhibitor seringkali dikombinasikan dengan thiazide diuretik untuk menghasilkan effek hipotensif (lihat gambar 7-7) dan untuk mengurangi efek samping. Kombinasi ini sangat logik karena diuretik meningkatkan renin, dimana antagonis dengan Ace Inhibitor. Saat dikombinasikan dengan potasium, retaining diuretik thiazide dan khususnya spironolactone akan timbul resiko hiperkalemia karen Ace Inhibitor menurunkan sekresi aldosteron (gambar 7-9).

Ace Inhibitor: KesimpulanSelain menurunkan tekanan darah, obat ini juga berfungsi sebagai untuk menjaga vaskularisasi ginjal, khususnya pada pasien diabetes dan pasien ginjal. Ace Inhibitor baik untuk dikombinasikan dengan CCBs dan diuretik, dan mempunyai efek samping yang realitf jarang. Kombinasi Ace Inhibitor dengan ARBs (Dual RAS Blocade) sebaiknya dihentikan.

Angiotensin-II Type 1 Receptor BlockersAngiotensin-II blocker subtipe 1 reseptor bertindak pada reseptor tertentu untuk angiotensin-II yang memiliki peran yang sangat merugikan dalam kondisi patologis kardiovaskular (lihat Tabel 5-1;. Gambar 7-9). Prototipenya,losartan, kini telah bergabung dengan obat lain (lihat Tabel 5-11). ARB digunakan lebih banyak untuk hipertensi dan gagal jantung, sejauh ini, kelas yang paling cepat berkembang dari obat antihipertensi di Amerika Serikat dan Europe100 karena Angiotensin-II blocker subtipe 1 hampir bebas dari efek samping, khususnya batuk yang terjadi pada sekitar 10% pasien yang menggunakan inhibitor ACE dan karena Angiotensin-II blocker subtipe 1 begitu laku dipasara, karenanya tetap dilindungi paten. ARBs lebih unggul untuk b-blokade pada pasien dengan LVH128 dan terapi alternatif dalam diabetes tipe 2 dengan nefropati, 129 tetapi tidak lebih baik dari ACE inhibitor pada pasien gagal jantung.115 dan post infark.ARB dianggap lebih baik dari inhibitor ACE dalam perlindungan terhadap stroke.130 hal ini diperkuat dengan eksperimen dan bukti klinis bahwa agen yang mengurangi beredar angiotensin-II(misalnya, ACE inhibitor) kurang efektif dalam melindungi otak sirkulasi daripada agen yang meningkatkan sirkulasi A-II tingkat denganmemblokir reseptor AT1 (misalnya, ARB). Argumen ini didasarkan pada aktivasi meningkat dari AT2-reseptor ketika reseptor AT1 adalah diblokir, yang "akan memfasilitasi perekrutan pembuluh darah kolateral atau meningkatkan ketahanan saraf untuk anoksia. "131 Namun, Studi ONTARGET pada lebih dari 25.000 orang di jantung tinggi risiko menunjukkan bahwa ramipril ACE inhibitor dan ARB telmisartan sama-sama baik dalam mengurangi resiko kardiovaskular, termasuk stroke.132Peran sekarang dan masa depan dari ARB hipertensi. ARB memblokir RAS sama dengan ACE inhibitor, dengan efek yang sama tetapi saat ini dengan biaya yang lebih besar. Dengan demikian ACE inhibitor tetap lebih hemat biaya, dengan ARB diganti hanya jika efek samping ACE inhibitor, batuk terutama, mengembang. Pandangan lainnya adalah ARB memiliki record baik dalam studi banding penyakit kardiovaskular,132 hampir tanpa efek samping utama ACE inhibitor, dan memberikan kontrol yang relatif bebas gejala hipertensi. ARB lebih baik ditoleransi daripada ACE inhibitor dan semua obat antihipertensi lainnya 133.Direct Renin InhibitorSebagai satu-satunya kelas antihipertensi baru yang diperkenalkan dalam lebih dari satu dekade, Direct Renin Inhibitor, sangat dipromosikan pada awalnya, meskipun antusiasme mungkin mulai berkurang. Direct Renin Inhibitor menurunkan BP serta blockers134 RAS lain dan menurut salah satu Studi ABPM 24-hours, Direct Renin Inhibitor menambah efek antihipertensi dari dosis penuh dari ARB.135 adalah sebuah penelitian kecil di mana hipertensi orang diberi baik aliskiren (150-300 mg) atau amlodipine (5-10 mg) atau kombinasi, dengan pengurangan BP kira-kira sama pada kedua kelompok dan penurunan yang lebih besar ketika combined.138 Dalam aliskiren masa depan mungkin dipromosikan sebagai bagian dari polypill (lihat Bab 5, hal. 163).

Aldosterone BlockersSpironolactone and eplerenone. Ada argumen khusus untuk spironolactone dan eplerenone di aldosteronisme primer, dengan RH.69,70. Berdasarkan penelitian ASPIRANT70 dan ASCOTBPLA69, spironolactone adalah agen-baris keempat . Penelitian secara random pada spironolactone, ketika spironolactone 25 mg atau plasebo diberikan kepada pasien dengan RH. Dalam hal ini, 8-minggu uji coba pada 111 pasien dengan RH, 75% atau lebih mengambil empat agen (ACE inhibitor, b-blocker, CCB, termasuk diuretik [100%]). ABP malam sistolik, 24 jam sistolik, dan nilai-nilai BP sistolik kantor semua jatuh dengan spironolactone (perbedaan dari -8,6, -9,8, dan -6,5 mm Hg; P 5 0,011, 0,004, dan 0,011), tetapi Perubahan diastolik tidak signifikan. Mungkin dosis yang lebih tinggi akan memperlihatkan nilai diastolik lebih lanjut. Berdasarkan uji coba RALES (lihat Bab 5, hal. 159), spironolactone menunjukan penggunaan yang lebih luas dalam hipertensi pasien dengan gagal jantung kongestif, asalkan serum K adalah tetap dimonitor.Eplerenone. Eplerenone (Inspra) adalah congener lebih spesifik dengan risiko jauh lebih sedikit ginekomastia. Tidak seperti spironolactone, eplerenone tidak memiliki metabolit aktif. Memiliki paruh 3,5-5 jam dan diekskresikan dalam urin (66%) dan feses. Karena metabolisme eplerenone didominasi oleh CYP3A4 hati, eplerenone tidak boleh digunakan dengan obat yang merupakan inhibitor kuat CYP3A4 (seperti ketoconazole, klaritromisin, nefazodone, ritonavir dan nelfinavir). Dosis awal dari eplerenone adalah 50 mg per hari jika diperlukan dapat ditingkatkan hingga 50 mg dua kali sehari. Efek antihipertensi penuh mungkin perlu 4 minggu.

b-Blockers for Hypertensionb-blocker bertindak dengan beberapa mekanisme (Gambar 7-10).. pertama kali diperkenalkan oleh Messerli et al. di 1998.145 dibuktikan dengan Carlberg et al. di 2004.146 dan berlimpah dikonfirmasi sejak itu, 63,147 b-blocker tidak melindungi jantung lebih baik daripada kelas-kelas lain dan berkaitan dengan peningkatan 14% dalam risiko stroke. b-blocker tidak lagi direkomendasikan untuk SD pencegahan dan sekarang sering diturunkan ke kondisi bersamaan tertentu untuk pencegahan sekunder (lihat Tabel 7-3). Ketidakefektifan relatif mereka untuk pencegahan primer dapat dikaitkan dengan beberapa merugikan Efek: hilangnya sensitivitas insulin dengan peningkatan risiko yang dihasilkan dari diabetes; peningkatan trigliserida plasma dan menurunkan high-density lipoprotein Kolesterol (HDL); peningkatan berat badan; fatigability mudah, yang mengurangi kemampuan untuk melakukan aktivitas fisik; seperti yang tercantum dalam substudy sidang ASCOT, penurunan yang lebih rendah di tengah sebagai lawan BP148 perifer; dan akhirnya peningkatan BP variability.148A Selanjutnya, b-blocker berbeda dari obat antihipertensi standar lainnya di menurunkan tekanan aorta kurang untuk jatuh diberikan dalam pressure.149 brakialis Pemesanan mereka mungkin berlaku kurang atau tidak sama sekali untuk vasodilatasi yang b-blocker, terutama untuk tidak oksida nitrat (NO) -generating nebivolol. Pada saat yang sama, ada titik lain yang kuat pandang, berdasarkan analisis lebih dari 200.000 orang dengan lebih dari 20.000 Peristiwa hasil di Kolaborasi BP Trialists ', bahwa tidak ada perbedaan dalam pengurangan risiko proporsional dicapai dengan berbeda BP-mengurangi regimens.150 Dengan kata lain, pesan dasar tetap,"Dapatkan BP turun."Vasodilating b-blocker. Labetalol, carvedilol, 151 dan nebivolol (dalam SENIORS untuk HF), menyebabkan kerusakan kurang metabolisme dan logis harus akan digunakan di tempat metoprolol atau atenolol, meskipun tidak ada yang baik Data hasil untuk mereka gunakan sebagai antihipertensi. Nebivolol memiliki Noproducing properti. Apakah ini khusus pelindung? Dalam suatu referensi menyatakan bahwa nebivolol mengurangi tekanan aorta sentral dan LVH lebih baik dari metoprolol.152 Namun, dalam kaitannya dengan penggunaan yang lebih luas nebivolol, hati-hati bahwa "perubahan paradigma yang sebenarnya hanya akan datang jika dan ketika studi menunjukkan bahwa pengurangan selektif tekanan pusat mengurangi kejadian kardiovaskular. "149 Sebuah proposal yang kuat menyatakan bahwa nebivolol lenih unggul metoprolol efek pada sensitivitas insulin dan fibrinolitik keseimbangan. Pada dosis yang equipotent sehubungan dengan penurunan BP, denyut jantung, dan aktivitas renin, pengobatan metoprolol penurunan insulin sensitivitas, peningkatan aktivator plasminogen inhibitor-1 konsentrasi antigen, dan peningkatan stres oksidatif, sedangkan pengobatan nebivolol tidak demikian.153 Pertanyaan sebenarnya adalah apakah nebivolol mahal menawarkan nyata keuntungan lebih carvedilol generik, yang sekarang termasuk standar formularium. Dalam studi GEMINI, carvedilol lebih unggul metoprolol dalam membatasi resistensi insulin. 154Pharmacokinetics of b-blockers. Penyesuaian dosis lebih mungkin untuk diperlukan dengan larut-lipid (lipofilik) agen lebih, yang memiliki "pertama-pass" metabolisme hati tinggi yang dapat mengakibatkan metabolit aktif: laju pembentukan tergantung pada aliran darah hati dan fungsi. Itu yang ideal b-blocker untuk hipertensi adalah akting panjang, kardioselektif (lihat Gambar. 1-9), metabolik yang menguntungkan (lihat komentar sebelumnya pada nebivolol), dan biasanya efektif dalam dosis standar. sederhana farmakokinetik mungkin menjadi keuntungan tambahan (tidak ada metabolisme hati, sedikit protein yang mengikat, ada kelarutan lemak, dan tidak ada metabolit aktif). Kadang-kadang ditambahkan vasodilatasi harus menjadi keuntungan, seperti pada orang dewasa yang lebih tua atau pada pasien kulit hitam. Obat yang ideal juga akan "lipid netral," seperti yang diklaim untuk beberapa agen (lihat Tabel 10-5) dan glukosa netral. Dalam prakteknya, sekali-a-hari Terapi memuaskan dengan banyak b-blocker, tetapi penting untuk memeriksa pagi predrug BP untuk memastikan cakupan 24 jam (seperti dengan semua agen). Kombinasi b-blocker dengan satu atau agen lain dari semua kelas-kelas lain telah berhasil dalam terapi hipertensi. Meskipun demikian, kombinasi dengan obat lain menekan RAS, seperti sebagai inhibitor ACE atau ARB, tidak logis, juga tidak bekerja dengan baik dalam ALLHAT.88Diuretik ditambah b-blocker. Diuretik ditambah b-blocker dalam kombinasi idealnya berisi tidak lebih dari 12,5 mg HCTZ, 1,25 mg bendrofluazide, atau lebih dosis rendah sama chlorthalidone. Diuretic- kombinasi b-blocker harus dihindari sebisa risiko diabetes adalah bahan pertimbangan.a-Adrenergic BlockersDari blockers a1-reseptor, prazosin (Minipress), terazosin (Hytrin), dan doxazosin (Cardura) tersedia di Amerika Serikat. Mereka Keuntungan adalah kebebasan dari efek samping metabolik atau lipid, tetapi beberapa pasien mengembangkan efek samping merepotkan lainnya: mengantuk, diare, hipotensi postural, dan sesekali takikardia. Toleransi, terkait dengan retensi cairan, dapat berkembang selama terapi kronis dengan a1-blocker, membutuhkan peningkatan dosis atau diuretik ditambahkan. Retensi cairan mungkin menjelaskan mengapa lengan doxazosin studi ALLHAT dihentikan karena kelebihan gagal jantung, dibandingkan dengan referensi diuretic.155 demikian agen-agen ini sekarang memiliki tempat yang lebih rendah dalam monoterapi awal. Meskipun demikian, dalam studi TOMH pada hipertensi ringan, 86 doxazosin 2 mg / hari diberikan selama 4 tahun dan dikombinasikan dengan gaya hidup Perubahan mengurangi BP sebanyak agen dari kelompok lain. QOL The meningkat sebanyak dengan plasebo, meskipun tidak cukup sebanyak dengan acebutolol; kolesterol darah turun; dan kejadian impotensi adalah terendah di group.78 doxazosin.Jadi meskipun hasil ALLHAT mengecewakan, bloker mungkin masih dipilih terutama pada mereka dengan fitur dari sindrom metabolik atau dalam banyak pria dengan hipertrofi prostat jinak di antaranya a-blocker memberikan relief.156 gejala a-bloker menggabungkan baik dengan obat lain dan doxazosin, dan ketika digunakan sebagai baris ketiga Terapi dalam sidang ASCOT, memberikan mengesankan menurunkan BP oleh 12/7 mm Hg pada pasien yang tidak menanggapi dosis penuh mereka dua awal drugs.157 fenoksibenzamin dan phentolamine digabungkan a1 dan a2-blocker yang digunakan hanya untuk pheochromocytoma. Labetalol dan carvedilol terbatas a-blocking aktivitas.Direct VasodilatorsHydralazine digunakan untuk menjadi obat lini ketiga standar, manfaatnya ditingkatkan dan efek samping dikurangi dengan penggunaan seiring diuretik dan adrenergik inhibitor. Menjadi murah, hydralazine masih banyak digunakan di negara berkembang. Di tempat lain (terutama dengan dosis lebih dari 200 mg per hari) dan kurangnya bukti untuk regresi LVH telah menyebabkan penggantian oleh CCBs. tetap Saja, hydralazine telah mengalami facelift untuk digunakan pada gagal jantung, dikombinasikan dengan isosorbid dinitrat (BiDil, lihat Bab 2, hlm. 50), khususnya untuk pasien berkulit hitam. Minoxidil adalah long-acting vasodilator akting ampuh pada saluran kalium. Selain menghasut natrium ginjal intens retensi yang membutuhkan dosis besar, loop diuretik untuk mengatasi, itu sering menyebabkan hirsutisme berlimpah, sehingga penggunaannya biasanya terbatas pada laki-laki dengan RH berat atau insufisiensi ginjal (melebarkan arteriol ginjal). kadang-kadang minoxidil menyebabkan pericarditis. Dalam satu seri, massa LV meningkat sebesar 30%.Central Adrenergic InhibitorsDari agen yang bekerja sentral, reserpin paling mudah untuk digunakan dalam dosis rendah 0,05 mg/hari, yang menyediakan hampir semua tindakan antihipertensi yang dengan efek samping yang lebih sedikit dari dosis yang lebih tinggi. Onset dan offset tindakan lambat dan diukur dalam minggu. Ketika biaya sangat penting, reserpin dan diuretik adalah kombinasi termurah. Metildopa, masih digunakan meskipun Gejala utama yang merugikan dan hati yang serius dan darah efek samping, bertindak seperti clonidine pada pusat a2-reseptor, biasanya tanpa memperlambat denyut jantung. Clonidine, guanabenz, dan guanafacine menyediakan semua manfaat dari metildopa dengan tidak ada yang jarang namun serius Reaksi autoimun (seperti metildopa, obat penenang yang sering). Dalam studi VA, 64 clonidine 0,2-0,6 mg / hari adalah di antara lebih efektif agen diuji. Ini bekerja sama dengan baik di muda dan kelompok usia yang lebih tua dan pada pasien kulit hitam dan putih. Kerugian utama dalam persidangan itu adalah insiden tertinggi intoleransi obat. Sebuah tertentu masalah adalah clonidine melambung. Bentuk transdermal klonidin (Catapres-TTS) menyediakan-a-minggu sekali terapi, kemungkinan meminimalkan risiko clonidine melambung. Guanabenz menyerupai clonidine tapi mungkin menyebabkan retensi cairan kurang dan mengurangi kolesterol serum sebesar 5% sampai 10%. Guanfacine adalah agen serupa yang dapat diberikan sekali sehari (pada waktu tidur kurang mengantuk siang hari), dengan risiko rebound hipertensi jika tiba-tiba dihentikan. Receptor blocker imidazol (misalnya, moxonidine, rilmenidine) tersedia di Eropa, tapi tidak di Amerika Serikat.Combination TherapyLatar Belakang. Secara umum, pedoman menunjukkan bahwa terapi ringan hipertensi (BP, 160/100 mm Hg) harus dimulai dengan satu obat, dengan kombinasi obat untuk hipertensi lebih parah. Pedoman ini juga merekomendasikan kombinasi obat awal sebagai strategi pengobatan pertama langkah hipertensi berisiko tinggi. Namun, bukti kuat bahwa kebijakan ini dikaitkan dengan manfaat kardiovaskular dibandingkan dengan monoterapi awal terbatas. Apakah kombinasi obat antihipertensi memberikan perlindungan kardiovaskular yang lebih besar dalam antihipertensi klinis sehari-hari daripada monoterapi?

Profil Pasien: Orang Lanjut UsiaPada era skrg, semakin banyak pasien jatuh ke dalam kategori dewasa yang lebih tua. Algoritma yang diberikan dalam pedoman saat ini dari British Hypertension Society9 rasional dalam memberikan preferensial manfaat C (CCB) obat. Pada orang dewasa jauh lebih tua, terapi diuretik berdasarkan seperti pada HYVET.93 Catatan keberhasilan gemilang dari CCB-ACE inhibitor kombinasi dalam ASCOT102 dan ACCOMPLISH.160 Seperti kebanyakan pasien memerlukan dua atau lebih obat untuk mencapai kontrol BP memadai, masalah seperti yang harus dipilih untuk terapi awal telah hampir menjadi diperdebatkan. Meskipun demikian, seperti yang tercantum dalam Tabel 7-3, pilihan-pilihan tertentu yang lebih tepat untuk banyak kondisi bersamaan.Perubahan dengan penuaan. Dengan penuaan, ada tidak bisa dihindari kaku aorta (Gbr. 7-11), 164 yang menjelaskan kenaikan tak terelakkan tekanan darah sistolik dengan usia. Dihasilkan karotis-femoral delay dapat diukur noninvasively.34 Percobaan beberapa telah mendokumentasikan perlindungan yang lebih baik terhadap Stroke dan ukuran hasil lainnya dengan perlakuan orang dewasa yang lebih tua dari yang dilaporkan daripada usia pertengahan.165 Jadi pengurangan BP setara akan menghasilkan manfaat yang lebih besar pada orang dewasa yang lebih tua dari pada pasien yang lebih muda, 32 terutama jika ada faktor-faktor risiko lain seperti diabetes mellitus. Demensia ditunda atau prevented.166 Pada orang dewasa yang lebih tua, bukti untuk manfaat b-blocker telah "tidak meyakinkan," sedangkan CCBs sesuai dengan kebutuhan pasien dewasa yang lebih tua biasanya dengan "meningkatkan arteri kekakuan dan disfungsi diastolik sekunder menurun atrium dan kepatuhan ventrikel. "167 Untuk terapi kombinasi, Amerika besar ini College of Cardiology-American Heart Association dalam ulasan catatatannya (usia rata-rata 67 tahun), amlodipine ditambah ACE inhibitor benazepril memberikan pengurangan yang lebih baik dalam morbiditas dan mortalitas daripada amlodipine ditambah HCTZ 12-25 mg per hari. Perhatikan bahwa keunggulan ini hanya ditemukan ketika eGFR lebih dari 60 mL / min.108Mengobati pasien yang lebih tua dari 80. Pasien yang lebih tua dari 80 harus diobati, dengan hati-hati, dan dengan target BP 150/80 mm Hg.93Batas tekanan darah. Ada bukti kuat untuk menyarankan yang berkelanjutan SBP ketinggian lebih dari 160 mm Hg membutuhkan pengobatan, 93.165 dan bahwa sistolik daripada tekanan diastolik adalah lebih penting dalam kelompok usia ini. Oleh karena itu sistolik terisolasi hipertensi (dengan DBP kurang dari 90) harus secara aktif diobati. Di hadapan kerusakan end-organ, termasuk kelainan toraks atau aorta abdominal, atau diabetes, nilai-nilai BP lebih dari 140 mm Hg harus diambil sebagai alasan untuk terapi aktif. Pada kasus yang jarang, terdapat pasien terisolasi hipertensi diastolik dengan berkelanjutan DBP nilai 90 mm Hg sistolik dan nilai-nilai yang tidak tinggi. Ini tingkat harus diperlakukan seperti pada pasien yang lebih muda.

Tabel 7-4Obat-obatan yang digunakan dalam Hipertensi Urgensi dan Hipertensi emergensi

Keperluan klinisMekanisme efek antihipertensiObat pilihanDosis

Urgent reduction dari hipertensi akut berat

Hipertensi plus iskemik (LV yang buruk)

Hipertensi plus iskemik plus takikardiHipertensi plus iskemik plus takikardi

Hipertensi plus gagal jantung

Hipertensi tanpa komplikasi jantung

Hipertensi berat atau maligna, disertai juga dengan gangguan fungsi renalHipertensi plus pheochromocytomaNO donor

NO donor

-blocker (terutama jika LV baik)--blocker

ACE inhibitor (hindari obat-obat inotropik negatif)Vasodilator, termasuk obat-obat yang meningkatkan heart rate

Dopamin(DA-1) agonis; hindari dengan -blocker-- atau kombinasi --blocker (hindari pure -blocker)Infus sodium nitroprusside (perhatian: toksisitas sianida)Infus nitrogliserin 20-200 mcg/menit atau isosorbid dinitrat 1-10 mg/jamEsmolol bolus atau infusLabetalol bolus atau infus

Enalaprilat (IV)Captopril (sl)HydralazineNifedipin (lihat teks)*Nicardipin : bolus : infus

Fenoldopam

PhentolamineLabetalol : bolus : infus0.32 mcg/kg/menit

Titrat berlawanan terhadap tekanan darah50-250 mcg/kg/menit2-10 mg2.5-30 mcg/kg/menit0.5-5 mg bolus12.5-25 mg sl5-10 mg bolus1-4 mg bolus5-10 mg sl (dengan perhatian)5-10 mcg/kg/menit1-3 mcg/kg/menit0.2-0.5 mcg/kg/menit

1-4 mg bolus2-10 mg2.5-30 mcg/kg/menit

ACE, Angiotensin Converting Enzyme; BP, tekanan darah; IV, intravena; LV, ventrikel kiri; NO, nitric oxide; sl, sublingual.Dimodifikasi dari Foex, et al. Cardiovascular drugs in the perioperative period; New York; Authors publishing house; 1999, dengan izin. Dosis nitrat dari tabel 6. Niemenen MS, et al. Eur heart J 2005; 266:384*tidak berlisensi di United States; nifedipin oral kapsul kontraindikasi.Dilisensi sesuai Corlopam untuk digunakan dalam hipertensi berat atau hipertensi maligna di United States; untuk detail dari infusion rate: lihat kemasan yang dimasukkan. Perlu diperthatikan takikardi sebagai efek samping tidak bisa ditangani dengan-blocker (kemasan yang dimasukkan).

Nitroprusside.Nnitroprruside masih digunakan secara intensif tetapi memerlukan perhatian pada monitoring untuk menghindari terjadinya overshoot. Nitroprusside menurunkan preload dan afterload. Kemasan yang dimasukkan memperingatkan terhadap infus dosis tinggi yang terus menerus selama lebih dari 10 menit jika BP tidak jatuh , karena bahaya dari toksisitas sianida (lihat chapter 6, halaman 186). Labetalol tidak menyebabkan takikardi dan memberikan dosis yang halus terkait dengan jatuhnya BP, efek samping dari-blocker, seperti bronkospasme, mungkin diatasi dengan penambahan -blocker dari labetalol. Hydralazine dan dihydralazine mungkin menyebabkan takikardi dan juga sebagai penghindar terbaik, terutama pada angina, kecuali jika ada terapi yang disertai dengan -blocker atau pada penderita preeklampsia yang hanya disetujui dengan pengobatan melalui parenteral selama kehamilan.

Stroke akut dan hipertensi. Pada stroke akut dengan hipertensi, keuntungan dari penurunan BP tetap bersifat conjectural, dan sebagian besar ahli neurologis hanya akan menurunkan tekanan darah jika level diastolik melebihi 12o mmHg.

TERAPI OBAT YANG MAKSIMALKetika terkonfrontasi dengan pasien occasional yang muncul untuk menjadi rekfrakter dari semua bentuk yang diketahui pada terapi, poin yang mengikuti ialah pertimbangan yang bernilai: (1) apakah pasien sangat cocok dengan terapi? (2) keluarkanwhite coat hypertension. Apakah nilai BP yang diambil di kantor dokter sangat representatif denganyang selama ini mereka lihat? Akan ada perbedaan yang mencolok. (3) apakah pasien memiliki beberapa komplikasi yang berkembang seperti stenosis arteri renal atherosklerosis atau gagal ginjal? (4) apakah pasien memiliki peningkatan natrium atau intake alkohol, atau menggunakan agen simpatomimetik atau agen inflamasi non steroid? (5) apakah ada stres fisiologis yang bersifat sementara? (6) dapatkah penyebab dari hipertensi sekunder tidak muncul? Sebagai contoh, plasma aldosteron yang tinggi dan plasma renin yang rendah mungkin merupakan clue untuk tidak terjadinya hiperaldosteronisme yang memerlukan penggantian baik thiazide dengan antagonis aldosteron, atau kombinasi dari keduanya. Resisten mungkin menjadi overcomeoleh aldosteron blockers bahkan dengan ketiadaan hiperaldosteronisme. Kemudian, pada akhirnya, apakah terapi telah maksimal terutama sesuai dengan dosis dirutetik? Overfilling dari dilatasi pembuluh darah oleh retensi natrium yang reaktif mungkin juga menghalangijatuhnya resistensi perifer. (catatan bahwa konsep dari terapi diuretik dosis rendah harus ditinggalkan pada tahap ini).

Obat-obat buat penderita hipertensi resisten. RH masih merupakan kondisi klinis yang masih dipelajari dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang tinggi, dimana ABPM didirikan untuk membantu diagnosis, terapi dan prognosis. Hal ini berarti bahwa PVR atau CO ataupun keduanya telah gagal untuk jatuh. Umumnya, perhatian seharusnya ditekankan pada terapi vasodilator, yang berperan dalam setiap mekanisme yang dibayangkan: CCB, -blocker, ACE inhibitor, angiotensin reseptor blocker, vasodilatasi K+channel yang diinduksi oleh minodixil, diuretik dosis tinggi, dan aldosteron blockers. Hipertensi berat seringkali memiliki komponen volume yang berdiri sendiri dan retensi natrium yang reaktif seringkali disertai ketika ditemukan penurunan tekanan darah yang diinduksi oleh obat-obat vasodilator dan terutama minodixil; oleh karena itu penambahan lebih banyak diuretik, terutama agen loop diuretics, merupakan komponen penting dari terapi yang maksimal. Dari loop diuretics tersebut, torsemide terdaftar untuk digunakan sekali sehari bagi penderita hipertensi. Dari yang lainnya, metolazone sama efektifnya seperti torsemide dan bahkan lebih pasti untuk memberikan kemajuan dalam 24 jam. Ganglion blockers (guanethidine dan guanadrel), saat ini diputuskan bukan lagi menjadi pilihan karena seringnya terjadi hipotensi ortostatik dan adanya gangguan aktivitas seksual, oleh karena itu dijadikan sebagai pilihan terakhir dari obat-obat yang tersedia. Kecenderungan saat ini adalah untuk menekankan tiga dasar obat, yaitu CCB seperti amlodipin, ACE inhibitor-ARB, dan sebuah diuretik, dan kemudian menambahkan dua lainnya, spironolakton dan -blocker dan kemudian bertujuan untuk denervasi arteri renalis jika tersedia.

Denervasi Arteri Renalis untuk HipertensiKateter yang berdasarkan denervasi arteri renalis dibawah investigasi intens untuk penanganan dari obat-obat untuk hipertensi resisten. Percobaan yang sangat penting di US, Simplicity HTN-3, saat ini sedang berlangsung. Dalam studi awal tak terkontrol dari 153 orang pasien dengan RH (dengan rata-rata: 176/98 17/15 mmHg pada rata-rata dari 5 agen BP) kateter yang berdasarkan denervasi renal simpatis memberikan penurunan substansial dalam BP dengan perkiraan 25/12 mmHg yang berlanjut selama 2 tahun atau lebih pada follow-up, tanpa terjadi hal-hal yang merugikan. Dalam Simplicity HTN-2, dimana pasien secara acak diuji untuk meneruskan lima jenis obat-obat tersebut secara tunggal atau untuk meneruskan lima jenis obat-obat tersebut disertai dengan denervasi arteri renalis, data dalam 6 bulan terakhir cukup menjanjikan tetapi membutuhkan konfirmasi lebih lanjut secara independen dalam percobaan terbaru yang dimulai yaitu Simplicity HTN-3 yang memiliki sampel percobaan yang lebih besar, sham denervation arm, dan ABPM dalam 24 jam yang bersifat wajib.Denervasi arteri renalis merusak baik saraf simpatis renal (efferent), yang menstimulasi vasokonstriksi renal dan pelepasan renin sambil memblok natriuresis, dan saraf afferent renal (contoh: jalur saraf dari ginjal ke otak), yang dapat memicu overactivity refleks simpatis yang menyeluruh dan dengan demikian berkontribusi terhadap terjadinya hipertensi, dan menimbulkan kemungkinan bahwa denervasi renal (RDN) mungkin menggunakan efek sistemik diluar penurunan dari tekanan darah. Secara spesifik, RDN yang diteliti sebelumnya telah diperbaiki dalam mengukur sensitivitas insulin pada pasien diabetes dengan hipertensi dan juga sebagai parameter dari sleep apnea. Akan tetapi sebuah editorial dalam dalam hipertensi menanyakan apakah pasien ini sungguh memiliki hipertensi resisten, yang menyatakan bahwa hampir tidak ada pengobatan dengan central symphatolytics atau dengan -blockers dan beberapa yang diterapi dengan antagonis aldosteron. Argumen sebaliknya ialah bahwa banyak pasien akan memilih sekali intervensi untuk meneruskan denan berbagai obat-obat yang kompleks.

Terapi Aktivasi Barorefleks untuk HipertensiImplantasi dari pacemaker baroreceptor karotis merupakan alat lain yang berdasarkan pendekatan yang sedang diteliti untuk RH. Aktivasi barorefleks yang memanjang oleh stimulasi elektrik yang terus-menerus dari saraf sinus karotis pada anjing mengarah pada penurunan yang berkelanjutan dari tekanan arteri, denyut jantung, dan konsentrasi plasma NE. Percobaan acak sangat penting yang pertama kali dilakukan di US pada pasien dengan RH untuk sebuah kondisi eksperimen dari aktivasi barorefleks karotis bilateral selama 12 bulan atau untuk perbandingan kondisi dari sham activation selama 6 bulan pertama diikuti oleh aktivasi barorefleks karotis yang nyata selama 6 bulan selanjutnya, hasil menunjukkan manfaat dari beberapa tetapi tidak secara keseluruhan menunjukkan keberhasilan pada endpoints dan terlalu banyak kejadian yang merugikan (facial nerve palsy) terkait dengan prosedur pembedahan. Alat generasi kedua yang menggunakan lebih banyak stimulating electrode unilateral yang lebih kecil (Barotism Neo, CVRx Inc) saat ini sedang diuji di Eropa.

Ringkasan1. Kemajuan besar pada masa lalu termasuk diantaranya. Tujuan BP menjadi lebih rendah, tapi sangat terkait dengan derajat risiko. Oleh karena itu, stratifikasi faktor risiko saat ini merupakan bagian penting dari evaluasi hipertensi. Profil lemak darah seharusnya selalu didapatkan dan statin diberikan jika ada indikasi. Pemeriksaan klinis seharusnya mendirikan kerusakan target organ yang utama dari intervensi berbagai faktor gaya hidup. 2. Orang dewasa tua dan diabetes telah muncul sebagai 2 kelompok utama risiko tinggi. Pada orang dewasa tua, pengobatan dari hipertensi sistolik menurunkan risiko terjadinya stroke, BP harus secara ideal diturunkan menjadi 130/80 mmHg sebagai tambahan untuk terapi pemberian statin.3. Sebagai agen pilihan utama, beberapa guideline nasional termasuk Joint National Committee di United States merekomendasikan diuretik dosis rendah untuk hipertensi yang tidak berkomplikasi pada pasien dengan indikasi spesifik yang kurang untuk agen lainnya karena diuretik dapat menurunkan berbagai important endpoints, termasuk semua penyebab kematian. British Society of Hypertension merekomendasikan satu dari tiga terapi pilihan utama: CCBs, ACE inhibitors-ARBs, ataupun diuretik (chlorthalidone atau indapamide). Sebaliknya, European Society of Hypertension mengajukan bahwa beberapa dari lima kategori obat-obat tersebut harus sesuai, yaitu diuretik dosis rendah, -blockers, CCBs, ACE inhibitors, ataupun ARBs. Apresiasi terkini dari proteksi yang lebih rendah melawan stroke oleh -blockers sebagian besar telah menyingkirkan mereka menjadi proteksi sekunder.4. Pada penyakit diabetes