A. DATA DEMOGRAFIIdentitas Kepala Keluarga1. Nama 2. Umur :3. Status :4. Pekerjaan :5. Pendidikan :6. Agama :7. Alamat :

B. Daftar Anggota Keluarga

No

Nama

Umur JK Pekerjaan

Status

Pendidikan

Jenis imunisasi yang sdh didapat

Gol Darah

Ket

1234567

C. STATUS SOSIAL EKONOMI1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?

a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( )b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( )c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( )

2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?a. Askes ( )b. Askeskin ( )c. Jamsostek ( )d. Tidak punya ( )

3. Apakah keluarga memiliki tabungan?a. Yab. tidak

4. Berapa jumlah tanggungan dalam serumah?5. Berapa orang dalam serumah yang berpenghasilan tetap?6. Siapa pengelola keuangan?Sebutkan...7. Sarana ekonomi yang berada di wilayah keluarga

a. Pasarb. KUDc. Bankd. Perusahaan/industri

8.bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain?a.deketb.kurang deket

c.lain-lain..9. apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan-kegiatan di masyarakat?a.ya.sebutkan..b.tidak

D. FAKTOR LINGKUNGAN1. Jenis rumah?

a. Permanenb. Semi permanenc. Non permanen

2. Kepemilikan rumah?a. Milik sendirib. Sewa tahunanc. Sewa bulanand. Menumpange. Tidak memiliki

3. Tipe rumah a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen

4. Tahun perolehan rumah?a. < 5 tahun b. > 5 tahun

5. Adakah jendela di setiap kamar a. Ada b. Tidak

6. Jika ya apakah di buka setiap hari apakah di buka setiap hari? a. Ya b. Tidak

7. Pencahayaan di dalam rumah di siang hari? a. Terang b. Remang-remang c. Gelap

8. Jarak rumah dengan tetangga a. Dekat b. Bersatuc. Terpisah

9. Apa jenis lantai rumah?a. Tanahb. Keramikc. Ubind. Kayu

10. Jenis atap rumah?a. Sengb. Gentengc. multiroof

11. Jenis sumber listrik yang dipakai?a. PLNb. Gensetc. Tenaga suryad. Tidak ada

12. Berapa luas bangunan?a. >200 m²b. 100-200 m²c. 50-99 m²d. <25-50 m²e. <25 m²

13. Berapa luas lahan?a. >200 m²b. 100-200 m²c. 50-99 m²d. <25-50 m²e. <25 m²

14. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ? a. Ya b. Tidak

15. Jika ya, apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

16. Jenis tanaman pekarangana. Togab. Sayuranc. Buah-buahand. Tanaman hias

17. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?a. Baik (>20% luas lantai) ( )b. Cukup (15-20% luas lantai) ( )c. Kurang (< 15% luas lantai) ( )

18. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?a. Baik (25 cm jarak baca) ( )b. Kurang (< 25 cm jarak baca) ( )

19. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?a. Bersih ( )b. Tidak bersih ( )

20. Vektor yang banyak disekitarrumah yang membahayakan kesehatana. Lalatb. Nyamuk

c. Kecoakd. Burunge. Kucingf. anjing

E. KEPEMILIKAN TERNAK1. Apabila keluarga memiliki kandang ternak, dimanakah letak kandang ?

a. Dalam rumah ( )b. Luar rumah ( )

2. Kondisi kandang dalam rumah ?a. Sekat penuh ( )b. Sekat sebagian ( )c. Tidak disekat ( )

3. Bagaimana kondisi kandang ?a. Bersih ( )b Tidak bersih ( )4. bagaiamana pemanfaatan kotoran ternak?a. ditampungb. ditimbunc.dibuang sembarang tempatd.lain-lain,sebutkan....

F. PEMBUANGAN SAMPAH1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?

a. Ya terbuka ( )b. Ya, tertutup ( )c. Tidak ( )d. Lain-lain, sebutkan ( )

2. Cara pembuangan sampah keluargaa. Di bakar ( )b. Di buang di sungai ( )c. Di timbun ( )d. Di sembarang tempat ( )

3. Apakah dalam membuang sampah di bedakan antara tempat sampah organik dan anorganik? a. Ya b. Tidak

4. Keadaan tempat penampungan sampah?a. Terpeliharab.Tidak terpelihara

5. Jarak dengan rumah a. Dekat ( <5 m ) b. Jauh ( > 5 m)

G. SUMBER AIR1. Dari mana sumber air keluarga?

a. Sumur gali ( )

b. Sungai ( )c. Mata air ( )d. PDAM ( )

2. Kondisi air dalam penampungan air? a. Berwarna b. Tidak berasa / tidak berwarna c. Berbau d. Berasa e.

3. Bila menggunakan sumur,apakah sumur sudah memakai cincin semen?a.yab.tidak

4. Tempat penyimpanan air keluarga ?a. Ember/Gentong terbuka ( )b. Ember/Gentong tertutup ( )c. Tidak ada ( )

5. Pengurasan tempat penampungan air?a. Tidak pernahb. < 3 haric. >3 hari

6. Adakah jentik nyamuk dalam penampungan air ? a. Ya b. Tidak

7. Kualitas sumber air keluarga?a. Berbau ( )b. Berwarna ( )c. Berasa ( )d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( )

8. Sumber air minum?a. Diambil dari mata air tersebutb.Kemasanc. Lain-lain

9. Berapakah jarak antara sumber air dengan septikteng ? a. < 10 m b.> 10 m

H. PEMBUANGAN AIR LIMBAH1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?

a. Kurang 10 meter ( )b. Lebih 10 meter ( )

2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?a. Got/saluran terbuka ( )b. Sungai ( )c. Bak penampungan ( )d. Got/selokan tertutup ( )e. Di buang sembarangan ( )

3. Kondisi saluran limbah kelurga ?a. Saluran tertutup lancar ( )b. Saluran tertutup tergenang ( )c. Saluran terbuka lancar ( )d. Saluran terbuka tergenang ( )

4. Tempat pembuangan tinja keluarga?a. Septik tank ( )b. Jumbleng ( )c. Kolam ( )d. Sungai ( )e. Sembarang tempat ( ).

5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?a. WC Pribadi ( )b. WC Umum ( )

6. Kondisi tempat pembuangan tinja?a. Terpelihara ( )b. Tidak terpelihara ( )

7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?a. Kurang 10 meter ( )b. Lebih 10 meter ( )

I. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI1. Melalui apakah keluarga menerima informasi ?

a. Tvb. Koran/majalahc. Radiod. Penyuluhan dipuskesmas/posyandue. Edaran dari desaf. Papan pengumuman rw /desa

2. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?a. Kendaraan roda 2 ( )b. Sepeda ( )c. Kendaraan roda 4 ( )d. Lain-lain, sebutkan ( )

3. Cara keluarga pergi ke pelayanan kesehatan ?a. Jalan kakib. Sepedac. Mobild. Sepeda motore. Andongf. Angkutan umum

4. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?a. Kurang dari 5 km ( )b. Lebih dari 5 km ( )

J. SISTEM NILAI

1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah?a. Ya

b. tidak,karena...2. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug kesehatan ?

a. Tidak ada ( )b. Ada ( )

Sebutkan............................

K. KONDISI KESEHATAN UMUM I. PELAYANAN KESEHATAN

1. Adakah sarana kesehatan terdekat ? a. Ada b. Tidak

2. Jika ada, sarana kesehatan apakah yang terdekat? a. RS b. Puskesmas c. Dokter / perawat / bidan d. Balai pengobatan e. Lain – lain

3. Apa kebiasaan keluarga sebelum berobat apabila sakit? a. Beli obat di warung b. Minum jamu c. Ke orang pintar

4. Darimanakah sumber pendanaan keluargauntuk berobat ? a. ASKES b. Tabungan c. Dana Sehat d. JAMKESMAS e. JAMKESDA

5. Apakah sarana transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadic. Becak d. Angkot

6. Berapakah jarak rumah dengan sarana kesehatan a. < 1 km b. 1 – 2 km c. 2 – 5 km d. > 5 k m

7. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?a. Asma ( )b. TBC ( )c. Hipertensi ( )d. Lain-lain sebutkan........................

8. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?a. Periksa ke Yankes ( )b. Beli obat sendiri ( )c. Tidak periksa ( )d. Dukun ( )e. Lain-lain sebutkan ......

9. Jarak rumah dengan pelayanan terdekat ?10. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Yab. Tidakc.

L. KESEHATAN IBU DAN KB1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?

a.yab. tidak

2. Berapakah usia kehamilan Ibu ?a. Trimester I ( )b. Trimester II ( )c. Trimester III ( )

3. Ibu hamil anak keberapa?a. Anak Pertama ( )b. Anak Kedua ( )c. Anak Ketiga ( )d. Anak ke > 3 ( )

4. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?a. 1 Kali ( )b. 2 kali ( )c. 3 kali ( )d. 4 kali ( )e. tidak pernah ( )

5. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?a. Bidan ( )b. Dukun ( )c. Dokter ( )d. Puskesmas ( )e. Rumah sakit ( )f. Tidak pernah periksa ( )

6. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?a. Tidak tahu ( )b. Tidak punya biaya ( )c. Tidak punya waktu ( )d. Tidak penting ( )

7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?a. Lengkap ( )

b. Belum lengkap ( )c. Belum / tidak memperoleh ( )

8. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?a. Belum cukup kehamilan ( )b. Tidak diberi ( )c. Tidak tahu manfaat ( )d. Takut efek samping ( )

9. Apakah ibu minum tablet SF(sulfat ferosus)?a. Ya ( )b. Tidak ( )

10. Alasan ibu tidak minum SF(sulfat ferosus) ?a. Tidak tahu manfaat ( )b. Tidak diberi ( )c. Takut efek samping ( )

11. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?a. Ya ( )b. tidak ( )

12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?a. Tidak tahu manfaat ( )b. Tidak ada biaya ( )

13. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?a. Ya ( )b. tidak ( )

14. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudaraa. Tidak tahu ( )b. Tidak sempat ( )

15. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ?a. Yab. Tidak

Jika ya berapa kali?

IBU MENETEKI1. Apakah ASI sudah keluar apa belum ?

c. Yad. Tidak

2. Jika tidak apa yang dilakukan ?e. Dibiarkanf. Diurutg. Dipompah. Ketenaga kesehatan

3. Apakah ibu tau tentang ASI esklusif?i. Yaj. tidak

4. Ibu meneteki anak dengan usiak. 0 – 6 bulan ( )

l. 6 – 12 bulan ( )m. 1 – 2 tahun ( )n. > 2 tahun ( )

16. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknyaa. Asi tidak keluar ( )b. Papila mamae masuk kedalam ( )c. Sibuk bekerja ( )d. Menderita sakit ( )e. Lain-lain sebutkan

17. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?a. Terpancang waktu ( )b. Setiap saat ( )

18. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?a. Ya ( )b. Tidak ( )

19. Apakah ibu tau gizi seimbang untuk memperbanyak produksi ASIA. YAB. TIDAK

KELUARGA BERENCANABAGI PASANGAN USIA SUBUR

20. Apakah Ibu ikut KB?a. Ya ( )b. tidak ( )

21. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?a. Suntik ( )b. IUD ( )c. Kondom ( )d. MOW / MOP ( )e. Pantang berkala ( )

22. Bila KB memperoleh dimana?a. Posyandub. Puskesmasc. Praktek bidan

23. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

24. Apa alasan tidak ikut KB ?a. Tidak boleh suami ( )b. Adat dan agama ( )c. Tidak tahu ( )d. Ingin punya anak ( )

KESEHATAN BAYI DAN BALITA1. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?

e. Spontan ( )f. Operasi ( )

2. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?

g. Tenaga kesehatan ( )h. Lain-lain ( )

3. Adakah penyulit saat persalinan?i. Yaj. tidak

4. Berapa berat badan anak waktu lahir?k. < 2500 gram ( )l. > 2500 gram ( )

5. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?m. Tidak tahu manfaat ( )n. Takut akibat imunisasi ( )o. Tidak tersedianya yankes ( )p. Anak sedang sakit ( )q. Lain-lain ...........

6. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?r. ASI ( )s. PASI ( )t. ASI + Makanan tambahan ( )

7. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?u. Tidak tahu ( )v. Adat kebiasaan ( )

25. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?a. Ya ( )b. tidak ( )

26. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?a. Belum cukup umur ( )b. Tidak tahu manfaat ( )

27. Apakah anak mempunyai KMS ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

28. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?a. Setiap bulan ( )b. Tidak teratur ( )

29. Berada pada titik mana berat badan anak ?a. Bawah garis merah ( )b. Atas garis titik-titik ( )c. Garis hijau ( )d. Garis titik-titk ( )

30. Apakah anak menderita sakit ?a. Batuk pilek ( )b. Diare ( )c. Kulit ( )d. Batuk > 2 miggu ( )e. Tidak ( )

ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )

31. Bagaimana pola makan anak?a. Teratur ( )b. Tidak teratur ( )

32. Apakah anak sakit?a. ISPA ( )b. Diare ( )c. Sakit kulit ( )d. Tidak ( )e. Lain-lain ( )

33. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?a. Dibiarkan ( )b. Dibawa ke dukun ( )c. Dibawa ke mantri ( )d. Dibawa ke bidan ( )e. Di bawa ke Puskesmas ( )f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )

REMAJA34. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?

a. Ya ( )b. Tidak ( )

35. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

36. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?a. Ya ( )b. Tidak ( )

37. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?a. Merokok ( )b. Minum minuman keras ( )c. Narkoba ( )d. Sex bebas ( )e. Tidak ada ( )

LANSIA38. Apakah ada lansia ?

a. Yab. Tidak

39. Bila ada ,Apakah lansia sakit ?a. DM ( )b. TBC Paru ( )c. Katarak ( )d. Hipertensi ( )e. Pikun ( )f. Rheumatik ( )g. Tidak ( )

h. Lain-lain ................................. ( )40. Apakah ada posyandu lansia?

a. Yab. Tidak

41. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

42. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?a. Lantai licin ( )b. Selokan terbuka ( )c. Tempat gelap dalam rumah ( )d. Lubang terbuka ( )e. Tidak membahayakan ( )f. Lain-lain.................. ( )

43. Bagaimana kebiasaan lansia ?a. Merokok ( )b. Minm alkohol ( )c. Minum kopi ( )d. Lain-lain...................... ( )

44. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

45. Apakah lansia memiliki KMS ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

DESA SIAGA46. Apakah perlu adanya sarana kesehatan?

a. Ya ( )b. Tidak ( )

47. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat pelayanan ?a. Kendaraan pribadi ( )b. Kendaraan umum ( )c. Ambulan ( )d. Lain-lain............. ( )

48. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita di desa...a. Ya ( )b. Tidak ( )

49. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?a. Balai desa ( )b. Tiap RW ( )c. Lain-lain.. ( )

50. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

51. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat darurat ?

a. Ya ( )b. Tidak ( )

52. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ?a. PMI ( )b. Saudara ( )c. Tetangga ( )d. Lain-lain ............... ( )

53. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?a. Ya ( )b. Tidak ( )

54. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang membutuhkan ?a. Ya ( )b. Tidak ( )