Refrat Radioterapi

RADIOTERAPI PADA KANKER SERVIKS

Penyaji

Dr. Irwan Kreshnamurti Dr. Radumuli Ginting

Dr. Farah Dina

Pembimbing

Dr. H. Jasril Jahidin, Sp.Rad.Onk

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RS. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

1

I. PENDAHULUAN

Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk

menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi

oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun

pembelahan sel-sel kanker akan terhambat.(1) Sekitar 50-60% penderita kanker memerlukan

radioterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi

paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat

kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari

kanker.(2) Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang

mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan

diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari

pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat

merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat

baik pada jaringan yang membelah dengan cepat. (1)

Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor

bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi. Perhitungan yang rumit telah dilakukan

untuk menentukan dosis dan jadwal radiasi pada rencana terapi. Seringkali pengobatan

diberikan dari berbagai sudut yang berbeda untuk mendapatkan efek radiasi yang maksimal

terhadap tumor dan efek yang minimal terhadap jaringan yang sehat.

Hal-hal yang harus diingat pada radioterapi adalah: efek samping yang terjadi

selama radioterapi bisa ditangani, radiasi yang diberikan melalui tubuh pasien dan tidak

tertinggal di dalam tubuh sehingga pasien tidak bersifat radioaktif, hanya bagian tubuh pada

area radiasi yang dipengaruhi dan sel-sel normal yang terpapar radiasi akan segera

memulihkan diri beberapa jam setelah terkena paparan. (1)

II. BIOLOGI SEL TUMOR MALIGNA

Terdapat beberapa gen yang dapat dianggap bertanggungjawab terhadap proses terjadinya

tumor maligna, yang dikenal dengan sebutan onkogen. Terdapat beberapa hal yang bisa

mengakibatkan sel normal bermutasi menjadi onkogen, yaitu proses kongenital, dimana

sejak lahir sudah membawa onkogen, bahan kimia karsinogenik yang masuk ke dalam tubuh

dan bereaksi dengan DNA pada kromosom dan virus onkogen yang bila memasuki sel

2

normal akan berintegrasi dengan kromosom yang ada di dalam nukleus lalu melakukan

transkripsi serta radiasi kronik yang terus menerus mengenai sel-sel normal. (1)

Bila sel sudah berubah menjadi sel tumor maligna, maka ia memiliki kemampuan

yang tidak dimiliki oleh sel-sel normal, seperti kemampuan mitosis yang sangat cepat,

kemampuan memproduksi enzim kolagenesis yang menyebabkan sel tumor maligna mampu

melakukan metastasis limfogen, hematogen ke jaringan sekitar, serta kemampuan sel tumor

untuk melakukan angiogenesis yakni membentuk neovaskularisasi yang menyebabkan tumor

dapat tumbuh besar. (1)

III. DASAR-DASAR BIOLOGI RADIOTERAPI

Jaringan bila terkena radiasi penyinaran, akan menyerap energi radiasi dan akan

menimbulkan ionisasi atom-atom. Ionisasi tersebut dapat menimbulkan perubahan kimia dan

biokimia yang pada akhirnya akan menimbulkan kerusakan biologik. Kerusakan sel yang

terjadi itu dapat berupa kerusakan kromosom, mutasi, perlambatan pembelahan sel dan

kehilangan kemampuan untuk berproduksi.

Radiasi pengion adalah berkas pancaran energi atau partikel yang bila mengenai

sebuah atom akan menyebabkan terpentalnya elektron keluar dari orbit elektron tersebut.

Pancaran energi dapat berupa gelombang elektromagnetik, yang dapat berupa sinar gamma

dan sinar X. Pancaran partikel dapat berupa pancaran elektron (sinar beta) atau pancaran

partikel netron, alfa, proton.

Jenis radiasi pengion berupa sinar Gamma dan sinar X. Sinar Gamma merupakan

pancaran gelombang elektromagnetik yang berasal dari disintegrasi inti cobalt 60 radioaktif.

Akibat dari disintegrasi inti tersebut akan terbentuk satu pancaran energi berupa sinar

gamma dan 2 pancaran partikel, yaitu pancaran elektron disebut sinar beta dan pancaran inti

helium disebut sinar alfa. Sinar gamma digunakan dalam radioterapi, sedangkan sinar alfa

dan sinar beta digunakan dalam terapi radiasi internal. Sinar X atau photon merupakan

pancaran gelombang elektromagnetik yang dikeluarkan oleh pesawat liner akselerator,

digunakan untuk radiasi eksterna.

Radiasi pengion bila mengenai sel tumor maligna, akan menimbulkan ionisasi air

dan oksigen ekstraseluller dan intraseluller sehingga menjadi ion H+, ion OH- dan ion

oksigen. Ion ini bersifat tidak stabil dan dapat berubah menjadi radikal H, radikal OH dan

3

radikal oksigen. Radikal ini akan bereaksi dengan DNA dan menimbulkan kerusakan DNA

dan akhirnya menimbulkan kematian sel maligna.

Reaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna bisa berupa

reaksi direk dan reaksi indirek. Reaksi direk adalah interaksi yang terjadi antara radiasi

pengion dengan sel tumor maligna, dalam hal ini interaksi langsung antara radiasi pengion

dengan DNA didalam kromosom pada inti. Atom-atom yang menyusun molekul pada DNA,

mengalami ionisasi, akibatnya DNA kehilangan fungsi-fungsinya sehingga sel-sel tumor

mengalami kemandekan dalam proliferasinya. Reaksi indirek adalah reaksi terpenting dalam

proses interaksi radiasi pengion dengan sel tumor maligna. Molekul air dan molekul oksigen

yang terdapat intraseluller dan ekstraseluller akan terkena radiasi pengion. Akibatnya

elektron akan terlempar keluar orbit dan akan berubah menjadi ion H+ dan ion OH- serta ion

oksigen. Ion-ion ini bersifat tidak stabil dan akan berubah menjadi radikal H, radikal OH dan

radikal oksigen. Radikal-radikal tersebut secara kimiawi sangat berbeda dengan molekul

asalnya dan mempunyai kecenderungan besar untuk bereaksi dengan DNA. Akibat dari

reaksi tersebut maka akan terjadi kerusakan DNA yang dapat berupa putusnya kedua

backbone DNA (double strand break), satu backbone DNA putus (single strand break),

kerusakan base (base damage), kerusakan molekul gula (sugar damage), DNA-DNA

crosslink dan DNA protein cross link. Diantara reaksi yang terjadi didalam sel tumor

maligna, selain kerusakan DNA pada kromosom, akibat reaksi direk dan indirek dari radiasi

pengion, juga terjadi suatu efek sitologis yang disebut abrasi kromosom. Radiasi akan

menghambat proses pembelahan sel. Radiasi yang terjadi pada saat sel tumor dalam proses

interfase dan mulai membelah, beberapa sel akan mengalami aberasi kromosom. Akibat

aberasi kromosom ini dapat terjadi beberapa kemungkinan: (1) kematian sel yang segera

terjadi (early cell death), (2) aberasi terus menerus setelah beberapa kali sel membelah.

Terdapat beberapa jenis aberasi kromosom: (1) satu fragmen kromosom akan berpindah

tempat ke kromosom lain, (2) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang

lain pada kromosom yang sama (3) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan

yang sama pada kromosom yang sama. (1)

4

IV. PERSIAPAN RADIOTERAPI

Persiapan radioterapi meliputi pemeriksan laboratorium lengkap, BNO-IVP, pemeriksaan

radiologik tulang-tulang pelvis dan lumbal, mempersiapkan mental penderita. Pemeriksaan

laboratorium meliputi darah tepi, gula darah, kimia darah, EKG. Bila ada anemia harus

dikoreksi dulu, karena keadaan anoksia akan mengurangi kepekaan sel-sel kanker terhadap

radiasi, infeksi lokal juga harus diobati dulu dengan antibiotika lokal ataupun sistemik.

Pemeriksaan BNO-IVP diperlukan untuk menetapkan fungsi ginjal dan untuk menentukan

apakah ureter terkena atau tidak. Mental penderita dipersiapkan dengan cara menjelaskan

tentang penyakitnya, cara radiasi (luar atau intrakaviter), efek samping, lama dirawat di

rumah sakit, tentang haid dan hubungan seksual di kemudian hari. (2)

Persiapan radiasi meliputi konsultasi, stimulasi, potograf dan block and shields.

Konsultasi merupakan tahap paling awal dari pengobatan radioterapi. Pada saat konsultasi,

ahli radioterapi akan mengambil data pasien secara akurat, riwayat penyakit serta berbagai

pemeriksaan laboratorium lainnya yang mungkin diperlukan, Stimulasi kemudian dilakukan,

yakni perencanaan radioterapi yang akan diberikan. Pada tahap ini pasien akan datang ke

bagian radioterapi, kemudian berbaring dibawah suatu mesin yang disebut stimulator.

Beberapa peralatan mungkin diperlukan untuk mencegah pasien bergerak atau merubah

posisi agar pengobatan diberikan pada tempat yang tepat. Kemudian akan dibuat beberapa

tanda dan mungkin beberapa foto rontgen yang akan diambil. Foto rontgen yang diambil itu

pada nantinya akan mempermudah ahli radioterapi untuk melakukan pengobatan di

kemudian hari, karena pasien akan mendapatkan radioterapi selama beberapa kali. Stimulasi

merupakan tahap yang penting dalam proses radioterapi. Perlindungan dan pengaman

diperlukan selama pasien menjalani pengobatan radioterapi, yang akan melindungi sel-sel

normal dari efek radiasi.(2,6)

V. JENIS RADIOTERAPI

Dikenal beberapa jenis radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dimana terdapat jarak antara

sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Lapangan

operasi digambar lebih dahulu sebelumnya atau pada hari radiasi dan penderita disuruh

datang pada jam yang telah ditentukan tanpa persiapan khusus. Brachiterapi yaitu sumber

radiasi ditempelkan pada tumor, contohnya brachiterapi intracavitair karsinoma serviks dan

5

radiasi internal dengan memasukkan cairan radioaktif secara oral ataupun intravena.

Misalnya dengan menggunakan Jodium 131 radioaktif untuk terapi adenokarsinoma

papiliferum dan folikular tiroid.

VI. RADIOTERAPI EKSTERNAL

Peranan Radioterapi Eksternal Seluruh Panggul (whole pelvis)

Radioterapi eksternal pada seluruh panggul (whole pelvis radiation) dapat digunakan untuk

radioterapi tumor-tumor yang terletak di panggul seperti karsinoma vesica urinaria, prostat,

serviks, uterus dan rektum. Kebijakan apakah metastasis limfonodi dimasukkan dalam target

volume lapangan radioterapi eksternal whole pelvis tergantung pada derajat histologi,

stadium tumor primer, pola infiltrasi tumor, pola metastasis jauh. Dosis maksimum pada

tumor-tumor di panggul tergantung dari dosis toleransi maksimal jaringan normal di

panggul. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal whole pelvis

adalah umur penderita dimana terapi radiasi kurang dapat ditoleransi pada penderita umur

tua dengan keadaan umum yang buruk, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis

toleransi seperti pada kelainan vaskuler pada diabetes, arteriosklerosis yang diikuti

hipertensi, penyakit pada kolon dan rektum sebelumnya, pembedahan maupun kemoterapi

yang telah diberikan. Bagian superior panggul secara normal terisi oleh usus halus ileum

yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah 4 Gy dan 50 Gy dalam 4,5

sampai 5 minggu, sehingga dosis radiasi maksimum whole pelvis tidak boleh melebihi dosis

toleransi usus halus sebesar 45 Gy-50 Gy. (1)

Dosis yang radikal, lebih tinggi dari 50 Gy, akan menyebabkan adhesi segmen usus

yang teradiasi serta atrofi villi chorialis sehingga fungsi absorbsi makanan dan cairan

terganggu. CT scan panggul menunjukkan vesica urinaria yang penuh terbukti dapat

mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi whole pelvis, sehingga disarankan

pada saat radiasi whole pelvis, sebaiknya vesica urinaria penuh. (1)

Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta caput

femoris yang terkena radiasi lapangan lateral. Proktitis dan tenesmus merupakan efek

samping radiasi.

6

Definisi target volume pada karsinoma serviks uteri

Target volume meliputi tumor primer, limfonodi pelvis, limfonodi parailiaka dan limfonodi

iliaka komunis. Target volume ini harus mendapatkan dosis yang homogen sebesar 50. Agar

setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis 50 Gy secara homogen, dapat

dilaksanakan dengan menggunakan 4 lapangan radiasi yaitu lapangan anterior, posterior,

lateral kanan, lateral kiri. Sehingga target volume berupa sebuah "kotak" yang terdapat

didalam panggul dimana serviks, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium kelenjar

limfe regional (limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian

dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria,

semuanya masuk didalam "kotak" target volume. Teknik ini disebut "box system" yang

terutama digunakan pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable yaitu IIB, IIIA, IIIB

yang tumornya masih utuh, yang infiltratif ke parametrium atau vagina. Untuk karsinoma

serviks uteri stadium IA/1B post operasi pan histerektomi dan karsinoma serviks IIA post

operasi Wertheim, teknik radiasi whole pelvis 2 lapangan anterior-posterior dapat digunakan

karena yang harus dieradikasi dengan radioterapi berupa mikroskopik residual disease

karena stadiumnya masih dini sehingga 2 lapangan AP-PA sudah mencukupi. (1)

Batas-batas lapangan anterior posterior whole pelvis meliputi batas atas tepi atas

vertebra lumbal V, batas bawah tepi bawah foramen obturatoria, batas lateral 2 cm lateral

dari linea inominata. Batas-batas lapangan radiasi lateral whole pelvis meliputi batas atas

corpus vertebra lumbal V, batas bawah foramen obturatoria, batas posterior adalah tepi

posterior simfisis ossis pubis. (1)

Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri pasca wertheim

Indikasi radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium Ia, Ib, IIa adalah terdapat

metastasis limfonodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid

berdiferensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor.

Khusus untuk karsinoma serviks uteri pasca operasi wertheim karena yang dihadapi

adalah mikroskopik disease, radiasi eksternal dapat diberikan dengan dua lapangan anterior

posterior dan posteroanterior dengan dosis 48 Gy s/d 50 Gy dalam 25 fraksi radiasi, dosis

perfraksi 2 Gy. Target volume adalah tumor bed bekas tempat serviks, uterus dan adneksa,

proksimal vagina pada punctum bekas operasi, limfonodi parailiakal, parailiaka komunis.

7

Bila pada akhir radiasi box system masih didapatkan residual disease pada punctum vagina,

yang dibuktikan dengan pemeriksaan pap smear, dapat dilakukan booster radiasi dengan

brakiterapi ovoid kembar, dengan dosis 500 cGy 2 cm dari source sebanyak 2 kali aplikasi.(1)

Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable IIb, IIIA dan

I1Ib

Target volume adalah proksimal vagina, forniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus

uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium, kelenjar limfe regional (Limfonodi paraservikal,

limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian

anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. Teknik radiasi whole pelvis menggunakan

sistem box 4 lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya. (1)

Dosis yang digunakan adalah 46 Gy- 50 Gy dalam 23-25 fraksi radiasi, 2 Gy per

fraksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,6 Gy, lapangan posterior 0,6 Gy, lapangan

lateral kanan 0,4 Gy, lapangan lateral kiri 0,4 Gy. Total dalam 1 hari mendapat dosis per

fraksi 2 Gy. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar

dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin kecil < 0,4 Gy, kontribusi dari

lapangan anterior dan posterior > 0,6 Gy. (1)

VII. BRAKITERAPI KARSINOMA SERVIKS

Brakiterapi adalah radiasi dalam jarak yang dekat. Sumber radiasi berbentuk kabel,

lempengan yang dimasukkan ke dalam tumor untuk menyalurkan radiasi dengan dosis

tinggi. Sumber radioaktif ini adalah cesium, iridium dan iodine. Pengobatan tipe ini sangat

efektif untuk beberapa jenis kanker, seperti kanker serviks, beberapa kasus kanker leher dan

kepala serta kanker paru-paru. (1)

Terdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis

brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam

organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi

langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. "High dose

rate brachytherapy" merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan

ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi,

kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor. (2)

8

Brakiterapi intracaviter pada karsinoma serviks uteri memungkinkan memberikan

dosis yang tinggi pada sentral tumor primer di serviks uteri untuk mendapatkan kontrol

tumor lokal yang maksimal tanpa melebihi dosis toleransi maksimal pada jaringan normal

sekitar tumor. Hal ini dimungkinkan karena uterus normal dan vagina bersifat relatif

radioresisten, sehingga penurunan dosis yang tajam pada jarak 2 cm dari source radiactive

didalam seviks dan uterus serta vagina akan melindungi jaringan normal sekitar serviks yaitu

rektum, vesika urinaria dan intestinum ileum. (2,6)

VIII. RADIOTERAPI RADIKAL

Radioterapi radikal diindikasikan untuk kasus-kasus nonoperable. Pengobatan terdiri dari

radioterapi eksternal (24 kali pengobatan selama 5 minggu) dilanjutkan dengan pengobatan

intrakavitas selama 3 kali. Terapi ini biasanya dilakukan bersamaan dengan pemberian

kemoterapi dengan sisplatin. Radioterapi ajuvan diindikasikan sebagai pengobatan lanjutan

pada pasien post operasi histerektomi radikal dimana didapatkan sel ganas pada limfonodi

pelvis dengan batas yang tertutup (25 kali pengobatan selama 5 minggu). (4)

Kanker vagina

Ini merupakan kasus yang jarang dan manajemennya serupa dengan kanker serviks.

Kanker endometrium

Radioterapi ajuvan diberikan pada pasien dengan risiko tinggi pada stadium I (stadium Ic

dan semua stadium III). Idealnya radioterapi diberikan dalam konteks percobaan ASTEC.

Pengobatan terdiri dari radioterapi eksternal (20-25 pengobatan selama 3 hari). Radioterapi

ajuvan dan brachiterapi diberikan pada wanita dengan stadium II-III. Pada beberapa wanita

dengan stadium IIa dengan grade 1-2 pemberian brakiterapi saja bisa diterapkan (6 kali

pemberian). Sarkoma uteri jarang ditemukan dan radioterapi adjuvant bisa diberikan pada

kasus ini. (4)

Terapi sulih hormon setelah pemberian radioterapi

Pada wanita dengan uterus yang masih utuh diperlukan pemberian kombinasi estrogen dan

progesteron bila diagnosis ditegakkan pada saat premenopausal dan sebaiknya pemberian

9

diteruskan hingga usia 50 tahun. Terapi sulih hormon juga sebaiknya ditawarkan pada

wanita yang tidak memiliki gejala. (4)

IX. EFEK SAMPING RADIOTERAPI

Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping tersebut

tergantung dari dosis terapi, target organ dan keadaan umum pasien. Beberapa efek samping

berupa kelelahan, reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna dan ulserasi),

penurunan sel-sel darah, kehilangan nafsu makan, diare, mual dan muntah bisa terjadi pada

setiap pengobatan radioterapi. Kebotakan bisa terjadi tetapi hanya pada area yang terkena

radioterapi. Radiasi tidak menyebabkan kehilangan rambut yang total. Pasien yang

menjalani radiasi eksternal tidak bersifat radioaktif setelah pengobatan sehingga tidak

berbahaya bagi orang di sekitarnya. Efek samping umumnya terjadi pada minggu ketiga atau

keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan selesai. (5)

Untuk mengurangi efek samping radioterapi beberapa hal perlu dilakukan. Bila

terdapat kelelahan, pasien dianjurkan untuk tetap beraktivitas seperti biasa, bila memang

diperlukan maka aktivitas bisa dikurangi, usahakan untuk bisa tidur nyenyak di malam hari

serta beristirahat yang cukup. Bila terjadi kehilangan nafsu makan maka sebaiknya pasien

dianjurkan untuk makan segala makanan yang diinginkan, makan dalam jumlah kecil tetapi

sering, hindari memakan makanan yang kering, minum banyak air, bisa diberikan makanan

suplemen untuk meningkatkan nafsu makan. Perubahan kulit yang terjadi bisa dikurangi

dengan tidak menggunakan produk-produk pada kulit sebelum radioterapi, menggunakan

baju yang tidak terlalu sempit, menggunakan sabun yang lembut dan air hangat pada saat

membasuh tubuh, dilarang menggosok terlalu keras pada area yang terkena radioterapi,

hindari temperatur yang terlalu panas atau terlalu dingin serta hindari sinar matahari

langsung. (5) Pada umumnya efek samping dari radioterapi akan hilang dengan sendirinya

setelah pengobatan dihentikan. Tetapi pada beberapa kasus yang jarang akan terjadi efek

samping yang berkepanjangan karena radiasi menyebabkan kerusakan pada organ dalam

yang berhubungan atau berdekatan dengan tempat tumor.

10

X. RUJUKAN

1. Tjokronagoro, M.. Biologi Sel Tumor Maligna. Fakultas Kedokteran UGM, 2001.

2. Radiotherapy. http://www.cancerlinksusa.com/radiation/info.htm.

3. Adrijono. Sinopsis Kanker Ginekologik. Jakarta, Januari 2003.

4. Azis F., Kampono N., Sjamsudin S., Djakarta M.. Manual Prekanker dan Kanker

Serviks uterus. Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran UI. Jakarta. Edisi

pertama. 1985.

5. Abdominal Irradiation. Managing Possible Side Effects During Radiation Treatment.

http://www.cancerlinksusa.com/radiation/info.htm.

6. Safety Consideration for Health Care Workers Caring for Radiotherapy. Resource

Manual. Health care helath & safety association of ontario (HCHSA). Toronto, Ontario.

2003

7. Heintz AP. Principles Procedures for the Gynaecological Oncologist. Elsevier Science

B.V. 1998