DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar AkreditasiKebijakan / PanduanchecksumberSPOchecksumberDan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIENa. Identifikasi Pasien- SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi - SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert- SPO seleksi (spo perbekalan farmasi) (spo perbekalan ke unit lain) SPO pengadaan (spo pengadaan dengan pembelian langsung) (spo pengadaan obat nn formularium) (spo perbekalan kebuuhan farmasi) SPO penyimpanan (spo penyimpanan injeksi suhu dingin) (spo penyimpanan injrksi suhu ruang) (spo penyimpanan injeksi suhu sejuk) (spo penyimpanan perbeklan farmasi) SPO pemesanan/peresepan (spo pelayanan resep uuds) (spo pelayanan resep rajal) (spo pelayanan resep ranap) SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian (spo pelayanan distribusi far dari log far) SPO persiapan (preparing) (spo penyiapan obat&pemberian eiket) SPO penyaluran (dispensing) (spo dispensing resep) SPO pemberian

SPO pendokumentasian

SPO pemantauan (monitoring) (spo monitoring efek samping obat) (spo monitoring ondisi penyimpanan farmasi) (spo monitoring waku tunggu ranap) (spo montoring waktu tunggu rajal) (spo monitoring cakupan pel resep di poli&igd) (spo death stock) (spo lead time pemasok) (spo perbekalan farmasi stok penyangga ruang) Daftar obat-obat NORUM

Daftar obat elektrolit konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist- Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene- SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh- SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

Daftar obat dengan efek mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGAa. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian (spo santunan rohani pasien ranap) Formulir permintaan pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap :

Kebutuhan privasi

Harta benda

Kekerasan fisik

Anak-anak, individu yang cacat

Lanjut usia

Kerahasiaan informasi tentang pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :

Resusitasi / BHD

Tindakan atau pengobatan SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tindakan atau pengobatan Formulir penolakan resusitasi

Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri

SPO manajemen nyeri Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan

Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan (spo penyelesaian complain) Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGAa. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)

Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Rekam medis :

1. Keyakinan

2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi

4. Keterbatasan fisik & kognitif

5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif Pre / post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIENa. Peningkatan mutu RS(pedoman mutu)( SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien

Formulir laporan insiden keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien

Bukti orientasi karyaan baru

Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien

Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasien(pasien safety)(

c. Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALSa. Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus SPO

SPO

SPO

SPO

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPO

SPO

SPO

SPO

e. Rawat gabung ibu & bayi SPO

SPO

SPO

SPO

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif SPO

SPO

SPO

SPO

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR SPO

SPO

SPO

SPO

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi SPO

SPO

SPO

SPO

i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS SPO pelayanan VCT

SPO pelayanan ART

SPO pelayanan PMTCT

SPO pelayanan infeksi oportunistik

SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU

SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS

SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB

SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi

Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANANa. Skrining/ triase SPO skrining pasien (spo triase)

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan

SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien (spo alih rawat) (spo rujukn antar pasien) (spo rujukan antarspesialis di poli spesialis rajal) checklist kriteria transfer

MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien (spo memulankan pasien ranap) checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS (spo pemeliharaan kendaraan) Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat :

Skrining/triase

Transfer pasien Pre/post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

ASESMEN PASIENa. Asesmen pasien :

Asesmen gizi

Asesmen nyeri

Asesmen risiko jatuh

Asesmen pasien tahap terminal

Asesmen rencana pemulangan pasien

Asesmen ulang SPO Asesmen gizi

SPO Asesmen nyeri

SPO Asesmen risiko jatuh

SPO Asesmen pasien tahap terminal

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab.Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium (pedoman pengelolaan lab)( SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis

SPO pengadaan peralatan laboratorium

SPO pemeliharaan (spo kalibrasi peralatan lab) SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial

SPO penyimpanan reagensia

SPO distribusi reagensia

SPO pengetesan reagensia

SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen

SPO pengambilan spesimen

SPO pengiriman spesimen

SPO pembuangan spesimen

SPO pengawetan spesimen

SPO pencatatan spesimen

SPO kontrol mutu Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia esensial

Penetapan rentang nilai rujukan

MoU laboratorium luar

daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan laboratorium

Pengenalan B3 yang baru dikenali

Pelatihan staf tentang K3 Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia , X-ray

SPO penyimpanan reagensia, X-ray

SPO distribusi reagensia, X-ray

SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia

MoU radiologi luar

Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIENa. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi

d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

Peralatan BHD

Penyakit menular atau immuno-suppressed

Peralatan dialisis

Peralatan pengikat (restraint)

Ketergantungan bantuan

Pengobatan kemoterapi SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi SPO penyiapan

SPO penyimpanan

SPO pendistribusian

SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAHa. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat

SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring selama anestesi

Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATa. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi

c. Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS

Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO peresepan, pemesanan

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit Daftar stok obat RS

Laporan narkotik, psikotropik

MOU dg pihak luar

form usulan obat baru, daftar obat baru

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

Lihat resep/ FPO

Laporan IKP/KTD

Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik Pre/ post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASIa. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan

SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah Laporan Data cakupan

Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pre/post tes, daftar hadir

Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF a. Pedoman SDM :

Penerimaan staf

Persyaratan jabatan

Uraian jabatan

Pola ketenagaan SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis

Hasil rapat komite medis

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja :

Rencana Kerja & Anggaran

Penempatan staf

Orientasi staf

Pelatihan cardiac life support Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSIa. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :

Identifikasi risiko infeksi

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

Peralatan dan material single-use yang direuse

Pembuangan benda tajam dan jarum

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse

SPO pembuangan benda tajam dan jarum

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne Asesmen risiko infeksi

sertifikat pelatihan PPI

Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

Hasil pemeriksaan air

Laporan kultur kuman, analisa outbreak

check list pemakaian alat

MoU dengan RS pemilik incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangan

d. Program kerja :

Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHANa. SK SOTK Dokumen kredensial

Dokumen perjanjian kontrak

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

Laporan bulanan kpd dewan pengawas

Dokumen bukti proses penetapan misi RS

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

Undangan rapat dinkes

Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan

Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

Daftar dokter kerjasama

Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Audit kinerja

Laporan indikator mutu

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya

f. Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional

i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS

k. SK panitia etik RS

l. SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATANa. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya SPO identifikasi B3

SPO penanganan B3

SPO penyimpanan B3

SPO penggunaan B3

SPO pemasangan label B3

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya

SPO pembuangan limbah berbahaya Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RSPemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medisDaftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alatBukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

SPO identifikasi ventilasi

SPO identifikasi gas medis

SPO identifikasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l. Program manajemen risiko :

Keselamatan & keamanan

Bahan berbahaya

Manajemen emergensi

Pengamanan kebakaran

Peralatan medis

Sistem utilitas

Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi