DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien ▪ SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian in-formasi dan edukasi

▪ SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

▪ SPO seleksi ▪ SPO pengadaan▪ SPO penyimpanan▪ SPO pemesanan/peresepan▪ SPO pencatatan (transcribe)▪ SPO pendistribusian▪ SPO persiapan (preparing)▪ SPO penyaluran (dispensing)▪ SPO pemberian ▪ SPO pendokumentasian▪ SPO pemantauan (monitoring)

▪ Daftar obat-obat NORUM▪ Daftar obat elektrolit kon-

sentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist

▪ Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene ▪ SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

▪ SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh ▪ Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

▪ Daftar obat dengan efek mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA a. Pelayanan kerohanian ▪ SPO pelayanan kerohanian ▪ Formulir permintaan pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap : ▪ Kebutuhan privasi▪ Harta benda▪ Kekerasan fisik▪ Anak-anak, individu yang cacat▪ Lanjut usia▪ Kerahasiaan informasi tentang pasien

▪ SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

▪ SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

▪ SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

▪ SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

▪ SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasi-aan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

▪ SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar ▪ SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :▪ Resusitasi / BHD▪ Tindakan atau pengobatan

▪ SPO penolakan resusitasi/ BHD▪ SPO penolakan tindakan atau pengobatan

▪ Formulir penolakan resusi-tasi

▪ Formulir penolakan tin-dakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri▪ SPO pengkajian nyeri▪ SPO manajemen nyeri

▪ Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & kelu-arga

▪ SPO penyelesaian keluhan ▪ Survei kepuasan pelayanan ▪ Laporan penyelesaian

keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan

▪ SPO pemberian informasi pelayanan ▪ Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan in-formasi & edukasi

▪ SPO pemberian informasi & edukasi▪ SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga ter-

hadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

▪ Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)

▪ Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga • SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu-arga

▪ Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi

4. Keterbatasan fisik & kogni-tif

5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

▪ SPO pemberian edukasi ▪ Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

▪ Pre / post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS ▪ SPO peningkatan mutu RS▪ SPO keselamatan pasien

▪ Penetapan indikator & eval-uasi insiden keselamatan pasien

▪ Formulir laporan insiden ke-

b. Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

selamatan pasien▪ Bukti penyediaan alat/

teknologi untuk meningkatkan mutu & ke-selamatan pasien

▪ Bukti orientasi karyaan baru▪ Laporan RCA tentang

adanya insiden kesela-matan pasien

▪ Laporan bulanan KTD

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALSa. Pembentukan Tim PONEK RS ▪ SK Direktur tentang pem-

bentukan Tim PONEK

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

e. Rawat gabung ibu & bayi

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR ▪ SPO

▪ SPO▪ SPO▪ SPO

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

i. Pelaksanaan rujukan PONEK ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

▪ SPO pelayanan VCT▪ SPO pelayanan ART▪ SPO pelayanan PMTCT▪ SPO pelayanan infeksi oportunistik▪ SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU▪ SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

▪ SPO penerimaan pasien TB▪ SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS▪ SPO penyediaan obat anti TB▪ SPO pencatatan pasien TB▪ SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase ▪ SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap

▪ SPO pendaftaran pasien rawat jalan▪ SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien ▪ SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan ▪ SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS)▪ SPO transfer pasien ▪ checklist kriteria transfer

▪ MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien ▪ SPO pemulangan pasien ▪ checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran ▪ SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan ▪ SPO pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS ▪ SPO pemeliharaan transportasi RS ▪ Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat :▪ Skrining/triase▪ Transfer pasien

▪ Pre/post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN

a. Asesmen pasien :▪ Asesmen gizi▪ Asesmen nyeri▪ Asesmen risiko jatuh▪ Asesmen pasien tahap terminal▪ Asesmen rencana pemulangan pasien▪ Asesmen ulang

▪ SPO Asesmen gizi▪ SPO Asesmen nyeri▪ SPO Asesmen risiko jatuh▪ SPO Asesmen pasien tahap terminal▪ SPO Asesmen rencana pemulangan pasien▪ SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium

▪ SPO penggunaan APD▪ SPO penanganan bahan infeksi▪ SPOpembuangan bahan infeksi▪ SPO identifikasi risiko keselamatan▪ SPO pelaporan hasil ▪ SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis▪ SPO pengadaan peralatan laboratorium▪ SPO pemeliharaan▪ SPO penggunaan▪ SPO penyediaan reagensia esensial▪ SPO penyimpanan reagensia▪ SPO distribusi reagensia▪ SPO pengetesan reagensia▪ SPO penerimaan spesimen▪ SPO identifikasi spesimen▪ SPO pengambilan spesimen▪ SPO pengiriman spesimen▪ SPO pembuangan spesimen▪ SPO pengawetan spesimen▪ SPO pencatatan spesimen▪ SPO kontrol mutu

▪ Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis

▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia esensial▪ Penetapan rentang nilai

rujukan▪ MoU laboratorium luar▪ daftar para ahli dalam

bidang diagnostik spesial-istik

▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik

e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3

▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi ▪ SPO penggunaan APD▪ SPO penanganan bahan infeksi▪ SPOpembuangan bahan infeksi▪ SPO identifikasi risiko keselamatan▪ SPO pelaporan hasil

▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia▪ MoU radiologi luar▪ Daftar nama para ahli

▪ SPO pengadaan peralatan radiologi▪ SPO pemeliharaan▪ SPO penggunaan▪ SPO penyediaan reagensia , X-ray▪ SPO penyimpanan reagensia, X-ray▪ SPO distribusi reagensia, X-ray▪ SPO pemerliharaan reagensia, X-ray▪ SPO penyimpanan▪ SPO kontrol mutu

dalam bidang diagnostik spesialistik

▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi ▪ SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi ▪ SPO resusitasi

d. Pelayanan darah ▪ SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :▪ Peralatan BHD▪ Penyakit menular atau immuno-suppressed▪ Peralatan dialisis▪ Peralatan pengikat (restraint)▪ Ketergantungan bantuan▪ Pengobatan kemoterapi

▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit

menular atau immuno-suppressed▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan keter-

gantungan bantuan▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ke-

moterapi

f. Manajemen nyeri ▪ SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi ▪ SPO penyiapan▪ SPO penyimpanan▪ SPO pendistribusian▪ SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi▪ SPO pemberian sedasi ringan▪ SPO pemberian sedasi moderat▪ SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

▪ SPO asesmen praanestesi▪ SPO pengawasan selama anestesi▪ SPO pengawasan selama paska anestesi

▪ Formulir monitoring se-lama anestesi

▪ Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah ▪ SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi

c. Pedoman pelayanan farmasi :▪ Penggunaan obat di RS▪ Cara identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien▪ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi▪ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya▪ Cara obat sample disimpan dan dikenda-

likan ▪ Penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit▪ Prosedur mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

▪ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

▪ SPO penggunaan obat di RS▪ SPO identifikasi obat ▪ SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang▪ SPO penyimpanan produk nutrisi▪ SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan

investigasi dan sejenisnya▪ SPO obat sample disimpan dan dikendalikan ▪ SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman▪ SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman▪ SPO peresepan, pemesanan▪ SPO pencatatan obat di rumah sakit.▪ SPO penanggulangan penulisan resep dan peme-

sanan yang tidak terbaca▪ SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

▪ Daftar stok obat RS▪ Laporan narkotik,

psikotropik▪ MOU dg pihak luar▪ form usulan obat baru,

daftar obat baru▪ Bukti permintaan yang

tidak tersedia di RS▪ Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa, pe-narikan obat kadaluarsa

▪ Lihat resep/ FPO▪ Laporan IKP/KTD▪ Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

▪ Pre/ post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFOR-MASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian in-formasi & edukasi

▪ SPO pemberian informasi ▪ Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

▪ SPO pelaporan data cakupan RS▪ SPO penyimpanan (retensi) berkas RM▪ SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan▪ SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah

▪ Laporan Data cakupan▪ Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen in-formasi

• Pre/post tes, daftar hadir▪ Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a. Pedoman SDM :▪ Penerimaan staf▪ Persyaratan jabatan▪ Uraian jabatan▪ Pola ketenagaan

▪ SPO penerimaan staf▪ SPO pengangkatan

▪ STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

▪ Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja ▪ Hasil penilaian kinerja au-dit medis

▪ Hasil rapat komite medis

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf ▪ SPO verifikasi kredensial staf ▪ Daftar nama staf RS▪ Bukti verifikasi kredensial

staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja :▪ Rencana Kerja & Anggaran▪ Penempatan staf▪ Orientasi staf▪ Pelatihan cardiac life support

▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf ▪ Jadwal vaksinasi & imu-nisasi

g. MCU staf ▪ Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN IN-FEKSI

a. Pembentukan panitia PPI ▪ SK Direktur tentag pem-bentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan pani-tia PPI :

▪ Identifikasi risiko infeksi▪ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa▪ Peralatan dan material single-use yang di-

reuse▪ Pembuangan benda tajam dan jarum▪ Pasien yang sudah diketahui atau diduga in-

feksi menular harus di isolasi ▪ Pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosup-pressed atau lain dan staf

▪ Cara mengelola pasien dengan infeksi air-borne

▪ SPO identifikasi risiko infeksi▪ SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa▪ SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse▪ SPO pembuangan benda tajam dan jarum▪ SPO penanganan pasien yang sudah diketahui

atau diduga infeksi menular harus di isolasi ▪ SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

▪ SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

▪ Asesmen risiko infeksi▪ sertifikat pelatihan PPI▪ Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi an-tibiotika

▪ Hasil pemeriksaan air▪ Laporan kultur kuman,

analisa outbreak▪ check list pemakaian alat▪ MoU dengan RS pemilik

incinerator

c. Hand hygiene ▪ SPO cuci tangan

d. Program kerja : ▪ Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PEN-GARAHAN

a. SK SOTK ▪ Dokumen kredensial▪ Dokumen perjanjian kon-

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

trak▪ Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung▪ Laporan bulanan kpd de-

wan pengawas▪ Dokumen bukti proses

penetapan misi RS▪ Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokoh masyarakat

▪ Undangan rapat dinkes▪ Rapat & notulen rapat

dengan pemangku ke-pentingan

▪ Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

▪ Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

▪ Daftar dokter kerjasama▪ Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

▪ Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

▪ Audit kinerja▪ Laporan indikator mutu

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya

f. Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS ▪ SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja profesional

i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS

k. SK panitia etik RS

l. SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELA-MATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja▪ SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & se-

mua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi ▪ SPO identifikasi fasilitas fisik ▪ hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya

▪ SPO identifikasi B3▪ SPO penanganan B3▪ SPO penyimpanan B3▪ SPO penggunaan B3▪ SPO pemasangan label B3▪ SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, pa-

paran & insiden lainnya▪ SPO pembuangan limbah berbahaya

▪ Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri ▪ SPO penggunaan APD

f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

▪ SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis ▪ SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis ▪ SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis ▪ SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

▪ SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

▪ SPO penggunaan sumber (air minum && listrik al-ternatif)

▪ SPO identifikasi ventilasi▪ SPO identifikasi gas medis▪ SPO identifikasi sistem kunci▪ SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

▪ Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

▪ Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

▪ Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l. Program manajemen risiko :▪ Keselamatan & keamanan▪ Bahan berbahaya▪ Manajemen emergensi

▪ Pengamanan kebakaran▪ Peralatan medis▪ Sistem utilitas▪ Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi