Dermatitis atopik

Abstrak

Dermatitis atopic (DA) adalah gangguan kulit yang sering terjadi, kronis yang secara signofokan

mempengaruhi kualitas hidup individu yang terkena gangguan tersebut, yang kebanyakan juga

terjadi pada keluarganya. Walaupun pathogenesis gangguan ini belum sepenuhnya diketahui,

gangguan ini merupakan hasil hubungan kompleks antara defek fungsi sawar kulit, lingkungan

dan agen infeksius dan abnormalitas imun. Tidak ada uji diagnosis untuk DA, namun

diagnosisnya berdasarkan kriteria klinis spesifik yang membutuhkan pengambilan riwayat pasien

dan manifestasi klinis. Tatalaksana yang sukses dari kelainan ini membutuhkan pendekatan dari

berbagai segi yang melibatkan edukasi, perawatan kulit optimal, pengobatan anti-inflamasi

dengan kortikostreroid topical dan/atau inhibitor kalsineurin topical (TCIs), penggunaan

antihistamin generasi pertama untuk mengatasi gangguan tidur, dan pengobatan infeksi kulit.

Kortikosteroid sistemik adalah pengobatan farmakologis lini pertama untuk DA, dan bukti

menunjukkan agen ini dapat bermanfaat untuk profilaksis kambuhnya penyakit ini, penyebaran

penyakit dan kondisi atopic yang berhubungan, seperti asma dan rhinitis lebih memberikan

keluaran yang jelek.

Pendahuluan

Dermatitis atopic (DA) merupakan penyakit kulit inflamasi yang kronik dan menyebabkan gatal

dan merupakan salah satu kelainan kulit pada anak yang sering terjadi. Penyakit ini berdampak

pada morbodotas sognofokan dan memberikan efek yang merugikan pada kualitas hidup. Tidak

hanya pasien yang terkena dampak dari stigma social dari kondisi kulit yang terlihat, namun

karakteristiknya yang sangat gatal sering mengganggu tidur. Sebagai tambahan, penanganan

kondisi yang diperlukan adalah pemberian agen emolien (agen yang melembutkan,

melembabkan dan melunakkan kulit) dan medikasi topical, menurut pertimbangan dokter saat

kunjungan. DA juga merupakan menjadi beban ekonomi dengan biaya tahunan yang

diestimasikan di Kanada sebesar $ 1.4 Juta.

Bukti menunjukkan bahwa DA adalah manifestasi kulit dari penyakit sistemik yang juga

membangkitkan kondisi atopic yang lain. Faktanya, DA sering merupakan tahap awal dari

kumpulan atopic (manifestasi penyakit alergi yang berkembang saat masa kanak), yang nantinya

dapat menyebabkan asma dan /atau rhinitis alergi pada kebanyakan pasien yang terkena.

Pandangan terbaru terhadap DA menunjukkan kedua abnormalitas pada kulit dan disregulasi

imun memainkan peranan penting pada patofisiologi penyakit ini. Namun, penatalaksanaan

optimal DA membutuhkan pendekatan dari berbagai segi yang bertujuan menyembuhkan dan

melindungi sawar kulit dan mengatasi kompleks pathogenesis imun penyakit ini. Artikel ini

menyediakan tinjauan literature terbaru berhubungan dengan epidemiologi, patofisiologi,

diagnosis dan penatalaksanaan yang dibutuhkan pada DA.

Patofisiologi

Patogenesis AD tidak sepenuhnya dipahami, namun, gangguan tersebut muncul akibat interaksi

kompleks antara defek fungsi sawar kulit, kelainan imun, dan lingkungan dan agen infeksius.

Abnormalitas sawar kulit terkait dengan mutasi dalam gen filaggrin , yang mengkode protein

struktural yang penting untuk pembentukan sawar kulit. Kulit individu dengan DA terbukti

kekurangan seramides (molekul lipid ) serta peptida antimikroba seperti cathelicidins , yang

merupakan lini pertama pertahanan terhadap banyak agen infeksius . Abnormalitas sawa kulit ini

menyebabkan kehilangan air transepidermal ( bagian air dari dalam tubuh melalui lapisan

epidermis kulit ke dunia luar ) dan peningkatan penetrasi alergen dan mikroba ke dalam kulit .

Agen infeksi yang paling sering terlibat dalam DA adalah Staphylococcus aureus ( S. aureus ),

yang berkolonisasi di sekitar 90 % pada pasien DA.

respon imun yang jelek memicu meningkatkan terjadinya infeksi bakteri dan virus pada pasien

dengan DA. Faktor yang saling berhubungan ini menyebabkan respon sel –T di kulit ( awalnya

didominasi respon T helper - 2 [ Th2 ] dan kemudian didominasi respon Th1 ) dengan pelepasan

resultan dari kemokin dan sitokin proinflamasi ( misalnya interleukin [ IL ] -4 , 5 dan tumor

necrosis faktor ) yang memicu produksi imunoglobulin E ( IgE ) dan respon inflamasi sistemik ,

yang mengarah ke inflamasi yang menyebabkan gatal pada kulit.

Epidemiologi

Prevalensi DA meningkat selama 30 tahun terakhir. Saat ini diperkirakan bahwa 10-20 % anak-

anak dan 1-3 % orang dewasa di negara-negara maju menderita penyakit ini. DA sering dimulai

pada masa awal bayi; sekitar 45 % dari kasus ini dimulai dalam 6 bulan pertama kehidupan , 60

% selama tahun pertama, dan 85 % sebelum usia 5 tahun. Lebih dari 70 % anak-anak ini,

kelainannya menjadi lebih parah sebelum masa remaja.

Seperti disebutkan sebelumnya, anak-anak dengan DA beresiko tinggi menderita asma dan

rhinitis alergi. Mereka yang menderita DA sebelum usia 2 , 50 % akan menderita asma di tahun-

tahun berikutnya. Selanjutnya , anak-anak dengan DA yang menderita asma dan rhinitis alergi

lebih mungkin menderita penyakit yang parah.

Diagnosis

Tidak ada tes diagnostik khusus untuk DA. Diagnosa gangguan ini berdasarkan kriteria spesifik

yang mempertimbangkan riwayat dan manifestasi klinis pasien. Meskipun berbagai kriteria

diagnostik DA telah diusulkan dan divalidasi , aplikasi dari banyak kriteria ini memakan waktu

dan memerlukan pengujian invasif. Tabel 1 memberikan kriteria sederhana yang diusulkan oleh

Williams et al . yang mudah digunakan, tidak memerlukan pengujian invasif , dan telah terbukti

memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk diagnosis DA. Menggunakan kriteria ini ,

diagnosis DA membutuhkan adanya suatu kondisi kulit gatal ( atau orangtua / laporan pengasuh

tndakan menggaruk atau menggosok yang terjadi pada anak ) ditambah tiga atau lebih kriteria

minor, yang bervariasi tergantung usia pasien.

Manifestasi klinis DA bervariasi berdasarkan usia (lihat Tabel 2 ) . Pada bayi , umumnya terkena

pada kulit kepala , wajah, leher , batang tubuh dan ekstensor ( luar) permukaan ekstremitas,

sementara wilayah popok biasanya tidak terkena. Pada anak-anak biasanya terkena pada

permukaan ekstremitas fleksor ( yaitu , lipat / tekukan di siku dan belakang lutut ) , leher ,

pergelangan tangan dan pergelangan kaki ( lihat Gambar 1 ) . Pada remaja dan dewasa , terkena

pada permukaan ekstremitas fleksor, tangan dan kaki ( lihat Gambar 2 ). Tanpa memandang usia,

gatal yang terkait dengan DA umumnya terjadi sepanjang hari dan memburuk di malam ,

menyebabkan kurang tidur dan gangguan substansial kualitas hidup.

Terkadang sulit untuk membedakan AD dari kondis kulit lainnya (misalnya, dermatitis seboroik,

dermatitis kontak, psoriasis, skabies); Namun, riwayat atopi keluarga dan distribusi lesi

membantu dalam menegakkan diagnosis dalam banyak kasus. Psoriasis, misalnya, biasanya

mengenai daerah permukaan ekstensor daripada fleksor, dan sering terkena pada kuku, telapak

tangan dan telapak kaki. Dermatitis seboroik biasanya terkena pada daerah bokong pada bayi

dan wajah pada dewasa (misalnya, sisi hidung, alis, saluran telinga eksternal). Selanjutnya, tidak

seperti DA, riwayat penyakit atopik keluarga jarang ada pada pasien dengan dermatitis seboroik

atau kontak. Skabies umumnya dikaitkan dengan adanya pustula pada telapak tangan, telapak

kaki, alat kelamin dan antara jari-jari. Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis

banding DA adalah defisiensi metabolik dan gizi, keganasan dan i sindrom

mmunodeficiencyyang berhubungan dengan manifestasi kulit (lihat Tabel 3).

Penatalaksanaan alergi

Peran penting makanan dan aeroallergen dalam patogenesis dan eksaserbasi DA masih

kontroversial. Meskipun kebanyakan pasien DA menunjukkan Antibodi IgE spesifik terhadap

makanan dan / atau aeroallergen pada uji cukit ( SPT ) dan pengukuran serum spesifik kadar

IgE , signifikansi klinis mereka masih belum jelas. Dengan kata lain , bila SPT positif atau uji

serum spesifik IgE sensitive pada alergen tertentu, hakl ini tidak membuktikan hipersensitivitas

secara klinis atau penyebab dari penyakit ini.

Pada percobaan klinis , sekitar 35 % anak-anak dengan DA sedang hingga berat memiliki alergi

makanan. Secara umum , semakin muda pasien dan semakin parah AD , semakin besar

kemungkinan adalah bahwa alergen makanan mungkin menjadi penyebab perburukan penyakit.

Sebaliknya , alergi makanan memiliki peranan kecil pada kasus DA pada dewasa .

Pengujian acak atau skrining terhadap alergen makanan tidak direkomendasikan karena hal ini

dapat menyebabkan pembatasan diet yang tidak perlu dan tidak pantas pada pasien DA. Oleh

karena itu, dilakukannya tes alergi makanan harus didasarkan pada tingkat keparahan penyakit

dan ada tidaknya riwayat pasien yang condong ke alergi makanan.

Paparan aeroallergen seperti tungau debu rumah , bulu hewan , serbuk sari dan jamur dapat

mecetuskan DA pada beberapa pasien. Dalam kasus ini , identifikasi pencetus dengan SPT

mungkin berguna. Jika pencetus diketahui , dan riwayat pasien menunjukkan peran pencetus

dalam memburuknya DA , langkah-langkah untuk menghindari allergen harus dipertimbangkan

dengan menghilangkan alergen dari lingkungan pasien dapat memperbaiki gejala DA . Uji patch

atopi masih diteliti pada pasien dengan DA karena tidak ada metode standar aplikasi atau uji

interpretasi. Namun, uji patch mungkin berguna untuk mengeksklusikan diagnosis dermatitis

kontak yang terjadi bersamaan.

Pengobatan

Pengobatan AD harus ditujukan untuk membatasi gatal,memperbaiki kulit dan mengurangi

peradangan bila diperlukan. Oleh karena itu, keberhasilan penatalaksanaan DA membutuhkan

pendekatan dari berbagai segi yang melibatkan pasien dan pengasuh pendidikan, praktik

perawatan kulit yang optimal, pengobatan anti-inflamasi dengan kortikosteroid topikal (lini

pertama) dan / atau inhibitor kalsineurin topikal (TCIs), penggunaan antihistamin generasi

pertama untuk membantu mengatasi gangguan tidur, dan pengobatan infeksi kulit. Kortikosteroid

sistemik dapat dipertimbangkan pada kasus berat yang tidak dapat dikontrol dengan perawatan

kulit yang sesuai dan terapi topikal.

Algoritma bertahap yang disederhanakan, untuk pengobatan DA disediakan pada Gambar 3.

Dokter harus memantau kemajuan pasien dan penyebab penyakit secara teratur dan

mengevaluasi efikasi dan toleransi terhadap terapi. Evaluasi follow up harus mencakup penilaian

terhadap obat yang digunakan (misalnya, jenis, jumlah yang diterapkan, isi ulang yang dibuat,

dll), yang memungkinkan dokter untuk mengetahui kepatuhan dan resiko pengobatan.

Edukasi

Untuk penatalaksanaan penyakit yang optimal , pasien dan / atau pengasuh mereka harus dididik

tentang sifat kronis penyakit ini, dibutuhkannya kepatuhan praktik perawatan kulit yang tepat ,

dan penggunaan dan penerapan terapi topikal yang tepat. Waktu yang digunakan untuk mendidik

pasien dan perawat terbukti memiliki efek positif pada keluaran penyakit . Pasien juga harus

diberikan instruksi tertulis / informasi tentang penggunaan obat, perawatan kulit yang tepat dan

penatalaksanaan kekambuhan untuk memperkuat pembelajaran.

Prinsip perawatan kulit

Kunci utama dari penatalaksanaan DA merupakan perawatan kulit yang sesuai setiap harinya.

Mandi sekali atau dua kali sehari ( tergantung pada keparahan AD ) dalam air hangat selama 10-

15 menit dianjurkan untuk membantu melembabkan dan membersihkan kulit , membantu dalam

membersihkan kulit yang terinfeksi , dan meningkatkan penetrasi terapi topikal. Sabun dengan

pelembab sangat dianjurkan sementara sabun beraroma wangi harus dihindari karena dapat

mengiritasi kulit. Setelah mandi , kulit pasien dikeringkan dengan ditepuk-tepuk dengan handuk

( sehingga tetap sedikit basah ) dan pemberian pelembab dan emolien (misalnya , petroleum

jelly , Eucerin , minyak mineral , minyak bayi ) harus diberikan untuk membantu mencegah

hilangnya kelembaban dan kekeringan kulit.

Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal merupakan pengobatan farmakologis lini pertama DA. Agen ini efektif

mengontrol kambuhnya atopik melalu aksii anti-inflamasi, antiproliferatif, dan imunosupresif.

Banyakl kortikosteroid topika tersedia di Kanada, mulai dari potensi rendah ke tinggi, dan

sebagian besar dari agen ini tersedia dalam berbagai konsentrasi, sediaan dan dosis (lihat Tabel

4). Kortikosteroid topikal dioleskan pada kulit yang merah, daerah kulit yang meradang sebelum

penggunaan emolien. Beberapa pasien tidak sengaja penggunaanya, yang secara signifikan

mengurangi manfaat dari kortikosteroid topikal.

Ada data percobaan klinis terbatas yang membantu dalam memilih kortikosteroid. Sediaan salep

umumnya disukai dibandingkan krim karena mereka dapat lebih dalam menutupi dan penetrasi.

Juga, sediaan yang paling ampuhnya diperlukan untuk mengontrol DA (khususnya di sensitif

daerah seperti wajah, leher, pangkal paha dan ketiak) harus dipertimbangkan dan, bila mungkin,

terapi harus berhenti untuk jangka pendek untuk mengurangi resiko lokal dan efek samping

sistemik. Seringkali, sediaan potensi rendah, seperti hidrokortison asetat 1% atau setara, adalah

digunakan untuk daerah wajah. Efek samping loka yangl umum pada penggunaan kortikosteroid

topika jangka panjang, termasuk striae (stretch mark), petechiae (bercak kecil merah/ungu),

telangiectasia (kecil, pelebaran pembuluh darah kecil di permukaan kulit), penipisan kulit, atrofi

dan jerawat; Namun, efek ini jarang terjadi dengan penggunaan sediaan potensi rendah atau

sedang. Efek samping sistemik kortikosteroid topikal jarang terjadi, namun dapat terjadi retardasi

pertumbuhan pada anak-anak, kepadatan tulang berkurang dan penekanan aksis hipotalamus-

pituitaryadrenal.

Bukti menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal lebih bermanfaat untuk profilaksis

kekambuhan DA. Penelitian menemukan bahwa, setelah DA stabil, penambahan fluticasone dua

kali seminggu (krim 0,05 % atau salep 0,005 % ) untuk terapi pemeliharaan dengan emolien

signifikan mengurangi resiko kekambuhan di pasien anak dan dewasa. Sebuah penelitian baru-

baru ini juga menemukan bahwa pemberian methylprednisolone dua kali seminggu (krim 0,1 %)

ditambah emolien secara signifikan mengurangi resiko kekambuhan dan meningkatkan status

pasien secara keseluruhan.

Inhibitor kalsineurin topical (TCIs)

TCIs adalah agen immunosuppresan yang juga telah terbukti efektif untuk pengobatan DA. Dua

TCIs - pimekrolimus (Elidel) dan tacrolimus (Protopic) - Saat ini disetujui di Kanada untuk lini

kedua, pengobatan intermiten pasien imunokompeten berusia 2 tahun dan lebih tua dengan DA

sedang sampai parah. Mengingat tingginya biaya agen ini dan fakta bahwa keamanan jangka

panjang konsumsi obat ini tidak sepenuhnya diketahui, mereka umumnya diberikan pada pasien

dengan penyakit persisten dan / atau kambuhan yang sering yang akan membutuhkan pengobatan

kortikosteroid topikal terus menerus, atau pada pasien parah yang terkena di daerah kulit sensitif

(misalnya, sekitar mata, wajah, leher dan alat kelamin) di mana penyerapan sistemik dan resiko

atrofi kulit pemberian kortikosteroid topikal menjadi perhatian].

Efek samping lokal yang paling umum terjadi dari penggunaan TCIs adalah kulit terbakar dan

iritasi. Meskipun hubungan sebab akibat i belum diketahui, kasus yang jarang terjadi adalah

keganasan kulit dan limfoma dilaporkan terjadi pada pasien yang menggunakan agen ini. Oleh

karena itu, baik Kesehatan Kanada dan Food and Drug Administration (FDA)

merekomendasikan untuk berhati-hati ketika meresepkan TCIs. Penggunaan jangka panjang

harus dihindari dan pasien yang menggunakan obat ini harus diberi konseling tentang

perlindungan matahari yang tepat.

Antihistamin

Meskipun antihistamin generasi pertama ( misalnya , hydroxyzine , diphenhydramine ,

klorfeniramin ) tidak langsung mempengaruhi gatal yang terkait dengan DA, efek sedatif dari

agen ini telah diketahui membantu memperbaiki tidur pasien dengan DA. Oleh karena itu , agen

ini dapat dipertimbangkan untuk pengobatan adjuvant jangka pendek pada pasien yang

mengalami kambuh atopik yang mengalami kesulitan tidur atau yang menggaruk terus saat

tidur . Namun , penggunaan siang hari dari generasi pertama antihistamin harus dihindari

mengingat sifat obat yang sedatif. Generasi kedua non - sedatif antihistamin tampaknya memiliki

keterbatasan pada pasien dengan DA. Namun, agen ini dapat memberikan beberapa manfaat

sederhana pada pasien dengan pencetus alergi.

Pengobatan infeksi kulit

Seperti disebutkan sebelumnya, kulit pasien dengan DA sering dihuni dengan kolonisasi S.

aureus, bahkan pada tempat yang tak terlibat kelainan. Untuk menghindari resistensi bakteri,

antibiotic jangka pendek dan / atau oral dianjurkan pemberiannya ketika terjadi infeksi bakteri

sekunder. Antibiotik sistemik yang tepat diindikasikan untuk infeksi sekunder yang luas, dan

sefalosporin generasi pertama atau kedua atau penisilin selama 7 sampai 10 hari biasanya efektif

dalam mengelola infeksi. Karena organisme resisten eritromisin terdapat pada pasien DA,

makrolid kurang berguna sebagai terapi alternatif.

Pasien dengan DA juga rentan terhadap infeksi virus berulang. Eksim herpetikum ( infeksi

herpes yang luas dan parah yang umumnya terjadi pada situs kulit yang terkena; juga dikenal

sebagai erupsi varicelliform Kaposi) merupakan resiko yang serius pada pasien dengan DA luas

dan dapat salah didiagnosis sebagai superinfeksi bakteri. Pasien dengan kondisi ini akan

memerlukan antivirus sistemik dengan pengobatan asiklovir atau antivirus lainnya.

Mandi dengan pemutih yang diencerkan juga dianjurkan untuk mengurangi jumlah infeksi kulit

S. aureus , dan dibutuhkannya pengobatan dengan antibiotik sistemik pada pasien dengan kulit

yang banyak kolonisasinya . Mandi pemutih yang diencerkan membutuhkan pasien berendam

selama kurang lebih 10 menit dalam bak penuh air hangat yang dicampur dengan secangkir

seperempat ( 60 mL ) pemutih klorin ( konsentrasi ini mirip dengan jumlah klorin di kolam

renang ). Pasien kemudian dibilas dengan air bersih , dan pelembab atau emolien diberikan

segera untuk mencegah dehidrasi dan kekeringan. Mandi pemutih yang diencerkan dilakukan

dua kali seminggu untuk jangka waktu 3 bulan direkomendasikan oleh beberapa penulis.

Kortikosteroid sistemik

Kortikosteroid sistemik umumnya diberikan pada pengobatan akut pada DA kambuh yang parah.

Namun, penggunaan lama steroid oral berhubungan dengan efek samping yang diketahui dan

serius dan , oleh karena itu, penggunaan jangka panjangnya harus dihindari. Selanjutnya ,

penting untuk dicatat bahwa kambuh merupakan kejadian umum penghentian terapi

kortikosteroid oral berikutnya.

Pengobatan lainnnya

Fototerapi ultraviolet ( UV ) bermanfaat untuk pengobatan DA pada orang dewasa . Namun,

toksisitas jangka panjang terapi UV masih belum diketahui. Pilihan lain pengobatan tersedia

untuk kejadian yang parah , DA refrakter, seperti siklosporin A dan azathrioprine ; Namun ,

pilihan terapi ini harus dberikan pada situasi yang unik dan biasanya memerlukan konsultasi

dengan ahli alergi atau dokter kulit.

Prognosis

Prognosis untuk pasien DA umumnya baik, dengan sebagian besar anak-anak kondisinya

berlanjut hingga awal masa remaja . Namun , pasien dengan penyakit berat, luas dan terdapat

kondisi atopik yang bersamaan , seperti asma dan rinitis alergi , kebanyakan memiliki keluaran

yang lebih buruk.

Kesimpulan

AD merupakan penyakit kulit kronis umum yang dimulai awal pada hidup dan dapat berakibat

buruk terhadap kualitas hidup pasien dan perawat mereka . Praktik perawatan kulit yang optimal

dan kortikosteroid topikal merupakan landasan terapi untuk penyakit ini. TCIs terbukti efektif,

lini kedua alternatif setelah kortikosteroid topikal pada pasien yang rawan kambuh. Pengujian

alergi terhadap makanan dan aeroallergen dapat dipertimbangkan untuk dilakukan berdasarkan

riwayat pasien dan / atau di pasien menunjukkan respon yang buruk terhadap perawatan kulit

yang optimal dan terapi farmakologi yang sesuai.

Pesan kunci yang perlu diingat

• AD adalah gangguan kulit yang paling umum pada anak-anak, dan berdampak signifikan pada

kualitas hidup.

• Diagnosis AD didasarkan pada kriteria diagnostik spesifik yang memperhitungkan riwayat

pasien dan manifestasi klinis.

• UjiAlergi menggunakan SPT atau pengukuran -serum IgE spesifik berguna untuk

mengidentifikasi pencetus DA jika riwayat pasien adalah condong kepada alergi terhadap

makanan atau faktor lingkungan lainnya; skrining tes alergi atau uji acak terhadap makanan tidak

dianjurkan.

• praktik perawatan kulit yang optimal dan kortikosteroid topikal adalah terapi andalan untuk

DA.

• TCIs adalah alternatif lini kedua setelah kortikosteroid topikal dan pengobatan harus diberikan

secara intermiten pasien imunokompeten pada DA sedang hingga parah.

• Kebanyakan kulit pasien dengan DA terdapat kolonisasi S. aureus; Oleh karena itu, antibiotik

topikal dan / atau oral diperlukan untuk infeksi terbuka.

• Antihistamin generasi pertama dapat membantu untuk memperbaiki tidur pada pasien dengan

DA.