crf stroke registry_2012_with score ina

1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

CASE REPORT FORM (CRF) REGISTRI PENYAKIT: STROKE

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Nama Rumah Sakit ………………………………..

2 Nomor ID Rumah Sakit �� 3 Nomor Rekam Medis �� 4 No. Urut Subyek ��

II. IDENTITAS TIM PENGUMPUL DATA

1 Nama pengumpul data …………………………………. 4 Nama kepala Unit Stroke

/Bangsal Neurologi ………………………………….

2 No. Telp/HP ……………………………….… 5 No. Telp./HP ………………………………….

3

Tanggal

pengambilan

data

��-��-��

Tanggal Bulan Tahun 6

Tanggal

pemeriksaan

CRF

��-��-�� Tanggal Bulan Tahun

Tanda tangan Tanda tangan

III. DEMOGRAFI

1 Inisial Pasien/ Penderita

�� 2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

� 3 Alamat

....................................................... 4 Nomor Telp. Contact Person

………………………….....

5 Tanggal Lahir ��-��-�� Tanggal Bulan Tahun

6 Umur ……………. �� Tahun

7 Suku (dari Bapak)

1. Jawa 2. Sunda

3. Minang 4. Batak

5. Melayu 6. Cina

7. Lainnya, sebutkan………

� 8 Pendidikan 1. Tidak sekolah

2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD

4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Tamat D1/D2/D3

7. Tamat S1 8. Tamat S2/S3 9. Lainnya

�

9 Pekerjaan 01. Tidak bekerja 02. Pelajar/Mahasiswa 03. Ibu rumah tangga 04. TNI/Polri

05. PNS/BUMN 06. Pegawai swasta 07. Wiraswasta/Pedagang 08. Pensiunan

09. Petani/Nelayan 10. Buruh/Sopir 11. Lainnya, sebutkan …………………………..

��

10 Status Perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati �

11 Sumber Pembiayaan 1. Sendiri 2. Perusahaan /

Kantor

3. Asuransi Swasta 4. Askes

5. Jamsostek 6. Jamkesmas

7. Jamkesda 8. Lainnya,

sebutkan..........

�

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 a. Tanggal masuk RS

��-��-��

Tanggal Bulan Tahun b. Jam (24 jam) ��:��

Jam Menit 2. Gejala Klinis (Isikan 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui)

a. Penurunan kesadaran � i. Nyeri kepala dalam 2 jam dari onset � b. Asimetri pada wajah � j. Pusing / vertigo �

c. Lemah separuh badan � k. Kejang �

d. Penglihatan ganda/sesisi hilang/hilang seluruhnya sesaat � l. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi �

e. Hilang ingatan sesaat � m. Muntah � f. Bicara pelo � n. Kesemutan separuh badan �

g. Tidak bisa bicara/Tidak Memahami Pembicaraan � o. Lainnya, sebutkan …………………… �

h. Kesulitan menelan � p. Lainnya, sebutkan …………………… �

3 Onset gejala pertama kali diketahui a. �� hari b. ��jam c. ��menit

4 Alasan keterlambatan datang ke RS* (*bila lebih dari 6 jam setelah onset timbul gejala pertama kali)

1. Transportasi 2. Menunggu keluarga 3. Jarak RS jauh

4. Ekonomi 5. Ketidaktahuan 6. Lainnya, sebutkan………..

�

2

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui

1 Stroke � 7 Atrial fibrillation (AF) / flutter � a. Stroke Iskemik � 8 Angina Pektoris � b. Stroke Perdarahan � 9 Infark Miokardium �

2 Transient Ischemic Attack (TIA) � 10 Katup jantung buatan � 3 Peripheral Arterial Disease (PAD) � 11 Gagal jantung � 4 Hipertensi/memakai obat anti hipertensi � 12 Memakai obat anti trombosis �

5 Dyslipidemia/memakai obat anti dislipidemia � 13 Anemia � 6 Diabetes mellitus (DM) � 14 Sedang hamil/nifas �

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui

1 Stroke � 7 Gangguan kejiwaan � 2

Kelainan pembuluh darah otak bawaan (Aneurisma otak, AVM, IVM) � 8 Keguguran berulang �

3 Penyakit arteri koroner (Mis, serangan jantung) � 9 Gangguan perdarahan (Misalnya hemofilia) �

4 Epilepsi � 10 Gangguan hiperkoagulasi (Misalnya trombofilia) �

5 Migrain � 11 Kematian tiba-tiba dengan penyebab yang tidak diketahui

�

6 Gangguan Kognisi (Demensia / pikun) � 12 Lainnya, sebutkan ……………………………………… � VII. PERILAKU / KEBIASAAN

1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui

1 Merokok/mengunyah tembakau rutin dalam 1 bulan terakhir

� 4 Mengkonsumsi obat flu dalam 24 jam terakhir sebelum onset

�

2 Mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol > 3 gelas setiap hari

� 5 Kontrasepsi Hormonal dan HRT �

3 Mengkonsumsi NAPZA dalam 1 bulan terakhir � 6 Melakukan aktivitas fisik berat rutin selama 10 menit setiap hari

�

7 Pola Makan rata-rata dalam seminggu (0). Tidak pernah (2). 1-2 kali/ minggu (4). 1 kali/hari (1). Kurang dari 3 kali/bulan (3). 3-6 kali/minggu (5). Lebih dari 1 kali/hari

a. Sayur dan buah segar � f. Makanan berkolesterol tinggi (udang, jerohan, dll) � b. Makanan/minuman manis � g. Makanan laut � c. Makanan asin � h. Minuman mengandung pengawet � d. Makanan berlemak � i. Minuman berkafein (kopi, minuman berenergi, dll) �

e. Makanan dibakar / dipanggang � VIII. TANDA VITAL

1 a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-��

Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan

(24 jam) ��:��

Jam Menit 2 Glasgow Coma Scale a. Eye (1-4) � b. Verbal (1-5) � c. Motorik (1-6) �

3 Kualitas kesadaran 1. Compos mentis (CM) 3. Stupor/Sopor 5. Coma � 2. Somnolen 4. Soporocoma/Semicoma

4 Nadi a. Frekuensi ��kali/menit b. Irama 1. Teratur 2. Tidak Teratur

�

5 Tekanan Darah

��/�� sistolik / diastolik

6 Suhu (aksila) ��.�○C 7 Pernafasan ��kali/menit

8 Saturasi Oksigen (oksimetri) ��% 9

Berat badan ��.�kg 10

Tinggi badan ��.�cm

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1 Mata 1. Normal 2. Anemia 3. Ikterik � 5 Jantung 1. Normal 2. Tidak normal � 2 THT 1. Normal 2. Tidak normal � 6 Hati 1. Normal 2. Tidak normal � 3 Leher 7 Limpa 1. Normal 2. Tidak normal � a. Bruit 1. Ya 2. Tidak � 8 Gastrointestinal 1. Normal 2. Tidak normal � b. Tiroid 1. Normal 2. Tidak normal � 9 Urogenital 1. Normal 2. Tidak normal � c. JVP 1. Normal 2. Tidak normal � 10 Ekstremitas

4 Respirasi 1. Normal 2. Tidak normal � a. Edema 1. Ya 2. Tidak �

3

X. PEMERIKSAAN NEUROLOGI

A. Nervus cranialis 1. Ya 2. Tidak Kanan Kiri

Sentral Perifer Sentral Perifer

1 Nervus VII � � � � 2 Nervus XII � � � � 3 Lainnya, ……………......... � � � � 4 Lainnya, ………………..... � � � �

B. Sistem motorik dan sensorik

1 Tanda Rangsangan Meningeal 1. Ya 2. Tidak �

2 a. Sistem Motorik Kanan Kiri

Atas Bawah Atas Bawah

i. Tonus 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �

ii. Trofi otot 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �

iii. Kekuatan kontraksi (skala 0-5) ��

iv. Involuntary movement a 1. Ya 2. Tidak Bila Ya, sebutkan

� � � � …………………. …………………. ………………….. …………………..

b. Sistem Sensorik Kanan Kiri Atas Bawah Atas Bawah

Gangguan sensorik 1. Ya 2. Tidak � � � � Bila Ya, Sebutkan

…………………. ………………… …………………. …………………

3 Refleks Kanan Kiri

Atas Bawah Atas Bawah

a. Fisiologis 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �

b. Klonus 1. Ya 2. Tidak � � c. Patologis 1. Ya 2. Tidak � d. Primitif 1. Ya 2. Tidak �

4 Gangguan otonom 1. Ya 2. Tidak �

Bila Ya, Sebutkan …………………………………………

5 Gangguan fungsi Luhur a. Afasia (Sensorik, motorik, global) 1. Ya 2. Tidak �

Bila Ya, Sebutkan …………………………………………

b. Hemineglect 1. Ya 2. Tidak � c. Lainnya, sebutkan................................... 1. Ya 2. Tidak �

6 Hasil Penilaian Algoritma Gadjah Mada 1. Stroke Iskemik 2. Stroke Perdarahan �

7 Skor stroke a. Siriraj b. NIHSS

(0-42) c. MMSE

(0-30) d. MoCA-Ina

(0-30) e. Barthel Index

(0 –100)

i. Saat masuk + / - �.� �� ii. Saat keluar ��

XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Lipid 2. Pemeriksaan Gula darah

Jenis Pemeriksaan 1. Hasil

Pemeriksaan

2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal

2 = Normal 3 = Kurang dari

normal


Pemeriksaan


2 = Normal 3 = Kurang dari

normal

A. Total Kolesterol (TCHOL) �� mg/dL � A. Kadar Gula Darah

Sewaktu �� mg/dL �

B. Low Density Lipoprotein (LDL) �� mg/dL � B.

Kadar Gula Darah Puasa �� mg/dL �

C. High Density Lipoprotein (HDL) �� mg/dL � C

Kadar Gula Darah 2 jam PP �� mg/dL �

D. Trigliserida (TGs) �� mg/dL � D. Kadar HbA1C �.�% �

4

XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Lanjutan)

3. Pemeriksaan Pembekuan Darah 5. Pemeriksaan Analisis Gas Darah 8. Pemeriksaan Fungsi Ginjal


Pemeriksaan


2 = Normal 3 = Kurang dari normal


Pemeriksaan



Jenis Pemeriksaan 1. Hasil Pemeriksaan



A. PT ��.�detik � A. PaO2 ��mmHg � A. Asam Urat �.�mg/dL �

B. aPTT ��.�detik � B. PaCO2 �� mmHg � B. Ureum �� mg/dL �

C. Plasma Fibrinogen �� mg/dL � C. pH �.� � C. Serum Kreatinin �.� mg/dL �

D. D dimer �.� mg/dL � D. BE �.� �

E. TAT ��.�% � 6. Pemeriksaan Fungsi Liver 9. Pemeriksaan Darah Lengkap

F. INR ��.� �


Pemeriksaan



Jenis Pemeriksaan 1. Hasil Pemeriksaan 2. Interpretasi

1 = Lebih dari normal 2 = Normal

3 = Kurang dari normal

4. Pemeriksaan Elektrolit A. SGPT ��.� U/L � A. Total RBC �.�� x10 6/µl �


Pemeriksaan



B. SGOT ��.� U/L � B. Total WBC �.� x10 3/ mm3 �

C. Albumin �.� g/dL �

C. Hemoglobin (HB) ��.� g/dL �

A. Natrium (Na+) �� mEq/L � D. Gamma-GT ��.� U/L �

D. Hematokrit (Ht) ��% � B. Kalsium (Ca2+) ��.� mEq/dL � 7. Pemeriksaan Marker Inflamasi E. Trombosit �� x10 3 / µl � C. Kalium (K+) �.� mEq/L �


Pemeriksaan



F. LED ��/ jam � D. Magnesium (Mg2+) �� mEq/L � G. MCV = Ht / RBC ��.� x10 -15 �

E. Chlorine (Cl – ) �� mEq/dL � A. CRP ��mg/L � H. MCH = HB / RBC ��.� x10 -12 �

I. MCHC = HB /Ht ��.� g/dL �

5

XII. PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

1 Pemeriksaan EKG 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke Blok XIII �

a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-��

Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��

Jam Menit 2.

Hasil Pemeriksaan (isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. AF � 3. Iskemi � 4. LVH � 5. Lainnya �

XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Pemeriksaan Foto Thorax 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 2 � a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-��

Tanggal Bulan Tahun

b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��

Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan

(isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. BP � 3. Infiltrat � 4. Elongasi Aorta � 5. Lainnya �

2. Pemeriksaan CT-Scan Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 3 �


Tanggal Bulan Tahun


Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan

(isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. Infark Lakunar �

3. Infark Teritorial � 3. ICH � 4. SAH �

5. IVH

�

3. Pemeriksaan MRI Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 4 �


Tanggal Bulan Tahun


Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan MRI Kepala (Isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak)

1. Normal �

2. Infark Lakunar � 4. ICH � 6. IVH �

3. Infark Teritorial � 5. SAH � 7. White Matter

Hyperintensity �

4. Pemeriksaan MRA Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke blok XIV �


Tanggal Bulan Tahun


Jam Menit c. Hasil pemeriksaan MRA (Isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak)

1. Stenosis � 2. AVM � 3. Aneurisma �

XIV. TERAPI

1 Oksigen 1. Ya 2. Tidak 1. Nasal � 2. Mask � 3. Ventilator � 4. Tracheostomi �

2 a. Indikasi pemberian t-PA 1. Ya 2. Tidak �� Lanjut Ke 4 � b. Bila Ya, apakah dilakukan

pemberian t-PA? 1. Ya, karena onset kurang dari 3 jam periode jendela �� Lanjut Ke 2.c

2. Ya, karena inset 3 - 4.5 jam periode jendela �� Lanjut Ke 2.c

3. Tidak � Lanjut ke 3 �

c. Jenis t-PA yang diberikan 1. Streptokinase 2. Urokinase 3. Alteplase 4. Lainnya, ......................................

�

d. Total dosis t-PA (mg) ��

�� Lanjut Ke 4

3 Alasan tidak diberikan t-PA (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Perdarahan organ dalam aktif (kurang dari 22 hari) � h. Kejang �

b. Hasil CTscan (ICH, SAH, atau gambaran infark lainnya) � i. Suspek perdarahan subarachnoid � c. Riwayat perdarahan intrakranial atau aneurysma otak

atau malformasi vaskular atau tumor otak � j. Subacute Bacterial Endocarditis (SBE) �

d. Platelets kurang dari 100,000, PTT lebih dari 40 detik pasca heparin, atau PT lebih dari 15 atau INR lebih dari 1.7

� k. Fasilitas (MRI) tidak tersedia di rumah sakit ini �

e. Pasca operasi intrakranial atau spinal, trauma kepala atau stroke (kurang dari 3 bulan)

� l. Terlambat datang ke rumah sakit �

f. Pasca operasi / trauma (kurang dari 15 hari) � m. Lainnya, ………………..………… �

g. Sistol lebih dari 185 mmHg atau Diastol lebih dari 110 mmHg

� n. Lainnya, ………………..………… �

6

XIV. TERAPI (Lanjutan)

4 Obat Antiplatelet (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. GpIIb/3a inj � d. Dipyridamole � g. Trifusal �

b. Aspirin � e. Ticlopidine � h.Lainnya, sebutkan .............................. � c. Cilostazol � f. Clopidogrel � i. Lainnya, sebutkan .............................. �

5 Obat Antikoagulansia (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Unfractionated heparin � c. Warfarin � e. Dabigatran �

b. Low molecular heparin � d. Rivaroxaban � f. Lainnya, sebutkan .................................... �

6 Obat faktor risiko (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Anti hipertensi, ………………………………… � b. Anti diabetik, ………………………………….... �

c. Anti dislipidemia

1. Statin, ………………………………......… � 3. Niacin �

2. Fibrat � 4. Lainnya, ……………………………........…… �

7 Obat lainnya (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Citicholine � d. Neuropeptide (short chain ACTH) � g. Mannitol � j. Asam Tranexamat �

b. Neuroaid � e. Nimodipine � h. Pentoxifilin � k. Vitamin K �

c. Piracetam � f. Lumbrokinase � i. Obat anti kejang � l. Lainnya, ................. �

8 Infus (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. NaCl 0,9 % � b. Ringer laktat � c. Ringer asetat �

9 Makanan (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. Enteral � b. Parenteral � c. Lainnya, ………………… �

10 Neurorestorasi (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Fisik � b. Kognitif �

XV. KOMPLIKASI

1 a. Tanggal terdeteksi ��-��-��

Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��

Jam Menit 2. Bentuk Komplikasi (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a.Stress Ulcer �

b. UTI �

c. HAP �

d. Ulkus dekubitus �

e. AF �

f. VTE (DVT/Emboli) �

g. Lainnya �

sebutkan ……………………

XVI. KEADAAN SAAT KELUAR

1 a. Tanggal pulang ��-��-��

Tanggal Bulan Tahun b. Jam pulang (24 jam) ��:��

Jam Menit 2

a. Diagnosis masuk RS terkait stroke (ICD-X) ��.��

b. Diagnosis keluar RS terkait stroke (ICD-X) ��.��

3 Keadaan pasien saat pulang 1.Sembuh 2. Membaik 3. Memburuk

4. Meninggal kurang dari 48 jam �� SELESAI

5. Meninggal lebih dari 48 jam �� SELESAI �

4 Cara keluar

1. Diizinkan 2. Pulang atas permintaan sendiri 3. Dirujuk

�

5 Tempat pemeriksaan lanjutan (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. Rawat jalan � b. Home care � c. Perawatan mandiri �

6 Obat yang diresepkan saat pasien pulang (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)

a. Antiplatelet � d. Antidiabetes � g. Neuroproteksi �

b. Antikoagulan � e. Antidislipidemia � h. Antioksidan �

c. Antihipertensi � f. Nootropik � i. Lainnya,…………………….. �

7 Dilakukan edukasi pasien dan keluarga 1. Ya 2 . Tidak �

7

THE NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) NAMA PASIEN : TANGGAL PEMERIKSAAN :

UMUR : NAMA PEMERIKSA :

DIAGNOSA MEDIK : NO REKAM MEDIK :

TANGGAL MASUK RS : NO REKAM MEDIK :

NO PARAMETER YANG DINILAI SKALA SKOR

1a. tingkat Kesadaran 0 = sadar penuh

1 = somnolen

2 = stupor

3 = koma

1b. Menjawab pertanyaan. Tanyakan bulan dan usia pasien. Yang dinilai adalah jawaban pertama, pemeriksa tidak diperkenankan membantu pasien dengan verbal atau non verbal.

0 = benar semua

1 = 1 benar/ ETT/ disartria

2 = salah semua/ afasia/ stupor/ koma

1c. Mengikuti perintah. Berikan 2 perintah sederhana; membuka & menutup mata, menggenggam tangan & melepaskannya, atau 2 perintah lain. .

0 = mampu melakukan 2 perintah. 1 = mampu melakukan 1 perintah.

2 = tidak mampu melakukan perintah.

2 Gaze: Gerakan mata konyugat horisontal o = normal

1 = abnormal pada 1 mata

2 = deviasi konyugat kuat atau paresis konyugat pada 2 mata

3 Visual: lapang pandang pada tes konfrontasi. 0 = tidak ada gangguan

1 = kuadrianopsia

2 = hemianopia total

3 = hemianopia bilateral/ buta kortikal

4 Paresis wajah. Anjurkan pasien menyeringai atau mengangkat alis dan menutup mata.

0 = normal

1 = Paresis wajah ringan (lipatan nasolabial datar, senyum asimetris).

2 = paresis wajah partial (paresis wajah bawah total atau hampir total)

3 = paresis wajah total (paresis wajah sesisi atau 2 sisi)

5 Motorik lengan. Anjurkan pasien mengangkat lengan hingga 45 derajat bila tidur berbaring atau 90 derajat bila posisi duduk. Bila pasien afasia berikan perintah menggunakan pantomim atau peragaan.

0 = mampu mengangkat lengan minimal 10 detik

1 = lengan terjatuh sebelum 10 detik

2 = tidak mampu mengangkat secara penuh 90 derajat atau 45 derajat

3 = tidak mampu mengangkat hanya bergeser

4 : tidak ada gerakan

5a. Nilai lengan kiri

5b. Nilai lengan kanan

6 Motorik tungkai. Anjurkan pasien tidur posisi terlentang dan mengangkat tungkai 30 derajat.

0 = mampu mengangkat tungkai 30 derajat minimal 5 detik.

1 = tungkai jatuh ke tempat tidur pada akhir detik ke-5 secara perlahan

2 = tungkai jatuh sebelum 5 detik tetapi ada usaha melawan gravitasi

3 = tidak mampu melawan gravitasi

4 = tidak ada gerakan

6a. Nilai tungkai kiri

6b. Nilai tungkai kanan

8

7 Ataksia anggota badan. Menggunakan tes tunjuk jari - hidung.

0 = tidak ada ataksia

1 = ataksia pada satu ekstremitas

2 = ataksia pada 2 atau lebih ekstremitas

8 Sensorik. Lakukan tes pada seluruh tubuh; tungkai, lengan, badan, dan wajah. Pasien afasia diberi nilai 1. Pasien stupor atau koma diberi nilai 2.

0 = Normal

1 = gangguan sensori ringan hingga sedang. Ada gangguan sensori terhadap nyeri tetapi masih merasa bila disentuh. 2 = gangguan sensori berat atau total.

9 Bahasa terbaik. Anjurkan pasien untuk menjelaskan suatu gambar atau membaca suatu tulisan. Bila pasien mengalami kebutaan, letakkan suatu benda di tangan pasien dan anjurkan untuk menjelaskan benda termaksud. Pasien dengan intubasi anjurkan untuk menulis.

0 = normal.

1 = afasia ringan hingga sedang; bicara kurang lancar

2 = afasia berat

3 = mute, afasia global, coma

10 Disartria. 0 = normal

1 = disartria ringan

2 = disartria berat

11 Neglect atau inatensi 0 = tidak ada neglect

1 = tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut; Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention.

2 = tidak ada atensi pada lebih dari satu modalitas.

TOTAL NILAI:

Keterangan:

Skor < 5 : defisit neurologis ringan

Skor 6-14 : defisit neurologis sedang/ cukup berat

Skor 15-24 : defisit neurologis berat

Skor > 25 : defisit neurologis sangat berat

9

PEMERIKSAAN STATUS MINI MENTAL Nama : Pendidikan :

Usia : Tgl Pemeriksaan :

Pekerjaan :

I. ORIENTASI 1. Tanggal

2. Hari

3. Bulan

4. Tahun

5. Musim

6. Ruangan (klinik, lantai)

7. Rumah Sakit

8. Kota

9. Propinsi

10. Negara

II. REGISTRASI 11. Bola

12. Melati

13. Kursi

III. ATENSI/KALKU-

LASI

(serial 100-7 atau sebut urutan

huruf kata WAHYU dari

belakang)

14. 93 atau U

15. 86 atau Y

16. 79 atau H

17. 72 atau A

18. 65 atau W

IV. REKOL 19. Bola

20. Melati

21. Kursi

V. BAHASA

- Penamaan

- Pengulangan

- Pemahaman

- Membaca dan

pemahaman

bahasa tulis

- Menulis

22. Jam tangan / arloji

23. Pensil

24. Namun, tanpa, dan bila

25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan

26. Lipatlah menjadi dua

27. Letakkan di lantai

28. PEJAMKAN MATA

ANDA

29. Tulis kalimat lengkap

VI. VISUOKONSTRUK

SI

30. Tiru gambar ini

SKOR TOTAL

11

Nama Pasien :

Jenis Kelamin & Umur :

No Med.Rec :

Tanggal :

INDEKS ADL BARTHEL ( BAI )

NO Fungsi Skor Keterangan

Nilai Skor

Sebelum

sakit

Saat

sakit

Minggu

1 RS

Minggu

II RS

Minggu

III RS

Minggu

IV RS

Saat

pulang

dari

RS

1 Mengendalikan rangsang

defekasi

0 Tak terkendali/ tak

teratur ( perlu

pencahar )

1 Kadang-kadang tak

terkendali

2 Terkendali teratur 2 Mengendalikan rangsang

berkemih

0 Tak terkendali/ pakai

kateter

1 Kadang-kadang tak

terkendali (1x 24 Jam)

2 Mandiri 3 Membersihkan diri ( cuci

muka,sisir rambut,sikat

gigi )

0 Butuh pertolongan

orang lain

1 mandiri

4 Penggunaan

Jamban,masuk dan

keluar

(melepaskan,memakai

celana,membersihkan,me

nyiram )

0 Tergantung

pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan

pada beberapa

kegiatan tetapi dapat

mengerjakan sendiri

keiatan yang lain

2 Mandiri 5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong

memotong makanan

2 Mandiri 6 Berubah sikap dari

berbaring ke duduk

0 Tidak mampu 1 Perlu banyak bantuan

untuk bisa duduk ( 2

orang )

2 Bantuan minimal 2

orang

3 Mandiri 7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa ( pindah ) dengan

kursi roda

2 Berjalan dengan

bantuan 1 orang

3 mandiri 8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu

(misalnya mengancing

baju)

2 Mandiri 9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan 2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri TOTAL SKOR

Keterangan : Skor 0-4 : Ketergantungan total

Skor 5 - 8 : Ketergantungan Berat

Skor 9 - 11 : Ketergantungan sedang

Skor 12 – 19 : Ketergantungan ringan

Skor 20 : Mandiri

crf stroke registry_2012_with score ina

Documents