I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 18 April 2005

Tanggal Pengkajian : 25 April 2005

No. Medrec : 05012259

Diagnosa Medis : CRF e.c. Glomerulopathy

Alamat : Cilangkap RT: 01/07 kel. Jatimekar

kec. Cipeundeuy - Bandung

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. E.

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia

Hubungan Dengan Klien : Suami

Alamat :Cilangkap RT: 01/07 kel. Jatimekar kec.

Cipeundeuy - Bandung

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kurang lebih 14 jam SMRS ( hari kamis ) ketika klien sedang naik

motor, tiba-tiba bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan sehingga

klien terkena stang motor. Klien kemudian dibawa ke Puskesmas

Jalancagak. Karena Puskesmas merasa tidak sanggup, klien dibawa ke

RSUD Subang. Klien kemudian dirujuk ke RSHS.

Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh merasa mulas pada

daerah abdomen. Mulas dirasakan bertambah bila klien bergerak/

beraktivitas dan mulas berkurang bila perut klien dipijat dengan

menggunakan kayu putih. Mulas dirasakan melilit dan klien terlihat

meringis sambil memegangi perutnya. Mulas dirasakan tidak menyebar

pada daerah lain dank lien mengatakan pada malam hari mulas bertambah

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Klien

juga menyangkal memiliki penyakit hipertensi, DM atau penyakit menular

seperti TBC, Hepatitis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit seperti klien. Namun, klien mengatakan bahwa dalam

keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi dan DM yaitu ibu

klien. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular

seperti TBC, Hepatitis.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, septum di tengah, tidak terdapat

pernapasan cuping, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab dan

berwarna merah muda, terdapat bulu hidung, patensi nares kanan kuat,

tidak terdapat clubbing finger. Respirasi 18 x/ menit. Tidak terdapat nyeri

tekan sinus. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,

vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, getaran

antara kanan dan kiri sama pada vocal fremitus, pengembangan paru saat

bernapas simetris, pada perkusi suara paru resonan, suara paru terdengar

reguler dan bersih.

b. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, KGB tidak

membesar, Pada perkusi terdengar dullness. Bunyi jantung S1 dan S2

murni reguler. CRT kurang dari 3 detik, akral teraba hangat. Tekanan

darah 170/110 mmHg. Nadi 84x/menit.

c. Sistem Pencernaan

Daerah orbital mata tidak cekung, sklera bening keruh, bibir kering,

warna bibir merah tua, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir

simetris, gigi putih kekuningan, tidak terdapat caries dan gigi bolong, klien

belum pernah gosok gigi. Klien mengatakan masih merasa mual.

Abdomen cembung , bising usus 12 x/ menit, tidak ada bruit

sistolik, suara perkusi area lambung tympani. Tidak ada pembesaran ginjal

dan hati.

d. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran thyroid dan parathyroid, tidak terdapat

Trias DM

e. Sistem Genitourinaria

Tidak ada oedema periorbita. Klien mengatakan kencingnya lancar

dan tidak ada keluhan. Klien tidak mengeluh nyeri, tidak ada bunyi bruit

pada aorta dan arteri renalis. Klien mengatakan bengkak-bengkak di tangan

dan kakinya sudah berkurang.

f. Sistem Integumen

Kulit warna sawo matang, kering, turgor kembali dengan lambat,

kulit kepala kotor, rambut berwarna hitam serta terdapat uban, terdistribusi

merata dan mudah dicabut. Klien mengtakan sejak sakit rambutnya

menjadi rontok.Kuku panjang dan kotor. Kulit tubuh bersih. Suhu 36,50C.

g. Sistem Muskuloskeletal

Ekstrimitas atas

terpasang infuse RL 20 gtt/menit. Ekstrimitas kanan dan kiri

simetris, ada edema pada daerah tangan, tidak terdapat nyeri tekan,

klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks

bisep tidak terkaji / ++, trisep tidak terkaji /++, brachiaradialis ++/++,

kekuatan otot 5 5

Ekstrimitas bawah

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, ada edema pada areas

proksimal, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat

nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan

dingin, refleks patela ++/++, archiless ++/++, babinski (-), kekuatan

otot

5 5

h. Sistem Persarafan

Kesadaran komposmentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi

terhadap waktu dan tempat baik.

Tes Fungsi Kranial

a) Nervus Olfaktorius

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan teh

b) Nervus Optikus

Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

c) Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abdusen

Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke segala arah

d) Nervus Trigeminus

Klien dapat membuka mulut dan mengunyah

e) Nervus Fasialis

Klien dapat menyeringai dan terlihat simetris.

f) Nervus Akustikus

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab

dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat

g) Nervus Glosofaringeus dan Vagus

Klien dapat menelan namun terasa nyeri karena terdapat NGT, uvula

bergetar saat klien menyebut “ah”.

h) Nervus assesorius

Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat bahunya

tapi lemah

i) Nervus Hipoglosus

Klien mampu menjulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan dapat

menariknya dengan baik dan pergerakannya terkontrol

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi

A. Makan

Jenis

Frekuensi

Porsi

Keluhan

B. Minum

Jenis

Jumlah

(cc/ hari)

Keluhan

Nasi, lauk-pauk, kadang

buah-buahan

3 x / hari

1 porsi penuh

- klien tidak suka sayuran

air putih, air teh, kopi

7-8 gelas/ hari (1400-1600

cc)

Pada saat dilakukan

pengkajian, klien sedang

puasa

Klien puasa

2. Eliminasi

A. BAK

Frekuensi 5 – 6 x / hari Terpasang dower kateter dan

Warna

Keluhan

B. BAB

Frekuensi

Warna

Konsisten

si

Keluhan

kuning jernih

-

2 hari sekali

kuning

keras

- sejak 3 bulan yang lalu

klien mengalami sakit saat

BAB dan kadang berdarah

saat BAB, sering

konstipasi dengan rentang

4 – 5 hari sekali BAB,

konsistensi keras dengan

bantuk agak bulat dan

kecil – kecil dan berwarna

kehitaman

saat dikaji dalam urinary bag

terdapat 320 cc/8 jam

berwarna kuning kecoklatan

Klien BAB melalui kolostomi

dan di kolostomi bag terdapat

lendir + darah + feces ¾

kantong /12 jam

3. Istirahat Tidur

A. Siang

Jam

Keluhan

B. Malam

Jam

Waktu

Terjaga

Keluhan

tidak pernah

-

22.00 – 04.30 WIB

-

-

Tidak tentu, 1-2 jam x/ hari

-

23.00 – 05.00 WIB

3 jam

klien mengeluh tadi malam

sering terbangun karena sesak

4. Personal Hygiene

A. Mandi

B. Keramas

C. Gosok Gigi

2 x / hari, mandi guyur

pakai sabun

2 – 3 x / minggu dengan

shampoo

3 x / hari dengan pasta gigi

1 kali perhari di lap oleh

perawat/keluarga

Belum pernah

Belum pernah

5. Aktivitas Klien bekerja sebagai ibu

rumah tangga dan

berdagang di rumahnya

dan beraktivitas sehari-

hari secara mandiri dan

leluasa

Klien hanya berbaring di

tempat tidur dan segala

aktivitasnya aktivitasnya

dibantu oleh keluarga dan

perawat

5. Data Psikologis

a. Status Emosi

Emosi klien stabil, klien terlihat banyak diam

b. Pola Koping

Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada suami dan anaknya dan

mencoba untuk menyelesaikannya dan biasanya masalah selesai

c. Pola Komunikasi

Klien mampu berkomunikasi baik secara verbal/ non-verbal dengan baik

d. Konsep Diri

1) Gambaran Diri

Klien mengatakan menyukai semua tubuhnya. Klien mengatakan dapat

menerima kondisinya.

2) Identitas Diri

Klien adalah wanita, istri dan ibu bagi kedua putranya

3) Peran

Klien sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga. Saat ini, klien

mengatakan belum dapat menjalankan lagi perannya tapi tidak merasa

terganggu karena klien mengatakan kelurga dapat menerima

kondisinya dan saat dikomfirmasi ke keluarga pihak kelurga

mengatakan mengerti kondisi klien

4) Ideal Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bekerja seperti biasanya

5) Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan

keluarganya tetap menghargai klien.

6. Data Sosial

Pendidikan terakhir klien SD, klien adalah seorang ibu rumah tangga..

Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti dengan adanya keluarga klien

yang menunggunya, hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik ditandai

klien terlihat kooperatif pada saat dilakukan tindakan, klien mengatakan orang

yang paling berpengaruh dalam hidupnya adalah suaminya

7. Data Spiritual

Klien seorang beragama islam. Saat ini klien selalu berdo’a untuk

kesembuhannya dan penyakit ini dirasakan klien sebagai cobaan dari Tuhan

YME.

8. Data Penunjang

a. Hasil Radiologi 21 Maret 2005

Simpulan : Polip Kolon Sigmoid

Tidak Tampak Tanda Keganasan

b. Hasil Kolonoskopi 21 Maret 205

Hasil : Polip Kolon Desenden Distal Suspek Adeno Ca Colon

Desenden Distal

Simpulan : Polip Kolon Sigmoid Tidak Tampak Tanda Keganasan

c. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

PT

APTT

Hb

Leukosit

Mematokrit

19,9 (CN 18)

1,1

11,2

9900

35

Cn -/- 1 – 2 detik

1,0 – 1,2 detik

12 – 16 gr/dl

3,8 – 106 ribumm3

35 – 47 %

Trombosit

Kimisa Klinik

Albumin

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

Gukosa Puasa

Klorida

Kalsium

Magnesium

Natrium

klium

323000

2,3

12

11

15

0,222

112

104

4,4

1,94

130

3

150 – 440 ribu mm3

3,5 – 5 gr/dl

sd/31 U/L

s/d 31 U/L

15 – 50 mg/dl

0,22 – 0,5 mg/dl

70 – 110 mg/dl

98 – 108 mEq/lt

4,7 – 5,2 mg/dl

1,70 – 2,55 mg/dl

135 – 145 mEq/L

3,6 – 5,5 mEq/L

b. Therapy

KCL Maintenance 50 meq / 24 jam

Ceftriaxon 1 X 1 gram IV

Metronidazol 3 X 50 mg IV

Rantin 3 X 80 mg IV

PCT 3 X 50 mg PO jika panas

Ceptazidin 2 X 1 grma IV

Furosamid jika perlu

Bisolfon irup 3 X 10 ml PO

Nacl 0,9 % 20 gtt/mnt

RL 20 gtt/mnt

Triofusin 500 20 gtt/mnt

b. Analisa Data

No Data Kemungkinan Penyebab & Danpak Masalah

1 Polip kolon

Obstruksi pada usus

LE + kolostomi

K dipuasakan manipulasi kolostomi gagal

Usus

Fugsi usus akumulasi sisa

Belum kembali pencernaan dalam

Sempurna usus

Absorpsi perasaan psnuh

Cairan dan di perut

Elektrolit

Menurun

(cairan & elektroloit)

Asupan nutrisi terbuang refluks ke gaster

Kurang melalui kolostomi)

Mual muntah

Keseimbangan cairan

Dan elektrolit terganggu

Asupan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit

Obstruksi pada usus

Pengobatan berupa kolostomi

Kolostomi tak efektif

Klien dipuasakan isi usus tak keluar

Asupan nutrisi menurun akumulasi isi usus

Bahan metabolisme menurun gangguan eliminasi

Gangguan

pemenuhan ADL

Bersihan jalan

napas tak efektif

Pembentukan ATP menurun

Lemah klien bedrest

Pemenuhan ADL terganggu peningkatan sekresi

mukus oleh sel goblet

akumulasi sekret dalm

jalan napas

bersihan jalan napas

tak efektif

3 Laparatomi eksplorasi akumulasi sisa pencernaan

terpasang drain e.c kolostomi tak efektif

Terputusnya media yang baik untuk

kontinuitas jaringan berkembangnya organisme

patogen

Port the entry

Mikroorganisme

Mikroorganisme

Berkembangbiak

dalam tubuh

infeksi

Risiko infeksi

4 Polip kolon

Obstruksi usus besar

Tindakan pengobatan berupa LE dan Kolostomi

Inkontinuitas jaringan kolostomi tak epektif

Merangsang pengeluaran hasil pencernaan tak

Serotonin, prostaglandin, keluar

Histamin dan bradikinin

Akumulasi usus

Menekan dinding usus

Dan abdomen bekas operasi

Merangsang syaraf bebas

Nosi reseptor

Serabut syaraf Delta A dan C

Dorsi Horn

Traktus spinothalamikus

Thalamus

Cortex cerebri

nyeri

Gangguan rasa

nyaman ; nyeri

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa KeperawatanTanggal

Ditemukan

Tanggal

TerpecahkanParaf

1.

2.

3.

4

5.

Kelebihan volume cairan b.d. retensi

cairan dan natrium

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan

tubuh b.d. anoreksia, mual dan muntah

Gangguan pemenuhan ADL b.d

kelemahan

Resiko tinggi terhadap kerusakan

integritas kulit b.d. edema, pruritus

Kurang pengetahuan tentang kondisi dan

penanganan b.d. kurangnya informasi

mengenai penyakit

II. IMPLEMENTASI

No Tanggal/

Jam

DP Tindakan Keperawatan Paraf

1.

2.

3.

07/12/2004 1

2

3

– Mengkaji skala nyeri klien

– Mengajarkan teknik relaksasi yaitu teknik napas

dalam

– Memberikan posisi yang nyaman bagi klien (semi

fowler)

– Melakukan tindakan ganti balutan secara perlahan

dengan teknik aseptic

– Memberikan obat analgetik pronalges 1 ampul IM

Evaluasi :

– Skala nyeri 3 (0-5)

– Klien melakukan teknik napas dalam

– Klien mengatakan merasa nyaman

– Luka bersih tidak ada pus

– Obat pronalges masuk 1 ampul IM

– Tidak terdapat flebitis pada area penusukan

– Memeriksa tetesan infuse

– Bersama keluarga dalam pemberian test feeding, 2

sendok makan tiap jam

– Memberikan obat ranitidine 1 ampul IV

– Memeriksa urine output

Evaluasi :

– Infuse lancer dengan 30 tts/ menit

– Test feeding masuk sesuai order

– Obat masuk sesuai order

– Urine 500 cc

– Memeriksa keadaan luka dan daerah penusukan

infus

– Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

perawatan

4.

5.

6.

7.

08/12/2004

– Mengganti balutan

– Mengompres klien dengan air dingin pada ketiak

– Memberikan antibiotic broadced1 gr iv

Evaluasi :

– Luka bersih dan tidak ada pus

– Tidak ada kemerahan pada area infusan

– Obat masuk sesuai order

– Suhu 37,3 0C

– Menanyakan kepada keluarga tentang

karakteristik feses

– Menganjukan kepada keluarga untuk memberikan

kayu putih pada perut klien

Evaluasi :

– Feses cair berwarna kuning

– Keluarga mengatakan akan memberikan kayu

putih pada perut klien

– Menganjurkan klien untuk tidur siang

– Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu

agar klien bisa beristirahat

Evaluasi :

– Klien mengatakan akan mencoba untuk tidur

siang

– Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini dengan

miring kiri dan miring kanan

– Melakukan kontrak dengan klien untuk mandi

besok pagi

Evaluasi :

– Klien mengatakan akan mencoba untuk latihan

miring kiri dan miring kanan

– klien mau untuk dimandikan besok

– Mengukur tingkat nyeri dengn

memperhatikan respon verbal dan non verbal klien

– Membimbing klien untuk

8.

9.

relaksasi saat ganti balutan

– Melakukan tindakan ganti balutan

secara perlahan dengan teknik septic dan aseptic

– Memberikan obat analgetik

pronalges 1 ampul IM

Evaluasi :

– Skala nyeri 3 (0-5)

– Klien melakukan teknik relaksasi

– Klien terlihat meringis

– Obat masuk sesuai order

– Memeriksa area luka dan daerah penusukan infuse

– Memindahkan infuse dengan melakukan

penusukan infuse pada tangan kanan

– Mengganti balutan

– Mengukur suhutubuh klien

– Mengompres klien dengan air dingin pada ketiak

dan kompres air hangat pada tangan kiri / bekas

penusukan

– Memberikan antibiotic ceftriaxone 1 gr iv

Evaluasi :

– Terdapat pus pada luka

– Terdapat flebitis pada area penusukan infus/

tangan kanan

– Infuse terpasang kembali pada tangn kiri

– Suhu 38,7 0 C setelah dikompres menjadi 36,6 0

C

– Obat masuk sesuai order

– Memeriksa tetesan infuse

– Menganjurka keluarga untuk memberikan air

hangat dan makanan dari rs kepada klien

– Menganjurkan klien untuk gosok gigi

– Memberikan obat ranitidin 1 ampul iv

Evaluasi :

– Tetesan infuse lancer 30 tts/ menit

– Keluarga memberikan makanan cair dari RS

10.

11.

kepada klien

– Klien mengatakan telah gosok gigi

– Obat masuk sesuai order

– Menanyakan kepada keluarga mengenai frekuensi

BAB dan karakteristik feses

– Menganjurkan klien untuk banyak minum air

putih

Evaluasi :

– Istri klien mengatakan tadi malam klien BAB 3 x

encer

– Klien mengatakan akan banyak minum air putih

– Istri klien mengatakan telah memberikan kayu

putih pada perut klien

– Menganjurkan klien untuk tidur siang

– Memberikan lingkungan yang tenang bagi klien

– Memberikan Ranitidin 1 ampul IV

Evaluasi :

– Klien mengatakan tadi malam bisa tidur lebih

nyenyak dibandingkan malam sebelumnya

– Klien mengatakan akan tidur siang

– Obat masuk sesuai order

III CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DP Catatan perkembangan Paraf

08/12/2004 6 S :

- klien mengatakan belum

pernah mandi

- klien mengatakan tadi pagi

sudah gosok gigi

O :

- kulit teraba lengket

- kulit terlihat kotor

- klien terlihat lemah

A : Masalah belum teratasi

P :

- Beri penjelasan pentingnya

PH (mandi dan gosisk gigi)

- Mandikan klien

- Ajarkan keluarga cara

memandikan yang benar

I :

- Menjelaskan pentingnya

mandi dan gosok gigi

- Memandikan klien

- Mengajarkan keluarga

teknik memandikan yang benar

E :

- Klien mengerti penjelasan

perawat

- Klien terlihat segar dan

nyaman

- Keluarga mengatakan

mengerti cara memandikan yang benar