Craniopharyngioma

Latar Belakang

Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak

maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.

Craniopharyngioma adalah tumor otak yang terletak di area hipotalamus

di atas sella tursica. atau bagian infundibulum. Craniopharyngioma

adalah, tumor kistik yang berkalsifikasi, ekstra-aksial, epitel-skuamosa,

dan tumbuh dengan lambat yang timbul dari sisa-sisa duktus

craniopharyngeal dan / atau celah Rathke dan menempati bagian (supra)

Sellar. ¹

Tumor malignan pada sistem saraf pusat terjadi pada 16.500

individu dan menyebabkan 13.000 kematian di Amerika Serikat setiap

tahunnya, angka mortalitas adalah 6 orang per 100.000. Jumlah

penderita tumor benigna pada sistem saraf pusat adalah sama dengan

malignan namun kadar mortalitas yang lebih rendah. Tumor glial

merupakan 50% sehingga 60% tumor otak primer, meningioma 25%,

schwannomas 10% dan selebihnya adalah tumor sistem saraf pusat

lainnya.

Secara keseluruhan kejadian Craniopharyngioma adalah 0,13 per

100.000 per tahun. Tidak ada perbedaan berdasarkan jenis kelamin atau

ras ditemukan. Craniopharyngioma terdiri 4,2% dari semua tumor anak

(usia 0-14 tahun). Di Amerika Serikat, data yang dikumpulkan selama

periode 1985-1988 dan 1990-1992, bertepatan dengan pengenalan CT

scan, untuk National Cancer Data Base (NCDB), menunjukkan bahwa

tingkat ketahanan hidup adalah 86% pada 2 tahun dan 80% pada 5 tahun

setelah diagnosis. ²

Etiologi

Craniopharyngioma dipercayai berasal dari sel epithelial squamosa

yang biasanya dapat ditemui pada bagian suprasellar yang melingkupi

1

pars tuberalis dari pituitary. Dua hipotesis utama yang menjelaskan asal

craniopharyngioma adalah embriogenetik dan metaplastik, keduanya

saling melengkapi dan menjelaskan spectrum craniopharyngioma. ¹ ²

Teori Embriogenetik

Teori ini berkaitan dengan pengembangan adenohipofisis dan

transformasi sisa sel ectoblastic duktus craniopharyngeal dan kantong

Rathke. Kantong Rathke dan infundibulum berkembang pada minggu

keempat kehamilan dan kedua-duanya membentuk hipofisis. Kedua-

duanya memanjang dan bergabung pada bulan kedua. Infundibulum

adalah invaginasi ke bawah dari diencephalon manakala kantong. Rathke

adalah invaginasi ke atas dari rongga mulut primitif (yaitu, stomodeum).

Duktus craniopharyngeal adalah leher kantong yang berhubung

dengan stomodeum, dimana akan menyempit, menutup, dan memisahkan

kantong dari rongga mulut primitif pada akhir bulan kedua. Dengan

demikian, kantong menjadi vesikel, yang rata dan mengelilingi

permukaan anterior dan lateral infundibulum. Dinding dari vesikel

membentuk struktur yang berbeda dari hipofisis. Akhirnya, vesikel ini

akan menghilang sepenuhnya. Rathke dan sisa-sisa duktus

craniopharyngeal menjadi tempat asal craniopharyngiomas. ³

Teori Metaplastic

Teori ini berkaitan dengan residual epitel skuamosa (berasal dari

bagian stomodeum dan biasanya bagian dari adenohypophysis), yang

mengalami metaplasia. ¹ ³

Patogenesis

Craniopharyngioma dianggap didapat secara kongenital dan timbul

dari sisa-sisa kantong Rathke's di persimpangan batang infundibular dan

pituitari. Craniopharyngioma adalah tumor epitel yang jinak. Sel-sel

skuamosa yang ditemukan menunjukkan gambaran metaplastik dan

dapat menetap untuk suatu jangka masa yang signifikan sebelum

2

transformasi terjadi. Terdapat juga pendapat yang mengatakan bahwa

tumor ini berasal dari malformasi dari sel embrio yang terlalu lama

menetap di daerah tersebut dan tidak diserap sewaktu janin sehingga

menyebabkan pertumbuhan yang abnormal. Pada saat tumor telah

mencapai diameter 3 sampai 4 cm, hampir selalu ianya menjadi kistik

dan sebagian terkalsifikasi.

Biasanya ianya terletak di atas turcica sella dan menekan Chiasma

optic hingga ke ventrikel ketiga. Tumor yang besar dapat menghambat

aliran CSF. ² ³

Gambar 1 : Gambaran MRI craniopharingioma menunjukkan adanya

massa kista yang diperkaya dengan kontras pada bagian suprasella

menuju ke bagian atas yang menekan hypothalamus.

Gambaran histopatologis

Tumor ini terdapat dalam berbagai ukuran dari nodul bulat yang

sangat kecil sehingga kista yang besar. Dua jenis histologis utama

ditemukan. Ada dua jenis histologi utama, yang tampak pada anak-anak

dan yang tampak pada orang dewasa, di mana terdapat dua

kemungkinan tempat asal yang berbeda. Pada sebagian besar anak-

anak, bentuk adamantinomatous yang kelihatan menyerupai gigi dan

3

terdiri dari jaringan fibrous dan nekrotik yang bercampur serta kista

yang banyak. Kolesterol dan cairan kista berminyak juga bisa ada, dan

cairan dari karung bisa masuk ke dalam ruang subarachnoid,

menyebabkan meningitis. Jenis craniopharyngioma ini lebih sering

ditemukan bersama deposit kalsium yang dapat dilihat pada radiograf

polos tengkorak. Pada orang dewasa, bentuk papiler skuamosa ditemui di

mana sebuah kista dengan epitel skuamosa berlapis gepeng dapat

ditemukan secara histologis. ¹ ² ³

Deposisi keratin juga dapat terjadi. Dalam banyak kasus, mungkin

sulit untuk membedakan kedua bentuk ini sehingga ada pendapat yang

mengusulkan adanya bentuk campuran ketiga. Tumor ini bisa lonjong,

bulat, atau berlobular dan memiliki permukaan halus. Dinding kista dan

bagian-bagian solid tumor terdiri sel epitel (sering dengan jembatan

antar sel dan keratohyalin) yang dipisahkan oleh jaringan longgar sel-sel

stellate. Jika terdapat jembatan antara sel-sel tumor, yang memiliki

epitel, tumor tersebut digolongkan sebagai sebuah adamantinoma. Kista

ini berisi cairan albumin yang berwarna gelap, kristal kolesterol, dan

deposit kalsium dimana kalsiumnya dapat dilihat dalam foto polos atau

CT scan dari bagian suprasellar pada 70 sampai 80 persen dari kasus.

Sella di bawah tumor cenderung meleper dan membesar. ⁴

Manifestasi klinis

Karena tumor ini terletak dekat dengan kelenjar pituitari, sindrom

yang dihasilkan mirip dengan karakteristik pituitary adenoma. Gejala-

gejala dapat timbul perlahan-lahan selama berbulan-bulan. Keluhan yang

paling umum adalah kompresi chiasma, menyebabkan gangguan visual

atau terhalangnya jalur CSF, menyebabkan papil edema, sakit kepala,

mual, atau muntah. Keterlibatan hipotalamus atau pituitari dapat

menyebabkan gangguan endokrin. Dengan pembesaran, tekanan pada

ventrikel III pada anak dapat menyebabkan gangguan perkembangan,

manakala pada orang dewasa, dapat terjadinya proses demensia. Dalam

90 persen kasus, terdapat kelainan endokrin, biasanya melibatkan

4

hipofisis anterior. Hampir separuh anak-anak yang terkena

craniopharingioma berperawakan pendek, dan seperempat mengalami

obesitas. ¹ ⁴

Sebagian besar pasien merupakan anak-anak, tetapi tumor ini tidak

jarang pada orang dewasa. Sindrom yang terlihat mungkin salah satu

dari gejala peningkatan tekanan intrakranial, tetapi lebih sering

terjadinya gangguan penglihatan. Gejala sering tidak ketara dan terjadi

apabila berdiri lama. Pada anak-anak, kehilangan visual dan diabetes

insipidus merupakan temuan yang paling sering didapat, diikuti oleh

adipositas, gangguan pertumbuhan dan perkembangan, sakit kepala, dan

muntah.

Pada orang dewasa, berkurang libido, amenore, kelemahan dengan

sedikit spastic pada salah satu atau kedua kaki, sakit kepala tanpa papil

edema, gangguan penglihatani, dan ketumpulan berfikir dan

kebingungan adalah manifestasi biasa.²⁴

Prosedur diagnostik

Diagnosis pasien dengan craniopharyngioma adalah berdasarkan

temuan klinis (gejala neurologis dan endokrin) dan radiologi (massa solid

yang calcified / kistik), dan kemudian dikonfirmasi dengan temuan

histologis yang khas. Evaluasi pasien dengan craniopharyngioma terdiri

dari:

1. Imaging

Tampilan klasik dari craniopharyngioma adalah separuh bagian

Sellar/para Sellar yang padat, dan separuhnya bagian cyctic

calcified mass lesion. Tumor ini terjadi pada daerah supra Sellar

(75%), supra dan infra Sellar (20%) dan infra Sellar (5%). Tumor

supra Sellar ini dapat dibagikan lagi kepada subkelompok

tergantung pada hubungan mereka ke ventrikel III dan optik

kiasma. Kalsifikasi ini paling baik terlihat pada computerized

tomography (CT) scan. Bagaimanapun, Magnetic resonance

5

imaging (MRI) dengan atau tanpa kontras dapat lebih tepat

menggambarkan tingkat keparahan tumor dan khususnya,

menggambarkan keterlibatannya dengan hipotalamus. Ini adalah

cara investigasi bagi merencanakan pendekatan bedah. Magnetic

resonance angiography (MRA) berguna tidak hanya untuk

menggambarkan perjalanan aliran darah yang bisa melewati

tumor, tetapi juga untuk membantu membedakan tumor dari

kemungkinan adanya malformasi vaskuler. ³ ⁴

2. Evaluasi Endokrin

Hormon-hormon hipotalamus-pituitari, yaitu terdiri dari hormon

pertumbuhan, hormon tiroid, serta luteinising hormon dan follicle-

stimulating hormon harus diukur bersama-sama dengan tingkat

kortisol dan penilaian terhadap serum dan osmolalitas urin. Selain

itu, perkiraan usia tulang dan, untuk wanita muda, USG ovarium

sangat berguna. Idealnya, setiap kelainan harus diperbaiki pra-

bedah, paling tidakpun, tingkat kortisol yang rendah dan diabetes

insipidus harus ditangani sebelum prosedur bedah.

3. Evaluasi Oftalmologi

Ketajaman visual dan penilaian lapangan pandang diperlukan

untuk menyingkirkan defisit lainnya (contohnya ; field defects,

central scotoma). Selain itu, visualisasi dari cakram optik, untuk

menyingkirkan papilloedema, dan visual evoked potential harus

dilakukan. ¹ ² ⁴

4. Histologi

Spektrum histologis craniopharyngioma mencakup 3 jenis yang

utama, yaitu; adamantinomas, papiler, dan campuran.

Adamantinomas terdiri dari massa epitel retikuler. Hal ini terlihat

terutama pada anak-anak. Salah satu ciri khas adalah lapisan basal

yang terdiri dari sel-sel kecil yang membungkus zona retikuler

stellata, serta bidang-bidang sel skuamosa yang padat. Ianya berisi

nodul dari keratin ("wet " keratin), yang merupakan ciri khas dari

subtype tumor ini. Jenis dari skuamosa papiler terdiri dari pulau-

pulau skuamosa yang metaplasia, tertanam dalam stroma jaringan

6

ikat, dan jarang mempunyai degenerasi kistik dan kalsifikasi.

Subtipe ini jarang terlihat pada anak-anak dan tidak mempunyai

nodul keratin. ¹ ³ ⁴

Diagnosa banding

1. Anomali congenital : Arachnoid cyst and Rathke's cleft cyst.

2. Tumor lainnya.

Tumor Pituitari, metastasis, meningioma, tumor epidermoid dan

dermoid, hypothalamic-optic pathway glioma, hypothalamic

hamartoma, dan teratoma.

3. Infeksi / Proses inflamasi

Eosinofilik granuloma, hypophysitis limfositik, sarkoidosis, sifilis

dan TBC.

4. Malformasi vaskuler

Aneurisma pada karotid internal atau anterior communicating

arteri, kelainan arterio-vena. ² ³ ⁴

Manajemen dan pengobatan

Ada dua jalur manajemen utama berkaitan dengan pengobatan

tumor. Yang pertama melibatkan reseksi total dari tumor, dan

pendekatan yang kedua adalah untuk operasi yang lebih terbatas,

debulking tumor untuk mengurangi efek massa pada jalur optik dan /

atau untuk membangun kembali jalur cairan cerebrospinal (CSF), dan

diikuti oleh radioterapi. Jalur kedua dikembangkan karena tingginya

morbiditas pada jalur reseksi total tumor yang menyerang hipotalamus.

Morbiditas tersebut dipertimbangkan dalam hal disfungsi hipotalamus

dan perubahan profil neuropsikologi. ⁵

Residual tumor , yang dikonfirmasi dengan MRI pasca operasi,

umumnya akan dirawat dengan external-beam radioterapi,

walaubagaimanapun, stereotactic radiosurgery (pisau gamma) telah

digunakan. Penggunaan proton-beam radioterapi untuk residual tumor

pada saat ini masih dalam penelitian. Tidak ada tempat untuk kemoterapi

7

sistemik, namun, baru-baru ini penggunaan terapi imunologis telah

dipertimbangkan. Interferon alpha memperlihatkan dampak minimal

apabila diberikan secara sistemik tetapi cuma ada beberapa kali

keberhasilan bila digunakan secara intracystically. Biasanya, akan ada

peningkatan dari defisit penglihatan paska operasi. Namun, tetap

dianjurkan pasien untuk berjumpa dokter mata bagi pemeriksaan

berkelanjutan seumur hidup. Sebaliknya, gangguan endokrin cenderung

bersifat permanen, dan seringkali bisa diperburuk oleh operasi. Obesitas

hadir dalam 50% pasien, sementara sekitar 80% dari pasien memerlukan

dua atau lebih terapi pengganti hormon pituitary anterior dan diabetes

insipidus permanen terjadi pada 75% orang dewasa dan 90% anak. Ini

jelas menunjukkan kebutuhan manajemen seumur hidup dari pakar

endokrin. ² ³ ⁵

Prognosis

Kelangsungan hidup lima tahun secara keseluruhan adalah 80%

tetapi adalah lebih baik pada anak-anak (85% untuk kelangsungan hidup

5-tahun) dibandingkan pada orang dewasa yang lebih tua (40% untuk

kelangsungan hidup 5-tahun). Ketahanan hidup, bagaimanapun, dapat

berhubungan dengan keadaan adanya cacat. Pengangkatan total tumor

yang menyerang hipotalamus sangat menuntut secara teknis tetapi bisa

tercapai. Ada, bagaimanapun, kematian pasti (hingga 10%) dengan

prosedur ini dan walaupun dilakukan reseksi total tetap ada kekambuhan

(hingga 15%). Namun hasil klinis bisa kurang dari ideal dengan adanya

disfungsi hipotalamus (hyperphagia, obesitas, gangguan perilaku dan

memori, hilangnya homeostasis neurovegetative) dan perubahan

neuropsikologi (gangguan konsentrasi, kesulitan dalam organisasi

perseptual, kekurangan memori verbal), yang bahkan dengan

pengobatan terapi pengganti hormon, memiliki dampak signifikan pada

kegiatan sehari-hari di kedua pasien dewasa dan anak-anak. ³ ⁴ ⁵

8