cpd
DESCRIPTION
CPDTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta
kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat
komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%,
infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet
(distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.1
Sectio caesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun
2002 terdapat 27,6 % sectio caesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut,
19,1% merupakan sectio caesarea primer. Di Indonesia sendiri secara umum jumlah
persalinan caesar di rumah sakit Pemerintah adalah sekitar 20-25% dari total persalinan,
sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu sekitar 30-80% dari total
persalinan. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)
menyatakan bahwa sectio caesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus
tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk section
caesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia
merupakan indikasi terbanyak untuk sectio caesarea pada primigravida sebesar 66,7%.2
Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu
lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3
yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir
(passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang
akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin
dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.3
Berikut akan saya laporkan kasus persalinan dengan section caesarea atas indikasi
disproporsi sefalopelvik di RSPAD Gatot Soebroto. Dari kasus ini dapat kita perhatikan
apakah penanganan yang telah dilakukan sudah sesuai dengan literature dan perosedur yang
ada. Dengan begitu, saya berharap dapat memahami penatalaksanaan dan pencegahan
komplikasi yang tepat sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas janin dan
ibunya.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
No.CM : 36-14-61
Tanggal Masuk : 19 November 2010
1. ISTRI
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Pendidikan : MTs
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pangkat : -
Suku : Jawa
Agama : Islam
Golongan darah : O
Alamat : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung
2. SUAMI
Nama : Tn. P
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Pangkat : Sertu
Suku : Jawa
Agama : Islam
Golongan darah : O
Alamat : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung
B. DATA DASAR
Dilakukan autoanamnesa pada pasien pada tanggal 19 November 2010,pukul 01.55 WIB.
2
Keluhan Utama:
- Mules-mules sejak jam 22.00
Keluhan Tambahan: -
Riwayat penyakit sekarang:
- Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan mules-mules sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit.
- Keluar air-air (-)
- Keluar darah lendir (-)
- Batuk (-), pilek (-), demam (-)
- HPHT: 19 Februari 2010, TP: 26 November 2010
- Hamil 39 minggu
Perangai pasien:
- Pasien kooperatif
Riwayat menstruasi :
- Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur, lama haid 7 hari, ganti pembalut
3x/hari, dismenore (+).
Riwayat pernikahan :
- Menikah 1 kali, saat istri berusia 20 tahun dan suami berusia 25 tahun.
Riwayat KB: -
Riwayat Obstetri:
1. Laki-laki, 3600 gram, partus spontan
2. Perempuan, 2700 gram, partus spontan
3. Perempuan, 3100 gram, partus spontan
4. Hamil ini
Riwayat penyakit dahulu:
3
- Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), TBC (-), alergi (-), Riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga:
- DM (-), Jantung (-), Asma (-)
- Hipertensi (+): ibu pasien
Catatan penting selama asuhan antenatal :
- ANC rutin setiap bulan. 1 bulan terakhir ANC di RSPAD, sebelumnya di cijantung.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, teratur
Suhu : 36o C
Pernafasan : 20 x/menit, teratur
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 117 Kg
Mata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-
Paru : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membuncit ~ kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
2. Status obstetri/gynekologi
a. Pemeriksaan luar
o TFU : 37 cm
o Letak janin : presentasi kepala, punggung kanan
o Penurunan kepala : 4/5
o His : (+), ireguler
o DJJ : 138 dpm
4
o Inspeksi : Vulva/Uretra tenang, perdarahan (-)
b. Inspekulo : portio licin, livid, ostium uteri eksternum
pembukaan 1 cm, fluor (-), fluxus (-).
c. Pemeriksaan dalam : portio kenyal, posterior, ostium uteri eksternum
pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala Hodge I
d. Pelvimetri klinik:
o Promontorium tidak dapat dinilai
o Linea inominata 1/3- 1/3
o Dinding samping lurus
o Distansia interspinarum > 9,5 cm
o Spina tajam
o Sakrum konkaf
o Arkus pubis > 90o
Imbang fetopelvik baik
Kesan panggul: normal - sedang
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG
Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup
DJJ : 138 dpm
BPD: 97 mm
FL : 75 mm
AC : 335 mm
ICA : 5
TBJ : 3507 gram
b. CTG
Frekuensi dasar 138 dpm
Variabilitas: 5-20 dpm
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
His (-)
5
Gerak janin (+)
Kesan: reassuring
c. Laboratorium
Hematologi Tgl 19-11-2010 19-11-2010 Nilai rujukan
(04.52) (14.30)
Hemoglobin 12,2 g/dl 12,8 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 37% 39% 37% - 47%
Eritrosit 4,1 jt/uL 4,4 jt/uL 4,3-6,0 jt/ul
Leukosit 8200/uL 15100/uL 4800 – 10800/uL
Trombosit 187000/uL 198000/uL 150000-400000/uL
MCV 89 fl 89 fl 80-96 fl
MCH 30 pg 29 pg 27-32 pg
MCHC 33 g/dl 33 g/dl 32-36 g/dl
Kimia
GDS 80 mg/dl < 140mg/dl
Urinalisa
pH 6,0 4,6-8,0
Berat jenis 1.000* 1.010-1.030
Protein - -
Glukosa - -
Bilirubin - -
Eritrosit 0-1-0 < 2/LPB
Leukosit 2-1-2 < 5/LPB
Toraks - -
Kristal - -
Epitel + positif
Lain-lain - -
E. DIAGNOSA KERJA
- Ibu : G4P3A0 Hamil 39 minggu belum jelas inpartu, obesitas morbid, air ketuban
berkurang
- Janin : presentasi kepala, tunggal hidup, susp. CPD
6
F. RENCANA PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostik :
- Observasi tanda vital, His, DJJ
- Observasi kemajuan persalinan
Rencana terapi :
- Rencana terminasi kehamilan sectio cito hari ini (19-11-2010) jika inpartu
- Jika belum inpartu, kontrol poliklinik, rencanakan SC elektif
- Nilai ulang kemajuan persalinan 6 jam lagi.
Rencana pendidikan :
- Edukasi pada pasien dan keluarga tentang rencana di atas
G. PROGNOSIS
Ibu : Dubia
Janin : Dubia
H. CATATAN KEMAJUAN
Tanggal dan jam
pemeriksaanTemuan klinis dan penatalaksanaan
19-11-2010
07.00
S: Mules-mules (+), gerak janin aktif
O:
- Keadaan umum: baik, compos mentis
- Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg
FN: 92 x/menit
FP: 18 x/menit
S: 36,8° C
Status Generalis:
- Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-
7
- Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: Membuncit ~ kehamilan
- Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
Status Obstetri:
- His 1-2 x/10 menit
- DJJ: 140 dpm
- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-)
- VT : portio kenyal, axial, pembukaan 1 cm, ketuban
(+), kepala Hodge I
A: G4P3A0 H39 Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, air
ketuban berkurang, PK I laten, susp. CPD, obesitas morbid
P: Rencana terminasi kehamilan per abdominam
19-11-2010
09.30-11.30
Berlangsung SCTPP + TP
Lahir bayi ♀ 3300 gram AS 8/9
Air ketuban habis
Instruksi Post Op:
- Observasi tanda vital, perdarahan pervaginam, dan
kontraksi per jam
- Transamin 3x1000 mg IU
- IVFD oksitosin 20 IU/ 500 CC RL/8 jam s/d 24 jam
post op
- Antibiotik Ceftriaxone 4x2 gram IV
- Profenid 3x supp
- FC pertahankan s/d 24 jam post op
- Mobilisasi bertahap
- GV hari ke-3
- Bila besok diberikan antibiotik, beri double:
~ cefadroxil 3x1 caps
8
~ metronidazol 3x500 mg tab
- Analgetik: Tramadol 3x1 caps
- Hyginene V/U dan luka operasi
20-11-2010
07.00
S: nyeri perut, perdarahan (-)
O:
- Keadaan umum: baik, compos mentis
- Tanda Vital:
TD: 120/70 mmHg
FN: 84 x/menit
FP: 18 x/menit
S: 36,2° C
Status Generalis:
- Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-
- Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: supel, BU (+)
- Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
Status Obstetri:
- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi
tertutup kassa, kering
- TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
A: NH1 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang
P:
Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan,
kontraksi
Rencana terapi:
- Cefadroxil 3x500 mg
- Metronidazol 3x500 mg
- Tramadol 3x1 caps
9
- Hygiene luka post op
- Mobilisasi bertahap
- Diet TKTP
21-11-2010
07.00
S: nyeri perut, perdarahan (-)
O:
- Keadaan umum: baik, compos mentis
- Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg
FN: 65 x/menit
FP: 20 x/menit
S: 36,5° C
Status Generalis:
- Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-
- Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: supel, BU (+)
- Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
Status Obstetri:
- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi
tertutup kassa, kering
- TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
A: NH2 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang
P:
Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan,
kontraksi
Rencana terapi:
- Mobilisasi aktif
- Diet TKTP
- Hygiene V/U dan luka post op
- Motivasi ASI
10
- Cefadroxil 2x500 mg
- Metronidazol 3x500 mg
- Tramadol 3x1 caps
22-11-2010
06.30
S: pusing, nyeri pinggang, perdarahan (-)
O:
- Keadaan umum: baik, compos mentis
- Tanda Vital:
TD: 110/80 mmHg
FN: 80 x/menit
FP: 21 x/menit
S: 36,5° C
Status Generalis:
- Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-
- Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: supel, BU (+)
- Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
Status Obstetri:
- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), lochia (+)
- GV: luka agak basah, pus (-)
- TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
A: NH3 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang
Hipoalbumin
P:
Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan,
kontraksi
Rencana terapi:
- Mobilisasi aktif
- Diet TKTP
11
- Hygiene V/U dan luka post op
- Motivasi ASI
- Cefadroxil 2x500 mg
- Metronidazol 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Vitamin C 2x500 mg
Boleh pulang
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Disproporsi Sefalopelvik
a. Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian
antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.
Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun
kombinasi keduanya. 3
b. Anatomi dan jenis panggul
Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu:
1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter
transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan
panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas
2. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada
diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.
3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga
berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke
dalam dan dengan arkus pubis menyempit.
4. Panggul platipeloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada
diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. 4
c. Panggul sempit
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran
pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi
lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan
kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan
sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan
13
antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari
normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat,
yaitu:
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul
Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,
atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau
kelumpuhan satu kaki.4
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat
menyebabkan distosia saat persalinan. Penyempitan dapat terjadi pada pintu atas
panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit
seluruhnya.3
a) Penyempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior
terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal
terbesarnya kurang dari 12 cm.3
Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan
mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.
Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai
konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952)
membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior
kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih
berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu
diameter.3
Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi
janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10
cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil,
namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362
nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita
14
dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.3
Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,
sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan
bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada
pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban
pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim
sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama
sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada
wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4
Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk
dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul
menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat
menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat
presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai
enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. 3
b) Penyempitan panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak
berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol
ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan
bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering
dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada
bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4
Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti
penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah
panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul
tangah adalah 13,5 cm atau kurang.3 Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan
secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila
ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan
apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.4
c) Penyempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan
diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul
terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan
15
pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.
Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam
menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan
perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90° sehingga
oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus
iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.3
d. Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit
Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan
anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis.4
Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan
memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi
badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan
terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu
berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah
kecil. 4
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh
keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat
diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas
pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. 4
Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai
tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat
memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin
didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan
diameter antar spina iskhiadika.5 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan
radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan
dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan
radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal Selain itu juga dapat dilakukan
pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran
panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan
karena biaya yang mahal.3
16
Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan
pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode
Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan
yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas
simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan
memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari
tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti
tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan
antara kepala dan simfisis.4
e. Janin yang besar
Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi
5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi
berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi
4500gram adalah 0,4%.4
Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat
kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting
sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu
yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain
itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal
tersebut masih diragukan. 4
Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal
yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses
melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan
biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat
dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik
disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti
apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. 4
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam
proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam
persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya
terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu 17
yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada
janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin
dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia
dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena
lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang
lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat
mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus
sternokleidomastoideus. 4
f. Penanganan
a) Persalinan Percobaan
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala
janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per
vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan
tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor
tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. 4
Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak
bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.
Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena
kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan
disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. 4
Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu
dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar
sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy
medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala
ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila
hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga
panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu
belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil,
penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin
dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong
18
menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke
diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. 4
Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour.
Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of
labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada
pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang
digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan
pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.
Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau
dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan
dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu
atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan
ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada
forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 6
b) Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan
kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat
dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti
primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. 4
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)
dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk
menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per
vaginam belum dipenuhi. 4
c) Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada
simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. 4
19
d) Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi.
Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka
dilakukan seksio sesarea. 4
20
BAB IV
ANALISA KASUS
Berdasarkan uraian laporan kasus pada bab sebelumnya, berikut akan dibahas
diagnosis dan penanganan pada kasus ini.
1. Pada kasus ini Ny.Y dengan kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan mules-mules
sejak 4 jam yang lalu, namun belum keluar air-air (ketuban belum pecah), belum keluar
darah lendir, sehingga didiagnosis belum jelas in partu.
2. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan bahwa ICA: 5 sehingga didiagnosa
oligohidramnion.
3. Dari pemeriksaan didiagnosa Ny.Y suspect CPD.
CPD adalah ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin
tidak dapat keluar melalui vagina. Berikut akan dibahas faktor-faktor pada pasien dan
janin yang dapat menyebabkan CPD:
a. Faktor ibu
i. Tinggi badan
Tinggi ibu ini adalah 155 cm, termasuk tinggi normal wanita di Indonesia.
Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan
memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan
tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit.4 Sehingga
walaupun tinggi badan Ny.Y termasuk normal, belum dapat ditentukan bahwa
Ny.Y tidak CPD.
ii. Kapasitas panggul
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk
memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam
dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta
memberi gambaran jelas pintu bawah panggul.4 Dari pemeriksaan pelvimetri
21
yang telah dilakukan, didapatkan bahwa kesan panggul pasien adalah panggul
normal sedang dengan imbang fetopelvik baik. Jadi dapat disimpulkan bahwa
panggul pada pasien ini bukanlah panggul sempit.
iii. Riwayat persalinan
Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas
panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat
badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. 4
Dari hasil anamnesa mengenai riwayat obstetri didapatkan bahwa pasien
sebelumnya telah melahirkan secara spontan sebanyak 3 kali dengan berat lahir
anak pertama 3600 gram, anak kedua 2700 gram, anak ketiga 3100 gram.
Berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan panggul pada pasien ini
kemungkinan kecil panggul sempit karena telah 3 kali melahirkan secara
spontan dengan berat badan bayi yang normal.
b. Faktor janin
i. Berat badan janin
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan
dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram.4 Pada
kasus ini panggul pasien adalah panggul normal dan taksiran berat janin adalah
3507 gram (< 4500 gram). Berdasarkan kepustakaan, seharusnya pada pasien
tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan.
ii. Ukuran kepala janin
Ukuran kepala janin juga berpengaruh terhadap kelancaran persalinan. Ukuran
diameter biparietal normal pada janin adalah 95-98 mm.3 Dengan diameter
biparietal janin pada kasus ini adalah 97 mm, maka tidak ada factor kepala janin
yang dapat menyebabkan terjadinya kesulitan dalam proses persalinan.
22
Setelah meninjau berbagai aspek yang dapat menyebabkan disproporsi
sefalopelvik pada pasien ini, dapat disimpulkan bahwa pasien ini tidak mengalami
disproporsi sefalopelvik.
4. Pada pasien ini dilakukan tubektomi pomeroy.
Pasien ini dilakukan tubektomi karena telah memiliki 4 anak dalam usia 33 tahun,
dimana indikasi dilakukan tubektomi adalah:
Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup.
Umur 30 tahun dengan 3 anak hidup.
Umur 35 tahun dengan 2 anak hidup.4
BAB V23
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Diagnosa pasien pada kasus ini adalah belum jelas in partu,
oligohidramnion dan obesitas morbid, tanpa disproporsi sefalopelvik.
Mengingat sebelumnya pasien pernah 3x partus pervaginam, mungkin
sebenarnya pada kasus ini bisa dilakukan partus pervaginam, bukan sectio
cesarea. Lalu keputusan untuk melakukan tubektomi pada pasien ini sudah
tepat, mengingat usia pasien dan jumlah anak yang sudah dimilikinya.
B. SARAN
Sebagai klinisi perlu kiranya untuk melakukan anamnesis dan berbagai
pemeriksaan yang lebih teliti agar dapat menentukan diagnosis CPD secara
tepat. Sehingga dapat menangani kasus CPD dengan penatalaksanaan yang
tepat juga agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.
24