PORTOFOLIO

KASUS MEDIKOleh:

dr. Sukron Nanda FirmansyahPENDAMPING:

dr. Moch Jasin, M.Kes

Portofolio KasusNo. ID dan Nama Peserta : dr. SukronNanda Firmansyah

No. ID dan Nama Wahana: RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Topik: Cedera Otak Ringan

Tanggal (kasus): 19 November 2014

Nama Pasien: Tn.N / 47 tahunNo RM:476778

Tanggal Presentasi:30 Desember 2014Pendamping:dr. Moch. Jasin, M.Kes

Obyektif Presentasi:

KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan Pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi:Mempelajari dan evaluasi tata laksana cedera otak ringan

Tujuan: Mempelajari dan evaluasi tata laksana penderita cedera otak ringan sehingga dapat memberikan manajemen secara efektif apabila mendapat kasus yang serupa.

Bahan bahasanTinjauan PustakaRisetKasusAudit

Cara membahasDiskusiPresentasi dan diskusiE-mailPos

Data pasienNama:Tn. NNo RM: 476778

Nama Klinik:RSU Dr. H. Koesnadi BondowosoTelp :-Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi

1. Anamnesis:

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak motor pukul 14.00. Pasien mengendarai sepeda motor, memakai helm. Wajah terbentur setir. Pasien tidak pingsan. Pasien mengeluh nyeri kepala. Pasien mengeluh mual. Pasien tidak muntah. Pasien mengingat kejadian dengan baik.

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat Kesehatan/penyakit:

Tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini.

4. Riwayat Keluarga: -

5. Riwayat Pekerjaan: -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: -

7. Riwayat Imunisasi: Tidak ditanyakan

8. Pemeriksaan lainnya:

Primary survey

A

B

C

D

E

Paten

RR 24 x/menit, Rh -/-, Wh -/-

T: 120/80 mmHg, N 96 x/menit, akral hangat

GCS 3-4-6, refleks cahaya +/+, PBI 3mm/3mm

Epistaksis (+), hematoma periorbita sinistra

VS: Tekanan darah:

Nadi:

RR:120/80mmHg

96x/menit

24x/menitKepala leher:

a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax: cor:

Pulmo:

S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:

I

Datar

A

BU (+) normal

P

Timpani

P

Soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hb

13,9 g%

Lekosit

14600

Hematokrit

40%

Trombosit

386000

GDA65SGOT

15

SGPT

17

SC

1,04

BUN

31

Daftar Pustaka:

Tanto C, Estiasari R. 2014. Trauma Kapitis, Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Ed. IV. Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Tim neurotrauma, 2007, Pedoman Tatalaksana Cedera Otak, Surabaya, Sekretariat Neurotrauma Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo FK Universitas Airlangga.

Hasil pembelajaran:

1. Tanda dan gejala cedera otak ringan2. Penatalaksanaan yang tepat untuk cedera otak ringan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus1. Subyektif

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak motor pukul 14.00. Pasien mengendarai sepeda motor, memakai helm. Wajah terbentur setir. Pasien tidak pingsan. Pasien mengeluh nyeri kepala. Pasien mengeluh mual. Pasien tidak muntah. Pasien mengingat kejadian dengan baik.

2. Obyektif

Primary survey

A

B

C

D

E

Paten

RR 24 x/menit, Rh -/-, Wh -/-

T: 120/80 mmHg, N 96 x/menit, akral hangat

GCS 3-4-6, refleks cahaya +/+, PBI 3mm/3mm

Epistaksis (+), hematoma periorbita sinistra

VS: Tekanan darah:

Nadi:

RR:120/80mmHg

96x/menit

24x/menitKepala leher:

a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax: cor:

Pulmo:

S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:

I

Datar

A

BU (+) normal

P

Timpani

P

Soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Hb

13,9 g%

Lekosit

14600

Hematokrit

40%

Trombosit

386000

GDA

65

SGOT

15

SGPT

17

SC

1,04

BUN

31

3. Assesment

Cedera Otak Ringan + Hematoma Periorbita Sinistra sKlasifikasi cedera otak dengan menggunakan Glasgow Coma Scale:

13-15: Cedera Otak Ringan

9-12: Cedera Otak Sedang

3-8: Cedera Otak Berat

Langkah-langkah tata laksana cedera otak di IGD:1. General precaution

2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh organ)

4. Pemeriksaan neurologis

5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan

6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman

Algoritma penatalaksanaan cedera otak ringan

4. PlanningDiagnosis: DL, GDA, OTPT, BUN-SCTerapi:

MRS

Infus RL 1500 cc/24 jam

Injeksi ketorolac 1ampKonsul bedah:

inj ranitidin 2 x 1 amp

Inj citicolin 500 mg

Pasang tampon hidung ( darah sudah tidak keluar Pasang O2 4 lpm

Motivasi rujuk ( menolakMonitoring: GCS, Keluhan, Vital SignEdukasi:Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasienMenjelaskan kepada keluarga pasien agar melaporkan apabila ada penurunan kesadaran atau gejala-gejala nyeri kepala atau muntah yang semakin berat.

KegiatanPeriodeHasil

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Visite dokter19 November 2014Pasien masuk rawat inap, nyeri kepala, mual, GCS 3-4-6

20 November 2014Keluhan nyeri kepala berkurang, mual (-), GCS 4-5-6

21 November 2014Keluhan nyeri kepala berkurang, GCS 4-5-6

22 November 2014Pasien KRS