PANDUAN ASESMEN PASIEN

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DEFINISI Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : Status kesehatan pasienKebutuhan perawatanIntervensi Evaluasi Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimalDietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.RUANG LINGKUPKetegori Asesmen PasienAsesmen MedisAsesmen KeperawatanAsesmen GiziKomponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

Alur Masuk Rawat Inap

Alur Masuk Rawat Jalan

Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

Alergi.

Riwayat sosial dan/atau keluarga.

Tinjauan/ulasan sistem organ

Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.TATA LAKSANAAsesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : AnamnesisKeluhan utamaRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit dahulu dan terapinyaRiwayat AlergiRiwayat penyakit dalam keluargaRiwayat pekerjaanRiwayat tumbuh kembangPemeriksaan FisikGeneralisKepalaMataTHT LeherMulutJantung & pembuluh darahThoraks, paru paru, payudaraAbdomenKulit dan sistem limfatikTulang belakang dan anggota tubuhSistem sarafGenitalia, anus dan rebtumLokalisInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiLakukan deskripsi terhadap status lokalisSkrining NyeriSemua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

Kenyamanan nyeri:

Digunakan Skala 1 10Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll

Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

Lokasi

Aktifitas dan istirahat :

Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan

Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh

Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal

Proteksi :

Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon

Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi

Nutrisi :

Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri

Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas

Nafsu makan menurun, baik, meningkat

Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll

Eliminasi :

BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll

Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah

Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

Sistim sosio spiritual:

Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.

Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll

Luas rumah

Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )

Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Pengukuran alternatif: Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini .Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :

Skor 0= risiko rendah

Skor 1= risiko sedang

Skor 2= risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini :

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).

Risiko sedang

Observasi:

Catat asupan makanan selama 3 hari

Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur

Risiko tinggi

Tatalaksana:

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

Catat katagori risiko malnutrisi

Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

Asesmen Gizi Pasien Anak

Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun

Menggunakan grafik CDC dengan rumus :

% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %

Klasifikasi % IBW :

Obesitas

: > 120 % BB Ideal

Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal

Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal

Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal

Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun

Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.

Kriteria :

>3 SD

: Obesitas

2 SD 3 SD: Gizi Lebih

2 SD 2 SD: Gizi baik

2 SD - - 3 SD: Gizi kurang

- 3 SD: Gizi buruk

Asesmen Individual

Asesmen Risiko JatuhRisiko jatuh pada pasien dewasa:

Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard

Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan

Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien

Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:Faktor risikoSkalaPoinSkor pasien

Riwayat jatuhYa25

Tidak0

Diagnosis sekunder (2 diagnosis medis)Ya15

Tidak0

Alat bantuBerpegangan pada perabot30

Berpegangan pada perabot15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring0

Terpasang infuseYa20

Tidak0

Gaya berjalanTerganggu20

Lemah10

Normal/tirah baring/imobilisasi0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15

Sadar akan kemampuan diri sendiri0

Total

Kategori

Risiko Tinggi = 45

Risiko Rendah = 25-44

Tidak ada Risiko = 0-24Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci

Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang

Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh

Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:Faktor RisikoSkalaPoinSkor Pasien

UmurKurang dari 3 tahun4

3 tahun 7 tahun 3

7 tahun 13 tahun2

Lebih 13 tahun1

Jenis KelaminLaki laki2

Wanita1

DiagnosaNeurologi4

Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope3

Perilaku2

Lain lain1

Gangguan KognitifKeterbatasan daya piker3

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan1

Faktor LingkunganRiwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur4

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan3

Pasien di tempat tidur standar2

Area pasien rawat jalan1

Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesiDalam 24 jam3

Dalam 48 jam2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon1

Penggunaan obat-obatanPenggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik3

Salah satu dari obat di atas2

Obatan obatan lainnya / tanpa obat1

TOTAL

Kategori:

Skor:7-11 Risiko Rendah (RR)

12 Risiko Tinggi (RT)Asesmen Nyeri

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10

0 = tidak nyeri

1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).

4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).

7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

Lokasi nyeri

Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

Onset, durasi, dan faktor pemicu

Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

Nilai ulang efektifitas pengobatan

Tatalaksana non-farmakologi

Berikan heat / cold packLakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

Distraksi / pengalih perhatian

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

Menenangkan ketakutan pasien

Tatalaksana nyeri

Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

Asesmen Tahap TerminalSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

Pernafasan:

Irama nafas,

Suara nafas tambahan

C, sesak nafas,

Batuk, sputum,

Alat bantu nafas, mode, sao2

Kardiovaskuler:

Irama jantung,

Akral,

pulsasi,

Perdarahan,

Cvc,

Tekanan darah nadi, map, suhu,

Lain-lain

Persyarafan

GCS,

Kesadaran,

ICP,

tanda tanda peningkatan TIK,

konjungtiva,

lain lain.

Perkemihan

Kebersihan area genetalia,

Jumlah cairan masuk,

Buang air kecil,

Produksi urine

Pencernaan

Nafsu makan,

Ngt,

Porsi makan,

Minum,

Mulut,

Mual, muntah,

Buang air besar,

Lain lain

Muskuloskeletal/Intergumen

Kemampuan pergerakan sendi,

Warna kulit,

Odema,,

Dekubitus,

Luka,

Kontraktur,

Fraktur,

Jalur infuse,

lain lain.

Asesmen Kebutuhan RohaniTahapan asesmen kebutuhan rohaniBimbingan doa yang diinginkan

Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien

Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual

Metode Kunjungan yang Diharapkan

Kebutuhan Rohani Pasien

Asesmen Kebutuhan PrivasiPrivasi yang diinginkan

Pada saat wawancara klinis

Pada saat pemeriksaan fisik

Pada saat perawatan

Lain-lain

Asesmen PediatrikPenting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:Keadaan umum:

Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid

Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

Kepala:

Tanda trauma

Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

Wajah:

Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

Leher: kaku kuduk

Dada:

Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

Anggota gerak:

Nadi brakialis

Tanda trauma

Tonus otot, pergerakan simetris

Suhu dan warna kulit, capillary refillNyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

Pemeriksaan neurologis

Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

Keluhan Utama

Perjalanan penyakit

Riwayat obat

Riwayat penyakit menular seksual

Anamnesa infeksi menular seksual

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit keluarga

Status Generalis

Keadaan umum

Gizi

Lain-lain

Lokasi

Keterangan gambar

Diagnosa banding

Status Lokalis

Lokasi

Effloresensi Pada Kulit

Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

Diagnosa Kerja

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Pengobatan

Topikal

Sistemik

Tindakan

Jenis tindakan

Asesmen NeurologisDilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris

Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

MataTerbuka spontan

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons4

3

2

1

VerbalOrientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai5

4

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons2

1

PergerakanMengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons6

5

4

3

2

1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringanSkor 9 - 12 = sedangSkor 3 - 8 = beratGlasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun< usia 2 tahunSkor

MataTerbuka spontan

Terbuka terhadap suara

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak meresponsTerbuka spontan

Terbuka saat di panngil

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons4

3

2

1

VerbalOrientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat di mengerti (erangan , teriakan)

Tidak meresponsBerceloteh

Menangis, gelisah

Menangis terhadap rangsang nyeri

Merintih, mengerang

Tidak merespons5

4

3

2

1

PergerakanMengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Pergerakan normal

Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons6

5

4

3

2

1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan

Skor 9-12 = sedang

Skor 3-9 = berat

Asesmen Rehabilitasi MedikTahapan Asesmen adalah sebagai berikut:

Data DasarKeluhan UtamaRiwayat PenyakitPemeriksaan FisikPemeriksaan NeurologisPemeriksaan MuskoloskeletalDiagnosisDiagnosis KlinisDiagnosis FungsionalDaftar Masalah Kedokteran Fisik&RehabilitasiR1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologis)

R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)

R7 (Lain-lain)

Status lokal

Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

Perencanaan

Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasiPerawat anak dan neonatesPenting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

Riwayat alergi

Pertumbuhan dan perkembangan

Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah

Pemeriksaan fisik :

B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

Alat bantu oksigen

B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

B3

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma

Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis

Panca indera tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

Gerakan lemah, paralise, aktif

Kejang subtle, tonik klonik

Reflek rooting ada/tidak

B4

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

B5

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa

Anus ada/tidak

Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada

Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

B6

Pergerakan sendi bebas, terbatas.

Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi

Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

Alat genital

Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol

Sosial ekonomi

Biaya perawatan sendiri, perusahaan

Status anak diharapkan/tidak diharapkan

Kontak mata ya/tidak

Menggendong ya/tidak

Perawat jiwaPenting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa

ya/tidak

Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak

Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll

Psikososial

Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll

Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal

Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah

Spiritual: menjalankan/tidak

Status Mental

Kesan umum:rapi/tidak

Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll

Proses berpikir

Bentuk : nonrealistic/realistic

Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

Persepsi: waham, ptm, obsesi dll

Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal

Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal

Kemauan : meningkat/menurun

Perawat kritisSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

Pernafasan:

irama nafas,

suara nafas tambahan

sesak nafas,

batuk, sputum,

alat bantu nafas, mode, SaO2

kardiovaskuler

irama jantung,

akral,

pulsasi,

perdarahan,

CVC,

tekanan darah nadi, MAP, suhu,

lain lain

Persyarafan: .

GCS,

Kesadaran,

ICP,

tanda tandapeningkatan TIK,

konjungtiva,

lain lain.

Perkemihan :

kebersihan area genetalia,

jumlah cairan masuk,

buang air kecil,

produksi urine

Pencernaan :

nafsu makan,

NGT,

porsi makan,

minum,

mulut,

mual, muntah,

buang air besar,

lain lain

Musculoskeletal/intergumen:

kemampuan pergerakan sendi,

warna kulit,

odema,,

dekubitus,

luka,

kontraktur,

fraktur,

jalur infuse,

lain lain.

KebidananSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :

Keluhan utama

Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :

After pain (mules-mules pada perut)

Masalah pengeluaran pengeluaran lochea

nyeri pada bekas jahitan

Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS

Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

Riwayat Keluhan

Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

Riwayat Menstruasi

Menarche

Siklus

Teratur

Tidak teratur

Lama

Volume

Keluhan saat haid

Riwayat Perkawinan

Status

Berapa kali

Umur menikah

Tahun menikah

cerai

Riwayat Obstetri

Kehamilan keberapa

Umur kehamilan

Jenis persalinan

Penolong

BBL

Keadaaan anak sekarag

menyusui

Riwayat KB

Kapan

Jenis

Lamanya

Riwayat Hamil Ini

ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

Riwayat Penyakit yang Lalu

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang

Riwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu

Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

Kebutuhan Biopsikososial

Pola makan

Pola minum

Pola eliminasi

Pola istirahat

Psikologi

Dukungan social

spiritual

Data Obyektif

Pemeriksaan umum

Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).

Pemeriksaan fisik

Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan

Pemeriksaan kebidanan

Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur Invasif

Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT

Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

D. DOKUMENTASI

Rekam Medis

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepatREFERENSI

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Oleh : Toledo; 2010

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009

Patient assessment definitions

San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006

National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003

Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari: www.hospitalsoup.comCraig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN

RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Mulai

Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK

Dietisien

Mengasesmen Status Gizi

DPJP

Mengasesmen awal medis :

Anamnesis & pemeriksaan fisik

Diagnosis kerja

Pemeriksaan penunjang

Rencana terapi

Skrining nyeri

Keperawatan

Mengasesmen awal Kprwt. :

Keluhan utama

Kenyamanan/aktivitas/proteksi

Pola makan & eliminasi

Respon emosi &kognisi

Sosio-spiritual

Perlu terapi gizi?

DPJP

Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO

Meminta diagnosa penunjang

Asesmen Kebutuhan Rohani

Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen Nyeri (bila ada)

Ya

Apoteker

Menyiapkan obat / alkes

Keperawatan

Asuhan Keperawatan. :

Data khusus/fokus

Masalah/dx keperawatan

Tgl / jam intervensi

Tgl/jam evaluasi (SOAP)

Dietisien

Kolaborasi Pemberian nutrisi

DPJP

Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi

Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian

Perkembangan terintegrasi

Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis

Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP

Meminta persetujuan masuk HCU / ICU

Perlu HCU / ICU?

Ya

Tidak

DPJP

Melakukan penanganan lanjutan

Mengisi Form Discharge Planning

Prosedur

HCU / ICU

Belum

Sembuh ?

Meninggal

DPJP

Menulis sebab kematian

Ya

Selesai

DPJP

Mengisi Form resume medis

Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

Prosedur

kamar jenazah

Mulai

Pasien

Masuk Poliklinik

Keperawatan

Memeriksa kelengkapan administrasi

Mengentri data px ke divisi yang dituju

DPJP

Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik

Prosedur

Penunjang

Prosedur

Tindakan/

One Day Care

Perlu Penunjang?

DPJP

Menulis surat dan entri work order

ya

tidak

Perlu Tindakan?

ya

tidak

Perlu MRS?

tidak

ya

DPJP

Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik

Kasus Bedah?

DPJP

Menulis surat permintaan MRS

ya

Prosedur

Pendaftaran

di Sentral Admisi

DPJP Bedah

Menulis permintaan MRS

Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Selesai

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo 2