Lp vesikolitiasis

BAB IPENDAHULUAN

A.Latar BelakangVesikolithiasis merupakan batu yang terdapat pada kandung kemih yang terdiri atas substans yang membentuk kristal seperti kalisum oksalat, fosfat kalisum, asam urat dan magnesium. Batu dapat menyebabkan obstruksi, infeksi atau edema pada saluran perkemihan (Copernito, 1990). Vesikolithiasis lebih sering dijumpai di Afrika dan Asia (terutama Indonesia), sedangkan di Amerika (baik kulit putih maupun kulit hitam) dan Eropa jarang. Penyakit ini penyebarannya merata di seluruh dunia akan tetapi utama di daerah yang dikenal dengan stone belt atau lingkaran batu (sabuk batu). Di Amerika Serikat dan Eropa hanya 2-10% dari populasi pendudukan yang dapat mengalami penyakit ini. Tingkat kekambuhan setelah serangan pertama adalah 14%, 39%, dan 52% pada tahun ke 1, 5, dan 10 secara berurutan. Peningkatan insiden telah dicatat di Amerika Serikat bagian Tenggara yaitu suatu daerah yang dilalui sabuk batu, internasional : Insiden batu kandung kemih lebih rendah di negara bukan industri. Di Indonesia merupakan negara yang dilalui sabuk batu, namun beberapa prevalensi batu urine terdapat di Indonesia masih belum jelas (Probo, 2004).Rifki Muslim pada penelitian tahun 1983 di RSUP dr. Kariyadi Semarang menemukan 156 penderita batu saluran kemih, yang terbanyak adalah batu kandung kemih (58,97%), diikuti oleh batu ginjal (23,72%), batu ureter (8,97%), dan batu urethra (2,04%) (Djoko Rahardjo, 2003).Prevalensi batu kandung kemih pada pria dan wanita di RSUP dr. Karyadi Semarang, dari 105 penderita didapatan hasil jumlah penderita pria dibandingkan wanita 4 : 1 (Harry Purwanto, 2004).Salah satu penyebab dari batu kandung kemih kira-kira 75% dari semua batu yang terbentuk terdiri atas kalisum. Penyebab lain seperti masukan diit tinggi purin, batu asam urat yang menyebabkan pH air kemih rendah, batu struvit yang menyebabkan infeksi saluran kemih dengan organisme yang memproduksi urease. Tanda dan gejala batu kandung kemih adalah nyeri yang ditandai dengan gejala tiba-tiba dan cukup hebat, nyeri bersifat kolik dan menjalar ke perut bagian bawah (Engram, 1999). Kencing lancar tiba-tiba terhenti, terasa sakit, kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuri, adanya nyeri infeksi ditemukan suprasimpisis, teraba adanya urine yang banyak dan rasa terbakar. Akibanya akan menimbulkan komplikasi seperti infeksi saluran kemih (ISK), hidronefrosis, hipertensi, dan gagal ginjal. Upaya pengobatan batu kandung kemih diantaranya pengangkatan/pembedahan, terapi nutrisi, dan medikasi ESWL, pelarutan batu, Uretroskopi, metode Endourologi, dll.Sehingga diperlukan peran seorang perawat, dokter dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan pada vesikolithiasis tidak hanya perawatan fisik tetapi juga keadaan psikologis pasien.B.MetodeMetode yang kami gunakan dalam menyelesaikan laporan ini adalah :1.Metode studi pustaka : adalah metode pencarian literature menggunakan buku2.Metode telaah internet : adalah metode mencari literature dengan menggunakan koneksi internet

C.Tujuan PenulisanTujuan dari penulusan ini adalah :1.Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan vesikolitiasis2.Mampu membuat clinical pathway pada kasus nyata vesikolitiasis3.Mengetahui masalah keperawatan yang mungkin muncul pada vesikolitiasis4.Mampu mengelompokan prioritas masalah pada vesikolitiasis5.Mampu menentukan tindakan yang tepat dalam mengatasi masalah yang muncul

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A.Definisi

Vesikolitiasis adalah penyumbatan saluran kemih khususnya pada vesika urinaria atau kandung kemih oleh batu penyakit ini juga disebut batu kandung kemih.( Smeltzer and Bare, 2000 ).Vesikolitiasis adalah batu yang terjebak di vesika urinaria yang menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia. Medikasi yang diketahui menyebabkan pada banyak klien mencakup penggunaan antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi yang berlebihan. Batu vesika urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya. (Brunner and Suddarth, 2001)Batu kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. Dr. Arjatm T. Ph.D. Sp. And dan dr. Hendra Utama, SPFK, 2001 ).

B.EtiologiMenurut Smeltzer (2002:1460) bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium).Faktor- faktor yang mempengaruhi menurut Soeparman (2001:378) batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah

1.HiperkalsiuriaSuatu peningkatan kadar kalsium dalam urin, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein), hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium.2.HipositraturiaSuatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein tinggi.3.HiperurikosuriaPeningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.4.Penurunan jumlah air kemihDikarenakan masukan cairan yang sedikit.5.Jenis cairan yang diminumMinuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel dan jus anggur.6.HiperoksalouriaKenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu7.Ginjal Spongiosa MedulaDisebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik).8.Batu Asan UratBatu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan hiperurikosuria (primer dan sekunder).

9. Batu StruvitBatu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang memproduksi urease.Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :1.75 % kalsium.2.15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).3.6 % batu asam urat.4.1-2 % sistin (cystine).

C.Tanda dan Gejala

Menurut Dr willie japans, 1993 bahwa tanda dan gejala atau keluhan tidak selalu ditemukan pada penderita yang mengidap batu saluran kemih. Bila batunya masih kecil atau besar tapi tidak berpindah, tidak meregang atau menyumbat permukaan saluran kemih, tidak akan timbul keluhan seperti biasa sampai suatu saat mungkin ditemukan secara kebetulan pada saat melalukan check up dan poto roentgen tampak ada batu pada ginjal. Jika pada suatu saat batu tergeser mengelilingi ginjal kebawah, maka timbullah gejala nyeri hebat pada daerah pinggang. Saluran ureter yang menghubungkan ginjal dan kandung kamih kecil sekali sehingga batu akan meregangkan dindingnya, bahkan merobek menyumbat lubang visika. Jika batu berhasil sampai bagian bawah saluran ureter maka nyeri akan berpindah dan terasa merambat kearah kemaluan atau daerah pangkal paha. Biasanya disertai keluar darah bersama air. Bila lukanya kecil, darah yang keluarpun sedikit dan hanya dapat dilihat dengan mokroskop. Sumbatan atau regangan batu pada kandung kemih dapat juga menimbulkan nyeri pada konstan dan tumpul pda daerah atas kemaluan pada waktu kencing, kencing tidak tuntas, pancaran kencing tidak kuat.

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung kemih menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang dapat mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan perut kembung (Smeltzer, 2002:1461).Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (Hidronefrosis akut) biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar biasa di daerah antara rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung.Selain tanda diatas, tanda hidronefrosis yang lain menurut Samsuridjal (http://www.medicastore.com, 4 Desember 2009) adalah:a.Hematuri.b.Sering ditemukan infeksi disaluran kemih.c.Demam.d.Rasa nyeri di daerah kandung kemih dan ginjale.Mual.f.Muntah.g.Nyeri abdomen.h.Disuria.i.Menggigil.

D.PatofisiologiPenyebab spesifik dari batu kandung kemih adalah bisa dari batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memicu pembentukan batu kemih seperti asam sitrat memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan intibitor belum di kenali sepenuhnya dan terjadi peningkatan kalsium oksalat, kalsium fosfat dan asam urat meningkat akan terjadinya batu disaluran kemih. Adapun faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih, mencangkup infeksi saluran ureter atau vesika urinari, stasis urine, priode imobilitas dan perubahan metabolisme kalsium. Telah diketahui sejak waktu yang lalu, bahwa batu kandung kemih sering terjadi pada laki-laki dibanding pada wanita, terutama pada usia 60 tahun keatas serta klien yang menderita infeksi saluran kemih. ( Brunner and Suddarth. 2001 )Faktor-faktor resiko mencangkup :a.Riwayat pribadi tentang batu kandung kemih dan saluran kemih\b.Usia dan jenis kelaminc.Kelainan morfologid.Pernah mengalami infeksi saluran kemihe.Makanan yang dapat meningkatkan kalsium dan asam uratf.Adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemihg.Masukan cairan kurang dari pengeluaranh.Profesi sebagai pekerja kerasi.Penggunaan obat antasid, aspirin dosis tinggi dan vitamin D terlalu lama. ( Brunner and Suddart, 2001 ).

E.Pathway

F.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjangnya dilakukan di laboratorium yang meliputi pemeriksaan:a. Urine-pH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan pengendapan batu asam urat.-Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu, bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.-Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses pembentukan batu saluran kemih.-Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi hiperekskresi.b. Darah- Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.- Lekosit terjadi karena infeksi.- Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.- Kalsium, fosfat dan asam urat.c. Radiologis- Foto BNO/IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi bendungan atau tidak.- Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan ini dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.d. USG (Ultra Sono Grafi)Untuk mengetahui sejauh mana terjadi kerusakan pada jaringan ginjal.Menunjukan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih.Diagnosis ditegakan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih, urografi intravena atau pielografi retrograde. Uji kimia darah dengan urine dalam 24 jam untuk mengukur kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, dan volume total merupakan upaya dari diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta adanya riwayat batu ginjal, ureter, dan kandung kemih dalam keluarga di dapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu kandung kemih pada klien.(Tjokro,N.A, et al. 2001 )

G.KomplikasiKomplikasi yang disebabkan dari Vesikolithotomi (Perry dan Potter, 2002:1842) adalah sebagai berikut:1.Sistem PernafasanAtelektasis bida terjadi jika ekspansi paru yang tidak adekuat karena pengaruh analgetik, anestesi, dan posisi yang dimobilisasi yang menyebabkan ekspansi tidak maksimal. Penumpukan sekret dapat menyebabkan pnemunia, hipoksia terjadi karena tekanan oleh agens analgetik dan anestesi serta bisa terjadi emboli pulmonal.2.Sistem SirkulasiDalam sistem peredaran darah bisa menyebabkan perdarahan karena lepasnya jahitan atau lepasnya bekuan darah pada tempat insisi yang bisa menyebabkan syok hipovolemik. Statis vena yang terjadi karena duduk atau imobilisasi yang terlalu lama bisa terjadi tromboflebitis, statis vena juga bisa menyebabkan trombus atau karena trauma pembuluh darah.3.Sistem GastrointestinalAkibat efek anestesi dapat menyebabkan peristaltik usus menurun sehingga bisa terjadi distensi abdomen dengan tanda dan gejala meningkatnya lingkar perut dan terdengar bunyi timpani saat diperkusi. Mual dan muntah serta konstipasi bisa terjadi karena belum normalnya peristaltik usus.4.Sistem GenitourinariaAkibat pengaruh anestesi bisa menyebabkan aliran urin involunter karena hilangnya tonus otot.5.Sistem IntegumenPerawatan yang tidak memperhatikan kesterilan dapat menyebabkan infeksi, buruknya fase penyembuhan luka dapat menyebabkan dehisens luka dengan tanda dan gejala meningkatnya drainase dan penampakan jaringan yang ada dibawahnya. Eviserasi luka/kelurnya organ dan jaringan internal melalui insisi bisa terjadi jika ada dehisens luka serta bisa terjadi pula surgical mump (parotitis).6.Sistem SarafBisa menimbulkan nyeri yang tidak dapat diatasi.

H.PenatalaksanaanTujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengidentifikasi infeksi, serta mengurangi obstruksi akibat batu. Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi batu kandung kemih (Arif Mansjoer, et.al.2000) adalah :a.Vesikolitektomi atau secsio alta.b.Litotripsi gelombang kejut ekstrakorpureal.c.Ureteroskopi.d.Nefrostomi.

I.Diagnosa Keperawatan1.Pre OperasiDiagnosa IGangguan eliminasi b.d obstruksi mekanik batuTujuan : perubahan pola eliminasi BAK :Retensio urin teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria BAK dalam jumlah normal, pola BAK seperti biasa, nyeri hilang saat kencingIntervensi :-Monitor out put intake serta karakteristik urineRasional : memberikan info tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi seperti infeksi dan perdarahan dapat mengidentifikasi peningkatan obstruksi atau iritasi ureter-Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan (minimal 3 4 liter/hari sesuai dengan toleransi jantung)Rasional : meningkatkan hidrasi dapat mengeluarkan bakteri darah dan dapat mamfasilitasi pengeluaran batu.-Tampung urine 24 jam catat jika ada batu yang ikut keluar dan kirim kelaboratorium untuk dianalisa.Rasional : dapat membantu dalam mengidentifikasi tipe batu dan akan membantu pilihan terapi.-Observasi perubahan warna, bau, PH urine setiap 2 jam.Rasional : untuk deteksi dini masalah pengumpulan ureum dan ketidakseimbangan setiap elektrolit dapat menjadi racun terhadap CNS (Central Nervus System)-Kolaborasi dalam memonitor pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit BUN (Blood Urea Nitrogen), keratin.Rasional : peningkatan BUN, Kreatinin, dan elektrolit-elektrolit tertentu menindikasikan adanya disfungsi ginjal.

2) Diagnosa IINyeri b.d distensi kandung kemihTujuan : setelah dinfakan keperawatan nyeri teratasi dengan criteria : keluhan nyeri hilang, klien tampak tenang dan tidak meningkatkan klien dapat tidur/istirahat yang cukup.Intervensi :-Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik, intensitas (skala 0-10). Dan perhatikan tanda-tanda peningkatan tekanan darah, nadi, tidak bisa beristirahat, gelisah dan rasa nyeri yang meningkat.Rasional : membantu mengevaluasi lokasi nyeri, obstruksi dan pergerakan batu.-Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya mengidentifikasi perubahan terjadinya karakteristik nyeri.Rasional : pengetahuan klien dengan penyebab nyeri dapat membantu meningkatkan koping klien dan dapat menurunkan kecemasan.-Berikan tindakan untuk kenyamanan seperti membatasi pengunjung, lingkungan yang tenang.Rasional : meningkatkan relaksasi, mengurangi ketegangan otot, dan meningkatkan koping.-Anjurkan teknik napas dalam sebagai upaya dalam merelaksasi otot.Rasional : mengalihkan perhatian sebagai upaya dalam merelaksasi otot.-Anjurkan/Bantu klien melakukan ambulasi secara teratur sesuai dengan indikasi dan meningkatkan intake cairan minimal 3-4 liter/hari sesuai toleransi jantung.Rasional : hidrasi meningkatkan jalan keluarnya batu mencegah urine statis dan mencegah pembentukan batu.-Catat keluhan meningkatnya nyeri abdomen.Rasional :obstruksi sempurna pada ureter/vesika urinaria dapat menyebabkan perforasi dan ekstra vasasi didalam daerah perineal yang memerlukan pembedahan segera.-Berikan kompres hangat pada punggung.Rasional : menghilangkan ketegangan otot dan menurunkan reflek spasme sehingga rasa nyeri hilang.-Pertahankan posisi kateterRasional : mencegah urine statis/retensi mengurangi vesiko meningkatnya tekanan renal dan infeksi.-Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.Narkotik missalnya : meperidin (Demerol) morphin.Rasional : biasanya diberikan pada fase akut untuk menurunkan kolik dan meningkatkan relaksasi otot/mental.-Antispasmodic seperti flavoxate oxybutyninRasional : menurunkan reflek spasme yang dapat menurunkan kolik dan nyeri.-KortikosteroidRasional : digunakan untuk meningkatkan edema jaringan, untuk memfasilitasi gerakan batu.

2.Post OperasiNyeri Akut b.d Agen Cidera BiologisNOC :-Pain Level,-Pain control,-Comfort levelKriteria Hasil :-Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)-Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri-Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)-Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang-Tanda vital dalam rentang normalNIC :Pain Management-Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi-Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan-Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien-Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri-Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau-Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau-Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan-Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan-Kurangi faktor presipitasi nyeri-Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)-Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi-Ajarkan tentang teknik non farmakologi-Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri-Evaluasi keefektifan kontrol nyeri-Tingkatkan istirahat-Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil-Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration-Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat-Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi-Cek riwayat alergi-Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu-Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri-Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal-Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur-Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali-Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat-Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)3.Resiko Infeksiinfeksi dengan kriteria hasil:-Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi-Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi-Jumlah leukosit dalam batas normal-Menunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jamBatasi pengunjung bila perlu-Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan-Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung-Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum-Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing-Berikan terapi antibiotik-Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal-Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase-Monitor adanya luka-Dorong masukan cairan-Dorong istirahat-Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

DAFTAR PUSTAKA

http://mydocumentku.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien_28.html#ixzz1loXTC5MZJane, B. (1993).Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.Long, Barbara C. (1996).Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.Marylin E. Doenges. (2000).Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan PasienEdisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997).Buku Ajar Ilmu BedahEdisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta