contoh dokumen yg harus dibuatkan.pdf

8/18/2019 contoh dokumen yg harus dibuatkan.pdf

1/22

.

Cv. D'FantaCONTRAKTOR DAN SUPPLIER

JI. AwibitungNo. 279/143 E Bandung

Tlp. 022-95597364 - 081809033013

Bandung, 22 Oktober 2014

Nomor

Lampiran

Perihal

: 05/SPH/DF1X/2014

: I (satu) set

: Penawaran PekeIjaan

Kepada yth.:

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pekeljaan Pemeliharaan Gedung(pagar) Kantor Dinas Kominfo

Prov. Jawa Barat

Di-Bandung.

Sehubungan dengan surat Nomor : 903/027/01.3/Und-PP-MSPKD/PagarIX/2014 tanggal 1

Oktober 2014 tentang undangan beserta lampirannya, dan setelah kami pelajari dengan seksama

Dokumen Belanja Pemeliharaan Halamanffaman/Pekarangan (Pemeliharaan Pagar Kanto

Diskominfo), dengan ini kami mengajukan penawaran sebesar Rp. 55.022.000,- (Lima puluh lim

juta dua puluh dua ribu Rupiah).


2/22

•Bandung, 22 Oktober 2014

Kepada yth.:

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PekeIjaan Pemeliharaan Gedung(pagar) Kantor Dinas Kominfo

Prov. Jawa Barat

Di-Bandung.

: 05/SPH/DF/X/2014

: I (satu) set

: Penawaran Peketjaan

CONTRAKTOR DAN SUPPLIER

JI. Awibitllng No. 279/143 E Bandung

Tlp. 022-95597364 - 081809033013

Cv. D'Fanta

Sehubungan dengan surat Nomor: 903/027/01.3/Und-PP-MSPKD/Pagar/X/2014 tanggal 15Oktober 2014 tentang undangan beserta lampirannya, dan setelah kami pelajari dengan seksama

Dokumen Belanja Pemeliharaan HalamanfTaman/Pekarangan (pemeliharaan Pagar Kantor

Diskominfo), dengan ini kami mengajukan penawaran sebesar Rp. 55.022.000,- (Lima puluh lima

jutadua puluh dua ribu Rupiah).

Nomor

Lampiran

Perihal


3/22

RASBELANJA PEMELIHARAAN HALAMAN/TAMAN/PEKARANGAN (PEMELIHARAAN PAGAR DI5KOMINFO)

N O KmRANGAN QTY VOL HRG SATUAN JMLH JML TOT

PEKERJAANPERSIAPAN

1 Mobilisasi material 1 Ls 350.000 350.000

2 Pembe rs ihan area ker ja 1 Ls 400.000 400.000

1

Jum lah 1 750

PEKE RJAANBONGKARA N

1 Bo n g k a r p i ntu d e p a n 8,1 m2 35.000 283.500

2 Bo n g k a r p in tu d a l am 5,15 mi 35.000 180.250

~ Bongkar rail ing tangga 25 mi 35.000 875.000

4 Bongkar besi penghalang lubang bordes 6,68 mi 35.000 233.800

Jum lah 2 1.572

PEKER JAA NPAG AR


4/22


JI. Awib/tung No. 279/143 E Bandung

Tlp. 022-95597364- 081809033013

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN BELANJA PEMELIHARAAN HALAMAN/TAMAN/

PEKARANGAN (PEMELIHARAAN PAGAR KANTOR DISKOMINFO)

Yangbertanda tangan dibawah ini,

Nama

Jabatan

Bertindakuntuk

da natasna ma

Alam at

Telepon

[·M ail

: YANYAN SOFYAN

: Direktur

:ev. D' FANTA: JI. Awibitung No. 279/ 143 E Bandung

: (022) 95597364


5/22

~yayangbertanda tangan dibawah ini:

•PAKTA INTEGRITAS

: ev. D' FANTA

: YANYAN SOFYAN

: Direktur

CONTRAKTOR DAN SUPPLIER

JI. AwibitungNo.279/143EBandung

Tlp. 022·95597364 - 081809033013

Cv. D'Fanta

'rtindakuntuk dan atas nama ev , D'FANTA dalam rangka Pekerjaan Belanja Pemeliharaanalaman/Taman/Pekarangan (Pemeliharaan Pagar KantorDiskominfo) Provinsi Jawa Barat,

~aKegiatanMemelihara Sarana dan Prasarana Kantor, dengan ini menyatakan bahwa:

ama

D a t a n

itrtindakuntuk dan atas

amaPerusahaan


6/22


JI. Awibitung No. 2791143 E Bandung

Tlp. 022-95597364 - 081809033013

•

Menyatakandengan sebenarnya bahwa:

Yangbertanda tangan dibawah ini,

: YANYAN SOFYAN

: Direktur

: ev. D' FANTA: JI. Awibitung No. 279/ 143 E Bandung

: (022) 95597364

Formulir Isian Kualifikasi Badan Usaha

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN BELANJA PEMELIHARAAN HALAMAN! TAMAN!

PEKARANGAN (PEMELIHARAAN PAGAR KANTOR DISKOMINFO)

1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian

~ am a

labatan

~rtindakuntuk

Q ana ta snam a

Ilamat

T r 'po n

! - M a i l


7/22

B . I J I N U SA H A

1 Tanda Daftar Perusahaan (TOP)

Nomor 101134611510

Tanggal Dikeluarkan 29 April 2013

Masa Berlaku Ijin Usaha 09 Mei 2018

instansi Pemberi Izin Usaha Pemerintah Kota Bandung

2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor 510/1-01303 - BPPT

Tanggal Dikeluarkan 09 Mei 2015

Bidang : Alat/Peralatan/Suku Cadang : Tulis Kantor Barang


8/22

1 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Nomor 101134611510

Tanggal Dikeluarkan 29 April 2130

Masa Berlaku Ijin Usaha 09 Mei 201S

Instansi Pemberi Izin Usaha BPPT Pemerintah Kota Bandung

2 SITU

Nomor S03/IG-Q33SS/BPPT

Tanggal Dikeluarkan OSMei 2012

C.UINUSAHA LAINNYA


9/22

E . PENGURUS PERUS AHAAN

1. Komisaris I Direksi! Penanggung Jawab Perusahaan

N Namao

1 Yanyan Sofyan

2 Dadang Juheri

2. Pemilik Perusahaan

No Na ma

No. KlP *)

1050192307873001

1050172005563005

No. KlP *)

Jabatan Dalam

Perusahaan

Direktur

Persero Komanditer

Jabatan Dalam

P h


10/22

H. DAF TAR PER ALATAN I PER LENG KAPAN

No NAMA BARANG MERK /JENIS TAHUN Jumlah MILIK SENDIRI KONDISI LOKASI

PEMBUATAN ATAU SEKARANG

SEWAPERALATAN KANTOR

1 Meja Tulis 2000 3 milik Baik Bandung

2 Kursi kerja Danka 2000 6 milik Baik B a n d u n g

3 F illing Kabinet Datascrip 2000 1 milik Baik Bandung

4 Komputer Deli 2008 3 milik Baik Bandung

S Mesin tik elektrik Brother 2007 1 milik Baik Bandung

6 Mesin tik manual Brother 1999 2 milik Baik Bandung

7 L ap to p Thosiba 2010 2 milik Baik Bandung

8 Printer A4 Epson 2002 1 milik Baik Bandung

9 Printer A3 Epson 2009 1 milik Baik Bandung

1 0 M ob il Suzuki 200S 1 milik Baik Bandung

11 Meja gambar Oatascrip 2000 1 milik Baik Bandung

11 Motor Honda 2009 1 milik Baik Bandung


11/22

DAFTAR PERALATAN UTAMA

No NAMA BARANG MERK IJENIS TAHUN Jumlah MILIK SENDIRI KONDISI LOKASI

PEMBUATAN ATAU SEKARANG

SEWA

PERALATAN PROYEK

1 Mesin ampelas Bosch 20 0 5 1 milik Baik Bandung

2 Grinder Bosch 20 0 9 1 milik Baik Bandung

3 Rooter Makita 20 1 0 1 milik Baik Bandung

4 Mesin sugu Makita 20 0 0 1 milik Baik Bandung

5 Kompresor Shark 20 0 0 1 milik Baik Bandung

6 Spraygun Meiji 20 0 0 2 milik Baik Bandung

7 Gurinda mesin Makita 20 0 0 2 milik Baik Bandung

8 Bor listrik Makita 20 0 2 2 milik Baik Bandung

9 Cut Circle Makita 20 0 5 1 milik Baik Bandung

10 Sharp tool NJC 20 1 0 1 milik Baik Bandung

11 Bor listrik beton Makita 2 0 1 1 1 milik Baik Bandung


12/22

Tan99!lJ SelesaiKontrak BAST Nilai

Kontrak

INo. & Ta

027103IPPK-26.D8.blDlsordaNl Rp 188.150.140 22/0512014 20J0612014

2014

JI. Aceh 46-49

B a " " " " , ,

Pemberi ~8

Nama Alamat Tele

DISOROA

Lokasi

I. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN

Sub,Bidang

Pek an

konstruksi

Nama Paket

Belanja modal pengadaan konstruksi lpembe1ian sarana

dan prasarana kepemudaan GGM

No


13/22

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas Kontrak

No Nilai tan22a1

NIHIL

I


14/22

N o Nama

G. DAFTAR PERSONALIA

Jabatan dlm

ro ek

PenjawTeknis

l Site. Mana er

2 T Ito n 5 a rie f ST

4 F ir l

5 Dwi Sulist" owati

istik

Ad min ist rasi


15/22

~mikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,

Ilemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia

IiKenakansanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)

tlhundan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


16/22


JI. Awibitung No. 279/143 E Bandung

Tlp. 022·95597364 - 081809033013

STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR

YANYAN SOFYAN

PENJAW TEKNIS

TITON SYARIEF LH, ST.

ADMINISTRASI

DWI SULISTIOWATI

•


17/22

AKTIVA PASIVA

I AKTIVALANCAR: 4 HUTANG JANGKA PENDEK:

Ka s Rp 2.500.000 Hutang Dagang Rp

Bank Rp 25.000.000 Hutang Pajak Rp

Piutang Rp Hutang Lainnya R

Persediaan Barang R Jumlah (d): Rp

Jumlah (a): Rp 27.500.000

I AKTIVATETAP: 5 HUTANG JANGKA PANJANG


18/22

Cv. D'FantaCONTRAKTOR DA N SUPPLIER

JI. AwibitungNo. 279/143 E Bandung

Tlp. 022-95597364 - 081809033013

•SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPILffNIIPOLRI

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Na ma

Tem patItangg alLahir

J a b a ta n

Alamat

: YANY AN SOFYAN

: Bandung, 23 Juli 1987

: Direktur

: n. Haroman Sari Rt.05/07 Ujungberung Bandung

Adalahbenar-benar bukan seorang pegawai Neger i Sip iVINI /POLRI dan saya beker ja penuh waktu pada peru sahaan:

Na ma :ev. D' FANTA


19/22

METODE PELAKSANAAN

M e to d e Pelaksanaan

PekerjaanBelanja Pemeliharaan HalamanffamanJPekarangan (pemeliharaan Pagar Kantor

Diskominfo),dilaksanakan dalam jangka waktu selama 30(tiga puluh) hari kalender. Dalam

bentukalur pemikiran konsep metode pelaksanaan mencakup pemilihan dan penetapan yang

berkaitandengan keseluruhan segi pekerjaan termasuk kebutuhan sarana dan prasarana, adalah

sebagai berikut:

I. Pemahaman dan orientasi lokasi proyek, sebagai dasar evaluasi dalam penyajian

penawaran harga.

2. Project Management, sebagai dasar untuk mencapai tujuan kegiatan secara keseluruhan

mengenai waktu, mutu, biaya dan keselamatan kerja. Pengelola pelaksanaan pekeIjaan

ini ditangani oleh tenaga terampil yang sudah berpengalaman sesuai dengan bidangnya,

sehingga keberhasilan pelaksanaan pekeIjaan akan benar-benar teIjamin sesuai dengan


20/22

JADWAL BELANJA PEMELIHARAAN HALAMANfTAMANlPEKARANGAN (PEMELIHARAAN PAGAR KANTOR DISKOMINFO PROVINSI JAWA BARAT)

MINGGU 1 MINGGU 2 ' MINGGU 3 MINGGU 4

1 2 3 4 5, 6 7 1 2 3 4 5 I 6 1 7 1121314T5T6 7 1 2 3 4 5 6I PEKERJAANPERSIAPAN

1 Mobilisasi material

2 Pembersih an area kerja 1-

II PEKERJAANBONGKARAN

1 Bongkar p intu depan '- -2 Bongkar p intu dalam3 Bongkar ra i l ing tangga -Bongkar penghalang lubang bordes

1 1 1 PEKERJAANPAGAR

1 Pagar depan uk. 160 x 450 cm

besi stal, alat bantu. f inishing ca duco,

2 Pagar dalam pintu double, uk. 67 x 205 cm

besi stal, alat bantu, f inishing ca duco

3 Pagar samping Uk. 100 x 200 cm

besi stal, alat bantu, f inishing ca duco 1--4 C a t b e s i p a g a r d e p a n 1-5 Cat tembok

6 Railling tangga steinlessteel

I-I-I-

-7 Tempat koran steinlessteel

8 Cat clear batu templek 1=i=1


21/22

Berdasarkan ketentuan Pasal8 huruf b dan berdasarkan pasal 17 ayat (4) dan ayat (5) Undang - Undang No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Le

Pengemballgan JasaKonstruksi menetapkan bahwa: ~-

00237734Nomor

- /

: .. !'!i![\9.l!ng ~ .

: . P . M ~ i . . 4 R ) · ~ · · · ~ · · · _ · · · · · 7 : : : : : : : : : · · ·-- - '------.. ____ - I

.....................................................................................

Ditetapkan di

Padatanggal

BadanPelaksa

;RO>-LPJK Nasior.t'al--.....J-;..\~-_ \-1- \~I:t/~~I:'''1\) J , _ c~ " '.< ..* / j~~{"...\"',.:

---:-~."

2 - 3273 - 1 - 137 - 1 - 10 - 099305

...................................................................................................................................................................

: Jasa Pelaksana Konstruksi

: Umum / Spesialis

: Rp. _ ~ W 9 .Q Q , 9 .Q .Q. . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -

- 02.778.717.5-423.000. .

............................•....................................................... Kode Pos:

: . . t \ 9 ~ ! ' l . ! , ! ? ' ( 1 .< ; 1 . L ! n 9 .

: .)i'!Wi'!.~?c?~

: ..Q~?}hQ?1.4~ , No. Fax:

: . P " ' .F :~ . N T . ~ , .Q .Y . _ _

: . .Y .N f(~N ..$.QF.YA.~ :..~!.A .w .t . I ? . I .T \ - ! t ' - ! 9 . .~.9- p r } / , 1 ~ ~ .~ - -

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

~---'~ENI(;E·IVIBAj··..••·I(~,.'\.N.'/'\.SA I"C>NS,,"H.lJ"I"SI

C'ollslruclioll ~\~erl'ice.'" I:Jeve/ol"llelll I~oard

Keterangan:1.Sertlfl""tlnl rniliI


22/22

Berdasarkan ketentuan Pasal 8 huruf b dan berdasarkan pasal 17 ayat (4) dan ayat (5) Undang - Undang No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Le

Pengembahgan Jasa Konstruksi menetapkan bahwa:~-

00237734Nomor

~ /

: . . ! '! i H l 9 . l! n g . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. • .. . ~ .: .P ..M~i..~Q).~~ /::::::::: .

---- .-. ---- . - - - - - - . . . , .

.....................................................................................

Ditetapkan di

Pada tanggal

2 - 3273 - 1 - 137 - 1 - 10 - 099305

...................................................................................................................................................................

: Jasa Pelaksana Konstruksi

: Umum / Spesialis

: Rp .. ~.QQ,9W Q9.Q ···

.................................................................................... Kode Pos:

: ..~9~!1.~?'(1.9.L![19. ····

: ..~?W!1.~?c?~

: ..Q~?"!'~Q?1.~~ No. Fax:

. 02~778.717.5-423~OOO. .

: . P . ' . F :t . .N T . ~ , .9 .y .

: ..Y N f(P .-N ..$ .Q F .Y P . -N : . A L A V ' ! . 1 . . I ? . I I l , . ! t ' - !G . . t : - J . 9 • • 'PW.1:4~. 1 ; :

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

. . - • • . . . • . . . . . ~"'~. • . -Pl~N \'1-\-'J:t/ ~~ t,."I'\} ! _ c : O > ', . :+!

Keterangan; .' _. '._'/h,J:..../

l.Seftlfjkat tnl "'Bi~LPJK,harmdlk.embaHkan wtelah habIs"""aberlakunya alau dmyatakan tida~ berlaku laS" - 3:\.~•..Y' •. ," ' ••

~~~~:,;;~~~':~~~~~~~~~~~-.~-;~-7AR1

contoh dokumen yg harus dibuatkan.pdf

Documents