CLINICAL PATHWAYS RSUD MAJALENGKA

KABUPATEN MAJALENGKA – JAWA BARATDIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Nama Pasien:

………………………........

Umur:

…………..

Berat Badan:

………………..

Tinggi Badan:

…………………

Nomor Rekam Medis:

…………..Diagnosis Awal:…………………………………… Kode ICD 10: ………………………….. Rencana rawat:……..hari

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat:

……………..

Tgl/Jam masuk…………

Tgl/Jam keluar:……………

Lama Rawat…… hari

Kelas:

…………….

Tarif/hr (Rp):………………

Biaya (Rp)

……………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ 1 2 3 4 5Diagnosis: Penyakit Utama DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG Penyakit Penyerta

KEP …………………..

Komplikasi Dehidrasi Gangg. Elektrolit

++

+ +

Assesment Klinis ………………… Pemeriksaan dokter + + + + + + + Konsultasi

Gizi ………….. …………..

+ ………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang: Feses Elektrolit …………………………. …………………………..

++

++

++

…………………………………………………………………………

Tindakan: Infus Injeksi Koreksi elektrolit ………………………….. …………………………..

+++

+++

+++

+++

++

++

……………………………………………………………………………………………

Obat obatan: Infus (RL, KaEn) Zinc Oralit ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….

+++

++

+++

+++

+++

+++

+++

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. ………………… …………………………………. ………………… …………………………………. ………………… …………………………………. …………………Nutrisi:..…..kkal/ hariProtein ………. Mg

…………………

Mobilisasi:Mobilisasi: Tirah baring + + + + + +

Mobilisasi: Duduk + + + + +Mobilisasi: Berdiri + + +Mobilisasi: Jalan + + +Hasil (Outcome): Tanda Vital + + + + + + +

Defisit Neurologis + + Fungsi Luhur + +Pendidikan/Rencana Pemulangan/ Promosin kesehatan ………………………………… ………………………………… …………………………………

+++

Varians: ……. ……… ………..………..

……… ……….. …………… ………

Jumlah Biaya ……………………………

DPJP Admisi…………………………………….

Diagnosis Akhir………………………………………………

Kode ICD 10…………………………………….

Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Perawat (PPJP)……………………………………. Utama ………………………….. ……………………………………… …………………… …………………DPJP Operasi…………………………………DPJP Anestesi…………………………………

Penyerta ……………………………………………………………………………………..…………………………..

……………………………………………………………………………………..…………………………..

…….………… ….…………… ….…………… ……………….

…………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):

…………………………………….

Komplikasi

Verifikator:…………………………………