clinical pathway & formularium supporting in indonesian’s hospital
TRANSCRIPT
Clinical Pathway & Formularium supporting in
Indonesian’s Hospital
Ronnie Rivany ® Health & Hospital Economics
Pusat Kajian Ekonomi & Kebijakan Kesehatan FKMUI
JASTIFIKASI
• Tingginya pembiayaan kesehatan vs Consumer Ignorance,
• Standarisasi tarif RS dengan kelas yang sama• Sistem, Kebijakan dan Prosedur yang tidak jelas
dan tidak konsisten serta belum terintegrasi• Belum ada Clinical Pathway sebagai penjaga mutu
dalam tahapan layanan.• Peran/keterkaitan FORMULARIUM dalam
pembuatan Clinical Pathway yang sebenarnya sangat di butuhkan sebagai basis layanan MUTU dan basis perencanaan/perhitungan biaya
• Buku Tarif Departemen Kesehatan 2007 (?)
Clinical Pathway
• Anticipated Recovery Pathway (ARPs)• Multidisciplinary Pathways of Care (MPCs)• Care Protocols• Integrated Care Pathways• Pathways of Care• Care Packages• Collaborative Care Pathways• Care Maps• Care Profiles
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIKDEPARTEMEN KESEHATAN
2005
UMUM :Tersedianya Pedoman Clinical Pathway yg mendorong t’selengaranya Yanmedik yg b’mutu, efisien & efektif di RS.
KHUSUS :•Adanya persamaan persepsi bagi Ten.Med. &
Ten.Kes. lainnya di RS ttg Clinical Pathway
•Sbg acuan bagi RS dlm menyusun Clinical Pathway.
•Sbg langkah awal plaksanaan DRG’s Case-Mix di RS.
1) UU No. 23 Th. 1992 ttg Kesehatan
2) UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktek Kedokteran
3) Permenkes RI No. 159.b/MENKES/PER/II/1988 ttg Rumah Sakit
4) Kepmenkes RI No. 436 Th 1993 ttg Berlakunya Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medis di RS
5) Permenkes RI No. 920/MENKES/PER/XII/1986 ttg Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
6) Kepmenkes RI No. 1333/MENKES/SK/IV/1999 ttg Standar Pelayanan RS
7) Kepmenkes RI No. 496/MENKES/SK/IV/2005 ttg Pedoman Audit Medis di RS
8) Kepmenkes RI No. 631/MENKES/SK/IV/2005 ttg Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di RS.
• Rencana multi disiplin
• Praktik kolaborasi dng pendekatan team
• Day to day kegiatan
• Fokus pada pasien
• Kegiatan yg sistematik
• Memasukan standar outcome
Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yg diberikan kepada pasien berdasarkan standar yanmed, standar asuhan keperawatan&
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya , yg berbasis
bukti dng hasil yg dpt diukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit
Clinical Pathway in Hospital
International Classification of Disease (ICD)
Major Diagnostic Categories (MDC)
Surgical / Other / Medical
Diagnosis Related Groups (DRG’s)
Casemix
Clinical Pathway
Pengembangan Konsep Clinical Pathway
Format dasar Clinical PathwayAktivitas
pelayananPra R.I
(Poliklinik/
UGD)
Rawat Inap (R.I)
Hari ITgl
Hari 2Tgl
Komplikasi/Co-
morbidity
1 2 3 4 5
Pendaftaran
Penetapan Diagnose
Pra-Perawatan
Perawatan
Tindak Lanjut
Aktivitas pelayanan Pra R.I(Poliklinik/
UGD)
Rawat Inap (R.I)
Hari ITgl
Hari 2Tgl
Komplikasi/Co-
morbidity
1 2 3 4 5
Pra-Perawatan
Assessment klinis pemeriksaan/visite dokter konsultasi
Pemeriksaan penunjang laboratorium Radiologi Dst sesuai SPM, SAK & SPO
Perawatan
Tindakan medis Pemberian obat
Dst-nya, sesuai SPM,SAK & SPO
CLINICAL PATHWAY DALAM
TAHAPAN PRA PERAWATAN & PERAWATAN
No SOP Hari.1
Diag.Utama + Serta + Sulit + Serta
+ Sulit
1 Admission
2 Diagnostic
3 Pra Therapy
4 Therapy
5 Follow Up
6 Discharge
DUMMY TABLE (1)Clinical Pathway Utilisasi
DUMMY TABLE (2)Clinical Pathway Utilisasi
No Aktivitas Min
Utilisasi
Max
Utilisasi
Mean / Median
Utilisasi
1 Admission
2 Diagnostic
3 Pra Therapy
4 Therapy
5 Follow Up
6 Discharge
MANFAAT CLINICAL PATHWAY
Mendukung implementasi standar prosedur berdasarkan bukti (Evidence Based).
Meningkatkan kerja sama multidisiplin dalam perencanaan pelayanan pasien.
Menggambarkan kegiatan pelayanan pasien secara nyata.
Mempersempit kesenjangan variasi pelayanan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan.
Mendukung implementasi audit yang berkelanjutan.
Sebagai alat benchmarking
Sebagai alat managemen risiko klinis dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien.
Meningkatkan efisiensi.
Memberikan informasi kepastian bagi pasien dan keluarga
KASUS-KASUS YANG DIPRIORITASKAN UNTUK C.P
Kasus yang sering ditemui
Kasus yang terbanyak
Biaya tinggi
Perjalanan penyakit dan hasilnya dapat diperkirakan.
Telah tersedia Standar Pelayanan Medis & Standar Prosedur Operasional
HUBUNGAN C.P & DRG/CASEMIX
ICD
MDC
TARIF
DRG DRG
CASEMIX
COST
COST
TARIF
DRG
Clinical Pathway
2
Masalah Diagnosis Perawatan Tindak Lanjut
Pasien Masuk
Pasien Pulang
Aktivitas/ Kegiatan
3 4 5
Pendaftaran Diagnosis Pra-Perawatan Perawatan Tindak lanjut
Tahapan
AKTIVITAS KEGIATANDALAM CLINICAL PATHWAY
Aktivitas/ Kegiatan
Aktivitas/ Kegiatan
Aktivitas/ Kegiatan
Aktivitas/ Kegiatan
1
ACTIVITY BASED COSTING + SAMPLE DISTRIBUTION
• RS wajib memp.CP, Diagnosis mengacu pada ICD-10,Prosedur mengacu pd ICD-9CM Flowchart penyusunan CP
SPM Profesi Model Dummy
SPM RS
SOP Aktivitas
ICD
Surgical Medical
DRG
Case Mix
Clinical PathwayTerukur(admission to discharge) contoh :-Diare anak-Sectio Caesaria
• RS wajib memp. Tim CP, terdiri dari : ten med, ten keperawatan, ten farmasi, ten kes lainnya, bertngg jwb kpd Komite Medik/Case Manager sesuai dng kondisi masing2 RS. Tim ini mempunyai tugas : mengembangkan CP di RS, Monev CP, Membantu Kom.Med. dlm melakukan Audit Medis.
• Setiap RS wajib membuat persiapan pengembangan C.P
• CP yg disusun wajib mrpk refleksi dari interdisiplin tim meliputi ten medis, ten keperawatan, farmasi & ten kes lainnya.
• CP di review setiap 2 (tahun)
• Monev pelaksanaan CP dpt digunakan sbg instrumen audit medis.
TUJUAN :• utk meningkatkan mutu Yan pasien
• memaksimalkan penggunaan sumber daya scr efisien dng mengurangi dokumentasi yg tdk diperlukan.
• membantu identifikasi & klarifikasi proses Yan klinis
• mendukung efektivitas klinik, audit medis & risk management
TINGKAT RUMAH SAKIT
• Membentuk Tim CP• Membuat rencana kerja• Melakukan sosialiasi CP kpd seluruh Ten.Kes, di
RS.• Advokasi CP ke kelompok staf medis/staf medis
fungsional, profesi, sesuai kasus prioritas• Memilih sample CP, yg akan dikembangkan• Menetapkan format/template utk CP utk
implemenasi integrasi CP di Rekam Medik
TAHAPAN PENGEMBANGAN C.P
• Potensial Masalah & Hambatan dlm Pengembangan C.P
• Komitmen terhdp Pathway dari Ten.Med & Keperwtn Senior
• Diperlukannya waktu & sumber daya dlm proses penyusunan
• Respon yg diharapkan terhdp perubahan kondisi pasien tdk terjadi
Dalam menyusun clinical pathway (C.P) di RS peru memadukan & menyesuaikan dng b’bagai sistem yg tlh dibangun serta tlh b’jalan sehingga stiap bagian yg ada di RS lebih mudah menyesuaikan & saling mendukung pd saat C.P. selesai dibuat & disosialisasikan.
Komite Medik sngt bperan dlm m’bantu penyusunan & plaksanaan C.P. di RS.
Pedoman C.P. di RS diharapkan dpt m’bantu RS dlm menyusun C.P. dlm rangka mendukung plaksanaan pengembangan DRG’s Casemix di RS.
TARIFF DETERMINANT per DRG’S
TARIFF
UNIT COSTROOM & BOARD
UNIT COSTDRUGS
UNIT COSTOK
UNIT COSTMED SUPPLIES
UNIT COST LAB
Total cost Q
COST/DRG’sMargin
ACTIVITY BASED COSTING + SIMPLE DISTRIBUTION
DRG Numbering
• The format = A DD S• A = Pre MDC DRG’s ; B = nervous system
DRG; O = Reproductive System; Z = DRG’s relating to other health factors; 9 = the error DRG’s
• DD = DRG’s partition; – Range 01 – 39 Surgical Partition– Range 40 – 59 Other Partition– Range 60 – 99 Medical Partition
• S = split indicator– A = highest resources DRG– B = second highest resources
General Logic, Diagnosis Related Group’sAll acute admited patien
Principal diagnosis
Major diagnostic category # 1
Significant secondary condition ?
Procedure cluster A over age X
What age group’s
What procedure
ProcedureCuster A
Procedure cluster AOver Age X, with CC
Surgical Partition of MDC # 1
Procedure cluster AOver Age X, without CC
Procedure cluster A under age X
ProcedureCluster C
ProcedureCluster D
ProcedureCluster B
Medical Partition of MDC # 1
MDc # 4MDC # 3MDC # 2
Yes No
Over Under X
Yes No
KERANGKA TEORI (1)
• Clinical Pathway adalah ” Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yg diberikan kepada pasien berdasarkan standar yanmed, standar asuhan keperawatan & standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya , yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit ”
KERANGKA TEORI (2)
• Cost of Treatment adalah perhitungan biaya dengan mempergunakan metode Activity Based Costing + Simple Distribution Methode yang didasarkan secara evidence dari jumlah dan jenis utilisasi Clinical Pathway yang telah disepakati dengan profesi, sehingga akan diperoleh total biaya yang dibutuhkan untuk perawatan pasien Rumatan Metadon mulai dari admission, diagostic, therapy, follow-up & discharge
CLINICAL PATHWAYCLINICAL PATHWAY
SYMPTOM DIAGNOSIS THERAPY FOLLOW UP
1
Activities ABC
ActivitiesABC
ActivitiesABC
ActivitiesABC
ActivitiesABC
2 3 4 5
Admission Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up
KERANGKA TEORI (3)
• Indonesia-Diagnosis Realted Groups (INA-DRG, Ronnie Rivany, 1998) adalah konsep akademis tentang pola pengelompokan penyakit rawat inap sejenis versi Indonesia yang di adopsi dari Australian-DRGs
INDONESIAN DRG’s
1 Diseases and disorders of the nervous system
2 Disease and disorders of the eye
3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat
4 Disease and disorders of the respiratory system
5 Disease and disorders of the circulatory system
6 Disease and disorders of the digestive system
7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas
8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue
9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast
10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders
11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract
12 Disease and disorders of the male reproductive
13 Disease and disorders of the female reproductive system
14 Pregnancy, childbirth, and the purperium
15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period
16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders
17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm
18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)
19 Mental diseases and disorders
20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders
21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs
22 Burns
23 Factors influencing health status and other contact with health services
Major Diagnostic Categories (AR-DRG v 5,2, 2006)
1 Diseases and disorders of the nervous system
2 Disease and disorders of the eye
3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat
4 Disease and disorders of the respiratory system
5 Disease and disorders of the circulatory system
6 Disease and disorders of the digestive system
7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas
8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue
9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast
10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders
11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract
12 Disease and disorders of the male reproductive
13 Disease and disorders of the female reproductive system
14 Pregnancy, childbirth, and the purperium
15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period
16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders
17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm
18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)
19 Mental diseases and disorders
20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders
21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs
22 Factors influencing health status and other contact with health services
23 Medical Outpatient Visit
Major Diagnostic Categories (Pedoman Tarif ?? DEPKES,2007)
KERANGKA TEORI
AUSTRALIAN DRG
INDONESIAN DRG
INDONESIAN DRG’s
• Pola pikir– ICD tetap
– MDC untuk sementara tetap
– Clinical Pathway bisa dibuat
– DRG di konfirmasi + bisa dibuat
– Casemix di konfirmasi + bisa dibuat
– Costing dilakukan dengan pendekatan Activity Based Costing + Simple Distribution
POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (1)
INA - DRG
1.Konfirmasi DRG 2.Hitung Cost/DRG
Clinical Pathway & Casemix
Activity Based Costing
POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (2)
ICD
MDC
DRG DRG
CASEMIX
COST
COST
DRG
TARIF
TARIF
1
2
• Diawali dengan membuat template untuk mendapatkan clinical pathway. Langkah- langkah dalam membuat clinical pathway adalah sebagai berikut :
• Membuat koding untuk memudahkan entry data.• Entry data karakteristik, identitas, tanggal
masuk dan keluar rumah sakit, lama hari rawat, jenis pembayaran, diagnosa utama, penyakit penyerta, penyakit penyulit, cara masuk, status keluar dan kelas rawatan dari masing-masing pasien. Entry data dilakukan berdasarkan kelompok AR-DRG.
PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (1)
• Entry semua aktivitas yang diterima pasien dari masuk sampai pulang dan pada waktu rawat jalan. Semua aktivitas dekelompokkan berdasarkan tahap clinical pathway.
• Konfirmasi tahap clinical pathway dan variabel kegiatan dengan SPM IDI, SPM Profesi dan para dokter dan paramedis di Rumah Sakit .
• Draft clinical pathway diisi berdasarkan frekuensi masing-masing kasus.
• Berdasarkan nilai mean atau median didapatkan nilai rata-rata masing-masing variabel dalam clinical pathway perhari rawatan berdasarkan kelompok AR-DRG.
• Cleaning dan pengecekan ulang terhadap nilai utilisasi berdasarkan tahap dalam clinical pathway masing-masing kelompok AR-DRG sehingga didapatkan nilai utilisasi kelompok AR-DRG berdasarkan clinical pathway.
PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (2)
Draft & Finalisasi Clinical Pathway
• Setelah draft Clinical Pathway yang berbasis evidence tadi telah dibuat, maka tahapan akhir dari penyusunan Clinical Pathway ini adalah Focus Group Discussion dengan Panel Expert ( para spesialis ) dan Ikatan Profesi , untuk bersama-sama menyepakati jenis dan jumlah tindakan/FORMULARIUM yang akan dipergunakan dalam Clinical Pathway
PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (3)
DUMMY TABLE (1)
Clinical Pathway Cost of Treatment Activities Day.1 Day.2 Day.3 Day
…..
Admission + + + +
Diagnosis + + + +
Pre Therapy + +
Therapy + + + +
Follow Up
Discharge
No Activities Day.1
Principal
Diagnosis
Penyulit Penyerta PP
1 Nursing
2 Consultation
3 Doctor visits
4 Medical Procedures
5 Nursing
6 Medical /DRUGS Treatment
7 Supporting exams
8 Nutrition
9 Physiotherapy
10 Etc
DUMMY TABLE (2)Clinical Pathway Cost of Treatment
CLINICAL PATHWAY COST of TREATMENT
No Activities U DC IC TC UC U x UC
1 Admission
2 Diagnosis
3 Pre Therapy
4 Therapy5 Follow Up
6 Discharge
T O T A L C/DRG
DUMMY TABLE (3)Clinical Pathway Cost of Treatment
Cost of Treatment (Cost DRG/Casemix)
No Cost of Treatment / Activity Based Costing
Direct Cost IndirectCostInvestasi Operasional Pemeliharaan
1 Admission
2 Diagnostic
3 Pra Therapy
4 Therapy5 Follow up
6. Discharge
INDEX
%
%
%
%
%
Cost of Treatment Rawat I nap dan Rawat J alan
No AR-DRG KLS. I I I KLS. I I KLS.I UTAMA VI P RAJ AL
1 B70A 5181485 5281384 5339924 5778045 5805053 803121
2 B70B 4075179 4153671 4199667 4543904 4565126 995167
3 B70C 1905273 1976629 2018443 2331386 2350678 987047
4 B70D 1848767 1863038 1871401 1933989 1937848
Perbandingan Biaya Rawat I nap KLS.I I I
No AR-DRG KLS. I I I Tanpa Gaj i Tanpa Obat Tanpa Gaj i
Dan Obat
1 B70A 5181485 4250350 2972007 2040872
2 B70B 4075179 3476706 2250808 1652334
3 B70C 1905273 1489521 1438879 1023127
4 B70D 1848767 1624600 1030735 806568
APLIKASI COST/DRG/Casemix dalam PK BLU(1)
LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)Sectio Caesaria, Diare Anak & Katarak (2008)
Apendictomy & Pneumonia Anak (2009 - 2010)
DINAS KESEHATANPemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT
LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)10 Dept – International Wing
2009 - 2010
RUMAH SAKIT Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
LAPORANClinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)Rumatan Methadon, 2010
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBATCibubur - Jakarta
TERIMA KASIHatas perhatian & kesempatan
kerjasamanya
www.ina-drg-rr.net