formularium untuk pelayanan di puskesmas tahun … program dan artikel/formularium...formularium...

37

Upload: truongdieu

Post on 01-Apr-2019

1.315 views

Category:

Documents


205 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 2: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

FORMULARIUM

KABUPATEN TRENGGALEK

UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

TAHUN 2014

TIM PENYUSUN FORMULARIUM : BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

Page 3: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2014

Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh Ketua : Rubianto, ST.M.M Sekretaris : Antrista Yunaria,SSi,Apt. Anggota : 1. drg. AndiekMuarifin

2. Ashari Santoso 3. Wiwik Sri Utami 4. Endang Sri Wulandari 5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt. 6. Tinna Pujowati, S. Farm. 7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.

iii

Page 4: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten

Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.

Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus

penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun

sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi

pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun

formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.

Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :

1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum

dalam DOEN

2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek

3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan

Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis

pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun

memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.

Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta

mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.

Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah

membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih

ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik

yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Trenggalek, 25 Juli2014

KETUA TIM PENYUSUNAN FORKAB

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK RUBIANTO, ST, MM Pembina NIP. 19670903 198903 1 009

Page 5: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 6: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL....................................................................................................................... i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................................................................................... iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN

TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................

III

PENUTUP....................................................................................................................................... v

iv

Page 7: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN

UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN TRENGGALEK

I

Page 8: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEK KP. 66312

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas;

2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat;

3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek.

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);

2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;

5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)

6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim Penyusun Formularium Kabupaten.

Menetapkan : Pertama : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Page 9: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.

Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.

Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten perlu disesuaikan.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Trenggalek Tanggal :25 Juli2014

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK Dr SUGITO TEGUH Pembina Utama Muda NIP.19600807 198803 1 004

Page 10: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 11: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

NOMOR : 440/2768.a/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID

1.1. Analgesik Non Narkotik

1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml

Tablet 500 mg

Antrain Injeksi 1 gr/2 ml

2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg

3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg

4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg

Injeksi 50 mg/ml

5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg

Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml

6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg

2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi

1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml

3. Anti Bakteri

3.1. Beta Laktam

1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg

Sirup kering 125 mg/5 ml

2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial

3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial

3.2. Antibakteri lain

3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%

Salep Kulit 3%

3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%

Injeksi 1.000 mg/ml

3.2.3. 1. Aminoglikosida

2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%

Salep Mata 0.3%

Tetes Mata 0.3%

Injeksi 80 mg/ml

3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial

3.3. Anti Fungi

3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%

3.3.2. Antifungi Sistemik

1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g

3.4. Anti Virus

3.4.1. Anti Herpes

1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%

Page 12: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

4. Anti Migren

4.1. Profilaksis

1. Flunarizine

Flunarizine Tablet 10 mg

4.2. Serangan Akut

1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg

5. Obat Yang Mempengaruhi Darah

5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml

Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg

Kalnex Injeksi 50 mg/ml

6. Anti Septik Dan Desinfektan

6.1. Anti Septik

1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr

6.2. Disinfektan

1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50%

Lisol, mengandung Cairan 50%

kresol tersabun 50 %

2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%

7. Obat dan Bahan Untuk Gigi

1. Bonding 5ml Cairan

3. Etching 2gram Gel/Cairan

4. Mummiying Pasta Pasta

5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan

Serbuk dan Cairan

7. Temporary restoratif Pasta

8. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan

8. Diuretik

1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

9. Anti Diabetes

9.1. Antidiabetes oral

1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg

Tablet MR 80 mg

2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg

Tablet 4 mg

10. Kortikosteroid

1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg

11. Anti Hipertensi

1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg

12. Anti Hiperlipidemia

1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg

Kapsul

300 mg

Page 13: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

13. Obat Topikal dan Kulit

13.1. Anti Bakteri, Kombinasi

1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500 UI/g,

Polimiksin

Polimiksin 10.000 UI/G

2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate

Bioplacenton gel Gel Plecenta extract 100 mg

Neomycin Sulfate 5 gr

13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik

1. Betametason Betametason Krim 1%

13.3. Kaustatik

Polikresulen ( Kondensasi Metakresol )

Albothyl Botol 36%

14. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator

1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml

2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml

Piracetam Kapsul 800 mg

15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

15.1. Oral

1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg

15.2. Parenteral

1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml

2. Larutan mengandung elektrolit

1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml

2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml

3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml

4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml

5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml

6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml

15.3. Lain - lain

1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml

2. Dextrose

a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%

b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%

16. Psikofarmaka

16.1 Anti Ansietas

1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg

16.2. Anti Depresi dan Antimania

1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg

2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg

Page 14: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

16.3. Anti Psikosis

1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml

2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg

3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg

17. Obat Untuk Saluran Cerna

17.1. Anti Ulkus

1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg

2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml

Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik

1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml

b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml

Tablet 4 mg

17.3. Anti Spasmodik

1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml

2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida

Spasminal Tablet Hyosin Buthylbromide 10 mg

+ Metampiron Metampiron 500 mg

3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml

4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml

5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg

17.4. OBAT untuk DIARE

Loperamid Loperamid Tablet 2 mg

17.5. Lain-lain

Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr

18. Obat Untuk Saluran Napas

18.1. Anti Asma

1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg

2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg

18.2. Mukolitik

1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg

Sirup 15 mg/ml

2. Succus Liq OBH Sirup

3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat 100mg

Tablet 100 mg

18.3. Nasal Decongestan Kombinasi

1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet

2. Paresetamol Sirup

3. CTM Baby cought Sirup

4. Guafenesin Zenirex Sirup

5. Prometazine

6. Ipecacuanhae extractum

Page 15: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

19. Vitamin dan Mineral

1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg

Injeksi 10 ml

2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut

3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut

4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi

Neurobion 5000 Injeksi

5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml

6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet

7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet

8. Multivitamin Biolysin Sirup

Caviplex Tablet

Page 16: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji

2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji

3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji

4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji

5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji

6 Blood set biji

7 Canula oksigen anak biji

8 Canula oksigen dewasa biji

9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji

10 Folley cateter no 16 biji

11 Folley cateter no 18 biji

12 Handscoon non steril pasang

13 Handscoon obgyn pasang

14 Hansaplast jumbo biji

15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol

16 Infus set anak biji

17 Infus set dewasa biji

18 IV cath no. 18G biji

19 IV cath no. 20G biji

20 IV cath no. 22G biji

21 IV cath no. 24G biji

22 IV cath no. 26G biji

23 Kapas pembalut 250gr biji

24 Kasa kompres 40/40 rol

25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol

26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol

27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol

28 Kasa steril 16x16 kotak

29 Kayu penyangga fraktur biji

30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji

Page 17: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak

2 Blue tipe kotak

3 Cholesterol stik botol

4 Cover Glass kotak

5 Dempul/Malam Putih biji

6 Eter Alkohol botol

7 Gluco Stik botol

8 Golongan Darah botol

9 Jelly tube

10 Kamar Hitung biji

11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol

12 Larutan Benedict botol

13 Larutan EDTA botol

14 Larutan Eosin 2% botol

15 Larutan Etanol Asam botol

16 Larutan Giemsa Stain botol

17 Larutan HCl 0.1N botol

18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol

19 Larutan Rees Eker botol

20 Larutan Turk botol

21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji

22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji

23 Minyak Emersi botol

24 Natrium citrat botol

25 Obyek Glass kotak

26 Pipet Eritrosit biji

27 Pipet LED biji

28 Pipet Leukosit biji

29 Plano Test kotak

30 Pot Dahak pot

31 Pot Urine pot

32 Rak Pengecatan biji

Page 18: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

33 Rapid Tes Siphilis kotak

34 Reagen Drabkin botol

35 Reagen Fotometer kotak

36 Reagen Hematologi Analiser kotak

37 Reagen Zehl Neelsen botol

38 Tabung Centrifuge biji

39 Tabung Kapiler HCT biji

40 Tabung Khan biji

41 Tabung Reaksi biji

42 Tissu Lensa pak

43 Torniquet biji

44 Uric Acid Stik botol

45 Urine Stik 10P botol

46 Urine Strip 3P botol

47 Widal Test botol

48 Yellow tipe kotak

Page 19: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

BERITA ACARA

PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT,

BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,

DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

II

Page 20: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat

Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :

NO NAMA JABATAN

1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab

2 Rubianto,ST.M.M Ketua

3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris

4 drg.AndiekMuarifin Anggota

5 AshariSantoso Anggota

6 Wiwik Sri Utami Anggota

7 Endang Sri Wulandari Anggota

8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota

9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota

10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun

Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium

Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan

laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana

terlampir.

Page 21: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinnya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab

2 Rubianto,ST.M.M Ketua

3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris

4 drg.AndiekMuarifin Anggota

5 AshariSantoso Anggota

6 Wiwik Sri Utami Anggota

7 Endang Sri Wulandari Anggota

8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota

9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota

10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota

Page 22: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 23: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID

1.1. Analgesik Non Narkotik

1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml

Tablet 500 mg

Antrain Injeksi 1 gr/2 ml

2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg

3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg

4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg

Injeksi 50 mg/ml

5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg

Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml

6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg

2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi

1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml

3. Anti Bakteri

3.1. Beta Laktam

1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg

Sirup kering 125 mg/5 ml

2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial

3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial

3.2. Antibakteri lain

3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%

Salep Kulit 3%

3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%

Injeksi 1.000 mg/ml

3.2.3. 1. Aminoglikosida

2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%

Salep Mata 0.3%

Tetes Mata 0.3%

Injeksi 80 mg/ml

3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial

3.3. Anti Fungi

3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%

3.3.2. Antifungi Sistemik

1. Nistatin Nistatin

Tablet Vagina 100.000 IU/g

Page 24: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

3.4. Anti Virus

3.4.1. Anti Herpes

1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%

4. Anti Migren

4.1. Profilaksis

1. Flunarizine

Flunarizine Tablet 10 mg

4.2. Serangan Akut

1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg

5. Obat Yang Mempengaruhi Darah

5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml

Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg

Kalnex Injeksi 50 mg/ml

6. Anti Septik Dan Desinfektan

6.1. Anti Septik

1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr

6.2. Disinfektan

1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50%

Lisol, mengandung Cairan 50%

kresol tersabun 50 %

2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%

7. Obat dan Bahan Untuk Gigi

1. Bonding 5ml Cairan

3. Etching 2gram Gel/Cairan

4. Mummiying Pasta Pasta

5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan

Serbuk dan Cairan

7. Temporary restoratif Pasta

8. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan

8. Diuretik

1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

9. Anti Diabetes

9.1. Antidiabetes oral

1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg

Tablet MR 80 mg

2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg

Tablet 4 mg

10. Kortikosteroid

1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg

11. Anti Hipertensi

1. Bisoprolol Bisoprolol

Tablet 5 mg

Page 25: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

12. Anti Hiperlipidemia

1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg

Kapsul 300 mg

13. Obat Topikal dan Kulit

13.1. Anti Bakteri, Kombinasi

1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500 UI/g,

Polimiksin

Polimiksin 10.000 UI/G

2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate

Bioplacenton gel Gel Plecenta extract 100 mg

Neomycin Sulfate 5 gr

13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik

1. Betametason Betametason Krim 1%

13.3. Kaustatik

Polikresulen ( Kondensasi Metakresol )

Albothyl Botol 36%

14. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator

1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml

2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml

Piracetam Kapsul 800 mg

15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

15.1. Oral

1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg

15.2. Parenteral

1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml

2. Larutan mengandung elektrolit

1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml

2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml

3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml

4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml

5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml

6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml

15.3. Lain - lain

1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml

2. Dextrose

a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%

b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%

16. Psikofarmaka

16.1 Anti Ansietas

1. Alprazolame Alprazolam

Tablet 0.5 mg

Page 26: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

16.2. Anti Depresi dan Antimania

1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg

2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg

16.3. Anti Psikosis

1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml

2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg

3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg

17. Obat Untuk Saluran Cerna

17.1. Anti Ulkus

1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg

2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml

Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik

1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml

b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml

Tablet 4 mg

17.3. Anti Spasmodik

1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml

2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida

Spasminal Tablet Hyosin Buthylbromide 10 mg

+ Metampiron Metampiron 500 mg

3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml

4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml

5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg

17.4. OBAT untuk DIARE

Loperamid Loperamid Tablet 2 mg

17.5. Lain-lain

Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr

18. Obat Untuk Saluran Napas

18.1. Anti Asma

1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg

2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg

18.2. Mukolitik

1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg

Sirup 15 mg/ml

2. Succus Liq OBH Sirup

3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat 100mg

Tablet 100 mg

18.3. Nasal Decongestan Kombinasi

1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet

2. Paresetamol Sirup

3. CTM Baby cought Sirup

4. Guafenesin Zenirex Sirup

Page 27: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

DOSIS SEDIAAN

5. Prometazine

6. Ipecacuanhae extractum

19. Vitamin dan Mineral

1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg

Injeksi 10 ml

2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut

3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut

4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi

Neurobion 5000 Injeksi

5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml

6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet

7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet

8. Multivitamin Biolysin Sirup

Caviplex Tablet

Page 28: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji

2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji

3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji

4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji

5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji

6 Blood set biji

7 Canula oksigen anak biji

8 Canula oksigen dewasa biji

9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji

10 Folley cateter no 16 biji

11 Folley cateter no 18 biji

12 Handscoon non steril pasang

13 Handscoon obgyn pasang

14 Hansaplast jumbo biji

15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol

16 Infus set anak biji

17 Infus set dewasa biji

18 IV cath no. 18G biji

19 IV cath no. 20G biji

20 IV cath no. 22G biji

21 IV cath no. 24G biji

22 IV cath no. 26G biji

23 Kapas pembalut 250gr biji

24 Kasa kompres 40/40 rol

25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol

26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol

27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol

28 Kasa steril 16x16 kotak

29 Kayu penyangga fraktur biji

30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji

Page 29: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak

2 Blue tipe kotak

3 Cholesterol stik botol

4 Cover Glass kotak

5 Dempul/Malam Putih biji

6 Eter Alkohol botol

7 Gluco Stik botol

8 Golongan Darah botol

9 Jelly tube

10 Kamar Hitung biji

11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol

12 Larutan Benedict botol

13 Larutan EDTA botol

14 Larutan Eosin 2% botol

15 Larutan Etanol Asam botol

16 Larutan Giemsa Stain botol

17 Larutan HCl 0.1N botol

18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol

19 Larutan Rees Eker botol

20 Larutan Turk botol

21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji

22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji

23 Minyak Emersi botol

24 Natrium citrate botol

25 Obyek Glass kotak

26 Pipet Eritrosit biji

27 Pipet LED biji

28 Pipet Leukosit biji

29 Plano Test kotak

30 Pot Dahak pot

31 Pot Urine pot

32 Rak Pengecatan biji

Page 30: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

33 Rapid Tes Siphilis kotak

34 Reagen Drabkin botol

35 Reagen Fotometer kotak

36 Reagen Hematologi Analiser kotak

37 Reagen Zehl Neelsen botol

38 Tabung Centrifuge biji

39 Tabung Kapiler HCT biji

40 Tabung Khan biji

41 Tabung Reaksi biji

42 Tissu Lensa pak

43 Torniquet biji

44 Uric Acid Stik botol

45 Urine Stik 10P botol

46 Urine Strip 3P botol

47 Widal Test botol

48 Yellow tipe kotak

Page 31: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN

TAHUN 2014

III

Page 32: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 33: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 34: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 35: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium
Page 36: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

PENUTUP

v

Page 37: FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN … PROGRAM DAN ARTIKEL/formularium...formularium kabupaten trenggalek untuk pelayanan di puskesmas tahun 2014 tim penyusun formularium

PENUTUP

Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga

masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya

penyesuaian.

Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat

diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap

dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan

maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap

dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.

Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.

Trenggalek,25 Juli2014

Tim Penyusun,