ckd practice based

7/21/2019 ckd practice based

1/6

PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS SISTEM PERKEMIHAN

NO PROSES

KEPERAWATAN

STANDAR PENCAPAIAN

1 PENGKAJIAN Anamnesa

Urine output sedikit sampai tidak dapat BAK Gelisah sampai penurunan kesadaran

Tidak selera makan (anoreksia)

Mual

Muntah

Mulut terasa kering

Rasa lelah

Nafas berbau (ureum)

Gatal pada kulit

Pemeriksaan fisik

1. Gastrointestinal: anoreksia, nausea, muntah, cegukan, ulserasi saluran

pencernaan, dan perdarahan

2. Kardiovaskuler: perubahan EKG hyperkalemia, hipertensi, perikarditis

efusi perikardial, pericardial tamponade

3. Pernapasan: edema pulmonal, efusi pleura, pleural rub

4.

Neuromuskular: fatigue, gangguan tidur, sakit kepala, letargi, iritabilitas

otot, neuropati perifer, kejang, koma

5. Metabolisme dan endokrin: intoleransi glukosa, hyperlipidemia, adanya

gangguan hormone seksual menyebabkan penurunan libido, impotensi

amenorrhea

6. Cairan, elektrolit, gangguan asam basa: biasanya retensi garam dan air tetapi

bisasodium lossdengan dehisrasi, asidosis, hiperkalemia, hipermagnesium

hipokalsemia

7. Dermatologi: muka pucat (pallor), hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis

uremic frost

8. Abnormalitas skeletal: osteodistropi ginjal menghasilkan osteomalasia

9. Hematologi: anemia, gangguan kualitas platelet, kecenderungan

peningkatan perdarahan

10.Fungsi psikologis: perubahan perilaku dan sifat, perubahan proses kognitif


2/6

Pemeriksaan penunjang

1. Hitung darah lengkap: anemia

2. Peningkatan serum kretinin, BUN, fosfor

3. Penurunan serum kalsium, bikarbonat, dan protein terutama albumin

4. Kadar ABG (arterial blood gas): PH darah rendah, karbondioksida rendah

bikarbonat rendah,5. Urin 24 jam untuk kretinin, protein, creatinine clearance

2 DIAGNOSIS 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan proses penyakit

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, nausea, muntah, dan batasan diet

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan uremic frost dan

perubahan kelenjar minyak dan keringat

4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan cairan dan konsumsi zat

pengikat fosfat

5. Resiko cedera saat ambulasi berhubungan dengan potensi fraktur dan

kram otot sebab kekurangan kalsium

6. Ketidakefektifan manajemen rejimen terapeutik berhubungan dengan

pembatasan yang dipaksakan oleh GGK dan pengobatannya

3 RENCANA

INTERVENSI

1. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Monitor tanda dan gejala hypovolemia atau hypervolemia karenan

kapasitas regulasi ginjal inadekuat.

Monitor output urin dan berat jenis urin;ukur dan catat intake dan

output termasuk urin, sedot lambung, feses, drainasi luka, keringat

(perkiraan).

Monitor serum dan konsentrasi elektrolit urin.

Timbang pasien setiap hari untuk memberikan indeks keseimbangan

cairan; diperkirakan penurunan berat 0,25 0,5 kg perhari.

Atur intake cairan untuk menghindari kelebihan volume dan dehidrasi.a. Pembatasan cairan tidak biasa dimulai sampai fungsi ginjal jadi

rendah.

b. Selama fase oliguria-anuria, beri secukupnya cairan untuk mengganti

kehilangan (biasanya 400-500 mL/24 jam ditambah pengukuran

kehilangan cairan.

c.

Cadangan cairan harus didistribusi sepanjang hari.


3/6

d. Hindari pembatasan cairan dalam jangka waktu lama untuk

pemeriksaan laboratorium dan radiologi karena prosedur dehidrasi

berbahaya bagi pasien yang tidak dapat memproduksi urine pekat.

e. Batasi intake garam dan air jika ada bukti dari kelebihan

ekstraselular.

Ukur tekanan darah secara teratur dengan posisi pasien supinasiduduk dan berdiri.

Auskultasi lapang paru untuk suara abnormal.

Inspeksi pembengkakan vena leher dan edema di ekstremitas

abdomen, sakrum dan kelopak mata.

Evaluasi tanda dan gejala hyperkalemia dan monitor kadar serum

kalium.

a. memberitahu penyedia layanan kesehatan nilai di atas 5,5 mg/L.

b. amati perubahan EKG tinggi, gelombang T berbentuk kemah

segmen ST defresi; luas QRS kompleks.

Berikan natrium bikarbonat atau glukosa dan insulin untuk

pemindahan kalium ke dalam sel.

Berikan kasi penukar resin (sodium polystyerene sulfonate [Kayexalate])

peroral atau perektal untuk memberikan lebih lama koreksi dari elevas

kalium.

Amati untuk kardiak aritmia dan gagal jantung dari hyperkalemia

ketidakseimbangan elektrolit, atau kelebihan cairan. Siapkan

peralatan resusitasi untuk kasus serangan jantung.

Instruksi pasien tentang pentingnya mengikuti aturan diet,menghindar

makanan tinggi kalium.

Siapkan untuk dialysis saat penurunan kalium cepat diperlukan.

Berikan transfusi darah selama dialysis untuk mencegah hyperkalemia

dari darah yang disimpan.

Monitor keseimbangan asam-basa.

a. Monitor kadar ABG (arterial blood gas) sesuai keperluan.

b. Siapkan untuk terapi ventilator jika asidosis berat terjadi atau

masalah pernapasan berkembang.

c. Berikan natrium bikarbonat untuk asidosis simptomatik (deficit

bikarbonat).


4/6

d. bersiaplah untuk melaksanakan dialisis untuk asidosis yang tidak

terkontrol.

2. Mempertahankan status nutrisi yang adekuat

Kolaborasi dengan ahli diet untuk regulasi intake proteinberdasarkan

pada kerusakan fungsi ginjal karena metabolisme yang terakumulasi di

darah didapatkan hampir seluruhnya dari katabolisme proteina. Protein harus yang nilai biologisnya tinggi, kaya asam amino

esensial (produk susu, telur, daging), jadi pasien tidak bergantung

pada katabolisme jaringan untuk asam amino esensial.

b. Diet rendah protein bisa disuplementasi dengan asam amino esensial

dan vitamin.

c. Sehubungan penurunan funngsi ginjal, intake protein bisa dibatasi

secara proporsional.

d.

Protein akan ditambah jika pasien melakukan dialisis untuk

pertimbangan kehilangan asam amino yang terjadi selama dialysis.

Menganjurkan asupan tinggi karbohidrat karena karbohidrat

mempunyai kemampuan hemat protein yang baik dan menyediakan

kalori tambahan.

Menimbang berat badan setiap hari

Memonitor BUN, kreatinin, elektrolit, serum albumin, prealbumin

protein total, dan transferrin.

Memperhatikan makanan dan cairan yang banyak mengandung

natrium, kalium dan fosfor mungkin perlu dibatasi.

Siapkan untuk hiperalimentasi ketika keadekuatan nutrisi tidak bisa

dipertahankan melalui saluran GI.

3. Mempertahankan integritas kulit

Pelihara kebersihan kulit saat mengurangi gatal dan kekeringan

a.

Sabun basisb. Natrium bikarbonat ditambahkan ke air mandi

c. Mandi oatmeal

d. Bath oil ditambahkan di air mandi

Oleskan salep atau krimuntuk kenyamanan dan mengurangi gatal.

Pelihara kuku tetap pendek dan dirapikan untuk mencegah lecet.

Pelihara kebersihan dan kelembaban rambut.


5/6

Berikan antihistamin untuk mengurangi gatal jika diindikasi, tetap

larang pasien dari pemasukan obat luar tanpa mendiskusikan dengan

penyedia pelayanan kesehatan.

4. Mencegah konstipasi

Perhatikan bahan pengikat fosfat penyebab konstipasi yang tidak

dapat dikelola dengan intevensi biasa. Dorong diet tinggi serat, dengan mempertimbangkan zat kalium dari

buah dan sayur.

a. Suplemen serat coramercial (fiberall, fiber-med) bisa di resepkan.

b. Penggunaan pelunak feses sesuai ketentuan.

c. Hindari laksatif dan cathartic yang menyebabkan toksisitas elektrolit

(senyawa yang mengandung magnesium dan fosfor).

d. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.

5. Memastikan tingkat keamanan aktivitas

Monitor serum kalsium dan kadar fosfat; amati tanda hipokalsemia

atau hiperkalsemia

Inspeksi cara berjalan pasien, ROM, dan kekuatan otot.

Berikan analgesik sesuai order, dan berikan masase untuk kram otot

berat.

Monitor hasil X-ray dan scan tulang untuk fraktur, demineralisasi

tulang, dan endapan sendi.

Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi hindari imobilisasi karena akan

meningkatkan demineralisasi tulang.

Berikan medikasi sesuai order:

a. Medikasi pengikat fosfat, seperti sevelame (Renagel) atau kalsium

karbonat (Os-Cal), dengan makan dan snak untuk menurunkan

serum fosfor.

b.

Suplemen kalsium antara makan untuk peningkatan serum kalsium

c. Vitamin D untuk meningkatkan penyerapan dan pemanfaatan

kalsium.

6. Meningkatkan pemahaman dan penyesuaian dengan rejimen

pengobatan

Siapkan pasien untuk dialisis atau transplantasi ginjal.

Anjurkan harapan ditekankan ke realitas.


6/6

Kaji pemahaman pasien terhadap pengobatan serta kekhawatiran dan

ketakutan.

Mencari alternative yang mungkin mengurangi atau menghilangkan

efek samping dari pengobatan.

a. Buat jadwal agar istirahat bisa dicapai setelah dialisis

b.

Anjurkan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi mual danfasilitasi pemasukan medikasi.

Dorong memperkuat dukungan social dan mekanisme koping untuk

mengurangi dampak stress dari CKD.

Berikan arahan kerja social.

Kontrak dengan pasien untuk perubahan perilaku jika patuh dengan

terapi atau kontrol dari kondisi dasar.

Diskusikan pilihan dari dukungan psikoterapi untuk defresi.

Promosikan pembuatan keputusan oleh pasien.

Arahkan pasien dan keluarga pada agen pendukung ginjal.

4 IMPLEMENTASI 1. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

2. Status nutrisi adekuat dipertahankan

3. Intergritas kulit dipertahankan

4. Konstipasi dicegah

5. Tingkat keamanan aktivitas dipastikan

6.

Pemahamandan penyesuaian dengan rejimen pengobatan ditingkatkan

5 EVALUASI Tekanan darah stabil, tidak terjadi peningkatan berat badan yang berlebihan

Toleran pemasukan kecil pada protein rendah, diet tinggi karbohidrat

Tidak ada kulit lecet, melaporkan pengurangan gatal-gatal

Pengeluaran feses harian

Ambulasi tanpa jatuh

Menanyakan pertanyaan dan membaca tentang dialisis

Sumber: Lippincott manual of nursing practice 8th

ed

ckd practice based

Documents