Laporan PagiSMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA – Prof. Dr. W. Z. Johannes KupangDinas Malam

MEI 2015

Identitas

Nama : Tn. RK Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 17 tahun Agama : Katolik Alamat : Kefa

Anamnesis

Keluhan Utama

penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki2 usia 17 tahun datang ke IGD, rujukan dari RSU Kefamenanu dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami sekitar 1 hari yang lalu paska KLL. Mecanism of injury tidak diketahui. Menurut keluarga pasien sempat dirawat di RSU Kefamenanu namun pulang paksa dengan alasan pengobatan tradisional di dukun. Karena kesadaran pasien yang tidak mengalami perbaikan maka pasien dibawa kembali ke RSU Kefa.

GCS E2V2M4 Kepala:

Deformitas (-), Mata :

Hematoma (-), pupil anisokor, refleks pupil (+/+) Telinga :

Perdarahan aktif (-) Hidung :

Epistaksis (-/-), deformitas (-) Mulut : perdarahan(-) Leher : Pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-)

Perkusi: sonor (+/+)

Auskultasi:

Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)

jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas, jejas (-) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun Palpasi : distensi abdomen, nyeri tekan (+) Perkusi : bunyi timpani menurun, nyeri ketuk (+)

Ektremitas

Look : multiple Vulnus ekskoriatum regio pedis (D+S), open fraktur regio cruris (D)

Feel :Akral hangat; CRT <2”,

Movement : ROM terbatas.

Penunjang

Hb 8,5 g/dl

Eritrosit 3,12 x 10^6/ul

Leukosit 17,51 x 10^3/ul

Trombosit 188 x 10^3/ul

Planing diagnostik

CT-Scan Kepala

USG abdomen

Diagnosis

- Cedera kepala berat- Open fraktur Cruris 1/3 medial (D)- Multiple Vulnus Ekskoriatum regio pedis (D+S)

Terapi

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

O2 (3 lpm) via canul nasal

Ranitidin 1 amp IV

Cefotaxime 2x1 gr IV

KTC 3x1 amp IV

ATS I amp IM

Pasang spalk

WT + HT (situasi)

Terimakasih