cif no. sid no. · cif no. sid no. page 1 of 11 frm-csm-001 rev.00 formulir pembukaan rekening /...

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / ACCOUNT OPENING FORM

FORMULIR INI CUKUP DIISI SATU KALI SAJA DAN BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI BATAVIA This form will only need to be completed once. This account details will apply to your current and future investment at Batavia

KORPORASI / CORPORATION

Nama Korporasi / Corporation

:

Domisili / Domicile : Lokal/Local Asing/Foreign

Tipe Korporasi / Corporation Type

:

Perusahaan/Corporate Yayasan/Foundation Lembaga Keuangan/ Financial Institution

Asuransi/Insurance Reksa Dana/Mutual Fund Dana Pensiun/Pension Fund

Perusahaan Efek/ Securities Company

Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ………………………………

Karakteristik / Characteristic

:

BUMN/BUMD/Government Swasta/Private Company

Sosial/Social

Joint Venture Afiliasi/Afiliate PMA/Foreign Investment Company

Perusahaan Keluarga/Family Company

Lainnya (jelaskan)/other (specify) :

………………………………………………………..

Status Korporasi / Corporation Status

:

Terbuka (Public Listed) Tertutup (Private)

Lembaga Negara / Instansi Pemerintah (State Institution)

Lembaga Internasional dengan Pemerintah sebagai anggota (International Institution with Government membership)

Bidang Usaha/Kegiatan/ Business Field

:

Tempat Pendirian / Place of Establishment : Negara/ Country

:

Tanggal Pendirian / Date of Establishment :

Nomor Anggaran Dasar (Dokumen Pendirian) / Article of Association

:

Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number :

Tanggal Kadaluwarsa SKD / SKD Expired Date :

Nomor Surat Ijin / Registration Certificate Number :

Tanggal Kadaluwarsa Surat Ijin / Registration Certificate Expiry Date

:

Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing / Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No (TIN)

:

Negara Penerbit NPWP/TIN / NPWP/TIN Issuer Country :

Tanggal Registrasi NPWP/TIN / NPWP/TIN Registration Date

:

Alamat Korespondensi / Correspondence Address

:

Kota / City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi / Province : Negara / Country :

Telepon / Telephone : Faksimili / Facsimile :

Ditujukan 1 / Person In Charge 1 :

Jabatan (Posisi) / Position :

Telepon Genggam / Mobile Phone : Email :

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

Ditujukan 2 / Person In Charge 2 :

Jabatan (Posisi) / Position :

Telepon Genggam / Mobile Phone : Email :

Alamat Perusahaan / Company Address

:

Kota/City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi/Province : Negara/Country :

Telepon/Telephone : Faksimili/Facsimile :

Tujuan Investasi/ Investment Objectives (pilih satu / choose one)

:

Mendapatkan kenaikan harga/Price Increase Investasi/Investment

Spekulasi/Speculation Mendapatkan Penghasilan/Income

Lainnya (jelaskan)/Other (specify) : …………………………………………………………

Sumber Dana /Source of Funds (pilih satu / choose one)

:

Hasil Usaha / Business Profit

Dana Pensiun / Pension Funds

Bunga Simpanan / Interest Income

Hasil Investasi / Result of Investment

Lainnya (jelaskan)/ Other (specify) : ……………………….………..……………

PEJABAT BERWENANG* / AUTHORIZED PERSON*

Bagi Pejabat WNA, sertakan Kartu Izin Tinggal atau dokumen pendukung yang setara Foreign Officials, please attach Stay Permit Card or equivalent supporting documents

1

Nama Depan/ First Name :

Nama Tengah/Middle Name :

Nama Belakang/Last Name :

Jabatan (Posisi)/Position :

Identitas/Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa/ ID Expiration Date

: e-KTP

No. Identitas/Identity No :

2






: e-KTP


3






: e-KTP


4






: e-KTP


CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

5






: e-KTP


6






: e-KTP


7






: e-KTP


8






: e-KTP


INFORMASI LAPORAN KEUANGAN (3 TAHUN TERAKHIR)** / FINANCIAL INFORMATION (LAST 3 YEARS)**

** Mulai dari tahun terakhir / Start from the latest year

ASET / ASSET

Tahun Pertama/ First Year

:

≤ Rp 100 Miliar/thn ≤ Rp. 100 bio/year

> Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn > Rp. 100 bio – 500 bio/year

> Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn > Rp. 500 bio – 1 Trillion/year

> Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn > Rp. 1 Trillion – 5 Trillion/year

> Rp. 5 Triliun/thn > Rp. 5 Trillion/year

Tahun Kedua/ Second Year

:






Tahun Ketiga/ Third Year

:






PENDAPATAN / INCOME

Tahun Pertama / First Year

:

≤ Rp. 1 Miliar/thn ≤ Rp. 1 bio/year

>Rp. 1 Miliar – 5 Miliar/thn > Rp. 1 bio – 5 bio/year



>Rp. 50 Miliar/thn > Rp. 50 bio/year

Tahun Kedua / Second Year

:






Tahun Ketiga / Third Year

:






CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

LABA OPERASI/OPERATING PROFIT

Tahun Pertama / First Year

: ≤ Rp. 1 Miliar/thn ≤ Rp. 1 bio/year





Tahun Kedua / Second Year






Tahun Ketiga / Third Year






INSTRUKSI PEMBAYARAN / PAYMENT INSTRUCTION

UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI BATAVIA, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA): TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):

PILIHAN PERTAMA / PRIMARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : Cabang/Branch :

Nomor Rekening / Account No. : Negara/Country :

Nama Pemilik / Account Name : Mata Uang/Currency :

PILIHAN KEDUA / SUPPLEMENTARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : Cabang/Branch :

Nomor Rekening / Account No. : Negara/Country :

Nama Pemilik / Account Name : Mata Uang/Currency :

INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER INFORMATION

Struktur Kepemilikan / Ownership Structure

:

Ultimate Beneficial Owner (UBO) (Individu)

dengan Kepemilikan > 10%

UBO (Natural Person) with >10% Ownership

:

Dokumen Pendukung / Supporting Documents :

INFORMASI LAIN / OTHER INFORMATION

Pengiriman Laporan***/ Statement Type***

: Fisik / Hard Copy

Elektronik / e-Statement Email :

***Berlaku efektif setelah sistem pada Bank Kustodi yang bersangkutan dapat menyediakan pengiriman laporan secara elektronik / Effective on the availability of the Custodian Bank to provide electronic statement.

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE

PROFIL INVESTASI ANDA / YOUR INVESTMENT PROFILE

Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan

memberikan tanda () pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku).This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that

will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark () for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).

1. Kategori apa yang paling menggambarkan tujuan dan tingkat kenyamanan Anda dalam berinvestasi?

What category describes the most of your goal and comfort in investing? a. Likuiditas dan Keamanan Investasi

Untuk menjaga nilai investasi awal dan likuiditas yang kami butuhkan, kami ingin berinvestasi dalam jangka pendek, memperoleh pendapatan minimal sama dengan tingkat bunga deposito berjangka dan kami merasa kurang nyaman jika terjadi fluktuasi terhadap investasi kami. Investment liquidity and security To maintain the investment principal and liquidity we need, we want to invest for only short term and get the minimum return that is equal to time deposit interest. We feel less comfortable if there is a fluctuation in our investment.

b. Pendapatan dan Perlindungan terhadap inflasi

Kami ingin menerima pendapatan tetap yang melebihi tingkat bunga deposito, sehingga nilai investasi kami tetap terjaga dari pengaruh inflasi dalam jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun, untuk itu kami bersedia menerima adanya sedikit fluktuasi terhadap investasi kami. Gain and protection toward inflation We want to receive fixed income that is higher than time deposit interest, so that our investment value is protected from inflation effect in less than 1 (one) year, therefore we agree to accept little fluctuation in our investment.

c. Pendapatan dan Pertumbuhan Investasi yang cukup tinggi

Kami berharap mempunyai investasi yang terdiri dari kombinasi surat berharga sehingga investasi kami dapat mempunyai pertumbuhan yang baik dan juga dapat memberikan pendapatan tetap yang relatif lebih tinggi dari deposito berjangka. Untuk itu kami bersedia menerima jika adanya fluktuasi dalam investasi kami dengan jangka waktu dari 1 (satu) sampai 3 (tiga) tahun. Investment return and growth that is high enough We wish to have an investment that consists of the mix of various financial instruments so that our investment may have good growth and may also give fixed return higher enough than that of time deposit. Therefore we don’t mind have fluctuation in our investment within 1 (one) to 3 (three) years.

d. Pertumbuhan

Kami ingin investasi kami bertumbuh dan dapat menghasilkan pendapatan yang seoptimal mungkin dalam jangka panjang atau lebih dari 3 (tiga) tahun. Untuk itu kami bersedia menerima jika ada fluktuasi cukup tinggi yang memberikan kenaikan dan penurunan yang sangat berarti bagi investasi kami. Growth We want our investment to grow and produce return as optimal as possible in long term or more than 3 (three) years. Therefore we don’t mind have quite high fluctuation that can give high upbeat and downward to our investment.

2. Berapa lamakah jangka waktu investasi yang Anda inginkan? How long does the investment term that you want?

a. ≤ dari 3 bulan b. 3 – 12 bulan c. 12 – 36 bulan d. ≥ dari 3 tahun ≤ than 3 months 3 – 12 months 12-36 months ≥ than 3 years

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

3. Pengetahuan kami dalam berbagai macam investasi yang telah kami ketahui :

Our knowledge in a variety of investment that we have already known a. Terbatas/Limited

Kami tidak banyak mengetahui tentang pilihan investasi selain tabungan dan deposito. We don’t know many investment choices except saving accounts and time deposit.

b. Cukup/Enough

Kami mengenal pilihan investasi lain seperti reksa dana dan memiliki sedikit pengalaman dalam berinvestasi, di reksa dana atau pasar modal/pasar uang. Kami masih membutuhkan bimbingan lebih lanjut dalam berinvestasi. We know little about other investment choices such as mutual funds and have a little experience in investment, in mutual funds or securities/money market we still need further guidance in investment.

c. Mampu/Capable

Kami mengetahui berbagai tipe investasi dasar, tingkat risiko, tingkat pengembalian untuk setiap jenis investasi dan mempunyai pengalaman yang cukup lama dalam berinvestasi di reksa dana dan instrumen lainnya. We know various type of investments basis, risk level, return level for every type of investment and have enough experience in investing in mutual funds and other instruments.

d. Ahli/Expert

Kami memiliki pengetahuan investasi di pasar modal, pasar uang dan obligasi yang sangat baik dan sudah berpengalaman dalam investasi di surat berharga tersebut lebih dari 5 (lima) tahun. Kami sudah biasa memberikan nasehat investasi kepada pihak lain. We have very well investment knowledge in securities, money market and bonds and have already experienced in investing in those securities for more than 5 (five) years. We accustom used to give investment advices to other parties.

4. Bagaimana gambaran portofolio investasi Anda sekarang? How is the current picture of your investment portfolio?

a. Semua berbentuk kas atau setara dengan kas (misalnya di tabungan dan deposito berjangka). All in cash or its equivalents (for example in saving account and time deposits).

b. Kebanyakan berbentuk kas, beberapa investasi (seperti property selain rumah tinggal sendiri dan saham). Most in cash, some in investment (like properties other than dwelling house and stocks).

c. Beberapa investasi, sebagian besar tidak di kas (misalnya di saham, obligasi, reksa dana dan properti, selain rumah tinggal sendiri). Some in investment, most not in cash (for example in stocks, bonds, mutual funds and properties, other than dwelling house).

d. Campuran investasi termasuk yang spekulatif (seperti opsi, reksa dana berisiko tinggi, valuta asing dan saham perusahaan kecil). The mix of investments include the speculative one (such as option, high risk mutual funds, foreign exchange and small company stocks).

5. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian besar mencapai 25% dari pokok, apa yang akan Anda lakukan? If one of your investments is in huge loss up to 25% from the principal, what are you going to do? a. Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh (cut-loss).

Sell it as soon as possible to prevent any further loss (cut-loss).

b. Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik lagi agar kembali modal (break-even). Keep it first and then sell it when the price is recovered so that the investment is break-even.

c. Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang. Keep up with this investment for a long term.

d. Beli lebih banyak lagi karena ini merupakan kesempatan untuk mendapatkan saham dengan harga murah. Buy it even more in a believe that this is the opportunity to get the cheap stock prices.

6. Alokasi investasi yang diminati Preferred investment allocation

a. Pasar Uang 80% ; Pendapatan Tetap 20% c. Saham 30% ; Pendapatan Tetap 40% ; Pasar Uang 30% Money Market 80% ; Fixed Income 20% Stocks 30% ; Fixed Income 40% ; Money Market 30%

b. Pendapatan Tetap 80% ; Pasar Uang 20% d. Saham 80%; Pasar Uang/instrumen lain 20% Fixed Income 80% ; Money Market 20% Stocks 80% ; Money Market/other instruments 20%

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

Setelah memilih jawaban, berilah skor a (satu), b (dua), c (tiga) dan d (empat) pada jawaban a, b, c dan d kemudian jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui type profil investasi Anda. After giving the answers, give your score one (for a), two (for b), three (for c) and four (for d) for the answer a, b, c and d; then sum all the scores in order to get your investment type profile.

1. Jika jumlah skor Anda 6 – 9, maka Anda termasuk tipe “Menghindari Risiko”, artinya Anda tidak suka mengambil risiko

investasi dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score is 6 – 9, you are a “Risk Averse” type means you don’t like to take investment risk and will always try to protect your investment principal.

2. Jika jumlah skor Anda 10 – 13, maka Anda termasuk tipe “Konservatif” artinya Anda berani mengambil risiko investasi

yang rendah dalam jangka waktu menengah dan ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score is 10 – 13, you are a “Conservative” type means you are willing to accept very low level of investment risk over the medium term and will try to protect your investment principal.

3. Jika jumlah skor Anda 14 – 17, maka Anda termasuk tipe “Moderat” artinya Anda berani mengambil risiko investasi yang

cukup tinggi dalam jangka waktu menengah sampai panjang dan ingin melindungi nilai pokok investasi yang berimbang. If your score 14 – 17, you are a “Moderate” type means you are willing to accept low to moderate level of investment risk over the medium to long term and will try to protect your principal in balance.

4. Jika jumlah skor Anda 18 – 21, maka Anda termasuk tipe “Cukup Agresif” artinya Anda berani mengambil risiko

investasi yang tinggi dalam jangka waktu panjang untuk mendapatkan kenaikan nilai pokok investasi yang cukup tinggi. If your score 18 – 21, you are a “Quite Aggressive” type means you are willing to accept moderate to high level of investment risk over long term and to achieve a moderate to high level of capital growth.

5. Jika jumlah skor Anda 22 – 24, maka Anda termasuk tipe “Agresif” artinya Anda berani mengambil risiko investasi yang

sangat tinggi dalam jangka waktu panjang untuk mendapatkan kenaikan nilai pokok investasi yang tinggi. If your score 22 – 24, you are an “Aggressive” type means you are willing to accept very high level of investment risk over long term and to achieve high capital growth.

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi kami. Dalam hal di kemudian hari kami berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko investasi sebagaimana disebut di atas, kami bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi kami. By this we declare that all information given here is true according to our investment profile. In the case in the future we invest in mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, we take full responsibility with our investment choices.

____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature


CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

PERNYATAAN / DECLARATION

1. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Batavia Prosperindo Aset Manajeman (BPAM), maka dengan ini kami mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. We, the undersigned below, agree to open an account at PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), so we hereby bind ourself to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Account Opening Form.

2. Kami setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada BPAM untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang penerapan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (Anti Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism). We agree to provide BPAM any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Anti Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism Principle.

3. Kami menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang kami berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada BPAM untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. We declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden material information. We hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to verify any information provided by us from any sources that deemed appropriate by BPAM.

4. Kami bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan yang telah kami berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan kami beritahukan kepada BPAM secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan kami tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya. We agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that we have submitted when we opened our account, in order to implement the Anti Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism (including required documents) will be informed to BPAM in writing at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result of our negligent action shall become our responsibility.

5. Kami telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan kami

investasikan. Kami adalah perusahaan yang didirikan secara sah menurut hukum/yurisdikasi kami dan kami memiiliki kemampuan untuk memiliki aset-aset dan untuk menjalankan usaha kami dan yakin bahwa setiap investasi yang kami lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi kami. We have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds, that will be invested. We are a corporation, duly incorporated and validly existing under the laws of our jurisdiction and we have power to own our assets and carry on business as it is being conducted and sure that each investment we make is suitable to our investment needs.

6. Kami telah mendapatkan penjelasan dari BPAM secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa Dana yang akan kami investasikan. We has to get an explanation of BPAM clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be invested.

7. Kami mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif (“KIK”) Reksa Dana antara BPAM (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. We acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds between BPAM (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus.

8. Kami setuju bahwa Reksa Dana atau BPAM tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam menjalankan instruksi yang kami berikan. We agree that neither Mutual Funds nor BPAM will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by our instructions.

9. Kami memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang kami lakukan dalam semua Reksa Dana BPAM, sampai kami memberitahukan BPAM (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya perubahan secara tertulis. We understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all our investments in all BPAM’s Mutual Funds until we notify BPAM (the “Investment Manager”) of any changes in writing.

10. Kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). We agree that any redemption or switching instruction from us, will only be transferred to the designated account listed in this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

11. Kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, BPAM (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari kami sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. We agree that in its sole discretion and for our protection,BPAM (the “Investment Manager”) may require our written consent to acting upon our instructions.

12. Kami mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak BPAM dan BPAM berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali BPAM berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. We understand that this applications is subject to BPAM’s approval and BPAM reserves the right to suspend or reject this application by giving their reason, unless under the law, BPAM reserves the right not to disclose their reason.

13. Kami menjamin investasi tidak dlakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan ketentuan yang berlaku. We guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to Financial Transaction Reports and Analysis Center( PPATK) based on existing regulations.

14. Kami menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang kami setorkan/pergunakan untuk investasi di BPAM tidak berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat dirubah dari waktu ke waktu. We declare and guarantee that all funds which we use for the investment at BPAM are not acquired from or will be intended for a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the Prevention & Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time.

15. Kami menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah, pernyataan CRS yang telah disetujui oleh BPAM. Untuk selanjutnya BPAM (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan langsung, atau melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko kami sepenuhnya dan kami dengan ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan BPAM (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak kami maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan sadar. We agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account opening application, specimen card, investment profile, investor declaration, CRS declaration application approved by BPAM. Furthermore, BPAM (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of the mutual funds sent directly or via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with the above will be our responsibility/risk. We hereby fully responsible for and indemnify BPAM (the “Investment Manager”) from anyall charges/civil/criminal suit neither from us nor any third party in the future. We make this statement in good health and conscious.

16. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID) dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds to the authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial statement audit.

17. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana kami oleh BPAM sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang berlangsung. We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose is to comply with the applicable laws or capital market regulation or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal process.

18. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana

kami di BPAM sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara

Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah

Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan mengenai anti

pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh kami yang

wajib dipenuhi oleh BPAM dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang.

We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might requires BPAM to disclose the information, report and deduct our witholding tax from time to time to the relevant authorities.

CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

19. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi kami kepada pihak ketiga sepanjang BPAM memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi pribadi kami untuk tujuan selain yang disepakati antara BPAM dan pihak ketiga. We hereby authoritize BPAM to provide our data and / or information to the third parties who has been ensured by BPAM does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed.

20. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. We hereby authorize BPAM to provide data, information and documents related to our investments to the relevant parties in connection with the complaint settlement purposes.

21. Kami mengizinkan BPAM untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara kami dan BPAM. We give permission to BPAM to record our verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between BPAM and us in the future.

22. Kami setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara kami dan BPAM yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan). We agree when dispute or disagreement between BPAM and us arise in the future which cannot be resolved amicably, then the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations).

23. Bahwa semua informasi yang kami berikan kepada BPAM pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan lengkap serta kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All informations provided to BPAM by us in this Opening Account Form are accurate, true and complete and we shall be fully responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information.

24. Kami dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh BPAM, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia. We hereby agree and understand that unless determined otherwise by BPAM, this Opening Account Form is made in Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning of interpretation of certain requirements in this Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform to the Indonesian version.

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

Materai Rp. 6000



CIF No.

SID No.

of 11

FRM-CSM-001 Rev.00

CUSTOMER SIGNATURE / SPECIMEN CARD

Diisi oleh BPAM / Filled in by BPAM

Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder: __________________________________________________

Ketentuan Tanda Tangan/Signature Required

Sendiri / Single Gabung / Joint

Lainnya (Jelaskan) / Other (Specify) : ………………………………………..

Harus Disertai Stempel Perusahaan / With Company Stamp

Tidak Memerlukan Stempel Perusahaan / Without Company Stamp

Contoh Stempel Perusahaan / Specimen of Company Stamp :

Tanda Tangan dicocokkan oleh / Signature verified by : ________________________________________

Disetujui oleh / Approved by : ____________________________

Kode Nasabah/CIF No. : _______________

Tanda Tangan Signature Nama/Name: _____________________________________________


Specimen ini berlaku mulai / This specimen is valid on : _______________________________ Nama/Name: ___________________

Tanda Tangan Signature

Nama/Name: _____________________________________________


Nama/Name: _____________________________________________




Nama/Name: _____________________________________________


Nama/Name: _____________________________________________

of 4

FRM-CRS-001 Rev. 00

FORMULIR PERNYATAAN DIRI WAJIB PAJAK (FATCA& CRS)- ENTITAS CRS - E

ENTITY TAX RESIDENCY DECLARATION FORM (FATCA & CRS)

Bagian 1 – Identifikasi Nasabah / Part 1 – Declaratory Profile

1.

Nama Resmi Entitas Legal Name of Entity

2. Negara Pendirian * Country of Incorporation*

Nomor TDP Business Registration No.

3.

Alamat Domisili Domicile Address

Provinsi, Kode Pos Province, ZIP Code

Negara Country

4. Alamat Surat Menyurat Correspondence Address


Negara Country

* Jika negara pendirian adalah / If country of corporation is :

a. Amerika Serikat, silakan lampirkan form W-9 / United States, please submit W-9 Form

b. Negara lainnya, silakan lampirkan form W-8 / Other countries, please submit W-8 Form

Bagian 2 – Pernyataan Status Wajib Pajak / Part 2 – Declaration of Tax Residency Status

a. TIN / TIN _________________________________ a. TIN / TIN ______________________________

b. Negara / Country _________________________________ b. Negara / Country ______________________________

c. Jika TIN tidak ada mohon untuk memilih alasan di bawah ini : If TIN is not available, please select a reason :


TIN tidak dikeluarkan oleh negara / TIN is not issued by country

TIN tidak diwajibkan oleh negara TIN is not required by country

Tidak dapat memperoleh TIN / Unable to obtain TIN Mohon jelaskan alasannya / Please provide reason

________________________________________________

TIN tidak dikeluarkan oleh negara TIN is not issued by country



______________________________________________

a. TIN / TIN _________________________________ a. TIN / TIN ______________________________

b. Negara / Country _________________________________ b. Negara / Country ______________________________



TIN tidak dikeluarkan oleh negara / TIN is not issued by country



________________________________________________




______________________________________________

Jika negara yang Saudara deklarasikan berbeda dengan status kewajiban Saudara, mohon berikan penjelasan untuk setiap negara tersebut dengan melengkapi tabel di bawah ini (Saudara dapat memilih lebih dari satu pilihan).

If any of the country(ies) that is(are) not your tax residency(ies), please provide an explanation for each country identified by ticking the applicable options (you may tick more than one) :

Negara Pendirian / Terdaftar Country of Incorporation / Registration

Jika status wajib pajak saudara tidak sama dengan negara pendirian/terdaftar, mohon sediakan dokumen pendukung dari institusi berwenang dari negara yang anda deklarasikan. If your tax residence is not where you are incorporated / registered, pleaseprovide a government issued document of which you are a tax resident of.

Lokasi manajemen perusahaan saya berbeda dari Negara pendirian / terdaftar The place of effective management of my entity is different from its place of incorporation / registration

Perusahaan saya adalah kantor cabang dan kantor pusatnya adalah wajib pajak dari negara yang saya deklarasikan The entity is a branch and its head office is tax resident in the declared country of tax residence.

Lainnya, mohon jelaskan : Others, please explain :

______________________________________________________________

of 4

FRM-CRS-001 Rev. 00

Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

Ini adalah alamat dari konsultan/perusahaan penyedia layanan saya This is the address of my service provider (e.g. lawyer / corporate secretary / accountant / fund manager / fund administrator, etc.)

Ini adalah alamat Direksi/Pemegang Saham/Pihak Penerima Kuasa This is the address of our director / shareholder / authorized signatory.

Lainnya, mohon jelaskan / Others, please explain:

_____________________________________________________________

Negara Domisili Domicile Address

Ini adalah alamat dari konsultan/perusahaan penyedia layanan saya This is where the address of my service provider (e.g. lawyer / corporate secretary / accountant / fund manager / fund administrator, etc.)

Status wajib pajak saya ditentukan berdasarkan negara tempat berdiri yang berbeda dengan negara tempat lokasi usaha saya My tax residency is determined by the place of incorporation which is different from my place of business Lainnya, mohon jelaskan / Others, please explain :

____________________________________________________________

Bagian 3 – Kategori Entitas / Part 3 – Entity Type

Lembaga Keuangan

A.

1. Lembaga Finansial / Financial Institution

Bank / Bank

Perusahaan Asuransi / Insurance Company

Bank Kustodian / Custodian Bank

Perusahaan Sekuritas / Securities Company

Manajer Investasi / Investment Manager

Perusahaan Pembiayaan / Multifinance Company

GIIN : ___________________________________

2. Entitas Investasi yang berada di wilayah hukum Non Participating Jurisdiction dan dikelola oleh Lembaga Keuangan lain / Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution Contoh : Trust yang bertindak sebagai entitas investasi di mana trust tersebut berlokasi di Non Participatin Jurisdiction / Trust that is an investment entity where the trustee is located in a Non-Participating Jurisdiction Jika Saudara memilih ini, mohon lengkapi Formulir Pernyataan Diri Domisili Pajak Orang Pengendali If you state this part, please complete Controlling Person Tax Residency Self-Certification Form

3. Entitas Investasi Lainnya (termasuk entitas investasi yang berlokasi di Participating Jurisdiction dan dikelola oleh Lembaga Keuangan) Other Investment Entity (including Investment Entity located in a Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution) Contoh : Trust termasuk trustee documented trust yang merupakan entitas investasi yang berlokasi di Participating Jurisdiction / Trust including trustee-documented trust that is an Investment Entity where the trustee is located in a Participating Jurisdiction

GIIN : _____________________________________

4. Lembaga Trust yang tidak dikelola secara profesional oleh lembaga keuangan lainnya Trust that are not professionally managed by another Financial Institution Jika Saudara memilih ini, mohon lengkapi Formulir Pernyataan Diri Domisili Pajak Orang Pengendali If you state this part, please complete Controlling Person Tax Residency Self-Certification Form

Non Lembaga Keuangan

B. 1. Kegiatan Usaha Aktif / Active Business

Memperoleh kurang dari 50 % pendapatan kotor pada tahun kalender sebelumnya dari pendapatan pasif seperti hasil investasi, deviden, bunga, hasil sewa atau royalti, dan Derives less than 50% of its gross income (for the previous calendar year) from passive income such as investments, dividends, interest, rents or royalties; and

Mempunyai kurang dari 50 % aset yang digunakan untuk menghasilkan pendapatan pasif dari tahun kalender sebelumnya Has less than 50% of its assets being used to produce passive income for the previous calendar year.

Yayasan / Foundation

Organisasi Nirlaba / Non-profit Organization

2. Entitas Yang Berasal dari Sektor Publik, mencakup salah satu kriteria di bawah ini / Public Sector Entity of any one of the following:

Bank Sentral Asing / Foreign Central Bank

Lembaga Negara Asing / Public Sector Entities

Perwakilan Diplomatik Asing / Embassy

Kantor Perwakilan Perdagangan / Investasi Milik Pemerintah Asing / Trade Representatives Offices owned by Foreign Governmental Entities

Organisasi Internasional / International Organization

of 4

FRM-CRS-001 Rev. 00

3. Entitas Dalam Proses Likuidasi atau Reorganisasi / Entities in Liquidation or Reorganisation

Entitas yang bukan lembaga keuangan selama lima tahun terakhir, dan Is not a Financial Institution in the past five years, and

Entitas yang dalam proses melakukan likuidasi aset atau melakukan perombakan organisasi dengan tujuan untuk melanjutkan atau memulai kembali kegiatan usaha selain lembaga keuangan Is in the process of liquidating its assets, or is reorganizing with the intent to continue or recommence operations in a business other than that of a Financial Institution

4. Perusahaan terbuka dan perusahaan terkaitnya / Public Listed Company and its Related Entity

Perusahaan yang sahamnya diperdagangkan di bursa efek suatu negara, atau Its stock is regularly traded on one or more established securities markets, or

Perusahaan terkait (afiliasi atau anak perusahaan) dari suatu perusahaan yang sahamnya diperdagangkan di bursa efek suatu negara. A related entity (in other words, a member) of an entity whose stock of which is regularly traded on an established securities market

Jika Ya, mohon lengkapi informasi dibawah ini : If Yes, please complete the required information below :

Nama Bursa Efek Name of Securities Market ___________________________________

Nama Perusahaan / Kode Emiten Name of Company / Emitent Code ________________________________

5. Group Korporasi / Holding Group Service Company

Perusahaan yang aktivitas usahanya (sebagian atau seluruh) terdiri dari pengelolaan saham terutang, menyediakan pembiayaan/mendanai anak usaha untuk kegiatan perdagangan atau aktivitas bisnis selain lembaga keuangan; dan Substantially all of its activities consist of holding (in whole or in part) the outstanding stock of, and providing financing and services to, one or more subsidiaries that engage in trades or businesses other than the business of a Financial Institution, and

Tidak beroperasi sebagai media/kendaraan investasi, seperti private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund, atau investasi lainnya yang bertujuan untuk mengakuisisi atau mendanai perusahaan dan mengelola keuntungan dari perusahaan sebagai aset berbentuk modal Does not operate as an investment fund, such as private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund or any investment vehicle whose purpose is to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital asset the intent to continue or recommence operations in a business other than that of a Financial Institution

6. Pembiayaan Grup Korporasi / Financing Centre of Corporate Groups

Utamanya adalah perusahaan selain lembaga keuangan yang terlibat dalam pembiayaan dan transaksi lindung nilai dengan atau untuk perusahaan terkaitnya; dan Primarily engages in financing and hedging transactions with, or for, related entities that are not financial institutions, and

Kelompok dari perusahaan terkaitnya terlibat dalam kegiatan usaha selain lembaga keuangan; dan The group of such Related Entities is primarily engaged in a business other than that of a Financial Institution,and

Tidak menyediakan pembiayaan atau transaksi lindung nilai kepada perusahaan yang bukan pihak terkaitnya. Does not provide financing or hedging services to any entity that is not a related entity

7. Kegiatan Usaha/Investasi Pasif / Passive Investments

Memperoleh lebih dari 50 % pendapatan kotor dari tahun kelender sebelumnya dari pendapatan pasif seperti hasil investasi, deviden, bunga, hasil sewa atau royalti; atau Derives more than 50% of its gross income (for the previous calendar year) from passive income such as investments, dividends, interests, rents or royalties; or

Mempunyai lebih dari 50 % aset yang digunakan untuk menghasilkan pendapatan pasif dari tahun kalender sebelumnya. Have more than 50% of its assets being used to produce passive income for the previous calendar year Jika Saudara memilih ini, mohon lengkapi Formulir Pernyataan Diri Domisili Pajak Orang Pengendali If you state this part, please complete Controlling Person Tax Residency Self-Certification Form

8. Tidak termasuk ketegori B.1. sampai dengan B.7. di atas. Silahkan berkonsultasi dengan konsultan pajak saudara dan mohon berikan penjelasan klasifikasi entitas saudara. Is none of the above. Please consult with your professional tax advice and specify your entity classification.

Bagian 4 – Pernyataan dan Tanda Tangan Part 4 – Declaration and Signature

1. Kami menyatakan bahwa semua informasi yang kami cantumkan dalam dokumen pernyataan diri ini adalah lengkap, benar dan sah. Kami memberikan kuasa kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. We declare that all the provided information in this Self Certification are complete, true and valid. We hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen to verify any information provided by us from any sources that deemed appropriate by PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen.

2. Kami mengetahui bahwa kami bertanggung jawab atas kewajiban perpajakan kami dan menyatakan bahwa kami sepenuhnya taat dan akan tetap taat dengan hukum pajak dan/atau kewajiban laporan pajak dari negara di mana kami bertempat tinggal atau sebagai warga negara dan/atau sebagai subjek pajak terkait seluruh dana dan aset yang kami tempatkan di PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen dari waktu ke waktu dan seluruh keuntungan dan/atau laba yang didapat.

of 4

FRM-CRS-001 Rev. 00

We acknowledge that we are responsible to our tax obligation and declare that we are fully and will always obey the tax law and/or tax reporting obligations from countries where we reside or the citizen of such country and/or subject to tax in respect of the funds and assets that we have placed in PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen from time to time and all the proceeds and/or profits that we have obtained.

3. Kami menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam dokumen pernyataan diri ini adalah lengkap, benar dan sah. We declare that all the provided information in this Self Certification are complete, true and valid.

4. Kami menyatakan bahwa setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status wajib pajak dalam negeri Pemegang Rekening yang diidentifikasi dalam formulir ini atau yang menyebabkan informasi yang tercantum di sini menjadi tidak benar akan kami beritahukan kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya perubahan keadaan tersebut. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan kami tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya. We declare that any changes in circumstances which affects the tax residency status of the Account Holder identified in this form or causes the information contained herein to become incorrect will be informed to PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen in writing at the latest 30 (thirty) days after the change. Any incident that could arise in the future as the result of our negligent action shall become our responsibility.


:

Nama Name

:

Jabatan Position

:

Tanggal (tgl/bln/thn) Date (dd/mm/yyyy)

:

of 2

FRM-CRS-002 Rev. 00

FORMULIR PERNYATAAN DIRI DOMISILI PAJAK ORANG PENGENDALI CRS - CP

CONTROLLING PERSON TAX RESIDENCY SELF-CERTIFICATION FORM

Jika entitas Saudara memiliki lebih dari satu pihak pengendali, mohon lampirkan dengan lembar terpisah. If you have more than one controlling person, please attach a separate sheet.

Bagian 1 – Identifikasi Orang Pengendali / Part 1 – Identification of Controlling Person

1.

Nama Lengkap Full Name

2. No. ID / Paspor ID No. / Passport

Kewarganegaraan* Citizenship*

3.

Kota & Tanggal Lahir City & Date of Birth

Negara Country

4. Alamat Domisili Terkini Current Domicile Address


Negara Country

* Jika Saudara adalah warga negara / pemegang green card Amerika Serikat, silakan lampirkan form W-9 /

If you hold US Citizenship or Green Card Holder, please submit W-9 Form

Bagian 2 – Kategori Pihak Pengendali / Part 2 – Category of Controlling Person

1.

2.

3.

Entitas / Korporasi / Legal Person / Entity / Corporation / Legal Person

Pengendalian berdasarkan kepemilikan / Control by ownership

Pengendalian berdasarkan pengertian lainnya / Control by other means

Pejabat senior pada manajemen entitas / korporasi / Senior Managing Official

Trust

Penitip Harta / Settlor

Penerima dan Pengelola Harta / Trustee

Penjamin / Protector

Penerima Manfaat / Beneficiary

Lainnya / Others

Perikatan Lainnya Bukan Trust / Non Trust Legal Arrangement

Setara Penitip Harta / Equivalent to Settlor

Setara Penerima dan Pengelola Harta / Equivalent to Trustee

Setara Penjamin / Equivalent to Protector

Setara Penerima Manfaat / Equivalent to Beneficiary

Setara Lainnya / Equivalent to Others

Bagian 3 – Deklarasi Status Wajib Pajak / Part 3 – Declaration of Tax Residency Status

a. TIN _________________________________________ a. TIN ______________________________________

b. Negara Country _________________________________________

b. Negara Country

______________________________________





Saya tidak dapat memperoleh TIN I am unable to obtain TIN Mohon jelaskan alasannya / Please provide reason

________________________________________________




______________________________________________

a.TIN _________________________________________ a. TIN ______________________________________

b.Negara Country _________________________________________

b. Negara Country ______________________________________

b.Jika TIN tidak ada mohon untuk memilih alasan di bawah ini : If TIN is not available, please select a reason :




Saya tidak dapat memperoleh TIN / I am unable to obtain TIN Mohon jelaskan alasannya / Please provide reason

________________________________________________




______________________________________________

of 2

FRM-CRS-002 Rev. 00

Jika alamat Saudara berbeda dengan deklarasi status wajib pajak, mohon jelaskan alasannya : If your address is different from your tax residency status, please state the reason :

Ini adalah salah satu dari beberapa alamat saya / This is one of many addresses

Ini adalah alamat dari pihak terdekat saya (anggota keluarga, rekan kerja) / This is the address of a trusted person (e.g. family member, colleagues)

Ini adalah alamat sementara saya (pendidikan, bekerja) / This is a temporary address (e.g. for study, work)

Alasan lainnya, jelaskan / Other, please specify : __________________________________________________________

Mohon untuk memberikan salah satu dokumen di bawah ini yang berasal dari negara manapun Saudara tunduk sebagai pemegang status wajib pajak Please provide one of the following documents from any of the country which you are a tax resident of

Paspor / Passport

Kartu Tanda Penduduk / Citizen ID

Dokumen identitas lain yang dikeluarkan oleh pemerintah (SIM, Izin Kerja) / Other government identity document (Driving License, Working Permit)

Bagian 4 – Pernyataan dan Tanda Tangan Part 4 – Declaration and Signature

1. Saya menyatakan bahwa saya adalah Orang Pengendali atau saya berwenang untuk melengkapi dan menandatangani form pernyataan diri ini untuk dan atas nama pihak pengendali entitas. I certify that I am the Controlling Person or am authorized to complete and this self-certification form for and on behalf of the Controlling Person.

2. Saya mengetahui bahwa saya bertanggung jawab atas kewajiban perpajakan saya dan menyatakan bahwa saya sepenuhnya taat dan akan tetap taat dengan hukum pajak dan/atau kewajiban laporan pajak dari negara di mana saya bertempat tinggal atau sebagai warga negara dan/atau sebagai subjek pajak terkait seluruh dana dan aset yang saya tempatkan di PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen dari waktu ke waktu dan seluruh keuntungan dan/atau laba yang didapat. I acknowledge that I am responsible to my tax obligation and declare that I am fully and will always obey the tax law and/or tax reporting obligations from countries where I reside or the citizen of such country and/or subject to tax in respect of the funds and assets that I have placed in PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen from time to time and all the proceeds and/or profits that I have obtained.

3. Saya memberikan kewenangan kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen untuk memberikan data dan informasi yang tercantum dalam formulir ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain mengenai perpajakan. I hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen to disclose data and information listed in this form according to the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal principle, regarding taxation.

4. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam dokumen pernyataan diri ini adalah lengkap,

benar dan sah. I declare that all the provided information in this Self Certification are complete, true and valid.

5. Saya menyatakan bahwa setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status wajib pajak yang telah diberikan atau yang menyebabkan informasi yang tercantum di sini menjadi tidak benar akan saya beritahukan kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya perubahan keadaan tersebut. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. I declare that any changes in circumstances which affects the tax residency status identified here or causes the information contained herein to become incorrect will be informed to PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen in writing at the latest 30 (thirty) days after the change. Any incident that could arise in the future as the result of my negligent action shall become my responsibility. Tanda Tangan Signature

:

Nama Name

:

Tanggal (tgl/bln/thn) Date (dd/mm/yyyy)

:

FRM-CRS-004 Rev. 00

Diisi oleh BPAM (wajib diisi) / Filled in by BPAM (mandatory)

Nama Investor : _________________________ No. CIF : __________________________ Investor’s Name CIF No.

Bilateral Multilateral

FATCA Status : CRS Status :

Registered Deemed Compliant FFI Nasabah Asing (Foreign Customer)

Certified Deemed Compliant FFI Non Nasabah Asing (Non Foreign Customer)

Owner Documented FFI

Owner Documented FFI with Specified US Owner

Participating FFI

Nonparticipating FFI

Active NFFE

Passive NFFE with Substantial US Owner

Passive NFFE without Substantial US Owner

Direct Reporting NFFE

Exempt Beneficial Owner

US Financial Institution

FATCA Declaration Form: CRS Declaration Form :

W8 Mengisi dan menyerahkan form W8 CRS-E Mengisi dan menyerahkan form CRS

Fill in & submit W8 BEN form Fill in & submit CRS form

W9 Mengisi dan menyerahkan form W9 CRS-CP Pihak Pengendali mengisi dan menyerahkan

Fill in & submit W9 form form CRS

NA Tidak teridentifikasi US Indicia Controlling Person fill in & submit CRS form

US Indicias are not identified RC Menolak memberikan informasi status

NF Terindentifikasi US Indicia dan belum perpajakan

menyerahkan form W8/W9 Refuse to provide tax residency information

US Indicia are identified & has not submitted W8/W9 form

RC Menolak memberikan informasi status perpajakan

Refuse to provide tax residency information

Kolom Verifikasi & Pengesahan - BPAM

Verification & Legalization Column – BPAM

Sales/Marketing

Compliance

Input ke Sistem

Nama/Name : Nama/Name : Nama/Name :

Bagian/Dept :