FORMULIR PEMBUKAAN REKENINGINSTITUSI

Nama Nasabah :Kode Nasabah (*diisi oleh BRI Ventures) :No. CIF (*diisi oleh BRI Ventures) :Staf Pemasaran/Agen Penjual :

PT BRI Ventura Investama District 8 Gedung Prosperity Tower

Lantai 16 SCBD Lot 28 Jl. Jendral Sudirman Kav. 52 – 53 , Jakarta, 12190, Indonesia.

Telp : (021) 50928500Fak : (021) 50928501

Email: hello@briventures.idWebsite: www.briventures.id

INFORMASI INSTITUSI

Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Kota : Propinsi : Negara :

Kode Pos : Telepon : Fax :

Email Kantor :

Domisili : n Lokal n Asing

Tipe Perusahaan : n Perseroan Terbatas n Yayasan n Dana Pensiun

n Asuransi n Lembaga Keuangan n Perusahaan Efek

n Dana Ventura

Karakteristik Perusahaan : n BUMN n Swasta n PMA

n BUMD n Perusahaan Keluarga n Perusahaan patungan

n Afiliasi n Lainnya :

Bidang Usaha :

IDENTITAS INSTITUSINo. Akta Pendirian : Tanggal :

No. Akta Perubahan terakhir : Tanggal :

No. NPWP : Tgl. Registrasi :

No. SIUP : Tgl. Kadaluarsa :

No. SKDP : Tgl. Kadaluarsa :

No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : Tgl. Kadaluarsa :

No. Izin PMA :

DATA KEPEMILIKAN DAN PENGURUS (Wajib diisi)

PENERIMA KUASA UNTUK BERTRANSAKSI (Wajib diisi)

No. Pemegang Saham % Komposisi Kepemilikan Saham

1

2

3

4

No. Susunan Komisaris No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS

1

2

3

4

No. Susunan Direktur No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS

1

2

3

4

No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa

1Jabatan No Telepon

No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa

2Jabatan No Telepon

No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa

3Jabatan No Telepon

DATA KEUANGAN INSTITUSI (Wajib Diisi)

No. Nama No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS : Tanggal Kadaluarsa

1Jabatan No Telepon

I. Informasi Laporan Keuangan selama (3) tahun terakhir - Aset :1. Tahun ke-1 : / / 2. Tahun ke-2 : / / 3. Tahun ke-3 : / /n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliarn IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliarn > IDR10 – 50 Miliar n > IDR 10 – 50 Miliar n > IDR10 – 50 Miliarn > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar

II. Informasi Laporan Keuangan selama (3) tahun terakhir – Laba Usaha (Bersih) :1. Tahun ke-1 : / / 2. Tahun ke-2 : / / 3. Tahun ke-3 : / /

n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliar n < IDR 1 Miliarn IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliar n IDR 1 – 5 Miliarn > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliar n > IDR 5 – 10 Miliarn > IDR10 – 50 Miliar n > IDR 10 – 50 Miliar n > IDR10 – 50 Miliarn > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar n > IDR 50 Miliar

III. Sumber Dana : n Hasil Usaha n Dana Pensiun n Bunga Simpanan n Hasil Investasi n Lainnya :

IV. Tujuan Investasi : n Mendapatkan Kenaikan Harga n Investasin Spekulasi n Mendapat Penghasilann Lainnya :

INSTRUKSI PEMBAYARAN

Harap transfer setiap hasil penjualan kembali ke rekening bank berikut :

No. Nama Pemilik Rekening Nama Bank & Cabang No. Rekening 1. 2.

UNIT PENYERTAAN

1. Kami telah memperoleh penjelasan secara lengkap dari Tenaga Pemasaran /Agen Penjual Dana Ventura dan telah mengerti serta memahami karakter Dana Ventura dan bersedia untuk menanggung seluruh resiko dalam berinvestasi pada Dana Ventura.

2. Kami telah membaca dan mengerti isi Prospektus dan informasi lain yang berhubungan dengan Dana Ventura yang akan kami beli.3. Kami telah memahami bahwa Produk Investasi tidak termasuk dalam program Penjaminan Pemerintah atau Lembaga Penjamin Simpanan

(LPS), sehingga tidak dijamin pemerintah.4. Kami menyetujui untuk membebaskan PT BRI Ventura Investama dari segala tuntutan, biaya, pungutan dan pengeluaran yang terkait atau yang

timbul dari tindakan PT BRI Ventura Investama sehubungan dengan instruksi atas transaksi Unit Penyertaan Dana Ventura kami.5. Kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan hanya akan ditujukan ke nomor dan nama rekening bank yang tercantum

dalam formulir pembukaan rekening.6. Kami telah mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak PT BRI Ventura Investama dan PT

BRI Ventura Investama berhak menolak aplikasi ini tanpa harus memberitahukan alasan apapun juga.7. Kami menyatakan bahwa dana yang dipergunakan untuk investasi pada PT BRI Ventura Investama tidak berasal dari/untuk tujuan pidana pencucian

uang dan pembiayaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang dan peraturan yang berlaku di Indonesia. 8. Kami menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen diberikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah benar dan sah serta

tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada PT BRI Ventura Investama untuk memeriksa kebenaran semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. Kami akan selalu memberitahukan kepada PT BRI Ventura Investama atas setiap perubahan data atau informasi dalam aplikasi ini.

Tanggal : .............................................................., .......................................................Yang Menyatakan

Pejabat Berwenang 1 Pejabat Berwenang 2

Materai Rp. 6000

Nama : Nama :Jabatan : Jabatan :

DOKUMEN PENDUKUNG

n Kelengkapan Dokumen n Formulir Profil Risiko Pemodal n Fotokopi Bukti setoran investasi awaln Spesimen Tanda Tangan Penerima Kuasa n Formulir FATCA – Non Perorangan* ditambahkan fotokopi KITAS bagi WNA

PERSETUJUAN

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh

pengetahuan kami : Pemasaran / Agen Penjual Dana Ventura

(Nama Jelas/Tandatangan) : .......................................................................................................................... Tanggal : ............................................................................................

Pejabat Berwenang,

Setuju / Tidak Setuju

(Nama Jelas/Tandatangan) : .......................................................................................................................... Tanggal : ............................................................................................

CONTOH TANDA TANGAN PENERIMA KUASA

Tanggal :

No. CIF (*diisi oleh BRI Ventures) :

Nama Nasabah :

Nama : Nama :No. Identitas Nasabah : No. Identitas Nasabah :Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama :No. Identitas Nasabah : No. Identitas Nasabah :Jabatan : Jabatan :

Syarat/ Kondisi : Contoh Stempel Perusahaan :n Salah Satu n Dua Diantaran n n n n

Nama Nasabah: INFORMASI INSTITUSI: Email Kantor: n Afiliasi n Lainnya: Tanggal1: Tanggal2: Registrasi: Kadaluarsa: Tanda Daftar Perusahaan TDP: 1: 11: 2: 21: 3: 31: 4: 41: 12: 13: 22: 23: 32: 33: 42: 43: 14: 15: 24: 25: 34: 35: 44: 45: 16: 17: 18: 19: 110: 111: 112: 113: 26: 27: 28: 29: 210: 211: 212: 213: 36: 37: 38: 39: 310: 311: 312: 313: 114: ana Pensn Lainnya: Spekulasn Lainnya: 6000: Nama: Nama1: 116: 117: 118: 119: 120: 121: 122: 123: 214: 125: 126: 127: 215: 216: Tanggal: CONTOH TANDA TANGAN PENERIMA KUASA: fill_2: Nama No Identitas Nasabah Jabatan: Nama No Identitas Nasabah Jabatan1: Nama No Identitas Nasabah Jabatan2: n Salah Satu n Dua Diantara: n1: n2: n3: n4: Kode Nasabah: CIF: Nama Agen Penjual: Alamat_Institusi: Kota: Propinsi: Negara: Kode_Pos: Telepon: Fax: Tanggal: Tanggal_Akta: No_Izin_PMA: Text Field0: Text Field1: